OPCIONS QUIRÚRGIQUES EN EL CÀNCER DE PÀNCREES

BORDERLINE RESECTABLE I EN EL LOCALMENT AVANÇAT

Joan FabregatUnitat Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantament HepàticHospital Universitari de Bellvitge

Age-standardised (world population) EU male and female cancer mortality rate trends in quinquennia from 1970–1974 to 2005–2009 and predicted rates for 2015 with 95% prediction

intervals (PIs).

M. Malvezzi et al. Ann Oncol 2015;26:779-786

© The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com

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Resultados HUB. Resultados a largo plazo (ADK páncreas).1991-2007

204p. DPC por ADKP: 148 fallecidos (73%), vivos 55 (27%).

•Supervivencia actual Media= 30,5 m (IC95% 2,02-3,07).•Supervivencia actual Mediana=16 m (IC95% 1,15-1,51).

•Supervivencia actuarial al año fue del 60%, 3 años del 21%y 5 años del 14 % (IC95% 7,69-19,41)

CIR ESP 2010

L´any 2030 serà el segon tumor que més mortalitat causarà a USA (desprès del de pulmó), i moriran mes malalts per CP que per mama, pròstata, o CCR.

Paciente

Enfermería clínicaEnfermería Investigación

clínica

CirujanosDigestólogos/endoscopistas

PatólogosRadiólogos

Oncólogos MédicosOncólogos radioterápicos

Endocrinos/NutricionistasCuidados Paliativos/Clínica

del DolorTrabajo Social

Psico-oncólogos

1992, Ishkawa, Concepto resecabilidad vascular según la relación del tumor con la VMS/VP

Adenocarcinoma páncreas. Resecabilidad

422 p DP / 70 p DP+ RVno difference in R0 resection (66 vs. 75 %, p=NS).

“La resección arterial está actualmente contraindicada en el cáncer de páncreas”1. Mayor mortalidad postoperatoria

2. Peor supervivencia al año

3. Peor supervivencia a los 3 años

4. La mayor mortalidad perioperatoria y la peor supervivencia tambien se confirma vs las

resecciones venosas.

Pancreatectomy with AR may, however, be justified in highly selected patients owing tothe potential survival benefit compared with patients without resection

CONCEPTO RESECABILIDAD, 2006

VARIABILIDAD CONCEPTO “BORDELINE RESECTABLE”.

► El abordaje quirúrgico inicial está indicado y aceptado para los pacientes con un estadio precoz de su enfermedad I y II

► El objetivo principal de la cirugía es una resección R0

► En los tumores resecables borderline o marginalmente resecables la probabilidad de una resección incompleta (R1 o R2) es muy alta

► En estos está indicado un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía con quimioterapia o quimioradioterapia, para seleccionar los pacientes con una biología tumoral favorable que puedan beneficiarse de una cirugía agresiva

National Comprehensive Cancer Network. Pancreatic Adenocarcinoma, version 1.2013. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, and Rougier P on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (supplement 7): vii33-vii40.

La precisa estadificación pretratamiento del cáncerpancreático es fundamental para el desarrollo de unplan terapéutico estadio específico.

TCMD protocolo pancreático

• No drenaje biliar previo estudio• PAAF por ecoendoscopia en dudas diagnósticas y en adenocarcinoma pancreático “ Borderline resecable” o irresecable.

ESTUDIO GEMERLOXA

Esquema de visitas:

Basal (días 14-0)

Ciclo 1(día 1)

Ciclos 2-6(cada 14 días)

QT INDUCCIÓN(Gemcitabina + Oxaliplatino +

Tarceva ®)

10 SEMANAS DE TRATAMIENTO

Evaluación(2 semanas tras fin de QT

inducción)

SI NO HAY PROGRESIÓN

QRT(5.5 semanas)

QRT neoadyuvante (Gemcitabina + Tarceva ® +

RT)

Evaluación(4-6 semanas tras fin de

QRT neoadyuvante)

SI NO HAY PROGRESIÓN

Cirugía

TCMD ADK-BR TCMD

TCMD

• Drenaje biliar previo por via endoscópica con prótesis metálica

tras la estadificación y previo el incio del tratamiento.

• Laparoscopia preoperatoria

radiographic downstaging of disease in patients with borderline resectablePDAC after neoadjuvant therapy is rare, margin-negative pancreatectomywith favorable long-term results can be achieved in these patients with aggressive multimodality therapy

we recommend the aggressive use of surgery in patients who haveborderline resectable PDAC with a suitable performance status,completely optimized comorbidities, and an absence of metastatic diseaseafter neoadjuvant therapy

6,5% de los ADK (n:2454)

Katz MHG, et al. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46

41%

Supervivencia media: 40mSupervivencia media: 13m

6.5% Adk

Resecados

No resecados

18 estudios (959 pacientes)

ØRegimenes basados en FOLFIRINOX y Gemcitabina/Capecitabina (± radioterapia)

ØRespuesta completa 3%, parcial 29%, estable 46%, progresión 17%

ØResección 65%, Resección R0 57%

ØSupervivencia mediana no resecados 12meses/ resecados 26 meses

ØFOLFIRINOX > % reseccion y RO / pero > toxicidad.

Conclusions:The resection and R0 resection rates in the group of borderline resectable tumorpatients after neoadjuvant therapy are similar to the resectable tumor patients.The survival estimates of borderline resectable tumor patients afterneoadjuvanttherapy were similar to resectable tumor patients

2010-2014: 22 pacientes

• ESQUEMA: 15 GEMOX / 6 GEMERLOXA / 1 GEM

• 13 H / 9 M, edad: 62a (41-78)

• 19 CABEZA PANCREÁTICA / 3 CUERPO PANCREÁTICO

Diagnóstico:• TCMD diagnóstica i estadificación• Ecoend-paaf• Prótesis met.cubierta• Laparoscopia preoperatoria

DESCRIPCIÓN SERIE. HUB, 2010-2014“Borderline resectable” según MDAnderson

EXPERIENCIA HUB INTERVENIDOS N=11

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• 1 PTOTAL + Gastrectomía 4/5+ Res. TCelíaco + AHComún + Anast. Art. T-T

• 1 PCorporocaudal + Res. TCelíaco + RVena Porta (intervención de Appleby)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• 9 DPC (5 con RES. VENA PORTA/VMS T-T )

EXPERIENCIA HUB INTERVENIDOS N=11

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

– MORBILIDAD: 7/11 (63%)

• Ascitis, fístula pancreática, VGR, distres r., hda, hemoperitoneo, necrosis gástrica

• Reiq: 4/11: – Lap expl.– Hemostasia AHepática– Gastrectomía total– Hemostasia GEnt.

– ESTANCIA POSTOPERATORIA mediana: 14 días (7-75d)

– MORTALIDAD POSTOPERATORIA: 0/11

– Tiempo operatorio: 488 mins (360-650)– Transfusión perioperatoria: 4/11 (36%)

EXPERIENCIA HUB INTERVENIDOS N=11

EXPERIENCIA HUBSupervivencia según tratamiento

p=<0,0001

Conclusiones

En los tumores con resecabilidad borderline está indicadoun tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía, paraseleccionar los pacientes con una biología tumoralfavorable que puedan beneficiarse de una cirugía agresiva

Conocer con una gran precisión la situación del tumor ydisponer de una adecuada experiencia en cirugíadigestiva y vascular serán factores decisivos para obtenerunos buenos resultados con el tratamiento quirúrgico

Es preciso adoptar una única definición de tumor“Borderline resecable” para homogeneizar y hacercomparables las experiencias futuras

Moltes gràcies per la vostra atenció!

Bibliografia recomanada:

J Am Coll Surg 2008; 206(5): 833-846