Opioides en Dolor Crónico No Oncológico
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Opioides en el
dolor crnico no
oncolgico
(DCNO)
Nora Izko Gartzia
FAP Sector Migjorn
Hospital Son Lltzer
Abril-Mayo 2014
-
Qu es el dolor crnico no
oncolgico?
Es aquel que persiste ms alla de Es aquel que persiste ms alla de
los 3-6 meses, por causas que no
amenazan la vida pero que
provoca un importante deterioro
fsico y psquico.
-
El 12% 12% 12% 12% de la poblacin
espaola sufre dolor
crnico.
Un 22% pierde su empleo y el
29% son diagnosticados de
depresin.
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. EurEurEurEur J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287----333. 333. 333. 333.
depresin.
-
7.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolucin del consumo de opioides
en Islas Baleares
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
Opioide dbil
Opioide fuerte
0
1.000.000
2.000.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
-
1.800.000
2.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolucin del consumo de opioides
fuertes en Islas Baleares
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
0
200.000
400.000
600.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
-
El incremento en el
empleo de opioides
conlleva un conlleva un
incremento de los
efectos adversos y
la mortalidad.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM
2009)
-
La mortalidad anual
por opioides en
EEUU equivale a 5
atentados como el
del 11-S
-
No hay evidencias
de la eficacia y
seguridad de losseguridad de los
opioides
a largo plazo
en el DCNO.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)
-
10101010a considerar en la
prescripcin eficaz y
10101010pasos
segura
de opioides en el DCNO
-
1er paso
Necesitamos un opioide?
1er paso
-
Los opioides no son frmacos de
primera lnea en el tratamiento del
dolor.
-
Qu analgsicos se han
prescrito previamente?prescrito previamente?
Hay alternativas no
farmacolgicas?
-
El tipo de dolor que tiene el
paciente, responde a opioides?
-
2 paso Son seguros los opioides
en este paciente?
2 paso
-
Tiene el paciente Tiene el paciente
patologas en los que
los opioides no sean
seguros?seguros?
-
Evaluar la presencia
de comorbilidad
psiquitrica.
-
Presenta el
paciente
antecedentes
de adiccin a
sustancias?
-
http://www.opioidrisk.com/node/887
-
Tener en cuenta el Tener en cuenta el
resto de tratamientos
farmacolgicos del
paciente. paciente.
-
Pactar los objetivos y
cuidados con el paciente
3er paso
-
Qu debe esperar el paciente?
Un objetivo razonable
100%?
30%
Un objetivo razonable
es la reduccin del
dolor en un
-
Objetivo: mejorar la capacidad funcional y
minimizar los efectos adversos.
-
Informar al paciente
de posibles reacciones de posibles reacciones
adversas y
precauciones.
Conduccin de vehculos
Evitar alcohol/sedantes
Custodiar la medicacin
-
Con qu opioide
empezamos?
4 paso
-
No hay evidencias de mayor No hay evidencias de mayor
eficacia de unos opioides sobre
otros en el DCNO.otros en el DCNO.
-
Dolor leve-moderado
1 lnea Codena
Tramadol
Dolor intenso
Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Ojo lactancia
Convulsiones, cuidado ISRS
2 lnea Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Hidromorfona
Fentanilo tpicoOjo insuficiencia renal
Ambos mayor potencial de abuso
Desde dosis equivalente a
60 mg/da de morfina 2
semanas (no codena)
Alertas FDA
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
3 lnea Metadona
Buprenorfina
Prolongacin QTc, t1/2 larga
Agonista-antagonista
-
Cuidado con las
combinaciones con
paracetamol, no
sobredosificar.
Dosis mxima recomendada
60 mg/Kg/da
Precaucin < 50 Kg, alcohlicos
e inductores CytP450
Claridge LE et al. Acute liver failure after
administration of paracetamol at the maximum
recommended daily dose in adults.
BMJ 2010; 341: 6764.
-
Hay que evitarHay que evitar
la combinacin
de opioides.
Berland D. Rational Use of Opioids
for Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am Fam
Physician 2012; 86:252-258.
-
La informacin para
posicionar el
tapentadol es
insuficiente.
Ausencia de comparaciones
directas
No hay formas de liberacin
inmediata
No es ms seguro
-
Qu haras si vas a Qu haras si vas a
y encuentras una oferta
pague 3 y llvese 1?pague 3 y llvese 1?
-
356
327
227
Fentanilo 25 mcg c/72h TOP
Morfina retard 30 mg c/12h VO
Tramadol retard 150 mg c/12h VO
803
676
479
Tapentadol 75 mg c/12h VO
Buprenorfina 35 mcg/72h TOP
Oxicodona retard20 mg c/12h VO
1.294
985
- 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00
Oxicodona/naloxona20/10 mg c/12h VO
Hidromorfona 12 mg c/24h VO
75 mg c/12h VO
Gasto tratamiento/ao, marzo de 2014
-
Ms del 50% de Ms del 50% de
los pacientes
abandonarn el
tratamiento.
-
Titulacin del tratamiento
5 paso
-
Dosis de opioide
Dolor aceptable
Efectos adversos
Intensidad del dolor
Tiempo
del dolor
Inicio Titulacin Mantenimiento
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)
-
Dosis inicialTiempo hasta
aumento Dosis a aumentar
Morfina LI5-10 mg c/4h SP
(mx 40 mg/da)7 das 5-10 mg/da
Morfina LR 10-30 mg c/12h
Mn 2 das
Recomendado 2 5-10 mg/da
Morfina LR 10-30 mg c/12h Recomendado 2
semanas
5-10 mg/da
Oxicodona LI
5-10 mg c/6h SP
(mx 30 mg/da) 7 das 5 mg/da
Oxicodona LR10-20 mg c/12h
(mx 30 mg/da)
Mn 2 das
Recomendado 2
semanas
10 mg/da
Hidromorfona LI1-2 mg c/4-6h
7 das 1-2 mg/daHidromorfona LI1-2 mg c/4-6h
(mx 8 mg/da)7 das 1-2 mg/da
Hidromorfona LR3 mg c/12h
(mx 9 mg/da)
Mn 2 das
Recomendado 2
semanas
2-4 mg/da
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
-
Iniciar con Iniciar con
precaucin en
pacientes con
riesgo de
sobredosificacin.sobredosificacin.
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
-
Durante la titulacin
se recomienda:se recomienda:
Comprobar adherencia
Esperar 5 semividas para
aumentos de dosis
El aumento ser de 25-100%
Titular analgsicos uno a uno.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management
of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)
-
Cuando hay aumentos
continuados de dosis:
1. Mala adherencia?
2. Interacciones?2. Interacciones?
3. Es correcto el diagnstico y el
empleo de adyuvantes?
4. Hay mala utilizacin?
5. Descartar hiperalgesia
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
-
Qu dosis
diarias
deberan deberan
alertarnos?
ASSIP: equivalente
a 100 mg de
morfinamorfina
APS, AAPM:
equivalente a
200 mg de morfina
-
Son necesarios
los rescates en el DCNO?
6 paso
-
Durante la titulacin
puede ser razonable
utilizar medicacin de
rescate.
Objetivo: disminuir los
rescates al mnimo
(8-12 dosis/mes)
Cuidado con final de
intervalo
VA/DoD Clinical Practice Guideline for
Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)
-
No hay evidencias significativas de laNo hay evidencias significativas de la
existencia del dolor irruptivo en el DCNO.
-
El empleo de opioides
de rescate de forma
continuada no mejora
los resultados y
aumenta el riesgo de
sobredosis y mala
utilizacin.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.
-
Indicacin aprobada en ficha tcnica
para los rescates de fentanilo (bucal, nasal):
Tratamiento de dolor irruptivo en
pacientes adultos que ya reciben
tratamiento con opiceos para dolor tratamiento con opiceos para dolor
crnico en cncer.
-
Valorar
eficacia y seguridad
7 paso
-
Evaluar los
cambios en la cambios en la
actividad del
paciente,
intensidad del
dolor y calidad de
vida.
-
Nuseas/Vmitos
17%
Se desarrolla tolerancia
Valorar profilaxis
17%
Precaucin con las alertas
Setrones: riesgo de
estreimiento
-
Somnolencia
14%
-
Mareos
12%
-
Picor
10%
-
Estreimiento
20%
No se desarrolla tolerancia
Iniciar tratamiento laxante
-
Riesgo de apnea del
sueo a largo
plazo, especialmente a
dosis altas.
-
Se han descrito
alteraciones
neuroendocrinas a
largo plazo.
Hipogonadismo
Disfuncin erctil, disminucin
de la lbido
Galactorrea, alteraciones
menstruales, infertilidad
-
Hiperalgesia:
incremento de la incremento de la
sensibilidad al dolor
que no mejora con
aumentos de dosis.
Mejora con la Mejora con la
reduccin de dosis.
-
Reduccin
Capacidad
funcional
SuspensinDosis
Reduccin
del dolor
Seguridad
Dosis
Frecuencia
monitorizacin
-
8 paso El empleo de los
opioides es adecuado?
8 paso
-
Mala utilizacinMala utilizacinMisuse
Abuso DesviacinAbuso Desviacin
-
Dosis extras
Obtencin de
distintos
profesionales
Cambios en la va
de administracin
-
SOAPP-
R, COMMR, COMM
Escalas para
detectar el
riesgo de uso riesgo de uso
inadecuado
-
Los test de orina
pueden ser tiles al pueden ser tiles al
inicio y durante el
tratamiento.
Abuso de sustancias
Adherencia
Desviacin de uso
-
Adiccin Pseudoadiccin
Tolerancia Hiperalgesia
-
Rotacin de opioides
9 paso
-
Hiptesis: la tolerancia no es totalmente cruzada
entre los opioides.entre los opioides.
Realidad: no hay estudios bien diseados que
demuestren los beneficios clnicos de la rotacin.
Visser KCP. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where Is the Evidence? Pain Practice 2010; 10; 8593
-
Cundo podra
plantearse la rotacin:
1. Problemas de
eficacia/seguridad no
resueltos con cambios de
dosis
2. Interacciones
farmacolgicas
3. Motivos
farmacocinticos
4. Problemas econmicos
Clinical Guidelines for the Use of Chronic
Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain
(APS-AAPM 2009)
-
Las tablas de conversin son
slo orientativas, tienen
muchas limitaciones. muchas limitaciones.
Philip ES. Opioid Equianalgesic
Tables: Are They All Equally
Dangerous? Pain Symptom
Manage 2009; 38: 409-417.
-
Debido a las limitaciones de las tablas de conversin, se
recomienda reducir la dosis resultante en un:
25%Si la dosis inicial de opioide es
moderada
50%Si la dosis inicial de opioide es alta
50%Si la dosis inicial de opioide es alta
(> 180-200 mg equivalentes de morfina oral)
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)
-
http://opioidcalculator.practicalpainmanagement.com/conversion.php
-
Cundo y cmo
suspender el tratamiento
10 paso
-
Ante la falta de
eficacia, efectos
adversos graves o
uso indebido del
opioide deber
suspenderse.
Berland D. Rational Use
of Opioids for
Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am
Fam Physician 2012;
86:252-258.
-
Suspensin
inmediata
Uso ilegal, sobredosis
RAM graves, hiperalgesia
25% c/ 3-7 das
Suspensin
rpida
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
Suspensin
gradual
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
persisten a pesar de rotacin
10%/semana, cuando se alcanza 20% dosis
inicial, 5% /semana.
Berland D. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain . Am Fam Physician 2012; 86:252-258.
-
Llegamos alLlegamos al
-
Indicacin, balance beneficio
riesgo y objetivos racionales.
Precaucion al titular
y cambiar o
suspender los
tratamientos.tratamientos.
Criterios de coste-
efectividad, seguridad y
descartar un uso inadecuado.
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Los opioides no son
analgsicos de primera
eleccin.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)
-
Deben
establecerse
objetivos
realistas
con el paciente.
No est justificado el uso sistemtico de opioides de rescate en el DCNO
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf
-
La morfina es el La morfina es el
opioide
de primera
eleccin.
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf
-
No est
justificado el uso
sistemtico
de opioides de
rescate en el rescate en el
DCNO.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.