ONLINE SINGLE SUBMISSION - dpmptsp.pemkomedan.go.id · blanko surat persetujuan pemenuhan komitmen...

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

Prepared By :Bidang Pengolahan Data, Perencanaan & Pengembangan

Seksi Pengolahan Data & Informasi

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUKOTA MEDAN

Januari, 2019

ONLINE SINGLE SUBMISSION

PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMENIZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL

DI KOTA MEDAN

Pusdatin2

Typewritten text

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

Pusdatin2

Typewritten text

NOMOR: 5031/0217/DPMPTSP/I/2019

Pusdatin2

Typewritten text

TANGGAL 14 JANUARI 2019

DINAS PENANAMAN MODAL DAN


DAFTAR ISI

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN

PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN

PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN

FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA

BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL

BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)

JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN

FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN

FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

NOMOR :TENTANG

PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZINKOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA

ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDANMENIMBANG : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (1) PeraturanPemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik, menyatakan “Bupati/Wali Kota yang tidakmemberikan pelayanan pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau izinKomersial/Operasional sesuai OSS kepada Pelaku Usaha yang telahmemenuhi persyaratan berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah inidan peraturan perundang-undangan terkait dikenai sanksi”;b. bahwa berdasarkan Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentang Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan PelayananPerizinan Berusaha melalaui Online Single Submission dilaksanakan olehKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;c. bahwa berdasarkan atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a dan huruf b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medantentang Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha danIzin Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) di Kota Medan.MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaraanPelayanan Terpadu Satu Pintu;5. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usahayang Tertutup dan Bidang Usaha Terbuka dengan Persyaratan di BidangPenanaman Modal;6. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan PelaksanaanBerusaha;7. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Republik IndonesiaSelaku Ketua Satuan Tugas Nasional Percepatan Pelaksanaan BerusahaNomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan PresidenNomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan Berusaha;8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2016 tentangPedoman Nomenklatur Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan TerpaduSatu Pintu Provinsi dan Kabupaten/Kota;9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;

Pusdatin2

Typewritten text

5013/0217/DPMPTSP/I/2019

10. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 40 Tahun 2017 tentang PerubahanAtas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 1 Tahun 2017 tentangKedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, dan Tata KerjaPerangkat Daerah;11. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 69 Tahun 2017 tentang Rincian Tugasdan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKota Medan;12. Peraturan Walikota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang tentangPendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan kepadaKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;13. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 800/047.K/II/2018 tentang SatuanTugas Percepatan Pelaksanaan Kemudahan Berusaha Kota Medan;14. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentangPenyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusahamelalaui Online Single Submission.MEMUTUSKAN;MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARAPEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAUOPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK(PBTSE) DI KOTA MEDAN.KESATU : 1. Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) di Kota Medan yang diatur dalam Keputusan inidimaksudkan sebagai panduan pelaksanaan pelayanan PermohonanPemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau operasional diKota Medan;2. Jenis Perizinan Berusaha yang dilaksanakan Pemerintah Kota Medanberpedoman kepada Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018tentang Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinankepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Kota Medan.3. Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan memberikan sosialisasi serta fasilitasidalam rangka Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik kepadaPelaku Usaha di Kota Medan, antara lain :a. Layanan Perbantuan, melalui pemberian layanan konsultasi denganberintegrasi langsung dengan pelaku usaha;b. Layanan Mandiri, melalui penyediaan fasilitas perangkat Komputeryang terhubung dengan jaringan internet bagi pelaku usaha yangingin melakukan pengisian secara mandiri;c. Layanan Strategis, melalui layanan pendampingan prioritas bagi caloninvestor yang berinvestasi/menanamkan modalnya di Kota Medansampai dengan mendapatkan NIB serta seluruh perizinan yangdibutuhkan melalui Sistim OSS dengan kriteria investasi minimalRp.100 miliar (seratus miliar rupiah) dan/atau menyerap tenaga kerjalebih dari 1.000 (seribu) orang;d. Layanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau

Operasional, melalui layanan penerbitan persetujuan/penolakan ataspermohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersialatau operasional bagi pelaku usaha.KEDUA : 1. Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik terdiri dari:a. Izin Usaha; danb. Izin Komersial atau Operasional.2. Pelaksanaan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dengancara mengakses laman OSS (https://oss.go.id), yang terdiri dari:a. pendaftaran;b. penerbitan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional;c. pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan pemenuhan Izin Komersial atauOperasional;d. pembayaran biaya;

e. fasilitasi;f. masa berlaku; dang. pengawasan.KETIGA : 1. Pelaku Usaha yang telah melakukan registrasi dan mendapatkan hakakses dalam laman OSS, melakukan Pendaftaran sesuai jenis pelaku usahadengan mengisi data paling sedikit:Pelaku Usaha Non Perseorangan:a. nama badan usaha, nomor akta,nomor pengesahan/pendaftaran;b. NPWP badan usaha;c. alamat badan usaha;d. jenis penanaman modal;e. data diri pengurus/pemegang saham;f. bidang usaha;g. lokasi penanaman modal;h. besaran rencana penanaman modal;i. nomor kontak badan usaha; danj. rencana penggunaan tenaga kerja.

Pelaku Usaha Perseorangan:a. nama usaha;b. NPWP Pelaku Usahaperseorangan;c. alamat usaha;d. bidang usaha;e. lokasi penanaman modal;f. besaran rencana penanamanmodal;g. nomor kontak usaha;h. rencana penggunaan tenagakerja;2. Lembaga OSS menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang merupakanidentitas berusaha setelah pelaku usaha melakukan pendaftaran melaluisistim OSS dan NIB berlaku juga sebagai tanda daftar perusahaan, AngkaPengenal Importir dan hak akses kepabeanan.3. Pelaku usaha hanya dapat memiliki 1 (satu) NIB dan wajib memiliki IzinUsaha setelah mendapatkan NIB dari Lembaga OSS;4. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan usaha setelah mendapatkan IzinUsaha dan izin Komersial atau Operasional sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan;5. Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional dengan komitmen dan tanpa komitmen.6. Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat dipergunakandan/atau dinyatakan berlaku efektif bagi pelaku usaha dalam melakukanusaha dan/atau kegiatan apabila telah mendapatkan Persetujuan olehDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmelalui sistim OSS.7. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmelakukan evaluasi atas perizinan berusaha yang dilakukan oleh pelakuusaha melalui sistim OSS;8. Hasil evaluasi apabila diperlukan perbaikan data oleh pelaku usaha akandiinformasikan melalui data dalam jaringan (daring) atau SMS Gatewaydan/atau e-mail resmi ke nomor kontak usaha dan/atau kegiatan yangtercantum pada Sistim OSS.KEEMPAT : 1. Jenis Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, yaitu :a) Komitmen Izin Usaha; danb) Komitmen Izin Komersial atau Operasional.2. Pelayanan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional belum dapat diberikan kepada pelaku usaha yangdipersyaratkan memerlukan prasarana untuk menjalankan dan/ataumemulai usaha dan/atau kegiatan, sebelum memenuhi komitmenprasarana usaha sekurang-kurangnya:a) Izin Lokasi;b) Izin Lingkungan; dan/atauc) IMB.apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.3. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional dapat langsung diproses apabila tidak memerlukan dan/atautelah memiliki prasarana usaha dengan menunjukkan bukti yang sahsesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.4. Pelaku usaha yang telah memiliki izin usaha yang masih berlaku dapatlangsung diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen tanpa melengkapikomitmen persyaratan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional,dengan ketentuan:

a. Melampirkan Asli Izin Usaha yang masih berlaku;b. Melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelahPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;c. Kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.KELIMA : 1. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanwajib melaksanakan Pelayanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional dengan pemberian notifikasi persetujuandan/atau penolakan melalui sistim OSS.2. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmenerbitkan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan atas PermohonanPemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasionalpelaku usaha apabila telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan dalam bentuk “Surat Persetujuandan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen”.3. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya mencantumkan :a. Nomor Induk Berusaha (NIB);b. Jenis Pemenuhan Komitmen;c. Jenis Perizinan Berusaha sesuai Perwal Nomor 41 Tahun 2018;d. Nomor Surat;e. Nama Perusahaan dan/atau Usaha;f. Klasifikasi Bidang Usaha dan Kode Bidang Usaha (KBLI);g. Masa Berlaku dan Besaran Retribusi;h. Tanggal dan Tanda Tangan Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.i. Alasan Penolakan, apabila penolakan permohonan pemenuhan komitmen;4. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen dimaksudditandatangani dan/atau disahkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan:a. Tanda Tangan Elektronik; ataub. Tanda Tangan Basah.5. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana dimaksud digunakan sebagai persyaratan notifikasi melaluiSistim OSS dan tidak berlaku sebagai dokumen izin yang sah.6. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan KomitmenIzin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebagaimana maksud diatas diproses melalui Sistim Aplikasi Perizinan Kota Medan sampaidengan diaplikasikannya dan/atau terintegrasinya Sistim Aplikasi CerdasLayanan Perizinan Terpadu untuk Publik (SICANTIK) Cloud dengan SistimOnline Single Submission (OSS) sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.7. Dalam hal permohonan persetujuan dan/atau penolakan pemenuhankomitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional belum dapatdiajukan secara dalam jaringan (daring), permohonan diajukan secaraluar jaringan (luring) dengan melampirkan persyaratan sebagaimanatercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan darikeputusan ini.KEENAM : 1. Pelaku usaha berkewajiban menyampaikan permohonan pemenuhankomitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai denganjangka waktu yang telah ditetapkan, sebagaimana tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.2. Lembaga OSS terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, telahmengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengankewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Provinsi/Kabupatendan Kota sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan.3. Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah mendapatkan IzinUsaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober2018, diharapkan untuk melakukan perbaikan komitmen izin usaha danizin komersial atau operasional sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.

4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanberkewajiban menerbitkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha DanIzin Komersial atau Operasional bagi pelaku usaha apabila seluruh dokumenpersyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.5. Jangka waktu Penerbitan Persetujuan dan/atau Penolakan pemenuhankomitmen oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKota Medan berpedoman kepada Peraturan Kementerian/Lembaga sesuaisektor usaha, yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari keputusan ini.6. Dalam hal Pelaku Usaha belum dapat menyelesaikan Pemenuhan KomitmenIzin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dalam jangka waktu yang telahditentukan sebagaimana dimaksud, Pelaku Usaha belum bisa melakukankegiatan usahanya dan harus menyampaikan permohonan kembali perizinanberusaha kepada Lembaga OSS sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.KETUJUH : 1. Jenis Persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional di Kota Medan terdiri dari :a. Persayaratan Umum; danb. Persyaratan Teknis dan/atau Sektoral.2. Pelayanan Permohonan Pemenuhan Komitmen oleh pelaku usaha hanyadapat dilayani apabila telah memenuhi ketentuan sesuai peraturanperundang-undangan sekurang-kurangnya sebagai berikut:a. Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib memiliki 1 (satu) NIB dengan StatusDokumen “aktif” .b. Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;c. Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;d. Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional dengan KBLI sesuai referensiPeraturan K/L dan/atau Referensi Sistim OSS;e. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan “disetujui”;f. Mengisi Data Nilai Investasi dengan ketentuan jumlah modal tetap lebihbesar atau sama dengan modal disetor/ditempatkan (diluar tanah danbangunan); dang. Pengisian data usaha dan/atau kegiatan pada sistim OSS telah melaluijenis badan usaha (nonperseorangan dan/atau perseorangan) sesuaiketentuan dan peraturan perundang-undangan.h. Telah melakukan sistem pendistribusian Izin Usaha dan Izin Komersialatau Operasional dengan pemilihan kewenangan sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan.3. Persyaratan Teknis/Sektoral sebagaimana dimaksud di atas, tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.KEDELAPAN : 1. Setiap Pelaku Usaha berkewajiban menyampaikan Laporan KegiatanPenanaman Modal (LKPM) dengan nilai investasi lebih dariRp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang melakukan kegiatan usahauntuk setiap lokasi usaha dan/atau.bidang usaha.2. Penyampaian LKPM sebagaimana dimaksud disampaikan denganketentuan sebagai berikut:a. Pelaku Usaha wajib menyampaikan LKPM setiap 3 (tiga) bulan(triwulan) dengan format tercantum dalam lampiran yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.b. Periode pelaporan LKPM diatur sebagaimana berikut:1) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanApril tahun yang bersangkutan;2) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanJuli tahun yang bersangkutan;3) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanOktober tahun yang bersangkutan; dan4) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanJanuari tahun berikutnya.3. Pelaku Usaha berbentuk Badan Usaha Perseroan Terbatas (PT)melakukan pelaporan secara data dalam jaringan (daring) melaluiSPIPISE dengan mengakses laman https://lkpmonline.bkpm.go.id.

Perizinan Berusaha

yang dilaksanakan melalui OSS1 Izin Usaha Industri2 Izin Perluasan3 Izin Usaha Kawasan Industri4 Izin Perluasan56789 Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)10 Tanda Daftar Gudang11 Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)12131415 Izin Usaha Kecil dan Mikro Obat Tradisional16 Izin Toko Alat Kesehatan17 Izin Mendirikan Rumah Sakit18 Izin Operasional Rumah Sakit192021 Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum dan Khusus22 Izin Apotek23 Izin Toko Obat24 Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan BinatangPembawa Penyakit25 Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta26 Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)27 Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan28 Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformala. UKL-UPLb. AMDAL30 Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan PemantauanLingkungan hidup (SPPL)

31 Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun(Limbah B3) untuk Usaha Jasa32 Izin Operasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya danBeracun (Limbah B3) untuk Penghasil33 Izin Pembuangan Air Limbah34 Izin Lokasi35 Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)36 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)Izin Usaha Kawasan Industri Kecil dan MenengahIzin Usaha Perluasan Kawasan Industri Kecil dan MenengahSurat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

NoPerizinan Berusaha

Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan

Jenis Perizinan BerusahaSesuai Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018

Sesuai Perwal Kota Medan No. 41 tahun 2018Izin Usaha Industri Kecil dan MenengahIzin Perluasan Usaha Industri Kecil dan Menengah

Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)Tanda Daftar Gudang

Izin Operasional Klinik;

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)Izin Usaha Angkutan Orang Dalam TrayekIzin Usaha Angkutan Tidak Dalam TrayekIzin Trayek/Operasional Angkutan Umum

Izin Operasional Klinik

Izin Penyelenggaraan Angkutan OrangIzin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)Izin Toko Alat KesehatanIzin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/DIzin Operasional Rumah Sakit Kelas C/DIzin Mendirikan KlinikIzin Laboratorium Klinik Umum PratamaIzin ApotekIzin Toko ObatIzin Pest ControlIzin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)Izin Pendidikan FormalIzin Pendidikan Non FormalIzin Lingkungan

Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala KotaSurat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan PemantauanLingkungan hidup (SPPL)

29 Izin Lingkungan

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan BeracunIzin Pembuangan Air LimbahIzin LokasiIzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

A. Persyaratan Umum :

1. Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB) status dokumen “aktif”;

2. Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;

3. Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

4. Rekaman Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan KBLI mengacu kepada Peraturan K/L dan/atau Sistim OSS;

5. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan, harus “disetujui”;

6. Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/penanggungjawab/pemegang saham bermaterai Rp6.000;

7. Pengurusan Permohonan Persetujuan Komitmen dapat diberikan kepada Penerima Delegasi sesuai data pada Sistim OSS, (dengan melampirkan surat kuasa danbukti yang sah).

8. Kesesuaian Peruntukan Lokasi Usaha, sesuai Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 2 Tahun 2015 tentang RDTR dan Peraturan Zonasi Kota Medan Tahun 2015-2035.

9. Asli dokumen perizinan yang masih berlaku dan diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan sesuai jenis Izin Usahadan Izin Komersial atau Operasional yang dimohonkan.

10. Pelaku usaha yang telah memenuhi poin 1 s/d 9 pada persyaratan umum di atas, dapat diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersialatau Operasional tanpa melengkapi persyaratan teknis/sektoral, dengan ketentuan:a. melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelah terbitnya PP 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara

Elektronik;b. kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

11. Terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, Lembaga OSS telah mengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengan kewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah (K/L/D) sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan. Bagi Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telahmendapatkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober 2018 diharapkan untuk melakukan perbaikan sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan.

Point 1 s/d 5 dari Sistim OSS

PERSYARATAN PERMOHONAN PEMENUHANKOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL DI KOTA MEDAN

Lampiran Keputusan Kepala DPMPTSP Kota MedanNomor : 503/0217/DPMPTSP/I/2019……....…………………….Tanggal : 14 JANUARI 2019…....……………………….

B. Persyaratan Teknis/Sektoral :

1. Prasarana

No Perizinan BerusahaPerizinan Berusaha yang

dilaksanakan melalui OSSPersyaratan Pemenuhan Komitmen Keterangan

1 Izin Lokasi Izin Lokasi

a. Pernyataan pemenuhan Komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;b. Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;c. surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai; dand. Penetapan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan

Kota Medan.

Pemenuhan/Penyelesaian KomitmenPemenuhan : 2 hari kerjaPenyelesaian : 2 hari kerja

2Surat Pernyataan KesanggupanPengelolaan dan PemantauanLingkungan Hidup (SPPL)

Izin UsahaSurat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan LingkunganHidup (SPPL) melalui Dinas Lingkungan Hidup .

Mengupload Dokumen SPLL melalui hakakses pelaku usaha pada Sistim OSS.

3Upaya Pengelolaan LingkunganHidup dan Upaya PemantauanLingkungan Hidup (UKL-UPL)

Izin Lingkungan Penyelesaian Dokumen UKL-UPL apabila dipersyaratkan Mengupload Dokumen Izin Lingkungan

melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkanUKL-UPL dan/atau terbit sebelum OSS

4Analisis Mengenai DampakLingkungan Hidup (AMDAL)

Izin Lingkungan Penyelesaian Dokumen AMDAL apabila dipersyaratkan Mengupload Dokumen Izin Lingkungan

melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkanAMDAL dan/atau terbit sebelum OSS

5 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)Izin Mendirikan Bangunan

(IMB)

a. Surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagipembangunan rumah kos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisianbahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan,sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;

b. Surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menarabagi pembangunan tower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurahsetempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga(pemilik tanah);

c. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untukbangunan tower/menara telekomunikasi.

d. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertasA3 dengan skala 1 : 100 atau 1 : 200 yang disetujui oleh pemohon, terdiridari :1) Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang

menggambarkan bentuk persil sebenarnya;2) Tampak (tampak depan dan tampak samping);3) Potongan memanjang dan potongan melintang;4) Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai,

tangga dan rencana atap/kap beserta detailnya);5) Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic

tank), sumur resapan dan bak control;6) untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan

situasi).

Permohonan IMB Berusaha

Pemenuhan/Penyelesaian KomitmenPemenuhan : 30 hari kerja dan/atau

penyampaian pemenuhan komitmen sejakmendapatkan Rekomendasi Persetujuanpertimbangan teknis dari Instansi yangberwenang menerbitkannya.

30 hari kerja jika AMDAL dipersyaratkan

Penyelesaian : 5 hari kerja

Persyaratan Tambahan :e. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;f. Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan

ditandatangani oleh tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian dibidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedung apabiladipersyaratkan;

g. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenagaahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunangedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.

h. Surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurahsetempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga(pemilik tanah) bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

i. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menaratelekomunikasi dan bangunan gedung lain apabila dipersyaratkan;

j. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan;k. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas

Perhubungan Kota Medan apabila dipersyaratkan.

Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa bangunan/kantor/ruangan sesuai ketentuan danperaturan yang mengatur tentang sewa menyewa;

Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Prasarana Usaha dihitung sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.

2. Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional.

Komitmen Izin Usaha : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau mendapatkan persetujuan komitmen prasarana usaha jika dipersyaratkan; Komitmen Izin Komersial/Operasional : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau sejak mendapatkan persetujuan komitmen izin usaha dan/atau komitmen Prasarana Usaha

jika dipersyaratkan. Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dimulai sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.

NoPerizinan Berusaha

(Perwal 41/2018)Perizinan Berusaha yang

dilaksanakan melalui OSSJenis Izin Persyaratan Pemenuhan Komitmen Keterangan

Sektor Perindustrian

1Izin Usaha Industri Kecil danMenengah

Izin Usaha Industri Izin Usahaa. rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau

kegiatan, serta izin lingkungan jika dipersyaratkan wajibAMDAL atau UKL/UPL dan dilegalisir instansi penerbitapabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.

b. surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikattentang lokasi perusahaan khusus bagi yang berada dikawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yangmenerbitkan;

c. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya jika dipersyaratkansesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.


Industri Menengah:paling banyak 19orang Tenaga Kerja dan Nilai Investasipaling sedikit Rp.1 miliyar atau; palingsedikit 20 orang tenaga kerja dan nilaiinvestasi paling banyak Rp.15 miliar.

Industri Kecil: paling banyak 19 orangtenaga kerja dan nilai investasi kurangdari Rp.1 miliar tidak termasuk tanah danbangunan tempat usaha.

pengisian data jenis produksi sesuaibarang hasil produksi.

2Izin Perluasan Usaha Industri Kecildan Menengah

Izin Perluasan Izin Usaha

3Izin Usaha Kawasan Industri Kecildan Menengah

Izin Usaha Kawasan Industri Izin Usaha

4Izin Usaha Perluasan KawasanIndustri Kecil dan Menengah

Izin Perluasan Izin Usaha

Sektor Perdagangan

1Surat Izin Usaha Perdagangan(SIUP)

Surat Izin Usaha Perdagangan(SIUP)

Izin Usaha perdagangan Umum Tanpa Komitmen Persyaratanpengisian data pada barang/jasa utama harussesuai jenis barang/jasa yg diperdagangkan;

2Surat Izin Usaha PerdaganganMinuman Beralkohol(SIUP-MB)


Izin Usaha

a. rekaman surat penunjukan sub distributor dan/atau penjuallangsung/pengecer minuman beralkohol dari distributordilegalisir;

b. rekaman Surat penunjukan dari IT-MB kepada TBB sebagaipengecer minuman beralkohol dilegalisir;

c. rekaman surat izin TBB dari Menteri Keuangan;d. surat pernyataan tidak menjual minuman beralkohol kepada

anak di bawah umur, bermaterai Rp6.000


3Izin Usaha Toko Swalayan(IUTS)


Izin Usaha

a. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat(dikecualikan untuk Minimarket);

b. rekaman Izin Usaha atau IMB tempat berdirinya TokoSwalayan bagi yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaanatau bangunan/kawasan lain.


4Izin Usaha Pengelolaan PasarRakyat, Pusat Perbelanjaan


Izin Usahaa. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakatb. memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan/atau

Usaha Kecil.


5Surat Tanda Pendaftaran UsahaWaralaba (STPUW)

Surat Tanda PendaftaranWaralaba (STPW)

Izin Usaha

a. Pemberi Waralaba : rekaman prospektus penawaran waralaba

b. Penerima Waralaba : rekaman perjanjian waralaba; dan rekaman prospektus penawaran waralaba.


6 Tanda Daftar Gudang Tanda Daftar Gudang Izin Usaha

a. rekaman IMB sesuai peruntukan,b. bagi pelaku usaha yang menggunakan bangunan/kantor/

ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti denganbukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan danperaturan yang mengatur tentang sewa menyewa;


Sektor Pariwisata

1Tanda Daftar Usaha Pariwisata(TDUP)

Tanda Daftar Usaha Pariwisata(TDUP)

Izin Usaha

a. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermateraiRp6000;

b. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri)disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh Lurah danCamat setempat.

c. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenangmenerbitkannya untuk bidang usaha (panti pijat, pantimandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik,klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara livemusik, kesenian tradisional dan sejenis).

d. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisatakhusus bagi usaha daya tarik wisata dilegalisir.

e. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbitjika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.


untuk subjenis wisata tertentu harusmengisi data pada sistim oss, sekurang-kurangnya:

uraian usaha sesuai klasifikasi wisata. rencana jumlah kendaraan serta daya

angkut yang tersedia utk jasa transportasiwisata.

rencana jumlah kursi/meja yang tersediautk jasa makanan dan minuman.

rencana jumlah kamar dan fasilitaslainnya yang tersedia utk penyediaanakomodasi.

Sektor Perhubungan

1Izin Usaha Angkutan OrangDalam Trayek

Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang

Izin Usaha

a. surat keterangan domisili yang diterbitkan oleh pejabatberwenang;

b. surat pernyataan, ditandatangani pemilik dan/ataupenanggungjawab perusahaan, bermaterai Rp6000, terdiridari: kesanggupan untuk memenuhi peraturan, ketentuan dan

kewajiban sebagai pemegang izin; kesanggupan memiliki dan atau bekerjasama dengan

pihak lain yang mampu menyediakan fasilitaspemeliharaan kendaraan bermotor;

c. surat perjanjian dengan pemilik kendaraan dan/atau anggotakoperasi untuk badan hukum Koperasi;

d. rekaman STNK yang masih berlaku;e. rekaman sertifikasi registrasi uji type (SRUT) untuk

kendaraan baru dan/atau Bukti Lulus Uji berkala untukkendaraan bukan baru, yang masih berlaku;


2Izin Usaha Angkutan TidakDalam Trayek

Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang

Izin Usaha

3Izin Trayek/Operasi AngkutanUmum

Izin PenyelenggaraanAngkutan Orang.

Izin Usaha

f. foto kendaraan;g. surat persetujuan penyelenggaraan angkutan orang dari

dinas perhubungan kota medan;h. surat keterangan memiliki/menguasai tempat penyimpanan

kendaraan dan mampu menampung sesuai jumlahkendaraan yang dimiliki dari Dinas Perhubungan KotaMedan;

i. dokumen rencana bisnis (Busines Plan) perusahaanangkutan umum.

Sektor Kesehatan

1Izin Usaha Mikro ObatTradisional (UMOT)

Izin Usaha Kecil dan MikroObat Tradisional

Izin Komersial/Operasional

a. memiliki penanggung jawab teknis tenaga kefarmasianminimal bersertifikat pelatihan atau apoteker bagi UKOTyang memproduksi kapsul dan/atau cairan obat, dan/atautenaga kesehatan tradisional jamu bagi UMOT;

b. rencana produksi untuk UKOT;c. daftar obat tradisional yang akan diproduksi untuk UMOT;d. berita acara pemeriksaan.


2 Izin Toko Alat Kesehatan Izin Toko Alat KesehatanIzin Komersial/Operasional

a. denah dan bukti kepemilikan tempat atau surat sewa;b. daftar alat kesehatan yang disalurkan;c. berita acara pemeriksaan.


3Izin Mendirikan Rumah SakitKelas C/D

Izin Mendirikan Rumah Sakit Izin Usaha

a. dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dariFeasibility Studi (FS) Detail Engineering Design danmasterplan;

b. pemenuhan pelayanan alat kesehatan; danc. berita acara pemeriksaan.


4Izin Operasional Rumah SakitKelas C/D

Izin Operasional Rumah SakitIzin Komersial/Operasional

a. profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi,lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;

b. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi RumahSakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia,peralatan, bangunan dan prasarana, serta administrasimanajemen;

c. surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan ataupemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan dari instansi teknisyang berwenang menerbitkannya;

d. sertifikat akreditasi;e. berita acara pemeriksaan.


5Izin Operasional Klinik;Izin Mendirikan Klinik

Izin Operasional KlinikIzin Komersial/Operasional

a. berita acara pemeriksaan;profil klinik;b. sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan.


6Izin Laboratorium Klinik UmumPratama

Izin OperasionalLaboratorium Klinik Umumdan Khusus


a. berita acara pemeriksaan;b. profil Laboratorium;c. jenis pelayanan, sumber daya manusia, sarana prasarana, dan

peralatan;


7 Izin Apotek Izin Apotek Izin Usaha

a. surat izin praktik apoteker;b. denah bangunan;c. daftar sarana dan prasarana; dand. berita acara pemeriksaan.


a. surat izin praktik tenaga teknis kefarmasian sebagaipenanggungjawab teknis ;

b. daftar sarana dan prasarana; danc. berita acara pemeriksaan.


9 Izin Pest ControlIzin PenyelenggaraanPengendalian Vektor danBinatang Pembawa Penyakit


a. memiliki entomologi atau tenaga kesehatan yang terlatihbidang entomologi serta persediaan bahan dan peralatansesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.;

b. berita acara pemeriksaan.


Sektor Ketenagakerjaan

1Izin Lembaga PenempatanTenaga Kerja Swasta (LPTKS)

Izin Usaha LembagaPenempatan Tenaga KerjaSwasta

Izin Usaha

a. rencana kerja LPTKS minimal 1 tahun ke depan;b. bukti wajib lapor ketenagakerjaan;c. surat pernyataan dari penanggungjawab lembaga, tidak

rangkap jabatan pada LPTKS lain.


2Izin Penyelenggaraan LembagaPelatihan Kerja (LPK)

Izin Lembaga Pelatihan Kerja(LPK)

Izin Usahaprofil LPK yang ditandatangani kepala/pimpinan LPK strukturlembaga/perusahaan dan uraian tugas.


Sektor Pendidikan dan Kebudayaan

1 Izin Pendidikan FormalIzin Pendirian Program atauSatuan Pendidikan

Izin Usaharekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dariDinas Pendidikan Kota Medan.


2 Izin Pendidikan Non FormalIzin Penyelenggaraan SatuanPendidikan Nonformal


rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dariDinas Pendidikan Kota Medan.


Sektor Pekerjaan Umum

1 Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin Usaharekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari Asosiasi JasaKonstruksi Terdaftar yang masih berlaku, dilegalisir.


Sektor Lingkungan Hidup dan Kehutanan

1 Izin Lingkungan Izin Lingkungan Izin Usaha

a. rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dariDinas Lingkungan Hidup Kota Medan;

b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dariDinas Lingkungan Hidup Kota Medan.


2Izin Pengumpulan LimbahBahan Berbahaya dan BeracunSkala Kota

Izin Pengelolaan LimbahBahan Berbahaya danBeracun (Limbah B3) untukUsaha Jasa

Izin Usaha

a. Izin Lingkungan;b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan

pengumpulan limbah B3dari Dinas Lingkungan Hidup KotaMedan.


3Izin Penyimpanan SementaraLimbah Bahan Berbahaya danBeracun

Izin Operasional PengelolaanLimbah Bahan Berbahayadan Beracun (Limbah B3)untuk Penghasil



penyimpanan limbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup KotaMedan.


8 Izin Toko Obat Izin Toko Obat Izin Usaha

4 Izin Pembuangan Air Limbah Izin Pembuangan Air LimbahIzin Komersial/Operasional


pembuangan air limbah ke air permukaan atau pemanfaatanair limbah secara aplikasi ke tanah dari Dinas LingkunganHidup Kota Medan.


FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada Yth, :Bapak Walikota MedanCq. Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medandi-

MEDAN

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen PerizinanBerusaha sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan PerizinanBerusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentangPelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

I. Jenis Komitmen yang dimohonkan

1. Prasarana

2. Izin Usaha

3. Izin Komersial/Operasional

II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. N a m a : …………………………………………………………………..............

2. J a b a t a n : …………………………………………………………………..............

3. N I K : …………………………………………………………………..............

4. E-Mail/No.HP : ……………….........……....………HP. ……………………………….

III. Keterangan Perusahaan/Usaha

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............

2. Bentuk Usaha : …………………………………………………………………..............

3. NPWP Perusahaan :

4. A l a m a t : …………………………………………………………………..............Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................

5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................

IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha

1. Nama/Merek Usaha : …………………………………………………………………..............

2. Lokasi Proyek : Dalam Kawasan Industri/Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)

3. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............(diisi dgn judul KBLI 4 Digit)

4. Alamat Proyek : …………………………………………………………………..............Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................

5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-Mail. ..........................................

6. Bangunan Proyek/Usahaa. Pemilikan : Sewa/Bukan Sewa (coret yg tdk perlu)

b. Luas Lahan : Bangunan : ……………… m2/h Tanah : ……..…….. m2/h

7. Gudang untuk Bahan dan : Luas Gudang : ………..…….. m2/hHasil Produksi

8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang

9. Nomor SBU : 1. ……………………………………………………………(Khusus IUJK)

2. ……………………………………………………………

Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan

...................................................................................................

...................................................................................................(sesuai Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018)

V. Nilai Investasi:

a. Modal Tetap

Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. ………………………….... Bangunan / Gedung : Rp. ………………………….... Mesin/Peralatan : Rp. ………………………….... Lain-lain : Rp. …………………………....Jumlah : Rp. …………………………....

b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....

Total (a+b) : Rp. …………………………....

V. Produksi Per Tahun :

*) (diisi dgn kode KBLI 5 Digit)

VII. Pernyataan

Bahwa saya, nama : ……………………………………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan/Usaha dengan ini menyatakan :1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap

masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasukpenggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atasmeterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan

dokumen aslinya; danb. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudianhari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, .....................................

Materai Rp. 6.000

( .............................................. )Jabatan :

Bidang Usaha*) Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Keterangan


Sektor : PariwisataTanda Daftar Usaha Pariwisata

Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:

1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS

2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;

3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;

5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha

6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal disetor/

ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).

7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan

barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;

9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satupemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-

Persyaratan Teknis/Sektoral

1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;

2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh

Lurah dan Camat setempat

3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang usaha (panti

pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik, klub malam, pub, karaoke

dan tempat penyelenggara live musik, kesenian tradisional dan sejenis).

4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya tarik wisata

dilegalisir.

5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan sesuai ketentuan

dan peraturan perundang-undangan.

Ket: Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan; Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan

pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS; Petugas Loket = - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/

Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.- Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumenpersyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.

Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen,Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.

Medan, .............................. 2019

Pemohon;..........................................................

( ……………………………….. )Jabatan :

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.

Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X

HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen

Persyaratan Umum:

1Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status

dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS

2Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen

Prasarana;


4Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;


6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal

disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).

7BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status

permohonan “disetujui”;

9Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim

OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah.

10Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu

pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.


1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;

2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs

diketahui oleh Lurah dan Camat setempat

3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang

usaha (panti pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik,

klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live musik, kesenian

tradisional dan sejenis).

4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya

tarik wisata dilegalisir.

5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan

sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.


Sektor : Pendidikan dan KebudayaanIzin Pendidikan Formal Izin Pendidikan Non Formal




Validasi Data

Sistim OSS





6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal disetor/

ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).


8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan

barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;




Izin Pendidikan Formal

1 rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.

Izin Pendidikan Non Formal

1 rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.





Medan, .............................. 2019

Pemohon;..........................................................

( ……………………………….. )Jabatan :

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.




Persyaratan Umum:


dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS


Prasarana;

3Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;







9

Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis

produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/

diperdagangkan;



Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.


Izin Pendidikan Formal

1rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas PendidikanKota Medan.

Izin Pendidikan Non Formal

1rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas PendidikanKota Medan.

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.


Sektor : PerdaganganIUP UMUM IUP-MB Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)

Tanda Daftar Gudang Izin UsahaToko Swalayan (IUTS) IzinUsaha PengelolaanPasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan




Validasi DataSistim OSS

2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha

6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal disetor/ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).


8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) denganbarang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;


Persyaratan Teknis/SektoralIUP-MB IUTS IUPP

1. rekaman surat penunjukansub distributor dan/ataupenjuallangsung/pengecerminuman beralkohol daridistributor dilegalisir;

1. memiliki hasil analisakondisi sosial ekonomimasyarakat (dikecualikanuntuk Minimarket);

1. memiliki hasil analisa kondisisosial ekonomi masyarakat

2. rekaman Suratpenunjukan dari IT-MBkepada TBB sebagaipengecer minumanberalkohol dilegalisir;

2. rekaman Izin Usaha atauIMB tempat berdirinyaToko Swalayan bagi yangterintegrasi dengan PusatPerbelanjaan ataubangunan/kawasan lain.

2. memiliki rencana Kemitraandengan Usaha Mikro dan/atauUsaha Kecil.

STPW TDG3. rekaman surat izin TBB

dari Menteri Keuangan;1. `pemberi waralaba :

• rekaman prospektuspenawaran waralaba

1. rekaman IMB sesuaiperuntukan,

4. surat pernyataan tidakmenjual minumanberalkohol kepada anak dibawah umur, bermateraiRp6.000

2. penerima waralaba :• rekaman perjanjian

waralaba; dan• rekaman prospektus

penawaran waralaba.

2. bagi pelaku usaha yangmenggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri,IMB dapat diganti dengan buktiperjanjian sewa menyewasesuai ketentuan dan peraturanyang mengatur tentang sewamenyewa;





Medan, .............................. 2019

Pemohon;..........................................................

( ……………………………….. )Jabatan :

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.




Persyaratan Umum:


dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS


Prasarana;








9Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim

OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah.



Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.

Persyaratan Teknis/SektoralIUP-MB IUTS IUPP

1. rekaman suratpenunjukan subdistributor dan/ataupenjual langsung/pengecer minumanberalkohol daridistributor dilegalisir;

1. memiliki hasil analisakondisi sosial ekonomimasyarakat(dikecualikan untukMinimarket);

1. memiliki hasil analisakondisi sosial ekonomimasyarakat

2. rekaman Suratpenunjukan dari IT-MB kepada TBBsebagai pengecerminuman beralkoholdilegalisir;

2. rekaman Izin Usahaatau IMB tempatberdirinya TokoSwalayan bagi yangterintegrasi denganPusat Perbelanjaan ataubangunan/ kawasanlain.

2. memiliki rencanaKemitraan dengan UsahaMikro dan/atau UsahaKecil.

STPW TDG3. rekaman surat izin

TBB dari MenteriKeuangan;

1. `pemberi waralaba :• rekaman prospektus

penawaran waralaba

1. rekaman IMB sesuaiperuntukan,

4. surat pernyataan tidakmenjual minumanberalkohol kepadaanak di bawah umur,bermaterai Rp6.000

2. penerima waralaba :• rekaman perjanjian

waralaba; dan• rekaman prospektus

penawaran waralaba.

2. bagi pelaku usaha yangmenggunakan bangunan/kantor/ ruangan bukanmilik sendiri, IMB dapatdiganti dengan buktiperjanjian sewamenyewa sesuaiketentuan dan peraturanyang mengatur tentangsewa menyewa;

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.


Sektor : PerindustrianIzin UsahaIndustri Izin PerluasanUsaha Industri Izin Usaha Kawasan Industri Izin Perluasan Usaha Kawasan Industri




Validasi DataSistim OSS




5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha6 Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/

ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).7 BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;8 BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;9 Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan

barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;10 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu


Persyaratan Teknis/Sektoral1 Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus

bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yangmenerbitkan;

2 Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan izin lingkungan jikadipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukanditerbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.

3 Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMBdapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yangmengatur tentang sewa menyewa;

4 Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon, dilegalisir instnasi penerbit apabilabukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. jika ada).

5 Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.





Medan, .............................. 2019

Pemohon;..........................................................

( ……………………………….. )Jabatan :

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.




Persyaratan Umum:


dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS

2Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan

Komitmen Prasarana;

3Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).

7 BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;

8 BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

9

Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume,

jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/

diperdagangkan;



Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.


1 Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi

perusahaan khusus bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang

dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan;

2 Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan

izin lingkungan jika dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL,

dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP

Kota Medan.

3 Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan

milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa

sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;

4 Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon,dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSPKota Medan. jika ada).

5 Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai

ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.


Sektor : PertanahanIzin Lokasi




Validasi Data

Sistim OSS





6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥modal disetor/ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).


8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) denganbarang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;



Izin Lokasi

1 pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;

2 permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;

3 penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan

4 surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai





Medan, .............................. 2019

Pemohon;..........................................................

( ……………………………….. )Jabatan :

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.




Persyaratan Umum:


dokumen “aktif”

Validasi Data

Sistim OSS


Prasarana;








9

Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis

produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/

diperdagangkan;



Petugas Helpdesk;

( ……………………………….. )Nip.


Izin Lokasi

1 pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;

2 permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;

3penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala KantorPertanahan Kota Medan; dan

4 surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai

Petugas Loket;

( ……………………………….. )Nip.

PEMERINTAH KOTA MEDANDINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTUJl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143

Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254

I ZI N U S A HA( )Nomor :

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkanPersetujuan Komitmen Izin ……………………… kepada:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) :

PERIZINAN BERUSAHA :

Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

A l a m a t : .....................................................................................................................Kel. .............................................. Kec. .....................................................Kab/Kota ................................... Prov. .....................................................

N P W P :

E-Mail : ....................................... No. Telp/HP. ........................ Fax. .....................

Penanggungjawab/Pengurus/Pemilika. Nama : .....................................................................................................................b. Jabatan : .....................................................................................................................

Lokasi Proyek/KegiatanA l a m a t : .....................................................................................................................

Kel. .............................................. Kec. ....................................................Kota Medan Prov. Sumatera Utara

Nilai Investasi :Rp. ..................................................

Klasifikasi Usaha : .......................................................................................................................KBLI : .......................................................................................................................

Diterbitkan di : M e d a nPada Tanggal : ................................ 2019

An.WALI KOTA MEDANKEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN


Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.MPEMBINA UTAMA MADYANIP. 19610412 198903 2 001

Berlaku s/d : ………………….Retribusi : Rp………………

Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman:https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id.

PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN

KETENTUAN – KETENTUAN

1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Usaha ini bukan sebagai dokumen izin yang sah,diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi pada Sistim OSS dan mulaiberlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui.

2. Pelaku Usaha wajib memiliki Izin Komersial atau Operasional untuk menjalankan usahadan/atau kegiatan setelah mendapatkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usahasesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

3. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-kurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanatPeraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018.

4. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial atau Operasional ini dicabut dan dinyatakantidak berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal:a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB;

dan/ataub) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan

hukum tetap.

5. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan PenanamanModal (LKPM), dengan periode laporan:a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang

bersangkutan;b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang

bersangkutan;c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang

bersangkutan; dand) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun

berikutnya.

6. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaikisebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KOTA MEDANDINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTUJl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143

Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254

IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL( )Nomor :

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkanPersetujuan Komitmen Izin Toko Alat Kesehatan kepada:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) :

PERIZINAN BERUSAHA :

Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

A l a m a t : .....................................................................................................................Kel. .................................................... Kec. ...............................................Kab/Kota ........................................... Prov. ............................................

N P W P :

E-Mail : ............................................. No. Telep. ....................... Fax. .....................

Penanggungjawab/Pengurus /Pemilika. Nama : .....................................................................................................................b. Jabatan : .....................................................................................................................

Lokasi Proyek/Kegiatan:A l a m a t : .....................................................................................................................

Kel. ............................................... Kec. .....................................................Kota Medan Prov. Sumatera Utara.

Nilai Investasi : Rp. ..................................................

Klasifikasi Usaha : .....................................................................................................................KBLI : .....................................................................................................................

Diterbitkan di : M e d a nPada Tanggal : ................................ 2019

An.WALI KOTA MEDANKEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN


Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.MPEMBINA UTAMA MADYANIP. 19610412 198903 2 001

Berlaku s/d : .............................

Retribusi : Rp………………

Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman:https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id.

PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN

KETENTUAN – KETENTUAN

1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Komersial atau Operasional ini bukan sebagaidokumen izin yang sah, diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasipada Sistim OSS dan mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui.

2. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-kurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanatPeraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018.

3. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini dicabut dan dinyatakan tidakberlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal:a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB;

dan/ataub) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan

hukum tetap.

4. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan PenanamanModal (LKPM), dengan periode laporan:a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang

bersangkutan;b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang

bersangkutan;c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang

bersangkutan; dand) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun

berikutnya.

5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaikisebagaimana mestinya.

Sehubungan dengan permohonan Saudara yang

dengan ini kami menolak permohonan Saudara, dengan alasan sebagai berikut:

1. .....................; 2. dst.

Demikian, kami sampaikan agar Saudara maklum.

Tembusan:

Kepada Yth. Pimpinan (badan usaha/perorangan) .....................................................

a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang ...;

b. Peraturan .........;

diterima Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tanggal ................ , dan memperhatikan:

c. Peraturan........ ; dan

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN

Nomor Sifat : Medan,

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan Komitmen Izin Usaha (..................................)

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

Nomor : ....../BAP/....../....../......

I. KETERANGAN PERUSAHAAN

1.

Nama perusahaan

:

2.

:

3.

Alamat Lokasi Proyek

:

Jl. :

RT/RW :

Desa/Kel. : Kec. :

Kab./Kota : Provinsi :

Kode Pos : Telp. :

Fax. :

4.

Penanggung jawab di

lokasi proyek

:

Nama :

Hp : Email : Fax. :

II. PERIZINAN DAN/ATAU NONPERIZINAN YANG MENJADI OBYEK

PENGAWASAN (dilampirkan)

1.

Nomor Induk Berusaha :

No. Tanggal

2. :

No. Tanggal

Nomor Persetujuan Komitmen Izin Usaha

Pada hari ini, ....................... tanggal ....... bulan .......................... tahun ............., yang

bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari DPMPTSP Kota Medan dan wakil dari

perusahaan, telah melakukan pengawasan dalam rangka ..................... :

Klasifikasi/Bidang Usaha

3. :

No. Tanggal

4.

Nomor Fasilitas

Penanaman Modal

:

No. Tanggal

: a. Izin Mendirikan Bangunan : ……………………………………………………. b. Izin Lokasi : ……………………………………………………

c. AMDAL/UKL dan UPL, SPPL :

…………………………………………………….

d. lain-lain. ...............................................................

a. Standar : ……………………………………………………. b. Sertifikasi : ……………………………………………………

c. Licensi :

……………………………………………………. d. Pendaftaran Barang :

...............................................................

III. HASIL PEMERIKSAAN DI LAPANGAN

Mengetahui

Pimpinan/Penanggung

Jawab Perusahaan

Cap

Pemeriksa,

Tanda Tangan,

...................

.......................(Nama)

Dan seterusnya sesuai kebutuhan ........................(Jabatan)

1. Nama : Jabatan :

2. Nama : Jabatan :

3. Wakil Instansi .......

Nama :

Jabatan : ...................

Nomor Persetujuan Komitmen Izin Komersial

/ Operasional

6. Pemenuhan Komitmen atas Izin Komersial /Operasional Lainnya

5. Pemenuhan Komitmen atas Prasarana Usaha

A. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL

LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL

BAGI KEGIATAN USAHA YANG BELUM BERPRODUKSI KOMERSIAL

TAHUN : ……..

PERIODE :

- Triwulan Pertama (Januari - Maret) : ( ) - Triwulan Kedua (April - Juni) : ( )

- Triwulan Ketiga (Juli - September) : ( )

- Triwulan Keempat (Oktober - Desember) : ( )

I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama perusahaan :

2. Nomor Induk Berusaha (NIB)

:

3. - Akta pendirian : No. Tanggal - Nama Notaris :

- Pengesahan Menteri Hukum dan HAM

: No. Tanggal

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

:

5. Bidang Usaha :

6. Alamat lokasi proyek : Jl.

Kel. Kec. Kab/Kota Prov.

Telp. Fax. Email:

7. Alamat korespondensi : Jl. Kel. Kec.

Kab/Kota Prov. Telp. Fax.

Email:

II. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI 1. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin : No. Tanggal

Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin

Investasi/Izin Usaha/Izin

Operasional/Izin Komersial

: No. Tanggal

2. Fasilitas bea masuk atas impor : - barang modal (mesin/peralatan)

:

No.

Tanggal

3. Fasilitas Fiskal : a. Tax Holiday/Tax Allowance b. Insentif Daerah

: No. Tanggal

4. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

: No. Tanggal

5. Izin Memperkerjakan Tenaga Asing : No. Tanggal

6. UKL/UPL atau RKL/RPL (AMDAL) : No. Tanggal

7. Izin Lingkungan : No. Tanggal

8. Izin Lokasi : No. Tanggal

9. SK Hak Atas Tanah/Sertifikat (HGU, HGB, Hak Pakai)

: No. Tanggal

10. Izin Mendirikan Bangunan : No. Tanggal

11. Izin Teknis lainnya : No. Tanggal

Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki.

III REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.( ) atau US$. ( )]

Lokasi:

Bidang Usaha:

A. Investasi

Realisasi Periode Pelaporan,

termasuk realisasi

yang belum

dilaporkan pada periode sebelumnya

Total akumulasi realisasi s/d

Periode Pelaporan

1. Modal Tetap :

a. Pembelian dan Pematangan Tanah :

b. Bangunan/Gedung :

c. Mesin/Peralatan

1. Pembelian dalam Negeri 2. Impor menggunakan fasilitas

BKPM

3. Impor tanpa menggunakan

fasilitas BKPM

: (sub jumlah otomatis poin 1 – 3)

(sub jumlah otomatis poin 1 – 3)

:

:

:

d. Lain-lain :

Sub jumlah :

2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) :

Total Jumlah Realisasi :

Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum

Lokasi:

Bidang Usaha:

A. Investasi

Realisasi Periode Pelaporan,

termasuk realisasi

yang belum

dilaporkan pada periode sebelumnya


Periode Pelaporan

1. Modal Tetap :



c. Mesin/Peralatan

1. Pembelian dalam Negeri

2. Impor menggunakan fasilitas BKPM

3. Impor tanpa menggunakan

fasilitas BKPM

: (sub jumlah otomatis poin 1 – 3)

(sub jumlah otomatis poin 1 – 3)

:

:

:

d. Lain-lain :

Sub jumlah :

2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) :

Total Jumlah Realisasi

Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum

Perhatian: 1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi agar

dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha. 2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini

dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......

B. Realisasi Pembiayaan

Realisasi Periode Pelaporan


Periode Pelaporan 1. Modal Sendiri :

2. Laba ditanam kembali :

3. Modal Pinjaman :

Jumlah

Penjelasan atas Realisasi Investasi

IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

Tenaga Kerja Perusahaan : Realisasi Tenaga

Kerja pada LKPM

periode pelaporan, termasuk realisasi

yang belum

dilaporkan

Total Realisasi

Tenaga Kerja pada

periode pelaporan saat ini

1. Indonesia

- Perempuan …Orang …Orang - Laki-Laki …Orang …Orang

2. Asing : …Orang …Orang Sub Jumlah …Orang …Orang

Tenaga Kerja Pihak Ketiga/Kontraktor :

1. Indonesia



Total Jumlah Tenaga Kerja …Orang …Orang

Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang

V. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN

Laporan ini disusun dengan sebenarnya.

(Tempat), (Tanggal) 20...

Penanggung Jawab,

Nama Jelas :

Jabatan :

No. Telepon : Email :

B. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL SUDAH BERPRODUKSI KOMERSIAL

LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL

BAGI KEGIATAN USAHA YANG SUDAH BERPRODUKSI KOMERSIAL

TAHUN ............

PERIODE : - Triwulan Pertama (Januari - Maret) : ( ) - Triwulan Kedua (April - Juni) : ( )

- Triwulan Ketiga (Juli - September) : ( )

- Triwulan Keempat (Oktober - Desember) : ( )

I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama perusahaan :

2. Nomor Induk Berusaha (NIB)

:

3. Izin Usaha/Izin Operasi/Izin Komersial

: No. Tanggal

4. Bidang Usaha :

5. Lokasi Proyek : No. Tanggal

6. Alamat Korespondensi :

II. REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.( ) atau US$. ( )]

Lokasi:

Bidang Usaha:

A. Investasi Tambahan

realisasi pada Periode Pelaporan

Total akumulasi

realisasi s/d Periode Pelaporan

1. Modal Tetap :



c. Mesin/Peralatan :

d. Lain-lain :

2. Modal Kerja :

a. Barang dan Bahan :

b. Gaji/Upah lainnya

dan biaya operasi

c. Suku Cadang :

Jumlah :

Lokasi:

Bidang Usaha:

A. Investasi Tambahan

realisasi pada

Periode Pelaporan

Total akumulasi

realisasi s/d Periode

Pelaporan

1. Modal Tetap :



c. Mesin/Peralatan :

d. Lain-lain :

2. Modal Kerja :

a. Barang dan Bahan :

b. Gaji/Upah lainnya

dan biaya operasi

c. Suku Cadang :

Jumlah :

Perhatian :

1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi

agar dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha. 2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini

dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......

B. Realisasi Pembiayaan : Realisasi Periode

Pelaporan

Total akumulasi realisasi s/d Periode

Pelaporan 1. Modal Sendiri :

2. Laba untuk

Ditanam perluasan

Kembali usaha)

(berlaku :

3. Modal Pinjaman :

Jumlah

Penjelasan atas Realisasi Investasi

III. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

Tenaga Kerja Perusahaan : Realisasi Tenaga Kerja pada

LKPM periode pelaporan, termasuk realisasi yang belum

Dilaporkan

Total Realisasi

Tenaga Kerja pada periode pelaporan

saat ini

1. Indonesia



Tenaga Kerja Pihak Ketiga/Kontraktor

:

1. Indonesia



Total Jumlah Tenaga Kerja

…Orang …Orang

Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang.

IV. PRODUKSI BARANG/JASA DAN PEMASARAN

No.

Jenis

Barang/Jasa

Satuan

Kapasitas Produksi

Ekspor

(%) Kapasitas Sesuai

Izin Realisasi Produksi

Nilai Ekspor dalam US$. .....................................................

V. DAFTAR PENGGUNA JASA KONSULTASI MANAJEMEN *) diisi khusus untuk bidang usaha jasa

konsultasi manajemen

No. Nomor dan tanggal kontrak

Nama Alamat lengkap No. HP dan email

VI. KEWAJIBAN PERUSAHAAN

1. Kewajiban Divestasi : Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan

2. BPJS Ketenagakerjaan : Sudah/Belum

3. Kemitraan dengan UKM : a. Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan*)

b. Pola Kemitraan: 1) 2)

c. Nama Perusahaan yang bermitra :

1) 2)

4. Pelatihan tenaga kerja Indonesia

pendamping yang akan

menggantikan TKA**)

: a. Jenis pelatihan:

1)

2)

b. Dilaksanakan sendiri/pihak ketiga *) c. Jumlah TKI yang dilatih .............. orang

5. Tanggung jawab sosial (CSR) : a. Sudah/belum*) dilaksanakan b. Jenis CSR yang dilakukan:

1)

2)

c. Alokasi biaya CSR Rp. .........

6. Kewajiban Pengelolaan Lingkungan

: a. Tidak diwajibkan/UKL-UPL/AMDAL *) b. Unit Pengolahan Limbah: c. Kondisi peralatan pengolah limbah :

beroperasi/tidak beroperasi *)

7. Lain – Lain :

*) Coret salah satu.

**) Hanya diisi bagi perusahaan yang mempekerjakan tenaga kerja asing.

VII. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN Laporan ini disusun dengan sebenarnya.

(Tempat), (Tanggal) 20...

Penanggung Jawab,

Nama Jelas :

Jabatan :

No. Telepon : Email :

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIK :Alamat :Jabatan :bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan), yang berkedudukan/bertempat tinggal diJalan ………………………………….. Kelurahan …………….………………… Kecamatan ………………………….….…; Kota…..……….., Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Bertujuan untuk melakukan pengurusan : …………………………………………, di Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.Untuk tujuan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberi wewenang untuk melakukan pengurusan perizinandan nonperizinan serta memberikan semua keterangan yang diperlukan, termasuk mengambil dokumenyang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa____________________ _____________________Nama: Nama:Jabatan: Jabatan:

MeteraiRp.6.000

Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam SuratKuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

di Jl. ..............…………….. Kelurahan …………….…………… Kecamatan …………………….….…, Kota ....……...………..,Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :Nama :NIK :Alamat :bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan) yang berkedudukan/bertempat tinggal

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini,(Medan,tgl/bln/thn).

FORMAT SURAT KUASA

Nomor :.................

Lampiran :1. fotocopy KTP seluruh penandatangan;2. fotocopy surat pengangkatan Notaris.

Online Single Submission

NO TAHAPAN PELAKU MUTU BAKU

KET Pemohon

Lembaga OSS

Tim Pengawas

Unit Pemroses

Kadis Persyaratan Output

1 Mengajukan Permohonan NIB, Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial melalui Portal OSS

a. NIB b. Surat Pernyataan

sesuai Peraturan

Permohonan Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial

Permohonan Perizinan Wajib Memiliki NIB

2 Memproses izin Usaha dan izin Operasional/Komersial

Data Permohonan Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial

Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial dari Lembaga OSS

Dokumen Persyaratan Lengkap dan Benar

3 Memenuhi Komitmen izin Usaha, Prasaran Usaha dan izin Operasional/Komersial

Sesuai dengan Persyaratan Pemenuhan Komitmen yang telah ditetapkan

Data Dokumen yang lengkap dan benar

1. Pemohon menyampaikan dokumen sesuai dengan pernyataan komitmen

2. Jangka Waktu Penyelesaian Komitmen

inspeksi

Data Dokumen Perizinan

Data Verifikasi dan Validasi kebenaran permohonan perizinan serta BAP Hasil Pemeriksaan Fisik

Dalam rangka Pengawasan Pemenuhan Komitmen Permohonan

5 Memberikan Rekomendasi izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial

Laporan Hasil Penelitian dan Pemeriksaan fisik

Rekomendasi Tim Pengawas

Tim Pengawas dapat merekomendasikan/ tidak merekomendasikan

6 Memeriksa/memproses Rekomendasi Tim Pengawas

Laporan Hasil Penelitian dan Pemeriksaan fisik

Rekomendasi Unit Pemroses

Unit Pemroses dapat merekomendasikan/tidak merekomendasikan

Komersial

Rekomendasi Unit Pemroses Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial

Izin Usaha dan Izin

Operasional/Komersial diterbitkan Lembaga OSS telah efektif

Pemenuhan Komitmen

c. Dokumen Persyaratan

7 Menyetujui/menolak komitmen Izin Usaha dan Izin Operasional/

8 Menerbitkan/notifikasi Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial pada sistim OSS

memberikan notifikasi dan upload persetujuan

Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial yang disetujui

Surat Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional

4 Melakukan Evaluasi/ Pemeriksaan dan Penilaian terhadap Dokumen Pemenuhan Komitmen serta melakukan pemeriksaan/

Online Single Submission

01 Siapudan

03

Sitagor

Pelayanan Perizinan Berusaha

DPMPTSP Kota Medan

Melalui sistim aplikasi perizinan daerah,

sambil menunggu siCantik yg lg berdandan

SATGAS INTI TANGGAP INVESTOR;

1) Pengawasan

2) Pembinaan dan

3) Percepatan Berusaha

SISTIM LAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN;

1) Komitmen Izin Usaha;

2) Komitmen Prasarana Usaha;

3) Komitmen Izin Komersial/Operasional.

SISTIM LAYANAN PERBANTUAN;

1) Pendampingan;

2) Mandiri;

3) Strategis.

No Jenis Usaha Kriteria Wajib Amdal

Lintas Sektor

1 Reklamasi Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil, denganLuas area reklamasi, > 25 haVolume material urug > 500.000 m3

debit pengambilan4

Pengambilan air bawah tanah (sumur tanah dangkal, sumur tanah dalam)5 Pembangunan bangunan gedung

Luas lahan, atau > 5 haBangunan >10.000 m2

Sektor Pertahanan

6 Pembangunan Pangkalan TNI AL Kelas A dan BPembangunan Pangkalan TNI AU Kelas A dan BPembangunan Pusat Latihan TempurLuas > 10.000 ha

Sektor Pertanian

7 Budidaya tanaman pangan dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas > 2.000 ha8 Budidaya tanaman hortikultura dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas > 5.000 ha9 Budidaya tanaman perkebunan

Semusim dengan atau tanpa unit pengolahannya:Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas > 2.000 ha

> 2.000 haTahunan dengan atau tanpa unit pengolahannya:Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas > 3.000 haDalam kawasan hutan produksi yang dapat dikonversi (HPK), luas > 3.000 ha

Sektor perikanan dan kelautan

10 Usaha budidaya perikanan

Luas > 50 haUsaha budidaya perikanan terapung (jaring apung dan pen system):Di air tawar (danau)Luas, atau > 2,5 haJumlah > 500 unitDi air lautLuas, atau > 5 haJumlah > 1.000 unit

Sektor kehutanan

11 Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan

Semua besaran

> 5.000 ha

Sektor Perhubungan

12

Pada permukaan tanah (at-grade), panjang > 25 km

semua besaranDi atas permukaan tanah (elevated), panjang > 5 km

13 Pembangunan terminal penumpang dan terminal barang transportasi jalan > 5 ha14 Pengerukan perairan dengan capital dredging

Volume > 500.000 m3

penempatan hasil keruk di lautVolume, atau > 500.000 m3Luas area penempatan > 5 ha

15

Panjang, atau > 200 mLuas > 6.000 m2Dermaga dengan konstruksi masif Semua besaran

> 200 mPanjangFasilitas Terapung (Floating Facility) > 10.000 DWT

> 50 m (tegak lurus ke arah laut dari garis pantai)

> 250 l/detik, ini setara dengan kebutuhan air bersih 250.000 orang

≥ 50 liter/detik (dari satu atau beberapa sumur pada kawasan < 10 ha)

Dalam kawasan hutan produksi yang dapat dikonversi (HPK), luas

Budidaya tambak udang/ikan tingkat teknologi maju dan madya dengan atau tanpa unit pengolahannya

Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK) dari Hutan Alam (HA)Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK) dari Hutan Tanaman

Pembangunan Jalur Kereta Api, dengan atau tanpa stasiunnya

Di bawah permukaan tanah (underground), panjang

Pengerukan perairan sungai dan/atau laut dengan capital dredging yang memotong batu, yang bukan termasuk material karang.

> 250.000 m3 atau semua besaran yang menggunakan bahan peledak

Pembangunan pelabuhan dengan salah satu fasilitas berikut:Dermaga dengan bentuk konstruksi sheet pile atau open pile

Penahan gelombang (talud) dan/ atau pemecah gelombang (break water)

Panjang reklamasi2 Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan Volume > 500.000 m33 Pengambilan air bersih dari danau, sungai, mata air, atau sumber air permukaan lainnya

RIZAL

Typewritten text

Kriteria Wajib Amdal

16

Landasan pacu > 1.200 mTerminal penumpang atau terminal kargo > 10.000 m2

Sektor Kominfo

17

Pembangunan Dan Pengoperasian Bandar Antariksa18

Jarak jangkau > 300 KmDaya angkut > 500 kmKecepatan > 1000 Km/Jam

19

Pembangunan fasilitas pembuatan propelan Roket20 Pabrik Roket Semua besaran21

Semua besaran

Sektor Perindustrian

22Semua besaran

23> 300.000 ton pulp per tahun

24 Industri petrokimia hulu Semua besaran25

Semua besaran26 Industri galangan kapal dengan sistem graving dock ≥ 50.000 DWT27 Industri propelan, amunisi dan bahan peledak Semua besaran28 Industri peleburan timah hitam Semua besaran

Kegiatan industri yang tidak termasuk angka 22 sampai dengan angka 27 yang menggunakan areal:Urban:Metropolitan, > 5 haKota besar, > 10 haKota sedang > 15 haKota kecil > 20 haRural/pedesaan > 30 ha

Sektor Pekerjaan Umum

29

tinggi; atau > 15 mdaya tampung waduk, atau ≥ 500.000 m3luas genangan, atau > 200 ha

30 Daerah irigasipembangunan baru dengan luas ≥ 3.000 haPeningkatan dengan luas tambahan > 1.000 haPencetakan sawah, luas (perkelompok) > 500 ha

31> 1.000 ha

32

Jarak dihitung tegak lurus pantai > 500 m33

Kota besar/metropolitanPanjang, atau > 5 kmVolume pengerukan > 500.000 m3Kota sedangPanjang, atau > 10 kmVolume pengerukan > 500.000 m3PedesaanPanjang, atau > 15 kmVolume pengerukan > 500.000 m3

34

di kota metropolitan/besarpanjang jalan dengan luas lahan pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >10 haLuas pengadaan lahan ≥ 30 hadi kota sedang

panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan > 20 haLuas pengadaan lahan ≥ 30 hadi pedesaanpanjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >30 haluas pengadaan lahan ≥ 40 ha

35

di kota metropolitan/besarpanjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >20 Ha

Pembangunan Bandar udara untuk fied wing beserta fasilitasnya

Semua besaran, Untuk tujuan peluncuran satelit dapat ditujukan untuk komersial maupun tidak (kepentingan nasional).

Pembangunan Fasilitas Peluncuran Roket di darat dan tujuan lainnya.

Skala besarBertujuan untuk memenuhi kebutuhan Bandar antariksa dan peluncuran roket yang termasuk wajib Amdal.

Pembangunan fasilitas uji static dan fasilitas peluncuran roket

Industri semen (yang dibuat melalui produksi klinker)Industri pulp atau industri pulp dan kertas yang terintegrasi dengan Hutan Tanaman Industri,Kapasitas

Kawasan Industri (termasuk komplek industri yang terintegrasi)

Pembangunan Bendungan/Waduk atau Jenis Tampungan Air lainnya

Pengembangan Rawa:Reklamasi rawa untuk kepentingan irigasiPembangunan Pengaman Pantai dan perbaikan muara sungai:

Normalisasi Sungai (termasuk sodetan) dan Pembuatan Kanal Banjir

Pembangunan dan/atau peningkatan jalan tol yang membutuhkan pengadaan lahan diluar rumija (ruang milik jalan) dengan skala/besaran panjang (km) dan skala/besaran luas pengadaan lahan (ha):

Pembangunan dan/atau peningkatan jalan dengan pelebaran yang membutuhkan pengadaan lahan (di luar rumija):

Pusdatin2

Line

35

luas pengadaan lahan ≥ 30 hadi kota sedangpanjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >30 Haluas pengadaan lahan ≥ 40 haPedesaanpanjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >40 Haluas pengadaan lahan ≥ 50 ha

36

Pembangunan subway / underpass, terowongan/ tunnel, jalan layang/flyover, dengan panjang > 2 kmPembangunan jembatan, dengan panjang > 500 m

37 Persampahan

luas kawasan TPA, atau > 10 hakapasitas total ≥ 100.000 tonTPA di daerah pasang surut,luas landfll, atau Semua kapasitas/besarankapasitas totalPembangunan transfer stationkapasitas ≥ 500 ton/hari

Kapasitas ≥ 500 ton/hariPengolahan dengan insineratorkapasitas Semua kapasitasComposting Plantkapasitas ≥ 500 ton/hari

38 Air Limbah Domestik

Luas, atau ≥ 2 haKapasitasnya ≥ 11 m3/hari

Luas, atau ≥ 3 haBeban organik ≥ 2,4 ton/hariPembangunan sistem perpipaan air limbahLuas layanan, atau ≥ 500 haDebit air limbah ≥ 16.000 m3/hari

39

kota besar/ metropolitan, panjang ≥ 5 kmkota sedang, ≥ 10 km

40 Jaringan air bersih di kota besar / metropolitanpembangunan jaringan distribusiluas layanan > 500 hapembangunan jaringan transmisipanjang > 10 km

41

Kota Metropolitan, luas > 25 haKota besar, luas > 50 haKota sedang dan kecil, luas >100 haUntuk keperluan settlement transmigrasi > 2000 ha

Sektor ESDM

42 Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral & BatubaraLuas Perizinan ≥ 200 haLuas daerah terbuka untuk pertambangan

43 Eksploitasi (Operasi Produksi) BatubaraKapasitas, dan/atau ≥ 1.000.000 ton/tahunJumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 4.000.000 bank cubic meter (bcm)/tahunEksploitasi (Operasi Produksi) Mineral logamKapasitas biji, dan/atau ≥ 300.000 ton/tahunJumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 1.000.000 ton/tahun

44

Kapasitas, dan/atau ≥ 500.000 m3/tahunJumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 1.000.000 m3/tahun

45 Pengolahan dan pemurnian:mineral logam Semua besaranmineral bukan logam ≥ 500.000 m3/tahunbatuan ≥ 500.000 m3/tahunbatubara ≥ 1.000.000 m3/tahunmineral radioaktif Semua besaran

46Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral radioaktif

47 Penambangan di laut Semua besaran48 Melakukan penempatan tailing di bawah laut Semua besaran49

di daratlapangan minyak bumi ≥ 5.000 BOPD

Pembangunan TPA sampah domestik pembuangan dengan sistem controlled landfll/sanitary landfll termasuk instalasi penunjangnya

Pembangunan instalasi Pengolahan Sampah Terpadu

Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), termasuk fasilitas penunjangnya

Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya

Pembangunan saluran drainase (primer dan/atau sekunder) di permukiman

Pembangunan Perumahan dan kawasan Permukiman dengan pengelola tertentu :

Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral bukan logam atau mineral batuan

Semua besaran (ton/tahun), kecuali untuk tujuan penelitian dan pengembangan

Eksploitasi Minyak dan Gas Bumi serta pengembangan produksi

Pusdatin2

Line

Pusdatin2

Line

49

lapangan gas bumi ≥ 30 MMSCFDdi lautlapangan minyak bumi ≥ 15.000 BOPD

lapangan gas bumi50

panjang, atau ≥ 100 kmtekanan ≥ 16 bar

51 Pembangunan KilangLiquefed Petroleum Gas (LPG) ≥ 50 MMSCFDLiquefed Natural Gas (LNG) ≥ 550 MMSCFDMinyak Bumi ≥ 10.000 BOPD

52 Terminal regasifkasi LNG (darat/laut ≥ 550 MMSCFD53

≥ 10.000 ton/tahun54

Pemboran sumur produksi; Pasca operasi

Pasca operasiKegiatan operasi produksi; dan Pasca operasiPasca operasi Pasca operasi

55 Pembangunan jaringan transmisiSaluran Udara Tegangan Tinggi > 150 kVSaluran Kabel Tegangan Tinggi > 150 kVKabel laut Tegangan Tinggi > 150 kV

56 PembangunanPLTD/PLTG/ PLTU/PLTGU ≥ 100 MW (dalam satu lokasi)Pembangunan PLTP ≥ 55 MWPembangunan PLTA dengan:Tinggi bendung, atau ≥ 15 mLuas genangan, atau ≥ 200 haKapasitas daya (aliran langsung) ≥ 50 MWPLT Sampah (PLTSa) dengan proses methane harvesting ≥ 30 MW

57 Panas Bumi Tahap Eksploitasi:Luas perizinan (WKP Panas Bumi), ≥ 200 haLuas daerah terbuka untuk usaha panas bumi, atau ≥ 50 ha

pengembangan uap panas bumi dan/atau pembangunan PLTP (pengembangan panas bumi) ≥ 55 MW58 Pembangunan Kilang biofuel ≥ 30.000 ton/tahun

Sektor Pariwisata

59 Kawasan Pariwisata Semua besaranTaman Rekreasi, luas > 100 ha

60Semua besaran

Sektor Nuklir

61 Pembangunan dan pengoperasian reaktor nuklir, yang meliputi:Reaktor Daya Semua besaranReaktor Non Daya > 100 kW thermal

62 Pembangunan dan pengoperasian instalasi nuklir non reaktor, yang meliputi kegiatan:

pengayaan bahan nuklir, konversi bahan nuklir, dan/atau permurnian bahan nuklirpengolahan ulang bahan bakar nuklir bekas Semua kapasitaspenyimpanan sementara bahan bakar nuklir bekas > 3.000 MW thermalpenyimpanan lestari Semua kapasitas

63

64Produksi Radioisotop

Sektor Pengelolaan Limbah B3

65Semua besaran

66 Pemanfaatan limbah B3

Semua besaran

Pemanfaatan limbah B3 dalam bentuk pembuatan bahan bakar sintetis (fuel blending) dari limbah B3 Semua besaran

Semua besaran

Semua besaranPemanfaatan limbah B3 pelarut bekas (used solvents) untuk industri daur ulang pelarut (solvents) Semua besaranPemanfaatan limbah B3 aki bekas melalui proses peleburan timbal (Pb) Semua besaranPemanfaatan limbah B3 batere dan/atau aki kering bekas dengan pembentukan ingot Semua besaran

Semua besaran67 Pengolahan limbah B3

≥ 90 MMSCFD Jumlah total lapangan semua sumur

Pipanisasi minyak bumi, gas bumi dan bahan bakar minyak di laut

Kilang minyak pelumas (termasuk fasilitas penunjang)Pengembangan lapangan Coal Bed Methane (CBM) / Gas Metana Batubara pada tahap eksploitasi dan pengembangan produksi

Pembangunan fasilitas produksi dan fasilitas pendukung

Pembangunan pembangkit listrik dari jenis lain (antara lain: PLT Surya, Angin, PLT Biomassa/ Gambut, PLT Bayu)

≥ 10 MW(Dalam satu lokasi

Lapangan golf(tidak termasuk driving range)

Semua kapasitas (kecuali untuk tujuanpenelitian dan pengembangan)

Pembangunan dan Pengoperasian Instalasi Pengelolaan Limbah Radioaktif, yang meliputi kegiatan konstruksi dan operasi tahap:pengolahan limbah radioaktif tingkat rendah dan sedang dan penyimpanan (disposal) limbah radioaktif tingkat rendah dan sedang

Semua kapasitas (kecuali untuk tujuanpenelitian dan pengembangan)Semua kapasitas yang berasal dari reaksi fsi

Industri jasa pengelolaan limbah B3 yang melakukan kombinasi 2 (dua) atau lebih kegiatan meliputi: pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan limbah B3

Pemanfaatan limbah B3 sebagai bahan bakar sintetis pada kiln di industri semen, kecuali pemanfaatan limbah B3 yang dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatan

Pemanfaatan limbah B3 sebagai material alternatif pada industri semen, kecuali pemanfaatan yang hanya menggunakan fly ash

Pemanfaatan limbah B3 oli bekas sebagai bahan baku industri daur ulang pelumas (lubricant), termasuk sebagai bahan baku pembuatan base oil

Pemanfaatan limbah B3 katalis bekas dalam bentuk daur ulang (recycle) dan/atau perolehan kembali (recovery)

Pusdatin2

Line

Pusdatin2

Line

67

Semua besaran

Semua besaran

Semua besaran68 Penimbunan limbah B3 dengan landfll kelas 1, kelas 2, dan/atau kelas 3 Semua besaran

Pengolahan limbah B3 secara termal menggunakan insinerator, kecuali mengolah limbah B3 yang dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatanPengolahan limbah B3 secara biologis (composting, biopile, landfarming, bioventing, biosparging, bioslurping, alternate electron acceptors, dan/atau ftoremediasi), sebagai kegiatan utama (jasa pengolahan limbah B3)Injeksi dan/atau Reinjeksi limbah B3 ke dalam formasi

Pusdatin2

Line

ONLINE SINGLE SUBMISSION - dpmptsp.pemkomedan.go.id · blanko surat persetujuan pemenuhan komitmen...

Documents

Transcript of ONLINE SINGLE SUBMISSION - dpmptsp.pemkomedan.go.id · blanko surat persetujuan pemenuhan komitmen...