Ecce homo, zie de mensAfscheidsrede, 23 oktober 2015

Prof. dr. Jan A. Swinkels

Psychiater, AMC/UvA

swink969@planet.nl

Mijn oratie op 10 april 2003

• Drie stellingen:• De scheiding tussen lichaam en geest/psyche en tussen individu en omgeving

is onjuist en schadelijk

• Evidence Based Richtlijnontwikkeling is een cyclisch nooit ophoudend proces omdat kennis en de samenleving veranderen

• Veel EB-richtlijnen zijn niet toepasbaar of uitvoerbaar

• Beloftes:• Bevorderen dat de gezondheidszorg lichaam en geest en individu en

omgeving niet langer scheidt maar onderscheidt

• Toepasbare en uitvoerbare richtlijnontwikkeling promoten

Een openbare lesDe eerste stelling

De scheiding tussen lichaam en geest/psyche en tussen individu en omgeving is onjuist en schadelijk

Wat is de stand van zaken?

• De mens lijkt in toenemende mate gereduceerd te worden tot zijn brein of zijn lijf -> dehumaniserend reductionisme (F de Jonghe)

• Lichaam en geest zijn onscheidbaar in het individu

• Het individu is onscheidbaar van zijn omgeving

• Zijn lichaam en geest onderscheidbaar?

• Zijn individu en omgeving onderscheidbaar?

• Een parabel over de man die iemand vermoorde….

Er wordt veel gepraat en geruzied

• Hersenpraat: mijn hersenen hebben het gedaan

• Genen praat: het zit bij mij in de genen

• Psychologisch: het komt door mijn gevoeligheid

• Sociologisch: de omgeving heeft het gedaan

• Wie zijn verantwoordelijk? Ik en U, op u komt het aan….

Bestaat de psyche?

U kunt het boek bestellen door een mail te sturen aan:

chj.stavenuiter@diagnosisuitgevers.nl of via de

boekhandel of via intake lijsten tijdens de receptie, dan

krijgt u korting!

Psychisch functioneren

Naar F. de Jonghe 2015, in psychiaters zijn

niet gek J.A. Swinkels ed., Zijn psychiaters

nu wel of niet gek, Diagnosis 2015

De wereld om ons heen?Wie is die mens?

De gelaagde wereld

“Consciousness”

“Mind”

“Matter”

Bewust 7. Reflexief bewust

6. Bewust maar niet reflexief

Onbewust 5. Voorbewust

4. Secundair onbewust

3. Primair onbewust

Niet bewust 2. Niet bewust levend

1. Niet bewust en levenloos

Psychiaters zijn niet gek (Swinkels et. al. ed.) Diagnosis 2015. F. De Jonghe; Zijn psychiaters nu wel of niet gek?

Oorzaak

Willoos

Motieven

Willen

Bewustzijn

Denken

Redeneren

https://www.youtube.com/watch?v=meiU6TxysCg

Is de mens vrij?

• Vrij om te doen en te laten wat hij wil, terwijl andere dat ook kunnen zowel in lichamelijke als psychische zin• Vrij van invloed van anderen? →Opvoeding, cultuur (het verleden)

• Vrij om je eigen vermogen in te zetten? Vrije wil? (het heden)

• Vrijheid geeft verantwoordelijkheid voor de beste keuze (nadenken)

• Twee opvattingen:• DNA → Opvoeding en cultuur →stuwt en richt de wil → vrij

• Kanaliseren en beheersen door opvoeding, leren en kennis opdoen

Een openbare lesStelling 2 en 3

Evidence Based Richtlijnontwikkeling is een cyclisch nooit ophoudend proces omdat kennis en de samenleving veranderen

Veel EB-richtlijnen zijn niet toepasbaar of uitvoerbaar

Evidence based Richtlijn

• een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met de expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers (Werkgroep Richtlijnen voor Richtlijnen, Regieraad kwaliteit van zorg 2012

Van EBRO naar de GRADE methodiek

• Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling• Het is een ideaal geen ideologie

• Zinnige en zuinige zorg

• Evidence of proof verwarring en de kwaliteit van de evidence

• Geen normeringsinstrument voor het individu en geen evidence ≠ niets doen

• Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation• Een systematiek voor de kwaliteit van het bewijs en aanbevelingen

Mate van onderbouwing van therapiëen

Quo vadis met de gezondheidszorg?

• Gaat beter met zorgorganisatie en de financiën

• Gaat goed met de kwaliteit van de zorg zelf

• Kan het nog beter?

• Wie ophoudt met verbeteren houdt snel op met goed zijn!

• Nieuwe gevaren en nieuwe problemen?

Problemen

• Misbruik van EBM en EBM richtlijnen?

• Verlies van de menselijke maat?

• Commercialisering van de zorg?

EBM, een beweging in crisis?(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)

• Het gevestigde merk is door gevestigde belangen in gevaar; er worden ziektes bedacht, voorstadia van ziektes behandelen

• De beheersbaarheid en toepasbaarheid (multimorbiditeit) van het aantal goede EBM richtlijnen is in gevaar

• De statistische significantie wordt misbruikt en is vaak marginaal t.o.v. de klinische relevantie (verschuiving van ziekte naar risicoreductie), cijfertjes geneeskunde.

• Door een woud aan regelgeving en controle dwang en technologie kan instrumentele zorg ontstaan die onvoldoende patiënt en mens gestuurd is.

EBM, een beweging in crisis?(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)

Oplossingen I:

• Maak ethische goede zorg tot topprioriteit

• Vertaal naar individueel bewijs wat patiënt en behandelaren kunnen begrijpen (NNH,NND,NNTT).

• Klinisch oordeel niet het toepassen van regels (cave taakverschuiving Dryfus model)

EBM, een beweging in crisis?(T. Greenhalgh, BMJ, 13/6/2014, 1-7)

Oplossingen II:

• Doe aan gedeelde besluitvorming maar maak er geen dogma van

• Bouw een sterke menselijke ‘arts’-patiënt relatie op

Is er een verklaring voor deze problematiek?

• Is de wetenschap de maat der dingen?

• Is de mens de maat der dingen?

• Is menselijkheid de maat der dingen?

• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?

Wetenschap en de mens

• “Wetenschap is gebaseerd op het moeras van menselijke inbreng” (D.H. Schön, the reflective practicioner 1984).

• Is de mens aan het eindpunt van zijn evolutie of creatie?

• Mensen zijn zich ontwikkelende sociale dieren, die interpreteren en begrijpen (denken na) en automatische reageren, goed en slecht doen afhankelijk van situaties• Veel is onbewust en goed bedoeld maar….

Menselijke fouten en de kwaliteit van de zorg?

• Het geheugen: men vergeet of verdraait een feit over de situatie

• De waarneming: de prikkel is niet waargenomen of vermeend waargenomen (de aap in het beeld en onaandachtigheidsblindheid)

• De motoriek: een verkeerde beweging…..

• De taal: taalfouten in begrijpen lezen of schrijven

• In het oplossen van problemen: het probleem niet begrepen hebben, rekenfouten

• Verkeerd inschatten van een situatie of een persoon

• Te veel macht en geen tegenspraak organiseren corrumpeert

Is er een verklaring voor al deze problematiek?

• Is de wetenschap de maat der dingen?

• Is de mens de maat der dingen?

• Is menselijkheid de maat der dingen?

• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?

Protagoras (490-420 BC)

• “De mens is maat van alle dingen. Van de dingen die zijn wat ze zijn en van de dingen die niet zijn wat ze niet zijn“.

• “Van de Goden weet ik niets: niet dat ze bestaan of niet bestaan”.

• “Over elke zaak bestaan twee tegenover elkaar staande opvattingen”

Waartoe mensen in staat zijn?

• Tot fantastische dingen

• Er is een flinterdunne lijn tussen goed en kwaad (Het Lucifer-Effect)

• Iedereen lijkt in staat om te martelen ( De banaliteit van het kwaad)

• We worden sterk beïnvloed door andere mensen en de cultuur

Waartoe mensen in staat zijn;

Ecce homoEcce Homo door Titian, tussen ± 1570 en 1576

Is er een verklaring voor al deze problematiek?

• Is de wetenschap de maat der dingen?

• Is de mens de maat der dingen?

• Is menselijkheid de maat der dingen?

• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden?

Menselijkheid?

• Een mentaal idee met een notie van menselijke waardigheid• Synoniemen:

• Zachtheid, clementie, mildheid, tederheid, toegevendheid, humaniteit, menslievendheid, welwillendheid

• Antoniemen:• Onmenselijk, barbarij, brutaliteit, hebzucht, onvriendelijkheid

• Menselijke waardigheid begint met zelfrespect en autonomie• Wie ben ik en wie wil ik zijn?

• Fouten erkennen en verbeteren en doorgaan

Menselijkheid

• Bovenal een fundamentele subjectieve ervaring in de eerste person (H.F. de Wit 1955) met: • Cognitieve aspecten; geen theoretische kennis maar ervaringskennis,

levenswijsheid en compassie

• Affectieve aspecten: veerkracht of levensmoed, empathie ≠ medelijden, sympathie

• Gedragsaspecten: besluitvaardig, behulpzaam, hulpvaardig

• Niet misdaden tegen de mensheid maar tegen de menselijkheid

Menselijke maat?

• Gaat over echte ervaringen, gevoelens en om een echte maten

• Mensen in relatie tot ontmoetingen, omgevingen en instituties

• Maten:• Overzicht op een overzienbare schaal, letterlijk en figuurlijk (autonomie)

• Herkenning en persoonlijk contact (verbondenheid)

• Controle, persoonlijke invloed, er moet iets te kiezen zijn (beheersbaarheid)

• Deze maten zijn de randvoorwaarden voor gedeelde besluitvorming

Is er een verklaring voor al deze ellende?

• Is de wetenschap de maat der dingen?

• Is de mens de maat der dingen?

• Is menselijkheid de maat der dingen?

• Hoe kunnen we de menselijke maat behouden in de gezondheidszorg?

Gezondheidszorg

• Menselijkheid, is de maat van alle dingen

• De menselijke maat en gedeelde besluitvorming is nastrevenswaardig

• Gezondheidszorg is een normatieve praktijk met een ethiek

• Normatieve ethiek bestaat uit:• Deugden ethiek (intellectuele en morele deugden)

• Deontologie (plichten en regels)

• Consequentialisme wat voortkomt uit de juistheid of de onjuistheid van de uitkomst van de handeling

Gezondheidszorg; deugden

• Intellectuele en morele deugden moeten geleerd, onderhouden en getoetst worden

• Menselijke affectieve en sociale neigingen worden gedurende de opvoeding gevormd zijn en dienen een toelatingscriterium (selectie) zijn voor het beroep van hulpverlener in de gezondheidszorg

• Een grote morele gevoeligheid moet gecultiveerd worden omdat er een groot aantal verleidingen zijn waar weerstand aan geboden moet worden

• Nederigheid

Dankwoord

A wonderful livehttps://www.youtube.com/watch?v=cs9DWrWWYE4

Ik heb gezegd