OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE
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OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES
DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE
Dr GARAIXExpérience du service de cardiologie 1973-2008
HOPITAL LEON BERARDHYERES
Les patients
Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ?
Effets de la réadaptation
Prise en charge par le service
Conduite de la réadaptation
LES PATIENTS
Pré-opératoire• Préparation à la chirurgie cardiaque conventionnelle• Evaluation avant décision de transplantation cardiaque • Attente de transplantation ou d'assistance
Post-opératoire• Chirurgie cardiaque conventionnelle – 1971
RV – PAC – chirurgie combinée – cardiopathie congénitale - péricardectomie – cardiomyoplastie …
• Transplantation cardiaque et transplantation multi-organe (1985)• Assistance circulatoire portable (1998)
• Age : 15 à 90 ans
• > 25 000 patients dont 1 300 transplantés
POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (1)
1 ANTÉCÉDENT D'INSUFFISANCE CARDIAQUE
MALADIE GENERALE
ELEVATION DES PRESSIONS PULMONAIRES
Altérations alvéolo-capillaires
ANOMALIES VENTILATOIRES
Diminution des échanges gazeux
ANOMALIES DES FLUX SANGUINS PERIPHERIQUES
Diminution des apports en O2 par vasoconstriction
ANOMALIES MUSCULAIRES
Diminution d’utilisation de l'O2
Perturbation de l'activité mitochondriale
« Myopathie » cardiaque
DEGRADATION GENERALE
POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (2)
2 CONSEQUENCES DE LA STERNOTOMIE
PERTURBATIONS DE LA CINETIQUE VENTILATOIRE
sub-luxation costo-vertébrale – drainsdouleurs thoraciques – parésie diaphragmatique
PERTURBATIONS DES ECHANGES GAZEUX
atéléctasie – infiltrat – épanchement 30% de la capacité ventilatoire - 20% VEMS
3 CONSEQUENCES DE LA CEC
MODIFICATION DE LA CINEIQUE VG
SYNDROME INFLAMMAOIRE - ANEMIE
> DECONDITIONNEMENT GENERAL POST-OPERATOIRE +/- SEVERE
POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (3)
4 PARTICULARITE CHEZ LE TRANSPLANTE
FACTEURS LIMITANTS CARDIAQUES
- Dénervation cardiaque
Incompétence chronotrope à l'effort
Tachycardie au repos
- Anomalies de la fonction VG
Perturbation de la fonction diastolique
Diminution vitesse de relaxation des fibres myocardiques
Rejet à minima – gêne au remplissage
FACTEURS LIMITANTS RESPIRATOIRES et MUSCULAIRES
majorés par :
- la réanimation souvent prolongée- le traitement immunodépresseur
EFFETS DE LA READAPTATION (1)
1 VENTILATOIRES
- Amélioration de la cinétique ventilatoire et des échanges gazeux
- capacité ventilatoire , VEMS , seuil anaérobique
2 CIRCULATOIRES PERIPHERIQUES
- DAV
- NC et TA (effet bêta-bloquant)
- MVO2
3 MUSCULAIRES
- équipement enzymatique mitochondrial
- masse et force musculaire
4 BIOLOGIQUES
- ↓ glycémie, ↓ LDL
- ↓ catécholamines
- ↓ agrégabilité plaquettaire
5 PSYCHOLOGIQUES
- action rassurante et psychostimulante
- connaissance des limites et des capacités
- reprise de confiance en l'avenir
6 SOCIAUX
- meilleure réinsertion familiale , sociale et professionnelle
AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE
EFFETS DE LA READAPTATION (2)
ACTIVITE DU SERVICE (1)
35 ANS D’EXPERIENCE 1973-2008
SITE EXCEPTIONNEL
MODULATION et ASSOCIATION
- méthodes de rééducation des traumatisés thoraciques
- méthodes débutantes du ré-entrainement des insuffisants cardiaques et des coronariens.
ACTIVITE DU SERVICE (2)
MEDICALISATION
SYNDROME INFLAMMATOIRE
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
abcès de paroi, bactériémie, septicémie
endocardite infectieuse sur prothèse
DYSFONCTION DE PROTHESE VALVULAIRE
hémolyse
désinsertion
thrombose de prothèse valvulaire
héparine IV – fibrinolyse, reprise chirurgicale?
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
AVC ischémique embolique
thrombose de prothèse valvulaire
traitement fibrinolytique
ASSOCIATION AVK-ASPIRINE
porteurs de prothèse valvulaire mécanique
INSUFFISANCE CARDIAQUE EVOLUTIVE
ponction
dobutrex
COMPLICATIONS RYTHMIQUES
SV , ventriculaire , CEE
COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
ulcère de stress
tamponnade
COMPLICATIONS DIVERSES
Prise en charge in situ de nombreuses complications post-opératoires
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (1)
J20 : période encore sensible → rejet aigu, infections opportunistes.
REJET AIGU
- Clinique absente ou discrète
- Diagnostic – complémentarité
ECHO DOPPLER hebdomadaire
BEM examen de référence (BO) sur site
- Traitement du rejet aigu
corticothérapie IV (forte posologie)
adaptation posologie de la ciclosporine …
sérum anti-lymphocytaire OK T3
- Rejet aigu présent dans 30%
Début de notre activité
- Nette régression
amélioration de la forme galénique de la ciclosporine
traitement systématique prophylactique du CMV
LES INFECTIONS
- Communes après toute chirurgie
- Opportunistes
VIRALES
CMV 30%
contamination par greffon ou réactivation
localisation pulmonaire, digestive, hépatique …
LBA, antigénémie
traitement CYMEVAN IV
nette régression de la fréquence depuis traitement prophylactique systématique
D+ / R- CMV
VIRUS PNEUMOTROPE - GRIPPE
HERPES VIRUS
EBV
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (2)
BACTERIENNES
Chlamidiae, mycoplasmes, legionelle, BK
PARASITAIRES
Pneumocystis carinii (après traitement du rejet aigu)
Toxoplasmose
FUNGIQUES
Candidoses → traitement préventif
Aspergillus
Renforcement des mesures d'hygiène personnelle et générale
Prélèvement bactérien systématique des locaux de soins
Prélèvement aérien et acqueux (aspergillus et légionnelle...)
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)
Les complications cardiaques hors rejet
- Arythmies, troubles conductifs
- Epanchements péricardiques
Les effets secondaires du traitement
- Diabète, HTA
- Leucopénie …
Les problèmes psychologiques
- Anxiété, instabilité émotionnelle, dépression
- Fractionnement de la personnalité (structure prédisposée)
- Déni (adolescent)
Troubles moins fréquents et moins sévères grâce à la banalisation médicale et médiatique de la transplantation d'organe
PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3)
Cette prise en charge IN SITU des complications post-opératoires :
- a offert un meilleur confort aux patients
- a évité l'angoisse du retour au CHU
- a entraîné une nette réduction des couts de santé.
Elle exige :
- une permanence des soins
- un équipement adapté
- des échanges et des informations en « temps réel » entre l'ensemble du personnel soignant
Activité conduite en toute confiance, transparence et collaboration avec les réanimateurs, médecins et chirurgiens des CHU.
BUT DE CETTE READAPTATIOIN POST-OPERATOIRE
OPTIMISER LES BENEFICES DE LA CHIRURGIE
LUTTER CONTRE LES CONSEQUENCES
- déconditionnement général
- de l'acte chirurgical
RECUPERER FORCES VITALES ET AUTONOMIE
INFORMER – EDUQUER – PREVENIR - RESPONSABILISER
RESPONSABILITE MEDICALE
KINESITHERAPEUTES SPECIALISES
REENTRAINEMENT INDIVIDUALISE - GROUPE REDUIT
SURVEILLANCE ET CONTRÔLE RIGOUREUX
Sans surprotection ni surmédicalisation
RARES CONTRE-INDICATIONS
INTERRUPTIONS MOMENTANEES (COMPLICATIONS)
PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)
REEDUCATION RESPIRATOIRE
GYMNASTIQUE GENERALE et ASSOUPLISSEMENT
REENTRAINEMENT A L'EFFORT type ENDURANCE
- Progressif
- Cicloergométre – TR – rameur
- Escalier électronique
- Haltères légères
- Activité contrôlée
RENFORCEMET MUSCULAIRE type RESISTANCE
- exercices brefs
- banc de musculation et d'isocinétisme
REEDUCATION SPECIALISEE A LA DEMANDE
- neuromotrice (neuropathie de réanimation – AVC)
- ergothérapie, physiothérapie, balnéothérapie, orthophonie
RELAXATION
REENTRAINEMENT BI-QUOTIDIEN
- 11 demi-journées / semaine
PRATIQUE DE LA READAPTATION (1)
LES PROGRES
APPRECIATION PRAGMATIQUE CLINIQUE
VECU DES PATIENTS
EVALUATION
reconnues par la littérature
- EFR
- Ergométrie (amélioration des performances)
- VO2 max (amélioration des échanges gazeux)
innovante
- Isocinétisme (141 TC)
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0
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141 TRANSPLANTES
AGE MOYEN 48 ANS
111 HOMMES
AGE MOYEN 55 ANS
30 FEMMES
AGE MOYEN 42 ANS
ISCHIOS JAMBIERS
endurance : 138%
force : 50%
QUADRICEPS
endurance : 84 %
force : 24%
ENDURANCE FORCE0
10
20
30
40
50
60
70
FLEXION
ENTRESORTIE
ENDURANCE FORCE0
20
40
60
80
100
120
140
160
EXTENSION
ENTRESORTIE
CONCLUSION
Ce service consacré aux soins médicaux quelquefois lourds et à la
réadaptation des opérés du cœur et des transplantés peut être considéré
comme la dernière étape d'un assemblage complexe permettant à ces
patients le retour à une vie normale ou quasi-normale sur une orbite
personnelle et sécurisée.