Flickor med ADHD och/eller autismspektrumstörningUppsala 12.2.14

Svenny Kopp, med.dr, spec. i barn och ungdomspsykiatriMariestads neurologiska utredningsenhet

opsykiatri, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus

1

Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning ?

≈ Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%) ≈ Skolmisslyckanden är vanliga≈ ADHD är en ”riskdiagnos”≈ Flickor med ADHD och autismspektrum-

störning diagnosticeras senare än pojkar≈ Tidigt kunna ge föräldrar ett pedagogiskt stöd

och minska föräldrastressen≈ Kunna ge flickorna pedagogiskt stöd≈ Sociala hjälpinsatser

2

Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning ?

≈ Ge adekvat medicinering≈ Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för

flickor än pojkar sedan 90-talet≈ Det är en stor osäkerhet bland professionella om

flickor med autism och flickor med ADHD?≈ Minska risken för psykiatriska svårigheter ≈ Livsperspektiv≈ Forskning på flickor är fortfarande liten

3

Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika åldrar hos flickor och pojkar

Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11-20%20% av alla barn i Sverige har ngn gång sökt

barnpsykiatrisk vårdPojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som

ODD och CD än flickorFlickor mer ångest diagnoser (ökar i tonåren) och

mer depression i tonårenODD och ADHD minskar med åldern hos både

flickor och pojkar

4

Vad bidrar till psykisk hälsa?

God sömn Många sociala kontakter Goda kognitiva resurserOmhändertagande föräldrar God familjeekonomi

Upplevd stress är att inte kunna hantera de krav och den situation man upplever eller lever i

5

Tidiga symtom de första 0-3 åren

Regulatoriska symptom

≈ Sömproblem

≈ Extremt skrikig

≈ Matproblem

≈ Utbrott

Andra tidiga svårigheter 0-3 år

≈ Tidigt hyperaktiv

≈ Försenad språkutveckling

≈ Trillar ofta

≈ Lyssnar inte

7

Sociala och/eller biologiska könsskillnader

Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga

8

9

ADHD

Flickor med ADHD

10

Varför förstår ni inte?

Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ?

Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer?

Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna?

Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna?

Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?

Vad innebär det att ha ADHD ?

Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt

Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet

Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation

Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

11

Förekomst av ADHD

Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)

Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år)

Total ADHD, 5-8% hos alla skolbarn

Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka) Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för

flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder

12

DSM-5 (APA 2013)

Tre huvud presentationer av ADHD

ADHD Hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsbrist i kombination ≥12 kriterier

ADHD hyperaktivitet och impulsivitet ≥ 6 kriterierADHD med uppmärksamhetsbrist ≥ 6 kriterier

Annan specificerad ADHD (ej fulla kriterier)

DSM-5 och ADHD

14

Uppmärksamhetskriterier6 Symptom krävs5 symptom för 17 år och äldre

Kriterierna samma som i DSM-IV men fler exempel

Hyperaktivitet-impulskontrollsbrist kriterier

6 symptom krävs5 symptom för 17 år och äldre

DSM-5 och ADHD• Flera symptom skall ha funnits innan 12 års ålder

• Flera symptom skall föreligga i två olika miljöer

• Funktionsnedsättning måste finnas

• Symptomen kan inte beskrivas bättre av ngn annan diagnos (ångest, depression, schizofreni, personlighetsstörning)

DSM-5 och ADHD

PDD /ASD ej uteslutande för diagnosen ADHD

MR och ADHD möjlig

Gradering av svårighetsgrad; mild, måttlig, svår

Specificera om fler symptom funnits tidigare , partiell remission

ADHD-symptom varierar med åldern

17

Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka

Klinikfall≈ 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)≈ 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA)≈ 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006, Europa)≈ 2010 2:1 (Merikangas et al. 2001-2004 USA)≈ 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom.)≈ 2012 2.8:1 (Sure´n et.al. 2008-2010, Norge)

18

Problem med diagnosen ADHD hos flickor

a (Debut innan 7 års ålder)

a Kriterier satta efter pojkar 6-11 år

a Beteendet skall finnas i två olika miljöer

19

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001

o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan

o Pillande, skrivande, kladdande, tuggandeo ”Hyperpratar”o Hyperreageraro Hypersocial (vet vad alla gör)o Lämnar aktiviteter (matbordet)o Pedantiskt städandeo ”Tanketrängsel”

20

Risker för flickor med ADHD

21

1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)

2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010)

3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010)

4. Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley

1994)6. Antisocial utveckling (Biederman

et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med

uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007)

8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel

Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov

Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförståndMissbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt)

beteende, som då är grundat på för lite informationMer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp

Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende

Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?

∞ Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD

∞ Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD

∞ Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren

∞ Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997)

∞ Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar

24

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?

∞ Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)

∞ Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)

∞ Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)

∞ Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD

∞ Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder

25

26

Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD?

o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)

o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende

(Blachman2002,Thurber 2002)

o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002)

o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)

27

Kamratrelationer och ADHD

Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD

• Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater

• Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991)

• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985)

• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994)

• Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)

ADHDFlicka

Trots-syndrom/

uppförandestörning

Ångest

Sömn-svårigheter

Depression

Motorisk koordinations-störning

Tics

Läs-och/eller

Skrivsvårig-heter

skrivsvårigheter

Tvång

Bulemi

Miss-bruk

autistiska drag

Språkliga svårigheter

28

Risker för flickor med ADHD

29

1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)

2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010)

3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010)

4. Annat missbruk i kombination med uppförandestörning 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley

1994)6. Antisocial utveckling (Biederman

et al. 2006) 7. Sexuella beteendeproblem med

uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007)

8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel

Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov

Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförståndMissbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt)

beteende, som då är grundat på för lite informationMer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

30

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp

Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende

Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

Flickor med autismspektrumstörning

Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of

these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992)

Bakgrund1. Under 1980-talet hade vi undersökt flickor på BNK, som

uppvisat svårigheter både socialt, kommunikativt och i fråga om rutinbeteende. Den kliniska bilden hade dock inte uppfattats som överensstämmande med diagnosen autism

2. Även om dessa flickor uppfyllde kriterierna för autism var ändå många kliniker osäkra eller tvivlade på diagnosen

3. När flickor inte hade de tydliga specialintressen, som pojkar brukade ha eller om de saknade sådana - hur skulle vi då bedöma detta?

33

Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of

these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992)

Två hypoteser1. Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man

tidigare har trott (autism och IQ>70).

2. Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en övertro på en manlig typ av autism (”pojkfenotyp” delvis färgad av dominans-beteende och utagerande beteende).

34

Språkförsening/avvikelse vid autism

Kan se ut på flera olika sätt• Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite• Börjar prata senare• Börjar aldrig tala• Börjar prata men tal utvecklingen avstannar under något år• Talutvecklingen går tillbaka• Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt • Annan språkrytm• Stereotypa fraser • Echolali• Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal

35

”Förspråkliga” brister =sammanhängande med ”gemensam uppmärksamhet” vid autism

∞ Annorlunda blick

∞ Bristande glädje i blicken

∞ Brist på turtagning mellan barn och förälder

∞ Försenad jollerutveckling

∞ Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll

36

Varför ?Varför måste jag vara med andra barn?Varför är det så svårt att förstå vad människor menar?Varför måste jag vara så rädd för så mycket?Varför kan inte allt vara som det brukar?Varför måste man kramas?Varför måste jag borsta tänderna när det gör ont?Varför måste jag gå till skolan, när jag känner att det inte är en plats för mig?

Vad innebär det att ha autismspektrumstörning?

• Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra människor

• Medfödd nedsättning av den ”sociala instinkten”• Man har ingen drive för social interaktion• Förstår inte meningen med att samtala• Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser• Problem med snabbhet i kognitiva processer

38

Vad ligger bakom de autistiska symptomen?(The default network)

Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker,

tankar om andras behov Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan

att se delar och helheter Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet,

avslutar inte uppgifter

DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan), 2013

Förändringar från DSM-IV:≈ En diagnos istället för flera = Autismspektrumstörning

(ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd)

≈ Två kriteriegrupper istället för tre= Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en

symptomgrupp

≈ Sensoriska kriterier ingår under stereotypier

DSM-5 ≈ Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8)

varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst en på repetitivt beteende

≈ Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer

≈ Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig

≈ ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos

Lorna Wing 1981

* Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men vid närmare observation visade det sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna

* Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem

42

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASDMcLennan et al. 1993

∞ Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor

∞ Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar

∞ Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor

43

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASDHoltmann, Bölte, Poutstka, 2007

Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen

Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem

Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar

Undersökningsmetod:23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9

år), IQ, ASD diagnosADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4-18 år

44

Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism

Könskvot (pojkar:flickor)

4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993)

2:1 (S.Lesinskiene 2000)

1.5:1 (M-L.Mattila 2003)

45

Flickor med ASD och special intressen

• Pysslar• Ritar, målar• Läsa (fantasy, manga)• Serier• Olika kulturer• Samlar på saker• Parfymer, krämer• Kända personer• Kyrktorn• Pippi Långstrump• Dekaler• Konståkning

46

Flickor med ASD och special intressen

• Hundar• Katter• Fåglar• Arabiska fullblod• Andra hästar• Små gnagare• Dinosaurier• Ormar

47

48

Vad flickor med autism sagt om människor och djur

ө Rädd för andra människor

ө Vill ha kamrater, men vet inte hur man gör

ө Tycker inte om människor

ө Irriterar sig på människor

ө Vill helst inte prata med någon

ө Tycker bättre om djur ө Förstår djurenө Känner sig som ett

djur

Autism-spektrumstörning

Flicka

Trots-syndrom i hemmet

Ångest

Sömn-svårigheter

Depression

Motorisk koordinations-störning

Tics

Läs och

skrivsvårigheter

Tvång-

syndrom

ADHD

ätstörning

49

Skolsituation och tidigare behandlingsinsatser

ASDn=20

ADHDn=34

Kontrollflickorn=57

Ej klarat målen för matematik

8 (40%) 17 (50%) 0

Ej klarat målen för svenska

6 (30%) 14 (41%) 0

Var eller varit mobbad

12 (60%) 17 (50%) 4 (7%)

Konsultation < 4 års ålder

8 (40%) 11 (32%) 0

Konsultation någonsin

20 (100%) 29 (85%) 6 (10%)

Konsulterat BUP 13 (65%) 17 (50%) 2 (3%)

Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders,

50

Andra diagnoser som flickor med autismoftare får

* ADHD* Selektiv mutism* Anorexia nervosa* Tvångssyndrom

51

Skillnad mellan ASD och ADHD hos flickor

Med ASD följer :

Större funktionsnedsättningStörre svårigheter med dagliga rutinerMer ångest diagnoserOfta mer frånvarande från skolanStörre ensamhet Undviker oftare kravsituationer och vägrarKlär sig sällan som andra flickorSvårt att ta sig till olika aktiviteter självMat svårigheter- speciell matLeker ofta djurOfta specialintressen eller olika intensiva projekt

52

Hur skall vi lättare kunna upptäcka och hjälpaflickor med ASD och ADHD?

• Lyssna på föräldrarna• Undersök förutsättningslöst och sluta ”känna”• Utreda ”brett” • Använda utrednings instrument utvecklade för autism, men följ inte

slaviskt cut off gränser• Tänka på autistiska svårigheter och ADHD vid emotionella symptom• Tala med lärarna och gör skolobservationer