ONDERZOEK(EN(WERKLASTMETING(NAAR(DE( …

! !!

!

Academiejaar*2016*/*2017*!

!

!

!

ONDERZOEK(EN(WERKLASTMETING(NAAR(DE(ACTIVITEITEN(BINNEN(HET(ENDOSCOPIELOKAAL!!

Wat*bedraagt*de*kostprijs*per*afspraaktype?**

Is*een*reductie*van*de*bestaffing*mogelijk?*!

!

!

!

*

Masterproef*voorgelegd*tot*het*behalen*van*de*graad*van*

Master*of*Science*in*het*Management*en*beleid*van*de*gezondheidszorg*

*

Door*Laetitia*PRANANTO*!

!

!

Promotor:*Prof.*dr.*S.*Weyers,*diensthoofd*Vrouwenkliniek*UZ*Gent*

Copromotor:*Mw.*Celine*Dhaenens*

Begeleider:*Mw.*Marleen*Remmery*

*

!!

!

Academiejaar*2016*/*2017*!

!

!

!

ONDERZOEK(EN(WERKLASTMETING(NAAR(DE(ACTIVITEITEN(BINNEN(HET(ENDOSCOPIELOKAAL!!

Wat*bedraagt*de*kostprijs*per*afspraaktype?**

Is*een*reductie*van*de*bestaffing*mogelijk?*!

!

!

!

*

Masterproef*voorgelegd*tot*het*behalen*van*de*graad*van*

Master*of*Science*in*het*Management*en*beleid*van*de*gezondheidszorg*

*

Door*Laetitia*PRANANTO*!

!

!

Promotor:*Prof.*dr.*S.*Weyers,*diensthoofd*Vrouwenkliniek*UZ*Gent*

Copromotor:*Mw.*Celine*Dhaenens*

Begeleider:*Mw.*Marleen*Remmery*

*

Abstract

In deze masterproef doet men onderzoek naar de activiteiten die uitgevoerd worden in een

ambulante behandelruimte. De ruimte of ‘het endoscopielokaal’ maakt deel uit van de dienst

Vrouwenkliniek van het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent). Die activiteiten bestaan uit

de consultaties colposcopie, hysteroscopie en large loop excision of the transformation zone

(LLETZ), en worden geleid door een gynaecoloog en twee verpleegkundigen en/of

vroedkundigen.

Enerzijds stelt men zich de vraag wat de kostprijs per afspraaktype is, en of die consultaties

winstgevend of verlieslatend zijn. Daarin wordt verondersteld dat de opbrengsten afkomstig

van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering (RIZIV) niet voldoende zijn. De

kostencalculatie is gebaseerd op cijfers bekomen uit een tiendaagse observatie van het

materiaalverbruik en de loonkosten. Daarnaast werden de niet-observeerbare kosten uit de

resultatenrekening van de dienst berekend volgens de versleuteltechniek.

Anderzijds wenst het management een reductie van twee naar één personeelsleden door te

voeren, daar de loonkosten hoog zijn. Alvorens dergelijke beslissing te nemen, dient men de

werklast in kaart te brengen. Tijdens een pilootstudie werden de verpleegkundige activiteiten

opgesteld en gecategoriseerd. De werklast van het personeel werd gedurende tien dagen via

een direct time measurement (DTM) geobserveerd. Uit het onderzoek blijkt dat de

colposcopie sterk verlieslatend is, in tegenstelling tot de andere twee afspraaktypes. In 80%

van de gevallen is een hysteroscopie winstgevend; de LLETZ-ingreep is 100% winstgevend.

Een reductie van het verplegend personeel is bijgevolg mogelijk voor minstens het

afspraaktype colposcopie. Er moet echter wel voldoende tijd ingecalculeerd worden voor de

voor- en nazorg van de consultaties. De tijd gespendeerd aan voor- en nazorg werd noch in de

werklastmeting noch in de kostencalculatie opgenomen. Deze beperking van het onderzoek

heeft als gevolg dat de kosten onderschat zijn waardoor ook de hysteroscopie verlieslatend

zou zijn.

Aantal woorden masterproef: 20.501 (exclusief inhoudstabel, bijlagen en referenties)

Inhoudstabel

Terminologie 9

Afkortingen 11

Inleiding 12

Literatuurstudie 15

1. Wat bedraagt de kostprijs per afspraaktype? 15

1.1 Objectief 15

1.2 Achtergrondinformatie 15

1.3 Methode 15

1.4 Theoretisch kader 16

1.5 Resultaten 20

2. Is een reductie van de bestaffing mogelijk? 32

2.1 Objectief 32

2.2 Achtergrondinformatie 32

2.3 Methode 32

2.4 Theoretisch kader 33

2.5 Resultaten 35

2.6 Work sampling versus direct time measurement 39

2.7 Indeling activiteiten 41

Probleem- en doelstelling 43



Onderzoeksmethode 44


1.1 Onderzoeksdesign 44

1.2 Doelgroep 44

1.3 Kostenberekening: methode 44

1.4 Gegevensverzameling 57

1.5 Gegevensanalyse 57

1.6 Ethische overwegingen 57


2.1 Onderzoeksdesign 58

2.2 Doelgroep 58

2.3 Opstellen verpleegkundige activiteiten 58

2.4 Gegevensverzameling 61

2.5 Gegevensanalyse 61

2.6 Ethische overwegingen 61

Resultaten 62



Discussie 78



Conclusies 84

Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen 85

Bijlage I. Het Budget van Financiële Middelen 87

Bijlage II. Patiëntenclassificatiesystemen – deel a 88

Bijlage III . Patiëntenclassificatiesystemen – deel b 89

Bijlage IV. Patiëntenclassificatiesystemen – deel c 90

Bijlage V. Activiteitenclassificatiesystemen: pioniers 91

Bijlage VI . Het meten van activiteiten 92

Bijlage VII. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen – deel a 93

Bijlage VIII. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen – deel b 94

Bijlage IX. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen – deel c 95

Bijlage X. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen – deel d 96

Bijlage XI. Overzicht resultaten literatuurstudie 97

Bijlage XII. Indeling van activiteiten - deel a 100

Bijlage XIII. Indeling van activiteiten – deel b 101

Bijlage XIV. Indeling activiteiten – deel c 102

Bijlage XV. Informatiebrief voor de arts – deel a 103

Bijlage XVI. Informatiebrief voor de arts – deel b 104

Bijlage XVII. Informatiebrief voor de patiënt 105

Bijlage XVIII. Informatiebrief voor de verpleegkundigen/vroedkundigen – deel a 106

Bijlage XIX. Informatiebrief voor de verpleegkundigen/vroedkundigen – deel b 107

Bijlage XX. Informed consent voor de arts – deel a 108

Bijlage XXI. Informed consent voor de arts – deel b 109

Bijlage XXII. Informed consent voor de patiënt – deel a 110

Bijlage XXIII. Informed consent voor de patiënt – deel b 111

Bijlage XXIV. Informed consent voor de verpleegkundigen/vroedkundigen – deel a 112

Bijlage XXV. Informed consent voor de verpleegkundigen/vroedkundigen – deel b 113

Bijlage XXVI. Grondplan 114

Lijst van tabellen 115

Lijst van figuren 116

Referenties 118

Woord vooraf

Alvorens deze masterproef aan te vatten, wil ik gebruik maken van de ruimte voor een

persoonlijke bedanking. Mijn promotor Prof. dr. Steven Weyers, co-promotor Mw. Celine

Dhaenens en begeleidster Mw. Marleen Remmery voor het geduld, de ondersteuning en het

professioneel advies. Maar ook het volledig team van het endoscopielokaal: de artsen,

assistenten, verpleegkundigen en vroedkundigen en de administratie om mij steeds te woord

te staan en de observaties vlot en correct te laten verlopen.

Voorts heb ik voor dit onderzoek tal van diensten en professionals geadviseerd binnen het UZ

Gent. Telkens viel het me op hoe behulpzaam men was. Graag wil ik de personen bedanken

van de financiële dienst, de aankoopdienst, de apotheek en de centrale sterilisatieafdeling.

Om af te sluiten richt ik me tot mijn omgeving. Bedankt collega’s en leidinggevende Dr.

Jurgen Vallaeys van de dienst Labo Anatomopathologie van het AZ Jan Palfijn voor de

flexibiliteit en de tijd die ik in mijn masteropleiding kon investeren. Mijn partner, familie en

vrienden om me te steunen gedurende de afgelopen drie jaar. En tenslotte Caroline Van Geyt

voor die extra push om verder te studeren.

9

Terminologie Tabel&1.&Terminologie&

Term Beschrijving

Verpleegkundige werklast

(nursing workload)

“The amount and difficulty of work required by

nurses in a given situation.” (Hastings, 1987, p.52)

Werklastmeetinstrument

(work load measurement system)

“A method for quantifying activity for staffing

purposes.” (Edwardson & Giovannetti, 1994, p. 96)

Patiëntenclassificatiesysteem

(patient classification system)

“Is the full program for identifying the number and

type of staff needed to meet the care requirements of

clients. A system includes the time the instrument is

completed, the process by which data are handled,

and the mathematics involved in calculating the

number of hours of care and types of staff per

classification category.” (Verran, 1986a, p. 247)

Activiteitenclassificatiesysteem

(activity classification system)

“Taxonomy of nursing role characteristics that can be

used to analyze and compare roles in a given setting,

or across settings, according to qualitative

differences in types of activities and focus of role.”

(Hastings, 1987, p. 59)

Directe zorg

(direct care)

“Amount of time spent in direct care activities

(specimen collection, chemotherapy, supportive care,

blood product administration, physical assessment,

patient teaching, consults, preoperative/postoperative

care, and telephone triage” (Cusack, 2004, p. 60)

Indirecte zorg

(indirect care)

“Amount of time spent in preparing and completing

patient care (setting up tubes, ordering supplies,

communicating with other departments,

documentation, clinic preparation time, coordination

of care” (Cusack, 2004, p. 60)

Afdelingsgerelateerde activiteiten

(unit-related activities)

“Activities which support the clinis as o whole,

including writing patient education material, talking

to previous or future patients on the phone, attending

10

inservice or staff meetings.” (Johnson, 1989, p. 39)

Persoonlijke tijd

(personal time)

Lunch and coffee breaks, social interaction, personal

phone calls.” (Johnson, 1989, p. 39)

Ambulant intensiteitssysteem

(AIS, ambulatory intensity system)

“Mechanism to measure the amount of direct and

indirect care required to provide comprehensive care

to the ambulatory patient” (Cusack, 2004, p. 60)

11

Afkortingen Tabel&2.&Afkortingen&

Afkorting Beschrijving

AAACN The American Academy of Ambulatory Care Nurses

ABC activity-based costing

ACCCI ambulatory care client classification

AIS ambulatory intensity system

BFM Budget Financiële Middelen

CM Christelijke Mutualiteit

DCA direct care activities

DRG diagnosis relatedgGroups

DTM direct time measurement

FOD Federale Overheidsdienst

FTE full time equivalent

GMD globaal medisch dossier

HiT Health Services in Transition

ICA indirect care activities

KCE Kenniscentrum - Centre d’Expertise

LLETZ large loop excision of the transformation zone

MAHA Model for Automatic Hospital Analyses

MARZ Minimumindeling van het Algemeen

Rekeningenstelsel voor de Ziekenhuizen

MVG Minimaal Verpleegkundige Gegevens

PT personal time

RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering

RSZ Rijksdienst voor Sociale Zekerheid

URA unit-related activities

UZ Universitair Ziekenhuis

VK vroedkundige

VPA verpleegkundige activiteit

VPK verpleegkundige

12

Inleiding

Het experimenteel luik van deze masterproef werd gevoerd in de Vrouwenkliniek in het UZ

(Universitair Ziekenhuis) Gent, waar Mevr. Remmery hoofdverpleegkundige is en Prof. dr.

Steven Weyers medisch-diensthoofd. De Vrouwenkliniek omvat drie afdelingen:

gynaecologie, verloskunde en reproductieve geneeskunde. Het endoscopielokaal of de

ambulante behandelruimte maakt onderdeel uit van de afdeling gynaecologie (UZ Gent,

2014a). Patiënten kunnen tijdens deze consultatie bij een gynaecoloog terecht die via een

specifieke, technische ingreep een diagnose tracht te stellen en/of een behandeling uitvoert.

Deze kleine ingrepen worden uitsluitend en aan de hand van gespecialiseerde apparatuur in

deze behandelruimte uitgevoerd. Indicaties voor het maken van een afspraak zijn abnormale

menstruatie en bloedingen, abnormale bevindingen bij onderzoek van de baarmoeder, de

baarmoederhals of de vulva, herhaalde miskramen en een verminderde vruchtbaarheid (UZ

Gent, 2014b).

De opbouw van deze masterproef volgt de reguliere indeling. Ze gaat van start met een

algemene inleiding die de twee onderzoeksvragen toelicht: ‘Wat bedraagt de kostprijs per

afspraaktype?’ en ‘Is een reductie van de bestaffing mogelijk?’. De inleiding wordt gevolgd

door een literatuurstudie. In dit deel wordt dieper ingegaan op enerzijds de organisatie en

financiering van Belgische ziekenhuizen, het Universitair Ziekenhuis Gent en

kostencalculaties. En anderzijds op werklast en werklastmeetinstrumenten. Na de

literatuurstudie start het empirisch gedeelte dat bestaat uit de probleem- en doelstelling, de

onderzoeksmethode, resultaten, discussie, conclusies en relevantie voor de praktijk en

aanbevelingen voor verder onderzoek. Er zal steeds een onderscheid gemaakt worden tussen

beide onderzoeksvragen.

De drie meest voorkomende afspraaktypes in het endoscopielokaal zijn de hysteroscopie, de

colposcopie en de large loop excision of the transformation zone (LLETZ). De hystero- en

colposcopieën zijn ambulante afspraaktypes; een LLETZ-ingreep telt mee als een dagopname.

Ambulante zorg houdt raadplegingen en eventueel bijkomende onderzoeken in. Ambulante

zorg verschilt met een dagopname, waar in het laatste geval een ziekenhuisbed voor de patiënt

wordt bezet. Een overnachting is niet van toepassing. De patiënt betaalt voor een consultatie

in het endoscopielokaal de honoraria van de prestaties aan de arts, volgens de regulering

tussen zorgverlener en patiënt (Wet van 10 mei 2015). Later ontvangt de patiënt op basis van

13

het getuigschrift van verstrekte hulp een terugbetaling van het ziekenfonds, volgens de

regulering tussen ziekteverzekering en patiënt (Crommelynckx, Degraeve & Lefèbvre, 2013).

Het verschil tussen de honoraria en de terugbetaling wordt het eigen aandeel of remgeld

genoemd. Het is het gedeelte van het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en

Invaliditeitsuitkering) -tarief dat ten laste van de patiënt blijft. Out-of-pocket uitgaven

daarentegen, zijn de kosten die de patiënt betaalt en die niet door het RIZIV gedekt worden.

Het zijn de kosten die de terugbetaling van het RIZIV overschrijden (bv.

ereloonsupplementen) of de kosten die niet in aanmerking komen voor een officiële

vergoeding (bv. niet-terugbetaalbare geneesmiddelen) (Vrijens et al, 2016).

Een eerste onderzoeksvraag stelt wat de kostprijs per afspraaktype is. Volgens de

ziekenhuismanagers dekt voor sommige interventies het RIZIV de kosten niet. Er wordt

enerzijds gekeken naar wat er tijdens elk type consultatie gepresteerd wordt, en anderzijds

naar wat de directe en indirecte kosten zijn. Men tracht een inzicht te krijgen waarin de kosten

zich verschuilen. Het is mogelijk dat het management kansen laat liggen. De thesis laat toe

mogelijke opportuniteiten aan het licht te brengen. Het biedt een antwoord op de vraag waar

er kosteneffectief kan omgesprongen worden met de middelen. Voor de eerste

onderzoeksvraag wordt er via observaties gedurende een bepaalde periode informatie

verzameld. Die informatie omvat het afspraaktype, welke prestaties er uitgevoerd worden,

hoeveel en hoelang personeelsleden actief zijn en een registratie van het aangewend

materiaal. Om de niet-observeerbare kosten in kaart brengen hanteert men de

resultatenrekening van de dienst. Daarnaast gaat men op zoek naar het verband tussen het

resultaat (winst of verlies) en de loonkosten.

Een tweede onderzoeksvraag stelt of er een mogelijkheid is om het aantal verpleegkundigen

en/of vroedkundigen te reduceren en welke aanpassingen hiervoor nodig zijn. Om tot deze

beslissing te komen, dient de werklast van het personeel in kaart gebracht te worden. De

personeelskost ligt namelijk hoog. Tijdens de consultatie, die elke dag van de week in de

namiddag door gaat, wordt de arts veelal ondersteund door twee verpleegkundigen en/of

vroedkundigen. Dit is een hoge personeelskost. Een documentatie van de huidige werktaken

is een grote bron van informatie (Mayer, 1992). Het is de opdracht van ziekenhuismanagers

om met de middelen die voorhanden zijn op een kwaliteitsvolle manier te kunnen

beantwoorden aan de vraag van patiënten welke de werklast bepaalt. De werklast of

14

productiviteit kan gemeten worden door gebruik te maken van werklastmeetinstrumenten. Het

is belangrijk om een onderscheid te maken tussen het retro- en prospectieve gebruik van de

resultaten die men kan halen uit een werklastmeting. Enerzijds kan de informatie verwerkt

worden om de bestaffing te regelen: hoeveel FTE’s (full time equivalent) zijn nodig om aan

de vraag te beantwoorden (Mayer, 1992). Naast het bepalen van de bestaffingsgraad kan deze

informatie ook aangewend worden voor andere doeleinden. Onder meer voor de bepaling van

de vereiste eigenschappen en types van personeel dat nodig is. Hiermee worden enerzijds de

karakteristieken, zoals opleiding en specialisatie, van het personeel bedoeld. Anderzijds kan

met deze gegevens ook voorspeld worden wat het gebruik of de inzet van de bronnen zal zijn.

Op die manier kan het budget voorbereid worden. Bovendien kunnen de gegevens aangewend

worden om een zicht te krijgen op de inzet van de middelen in het kader van nieuwe

protocollen en procedures (Moore & Hastings, 2006). Werklastmeting is dus cruciaal voor

een adequate personeelsbezetting om veilige, kosteneffectieve en kwalitatieve zorgverlening

in een ambulante sector te kunnen verlenen. Voor de tweede onderzoeksvraag wordt de

methode van direct time measurement (DTM) of time and motion studies toegepast.

Gedurende een bepaalde periode volgt de observator het verplegend personeel. De frequentie

en de duur van de vooropgestelde verpleegkundige activiteiten worden geobserveerd en

geregistreerd. Met deze informatie kan men de werklast bepalen. Daarenboven zal men een

zicht krijgen op de tijd die gespendeerd wordt aan verpleegkundige activiteiten en het aandeel

van die verpleegkundige activiteiten in direct care activities (DCA) of directe zorg, indirect

care activities (ICA) of indirecte zorg, unit-related activities (URA) of afdelingsgerelateerde

activiteiten en personal time of persoonlijke tijd (PT) (Mayer, 1992).

15

Literatuurstudie

1. Wat bedraagt de kostprijs per afspraaktype?

1.1!Objectief

Om een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag is het noodzakelijk uit te zoomen tot een

algemeen beeld van ons Belgisch gezondheidszorgsysteem en de organisatie en financiering

van ziekenhuizen. Men gaat op zoek naar de belangrijkste bronnen. Een helder overzicht laat

toe om in te zoomen op de drie afspraaktypes (hysteroscopie, colposcopie en LLETZ) en de

verschillen tussen ambulante zorg en daghospitalisatie.

1.2!Achtergrondinformatie

De zorg die door de gynaecologen in het endoscopielokaal aangeboden wordt tijdens het

spreekuur is van het type ambulante zorg. De ingrepen hystero- en colposcopie zijn ambulante

ingrepen. De patiënt kan na de consultatie onmiddellijk naar huis. Een LLETZ-ingreep wordt

gezien als daghospitalisatie. Er wordt voor de patiënt een bed gereserveerd omdat een

LLETZ-ingreep invasiever is dan een hystero- of colposcopie en de kans groter is dat de

patiënt het bed zal gebruiken. Er zijn grote verschillen in regelgeving en vergoedingen tussen

ambulante zorg en daghospitalisatie die rechtstreeks een weerslag hebben op de kostprijs van

elk afspraaktype. Algemeen zijn er in ziekenhuizen twee grote financieringsbronnen die

samen instaan voor ongeveer 80% van de opbrengsten: het Budget van Financiële Middelen

(BFM) en de vergoeding via honoraria. Verder in deze thesis zal duidelijk worden dat er geen

financiering is via het BFM voor de drie te onderzoeken afspraaktypes. Voor de

daghospitalisatie wordt een forfait uitgekeerd.

1.3!Methode

Het HiT-rapport (Health Services in Transition) (Gerkens & Merkur, 2010) was een eerste

grote bron van informatie voor het deel over het Belgisch gezondheidszorgsysteem. Daarnaast

werd Pubmed geraadpleegd door exploratief op zoek te gaan naar relevante artikels die

verband houden met de organisatie en financiering van ziekenhuizen. De eerste zoekopdracht

bestond uit een combinatie van de Mesh-termen “Belgium” en "Financial Management,

Hospital/trends*”. Dit leverde twee artikels op. De zoekopdracht werd uitgebreid naar een

combinatie van de Mesh-termen: “Belgium”, Financial Management, Hospital/trends*”,

16

Cost Savings/economics*, Hospital Costs*, Health Care Costs*, Hospitalization/economics*.

Daarnaast werd het boek “Financieel beleid voor ziekenhuizen” (Kesteloot & Van Herck,

2015), verschillende MAHA-analyses (Model for Automatic Hospital Analyses),

overheidssites, KCE-rapporten (Kenniscentrum - Centre d’Expertise) en CM-brochures

(Christelijke Mutualiteit) geraadpleegd. Veel bronnen werden gevonden door de

sneeuwbalmethode toe te passen. Artikels ouder dan tien jaar werden niet mee opgenomen.

Aangezien niet alle informatie kon teruggevonden worden in de literatuur, werd beroep

gedaan op het advies van verschillende personen binnen het UZ Gent. In het bijzonder Dhr.

Jean Staelens en Dhr. Dmitri Verhoosele van de financiële stafdienst, en de opdrachtgevers

van dit onderzoek. De bronnen van de gegevens zullen vermeld binnen het hoofdstuk

‘Onderzoeksmethode’.

1.4!Theoretisch kader

Het gezondheidszorgsysteem van België

Ons Belgisch gezondheidszorgsysteem is gebaseerd op het Social Security Healthcare

systeem van Bismarck. Het centrale begrip is solidariteit. Solidariteit tussen de rijken en de

armen, tussen gezonde en zieke mensen, zonder risicoselectie (Gerkens & Merkur, 2010). Om

een tegemoetkoming te verkrijgen, moet men zich aansluiten tot een verplichte

ziekteverzekering. Het dekt de hele populatie. Aanvullend op deze verplichte

ziekteverzekering kan men zich extra verzekeren via private verzekeringsinstellingen. Het

systeem van sociale zekerheid is ontworpen voor drie stelsels: voor werknemers,

zelfstandigen en ambtenaren. De overkoepelende en centrale instelling voor het meest

omvangrijke stelsel van werknemers is de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (RSZ). De RSZ

ontvangt werknemers- en werkgeversbijdragen die afgehouden worden van het brutoloon. Dit

geld wordt voor elk van de zeven takken van de sociale zekerheid via parastatalen of

betalingsinstellingen uitbetaald (Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid, 2015). In deze

masterproef ligt de focus op de tak verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en

uitkeringen en diens specifieke parastatale Rijksinstituut voor Ziekte- en

Invaliditeitsverzekering. Het geld dat afkomstig is van werknemers en werkgevers, aangevuld

door andere publieke middelen (Gerkens & Merkur, 2010) zoals regionale en federale

belastingen en private middelen zoals remgelden, supplementen en private verzekeraars, komt

centraal bij de RSZ terecht (Kesteloot & Van Herck, 2015). Het wordt verdeeld onder de

17

zeven takken, waar de parastatalen op hun beurt het geld doorsluizen via de ziekenfondsen of

verzekeringsinstellingen naar de patiënt.

Soorten Belgische ziekenhuizen

Een instelling wordt als een ziekenhuis beschouwd wanneer “op ieder ogenblik geëigende

medisch-specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde,

de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt

worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig,

paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen

verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort

mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of

te verbeteren of de letsels te stabiliseren. Deze ziekenhuizen vervullen een opdracht van

algemeen belang.” (Wet van 10 juli 2008). In België vindt men globaal gezien twee soorten

ziekenhuizen, algemene en psychiatrische ziekenhuizen. De categorie algemene ziekenhuizen

omvat twee soorten ziekenhuizen, acute en categorale ziekenhuizen. Met acute ziekenhuizen

worden de universitaire ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen met of zonder een

universitair karakter bedoeld. Een ziekenhuis kan als een algemeen ziekenhuis verklaard

worden wanneer het voldoet aan een reeks basisvoorwaarden van een ziekenhuis. Het moet

onder andere in het bezit zijn van 150 bedden, een dienst voor chirurgische activiteiten en

activiteiten in de interne geneeskunde (C/D), een geriatrische dienst (G) of een dienst voor

neuropsychiatrie (A) of een kraamafdeling (M) of een pediatrische dienst (E), anesthesiologie,

radiologie, een labo klinische biologie, revalidatie, een ziekenhuisapotheek, en een

zorgprogramma voor oncologische basiszorg indien er geen erkend zorgprogramma voor

oncologie bestaat (KB van 30 januari 1989). Een universitair ziekenhuis zoals het UZ Gent

moet minstens aan de voorgaande voorwaarden van een algemeen ziekenhuis voldoen, met

inbegrip van een faculteit Geneeskunde waar men zich verdiept in wetenschappelijk

onderzoek, waar men zich inzet voor innovatie en waar toekomstige artsen en

verpleegkundigen opgeleid worden. Patiënten die nood hebben aan een gespecialiseerd traject

en behandeling, kunnen hiervoor zowel terecht in universitaire als in grote, algemene

ziekenhuizen. Categorale ziekenhuizen leggen zich toe op één of enkele specialismen,

specifiek bedoeld voor een groep patiënten. In vele gevallen gaat het om ziekenhuizen met

een geïsoleerde Sp-dienst (gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie) en een

geïsoleerde G-dienst (dienst voor geriatrie) (Crommelynckx et al, 2013).

18

Financiering van Belgische ziekenhuizen

Belgische ziekenhuizen worden gefinancierd door verschillende bronnen die elk hun eigen

oorsprong hebben. De eerste, grote financieringsbron is het Budget van Financiële Middelen

(BFM) (Kesteloot & Van Herck, 2015). De Federale Overheidsdienst (FOD) voor

Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is verantwoordelijk voor het

bepalen van het budget. Het RIZIV is verantwoordelijk voor de betaling aan de ziekenhuizen.

Een tweede, grote financieringsbron zijn de honoraria (Kesteloot & Van Herck, 2015).

Zorgverleners of verzorgingsinstellingen mogen bepaalde bedragen of prijzen aanrekenen

voor verstrekkingen of verleende diensten, maar enkel en alleen waarvoor de

ziekteverzekering een tegemoetkoming betaalt (Van de Sande, Swartenbroekx, Van de

Voorde, Devos & Devriese, 2012). Onderhandelingen over deze prijzen vinden plaats in een

akkoordencommissie (de zogenaamde Medicomut of de Nationale Commissie Geneesheren

Ziekenfondsen) binnen het (federale) RIZIV waarin vertegenwoordigers van zorgverleners en

de verzekeringsinstellingen zetelen. Daarenboven moeten de afspraken binnen het globaal

budgettair kader passen. De zorgverlener heeft de mogelijkheid om de conventie geheel,

gedeeltelijk of niet te aanvaarden. Indien de zorgverlener de akkoorden aanvaardt, dan

verbindt hij zich ertoe de afspraken rond onder andere de honoraria te volgen (Wet van 10

mei 2015). Geconventioneerde zorgverstrekkers krijgen daarvoor in ruil een vergoeding of het

‘sociaal statuut’. Het betreft een bepaald bedrag dat door het RIZIV aan een onderneming of

erkende instelling heeft toegekend. De arts heeft met deze onderneming of erkende instelling

een contract afgesloten waardoor de arts recht heeft op een vervangingsinkomen in het geval

van invaliditeit of pensioen (RIZIV, 2016a).

Naast het BFM en de honoraria haalt een ziekenhuis opbrengsten uit vier andere en kleinere

bronnen. Dit zijn de opbrengsten dat het ziekenhuis haalt uit het vervaardigen van

farmaceutische en gelijkgestelde producten in de ziekenhuisapotheek, de opbrengsten uit de

conventies met het RIZIV (dagziekenhuisforfaits en revalidatie), de opbrengsten uit het

aandeel van de patiënt (remgeld), kamersupplementen en nevenproducten (Kesteloot & Van

Herck, 2015). De inhaalbedragen die naast het BFM staan (tabel 3) wijzen op de positieve of

negatieve verrekening van het verschil tussen het vooraf toegekende budget en het definitief

toegekende budget (Kesteloot & Van Herck, 2015). Het onderzoek in deze masterproef werd

uitgevoerd in het boekjaar 2016. Van dit boekjaar is (nog) geen sectoranalyse beschikbaar; de

gegevens in de tabel van de opbrengsten- en kostencomponenten dateren daarom uit het

19

boekjaar 2015. Tussen 2015 en 2016 zijn er echter geen betekenisvolle wijzigingen

opgetreden in de manier van werken en de financiering. In het Belfius-rapport werden tevens

uitsluitend algemene ziekenhuizen geïncludeerd en geen universitaire ziekenhuizen. Toch lijkt

het de onderzoeker belangrijk om een algemeen beeld te scheppen van kosten en opbrengsten

in een ziekenhuis.

Tegenover de opbrengsten staan de kosten. De grootste kost van een ziekenhuis zijn de

aankopen, leveringen en diensten. De tweede grote kost zijn de bezoldigingen en sociale

lasten. De financiële lasten zijn de derde en laatste kost. Deze trend is constant in de jaren

tussen 1999 en 2013 (Kesteloot & Van Herck, 2015).

Tabel&3.&Belangrijkste&opbrengsten9&en&kostencomponenten&van&het&boekjaar&2015&in&%&van&de&totale&omzet&van&

14,0&miljard&euro&(n=&91&algemene&Belgische&ziekenhuizen)&(Belfius,&2016).&

Opbrengsten 2015 Kosten 2015

BFM + inhaalbedragen 37,9 Leveringen en

diensten 33,5

Honoraria 41,3 Inkopen 22,1

Farmaceutische +

gelijkgestelde

producten

15,6 Bezoldigingen en

sociale lasten 43,8

Conventies met RIZIV 4,3 Niet-kaskosten 6,3

(Kamersupplementen) Financiële lasten 1,4

(Nevenproducten)

Ambulante consultaties binnen de polikliniek

Een polikliniek is de plaats waar ambulante patiënten op consultatie komen bij

gespecialiseerde artsen. Poliklinieken liggen dan ook in het ziekenhuis of op de campus van

dit ziekenhuis (Crommelynckx et al., 2013).

Daghospitalisatie

Patiënten die voor een daghospitalisatie naar het ziekenhuis komen, kunnen na het onderzoek

of de ingreep diezelfde dag nog naar huis. Er wordt wel een bed gereserveerd, maar er is geen

overnachting aan verbonden. Het verschil met ambulante zorg is dat er meer

(ziekenhuis)infrastructuur en dus ook meer procedures vereist zijn. Daghospitalisatie vertoont

20

een aantal kenmerken en voorwaarden. In de literatuur wordt daghospitalisatie omschreven

als “[...] de zorg verstrekt in een instelling die beschikt over gevestigde procedures voor het

selecteren van patiënten, voor de veiligheid, kwaliteitscontrole, continuïteit, rapportering en

samenwerking met verschillende medisch technische diensten. De terugbetalingsvoorwaarden

vermelden de criteria waaraan men moet voldoen (Van de Sande et al., 2012, p. 5):

•! de verstrekte zorg geeft geen aanleiding tot een ziekenhuisverblijf met overnachting;

•! en ze vindt niet plaats in een consultatieruimte (voor ambulante patiënten) van de

instelling;

•! en de zorgverstrekking wordt niet onmiddellijk gevolgd door een voorziene

ziekenhuisverpleging in dezelfde verpleeginrichting;

•! en “(...) er is een procedure (...) voorzien voor de opvolging van de patiënt na zijn

ontslag”.”

1.5!Resultaten

Het UZ Gent

Eind jaren tachtig werden op het grondgebied van het Universitair Ziekenhuis Gent talrijke

veranderingen doorgevoerd. Vòòr 1987 werd naar het ziekenhuis gerefereerd als het

academisch ziekenhuis van de rijksuniversiteit van Gent. In 1987 werden de onroerende

goederen van het vroegere academisch ziekenhuis van de rijksuniversiteit van Gent door de

Staat ter beschikking gesteld van het Universitair Ziekenhuis Gent. Die onroerende goederen,

alsook de nieuwe gebouwen die er opgericht werden, bleven eigendom van de Vlaamse

Gemeenschap. Het Universitair Ziekenhuis Gent is tot op heden verantwoordelijk voor de

exploitatie (KB542 van 31 maart 1987, art.13).

Het Budget van Financiële Middelen

Het Universitair Ziekenhuis Gent valt sindsdien onder de wetgeving die de financiering van

Belgische ziekenhuizen regelt. Het BFM, of de vroegere verpleegdagprijs, dekt de kosten van

de werking van het ziekenhuis voor de volgende afdelingen: verpleegeenheden, hulpdiensten

(anesthesie, operatiekwartier, gipskamer, verloskwartier, centrale sterilisatie, spoeddiensten,

revalidatie- en herscholingsdiensten (A, T, K, Sp en G)), medisch-technische diensten (NMR,

radiotherapie en PET-scan), werking van de ziekenhuisapotheek, chirurgisch dagziekenhuis,

diensten beoogd door de KP020 tot 909 en pilootprojecten (KB van 25 april 2002, art.8). In

deze masterproef voert men onderzoek uit naar activiteiten die uitgevoerd worden in de

21

polikliniek en in het niet-chirurgisch dagziekenhuis. Het BFM is dus niet van toepassing. De

middelen om deze dienstverlening tot stand te brengen zijn volledig afhankelijk van honoraria

en forfaits. De uitbetaling van het BFM (afb. 1) voor de beoogde afdelingen is verschillend

voor patiënten die aangesloten zijn bij één van de zeven grote verzekeringstellingen (ZIV,

97%) en voor patiënten die niet aangesloten zijn (niet-ZIV 3%)). Het ZIV-gedeelte van het

BFM omvat een vast en een variabel gedeelte. Het vast gedeelte wordt elke maand aan de

ziekenhuizen betaald via budgettaire twaalfden. De onderdelen A1 tot C4 (bijlage I) worden

voor 100% uitbetaald. De onderdelen B1 en B2 voor 80%. Het variabel gedeelte, of de 20%

van de onderdelen B1 en B2, bestaat uit twee onderdelen of forfaits: een bedrag per opname

en een bedrag per ligdag. De verhouding is evenredig, 50% op basis van opnames en 50% op

basis van referentiedagen, althans voor acute ziekenhuizen. Het variabel gedeelte ligt niet

vast, maar verschilt dus naargelang de facturatie. Voorgaande geldt enkel voor patiënten die

aangesloten zijn bij een van de zeven verzekeringsinstellingen. Voor patiënten die niet

aangesloten zijn wordt het budget, zowel vast als variabel, gefactureerd via een bedrag per

ligdag (Van de Sande et al., 2012; Schoonjans, 2015). De factuur voor patiënten die

aangesloten zijn, ligt veel lager dan voor de andere groep patiënten, omdat de factuur

grotendeels gedragen wordt door de budgettaire twaalfden.

Afbeelding&1.&Uitbetaling&van&het&BFM&(Schoonjans,&2015))&

22

Het BFM was in het boekjaar 2014 verantwoordelijk voor 38,3% van de omzet in de

sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen (Belfius, 2015). De stijging van 3,8% ten

opzichte van het vorige boekjaar is te wijten aan de gevolgen van de maatregelen van 2014

genomen waaronder investeringen voor herconditioneringswerken aan gebouwen, maar ook

budgetverschuivingen naar het BFM, zoals de miniforfaits voor het dagziekenhuis

(omzetcomponent forfaits) (Belfius, 2015). In het boekjaar 2015 bedroeg deze

omzetcomponent 37,9%. De stijging van 1,6% is trager dan de stijging in 2014 (+3,8%)

(Belfius, 2016).

De financiering van de onderdelen A1 en C1 vallen sinds 1 januari 2016 in navolging van het

Vlinderakkoord (Zesde Staatshervorming van 2011), onder de Regionale Overheid.

Honoraria

De Gecoördineerde Wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (Wet

van 10 mei 2015) beschrijft verschillende vergoedingsprincipes. In de relatie tussen

zorgverlener en patiënt is het uitgangspunt dat de zorgbeoefenaar, in beginsel per prestatie,

recht heeft op honorarium tegenover de patiënt. (Overige relaties tussen zorgverlener en

ziekteverzekering, en tussen zorgverlener en verzorgingsinstelling worden niet beschreven.)

Artikel 35 van die wet stelt dat de zorgverstrekker recht heeft op honoraria of een forfaitaire

bezoldiging mits eerbiediging van de plichtenleer. Deze vergoeding is verbonden aan een

aantal voorwaarden. Ten eerste moet er sprake zijn van een geleverde prestatie. Voor het niet

respecteren van een afspraak mag er mogelijks een schadevergoeding gevraagd worden, maar

geen honoraria. Ten tweede moet de prestatie geoorloofd zijn. En ten derde mogen geen

honoraria aangerekend worden in het kader van experimenten. Vorige regels zijn enkel van

toepassing bij algemene ziekenhuizen waar de arts per prestatie vergoed wordt.

Het honorarium wordt in beginsel vrij bepaald door de zorgbeoefenaar (Wet van 10 mei 2015)

en dient betaald te worden door de patiënt. Er zijn talrijke uitzonderingen verbonden aan de

vrije bepaling waaronder de impact van conventie. Geconventioneerde artsen moeten zich

houden aan de afspraken over de tarieven, behalve bij bijzondere eisen of een opname in een

afzonderlijke kamer zonder medische redenen. In deze situaties mag de zorgverstrekker een

ereloonsupplement aanrekenen. Een voorbeeld van een bijzondere eis is een raadpleging voor

ambulante patiënten die op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt ingepland wordt na 21u, op

zaterdag, zondag of feestdagen (Kesteloot & Van Herck, 2015). De individuele zorgverleners

23

die niet tot de overeenkomst of het akkoord toetreden (niet-geconventioneerde zorgverlener),

mogen supplementen aanrekenen bovenop de reglementaire honoraria en prijzen. Die

supplementen vallen buiten de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige

verzorging) en zijn volledig ten laste van de patiënt. De regeling is enkel van toepassing bij

algemene ziekenhuizen. In het UZ Gent bestaat tevens de mogelijk tot deels

geconventioneerde artsen. Er bestaat geen wettelijk plafond voor ereloonsupplementen, maar

elk ziekenhuis legt een toegelaten maximum vast. In het onderzoek van de Christelijke

Mutualiteit (Crommelynckx et al., 2013) blijkt dat bij de helft van de ziekenhuizen het

toegelaten maximum het dubbele is of 100%. In een aantal zeer dure ziekenhuizen loopt dit

zelfs op tot 400%. Sinds 1 januari 2013 is het verboden om ereloonsupplementen aan te

rekenen voor alle klassieke opnames in kamers voor twee of meer personen. Ook geldt sinds

27 augustus 2015 geldt dit verbod voor de meeste ingrepen in kamers voor twee of meer

personen in het dagziekenhuis (Calcoen, 2015). Concreet kunnen ereloonsupplementen in het

geval van klinische zorg enkel nog aangerekend worden (geconventioneerd en niet-

geconventioneerd) wanneer de patiënt een eenpersoonskamer verkiest op eigen verzoek (geen

medische reden), en wanneer de patiënt op een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke

kamer in het dagziekenhuis verblijft en een niet-geconventioneerde arts raadpleegt. In de

ambulante zorg kunnen ereloonsupplementen aangerekend worden door niet-

geconventioneerde artsen op elk moment en tevens ook door partieel-geconventioneerde

artsen, maar dit dan enkel op een aantal jaarlijks vast bepaalde consultatiemomenten

(Kesteloot & Van Herck, 2015).

De conventiestatus van elke zorgverlener en de tarieven zijn gepubliceerd op de website van

het RIZIV. De tariefakkoorden worden vertaald via de nomenclatuur van de geneeskundige

verstrekkingen. Dit bestaat uit een lijst van technische verstrekkingen met een rangnummer,

een definitie en interpretatieregels. Het honorarium wordt bekomen door voor elk

nomenclatuurnummer de sleutelletter met een monetaire waarde bepaald door het

tariefakkoord (bv. 2,578548 EUR) te vermenigvuldigen met het coëfficiëntgetal. Het

codenummer dat bestaat uit een letter en een getal verschilt naargelang de patiënt ambulant of

opgenomen is.

Afbeelding 2 toont aan dat 81,12% van de specialisten toegetreden zijn tot het akkoord voor

2016-2017. Het aantal huisartsen dat toetreedt tot het akkoord ligt hoger in Vlaanderen dan in

Wallonië; het aantal specialisten dat toetreedt ligt hoger in Vlaanderen (Kesteloot & Van

24

Herck, 2015). Binnen het specialisme gynaecologie en verloskunde ligt de

conventioneringsgraad zeer laag in vergelijking met andere specialismen. 51,25%

deconventie voor het akkoord van 2013-2014 (Kesteloot & Van Herck, 2015), en 49,58%

deconventie voor het akkoord van 2015 (RIZIV). Cijfers per specialisme voor het akkoord

van 2016-2017 zijn nog niet beschikbaar.

Afbeelding&2.&Percentage&toetredingen&en&weigeringen&van&het&akkoord&artsen9ziekenfondsen&201691017&(RIZIV,&

2016b).&

Een uitzondering op de honoraria is de derdebetalersregeling waar het niet de patiënt is die

aan de zorgverstrekker betaalt, maar waar de ziekteverzekering aan de zorgverstrekker of

zorginstelling betaalt. De patiënt betaalt in dit geval enkel het persoonlijk aandeel of remgeld.

De derdebetalersregeling is verplicht voor alle zorgen die verstrekt worden aan opgenomen

patiënten in ziekenhuizen, waaronder ook daghospitalisatie, en voor huisartsen ten op zichte

van patiënten die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming (sinds 1 januari 2015). De

regeling kan ook van toepassing zijn op de ambulante zorg voor de facturering van het

globaal medisch dossier (GMD) en de diabetespas, bij een opname in centrum voor

verzorging van kinderen, bejaarden of mindervaliden, bij een opname in centrum voor GGZ

(Geestelijke Gezondheidszorg), gezinsplanning of voor opvang van verslaafden en bij de

verzorging van bepaalde categorieën van gerechtigden (recht op verhoogde tegemoetkoming,

verhoogde kinderbijslag, zes maanden werkloos, ‘individuele financiële noodsituatie’)

(Balthazar, 2015).

De honoraria zijn naast het BFM een van de grote opbrengstenbronnen van een ziekenhuis.

“Onverminderd artikel 155 dekken de honoraria, centraal geïnd of niet, alle kosten die direct

25

of indirect verbonden zijn aan de uitvoering van medische prestaties, zoals onder meer kosten

van medisch, verpleegkundig, paramedisch, verzorgend, technisch, administratief, onderhoud-

en ander hulppersoneel, kosten verbonden aan gebruik van lokalen, kosten van aanschaffing,

vernieuwing, grote herstellingen en onderhoud van de benodigde uitrusting, kosten van

materiaal en geneeskundige verbruiksgoederen en kosten van goederen en door derden

geleverde diensten met betrekking tot de gemeenschappelijke diensten, die niet door het

budget van financiële middelen worden vergoed.” (Wet van 7 augustus 1987, art. 154). Vrij

vertaald wil dit zeggen dat honoraria verminderd worden met de administratieve

inningskosten, de kosten verbonden aan de medische prestaties die niet door het Budget van

Financiële Middelen worden gedekt en de kosten ter verwezenlijking of instandhouding van

de medische activiteit in het ziekenhuis (Balthazar, 2015). Centrale inning of de inning via

één centrale instelling is verplicht voor gehospitaliseerde patiënten (Wet van 7 augustus 1987,

art. 147). Die inning kan door het ziekenhuis of door de medische raad gebeuren. In het UZ

Gent vloeien de honoraria rechtstreeks naar het ziekenhuis. De opbrengsten via honoraria

zullen gebruikt worden om het deel dat niet door het BFM gedekt wordt, te bekostigen.

De honoraria zorgden in het boekjaar van 2014 voor 40,9% van de omzet in de sectoranalyse

van de algemene ziekenhuizen (MAHA, 2015). In 2015 was dit 41,3%. Net zoals het BFM is

er nog steeds sprake van een stijging, maar ook hier is de stijging (+2,2%) minder

uitgesproken dan het jaar voordien (+3,9%) (MAHA, 2016).

Conventies met het RIZIV

Een opname in het niet-chirurgisch dagziekenhuis wordt vergoed via forfaits. Forfaits

vergoeden de kosten voor het verblijf in het ziekenhuis; de prestaties daarentegen worden via

honoraria vergoed. Deze afspraken worden vastgelegd door de Overeenkomstencommissie

Verpleeginrichtingen-Verzekeringsinstellingen, binnen het RIZIV. Er is sprake van recht op

een dagziekenhuisforfait wanneer er voldaan wordt aan de voorwaarden van een niet-

chirurgisch dagziekenhuis. Op dit moment zijn er vijf verschillende groepen forfaits actief

(tabel 4). De dagziekenhuisforfaits worden onderverdeeld in zeven groepen. In de Nationale

Overeenkomst van 10 maart 2014 kan men de prijzen per groep en de indicaties terugvinden.

Een opname in het dagziekenhuis, naargelang de groepsindeling, wordt vergoed via een vast

bedrag. Maxiforfaits daarentegen, hangen af van het B2-gedeelte van het BFM of de

verpleegdagprijs. Die verpleegdagprijs verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis. Het

maxiforfait is gelijk aan B2 en bedraagt minimum 25 euro. Het miniforfait is sinds 1 januari

26

2014 afgeschaft. Net zoals de dagziekenhuisforfaits bestaat het forfait chronische pijn uit drie

groepen waaraan elk een vast bedrag is gekoppeld. Tenslotte worden forfaits voorzien voor de

manipulatie van een poortkatheter en voor de zorg die geleverd wordt in de gipskamer

(Kesteloot & Van Herck, 2015; Van de Sande et al., 2012).

Tabel&4.&Prijzen&van&1&januari&2014&(Nationale&Overeenkomst&tussen&de&Verpleeginrichtingen&en&de&

Verzekeringsinstellingen,&2014)&

Dagziekenhuisforfait Prijs (€)

Forfait «Groep 1» 165,02







Maxiforfait =B2

Forfait 1 chronische pijn 231,02



Forfait manipulatie poortkatheter €28,38

Forfait gipskamer €22,72

Binnen dit onderzoek is het dagziekenhuisforfait ‘groep 7’ van toepassing. Eén van de te

onderzoeken afspraaktypes is de LLETZ-ingreep. Deze ingreep wordt in de Nationale

Overeenkomst beschreven als ‘Conisatie van de baarmoederhals’. Op de lijst vindt men twee

prestatiecodes terug voor zowel de ambulante (432294) als de gehospitaliseerde code

(432305). Het forfait voor deze ingreep is €212,17 (tabel 4). Vergoedingen voor de prestaties

colpo- en hysteroscopie worden enkel via de honoraria geregeld.

Een stijging van de omzet (+4,4%) in forfaits (voornamelijk daghospitalisatie) wordt

verklaard door een sterke volumegroei van de activiteit daghospitalisatie. Die volumegroei is

te wijten aan de invoering van het nieuwe forfaitsysteem van 2007. In het belang van de

27

patiënt werd dit systeem bewust aangemoedigd. Het is voordeliger omdat de patiënt korter in

het ziekenhuis verblijft en een goedkopere rekening ontvangt (MAHA, 2014).

Begrippen

Vooraleer meer uitleg gegeven wordt over de kostprijsboekhouding binnen ziekenhuizen,

moeten enkele begrippen uitgelegd worden. Kostprijs is een term die vaak verkeerd wordt

opgevat. De kostprijs is de som van de kosten die nodig zijn voor het bewerkstelligen van een

prestatie. De kosten worden gedefinieerd als de in geldwaarde uitgedrukte offers van de

ingezette middelen. In dit onderzoek wil men de kostprijs van de consultatie bepalen. De

consultatie is in dit geval het kostenobject. Om de kostprijs te kunnen bepalen, moet men

weten waar de kosten zich verschuilen. Een kostprijs bestaat uit directe en indirecte kosten.

Directe kosten zijn de kosten die een eenduidig kwantificeerbaar verband met het eindproduct

vertonen en er direct aan kunnen toegewezen worden. Indirecte kosten daarentegen hebben

géén aanwijsbaar eenduidig verband met een specifiek eindproduct omdat het een algemene

kost is of omdat het bijhouden via metingen of registraties van de specifieke kost per

eindproduct niet mogelijk is of niet gebeurt. In ziekenhuizen past men om die reden een

verdelingstechniek toe die infra uitgelegd wordt.

Kostprijsboekhouding van ziekenhuizen, ‘het laken’

Het domein van financieel beheer omvat verschillende takken van accounting. Met

management accounting worden methoden bedoeld die kosten in kaart tracht te brengen in

functie van een probleem of een te nemen beslissing. Voorbeelden zijn kostenreducties en –

beheersing in een ziekenhuis. Het is steeds belangrijk om het vooropgestelde doel, het

probleem, in gedachten te houden. Een afgebakende scope bij het opmaken van een

kostencalculatie is onmisbaar.

Financial accounting is binnen het domein van financieel beheer de wettelijke vorm van

kostenberekening. Het beste voorbeeld dat men kan aanhalen is de kostprijsboekhouding van

ziekenhuizen of ‘het laken’. De oorsprong van het huidige systeem dateert uit 1963 (Wet op

de Ziekenhuizen). In die tijd wordt een verpleegdagprijs per type dienst opgesteld en

uitgedeeld, onafhankelijk van het ziekenhuis. Men voelt onmiddellijk aan dat die prijs niet

realistisch is. Een verhoging van die verpleegdagprijs is enkel mogelijk indien men voldoende

bewijs kan voorleggen in de vorm van een dossier. Dit dossier moet het bewijs leveren dat de

reële kosten hoger zijn dan geschat. De duale financiering van ziekenhuizen, BFM voor

28

verpleegeenheden versus honoraria voor medisch-technische diensten en poliklinieken,

bemoeilijkt deze berekening. Men wil voornamelijk een onderscheid maken tussen de kosten

gefinancierd door het BFM en de andere kosten van het ziekenhuis. Om het onderscheid

tussen kosten direct gerelateerd aan verpleegkundige activiteiten (directe kosten) en kosten

van algemene aard (indirecte kosten) aan te duiden, heeft men een versleuteling van de laatst

vermelde kosten opgesteld. Veel kosten zijn overkoepelend en niet afhankelijk van een

specifieke activiteit. Elke dienst draagt bij in kosten die niet direct toe te wijzen zijn aan de

dienst. Die versleuteling is noodzakelijk om een uniforme techniek onder de ziekenhuizen te

kunnen toepassen. De techniek leidt tot het huidige, wettelijke model van kostencalculatie.

Tot op heden wordt de basis van het model nog steeds toegepast. Ziekenhuizen zijn verplicht

om boekhoudkundig de Minimumindeling van het Algemeen Rekeningenstelsel voor de

Ziekenhuizen (MARZ) te volgen. Aan het MARZ werd een resultatenrekening per definitieve

kostenplaats toegevoegd die het wettelijk model van kostencalculatie weerspiegelt. In het UZ

Gent is dit de 800-rekening. Dit zal binnen het hoofdstuk ‘Onderzoeksmethode’ duidelijker

worden.

De kostprijsboekhouding van ziekenhuizen bestaat uit een systeem van drie elementen die elk

wettelijk vastgelegd zijn: kostenplaatsen, verdelingstechniek en verdeelsleutels.

De Overheid stelt een minimale lijst op met te gebruiken kostenplaatsen. De kostenplaatsen

kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen die op hun beurt in drie groepen

ingedeeld worden: niet-definitieve kostenplaatsen (rekeningen van kosten die wachten op een

bestemming, te verdelen of gemeenschappelijke kostenplaatsen en te verdelen of

hulpkostenplaatsen) en definitieve kostenplaatsen (verpleegdiensten, medisch-technische

diensten, consultaties en consultaties, en niet-ziekenhuisactiviteiten). In eerste instantie tracht

men elke kost direct toe te wijzen aan de definitieve kostenplaats zonder de

verdelingstechniek te gebruiken. De berekening zal correcter zijn naarmate kosten direct

toegewezen worden. Indien de kost niet direct toe te wijzen is aan een definitieve kostenplaats

en dus eerst op een niet-definitieve kostenplaats terecht komt, wordt in tweede instantie de

verdelingstechniek toegepast.

De cascadetechniek, verdeel- of versleuteltechniek (afb. 3) is ook door de Overheid bepaald.

Om de indirecte kosten te kunnen verdelen, is er een verdelingstechniek ontwikkeld die

kosten volgens verdeelsleutels verdeelt naar kostenplaatsen. Het wettelijke

kostencalculatiemodel is verplicht voor de communicatie tussen ziekenhuizen en de Overheid.

29

Het ziekenhuis mag een gelijkaardig systeem toepassen dat parallel loopt met het wettelijk

kostencalculatiemodel. Het voordeel aan in-house ontwikkelde systemen zijn de

beleidsinzichten die het kan genereren aangezien de systemen aangepast zijn aan de

omgeving. Het wettelijk model is enkel boekhoudkundig correct. Indien men kiest voor een

eigen systeem moet men rekening houden met het dubbel werk en het prijskaartje dat aan de

ontwikkeling van dit systeem ligt.

Afbeelding&3.&Verdeeltechniek&binnen&ziekenhuizen&(Trybou,&2016)&

De kosten worden verdeeld in zes stappen:

1.! Van:

a.! Afschrijvingen

b.! Financiële kosten

c.! Algemene kosten

d.! Onderhoud

e.! Verwarming

Naar:

a.! Administratie

b.! Was & linnen

c.! Voeding & keuken

d.! Hulpkostenplaatsen

e.! Definitieve kostenplaatsen

2.! Van:

a.! Administratie

Naar:

a.!Hulpkostenplaatsen

30

b.!Definitieve kostenplaatsen

3.! Van:

a.! Wasserij & linnen

Naar:

a.! Hulpkostenplaatsen

b.! Definitieve kostenplaatsen

4.! Van:

a.! Keuken

Naar:

a.! Internaat

b.! Hulpkostenplaatsen

c.! Definitieve kostenplaatsen

5.! Van:

a.! Internaat

b.! Medische kosten

Naar:


b.! Definitieve kostenplaatsen

6.! Van:


Naar:

a.! Definitieve kostenplaatsen

Om de kosten te kunnen verdelen over de kostenplaatsen worden verdeelsleutels toegepast.

Ook de verdeelsleutels zijn wettelijk vastgelegd. De kosten van afschrijvingen worden

verdeeld over de kostenplaatsen volgens het aantal m2. Andere voorbeelden zijn het aantal

FTE’s of kg was. Er bestaan uitzonderingen waar het ziekenhuis de verdeelsleutel zelf mag

bepalen.

Cost accounting tenslotte, is een onderdeel van financial accounting en omvat voornamelijk

kostenmetingen.

Het resultaat van het wettelijk kostencalculatiemodel leidt tot volgend schema (tabel 5):

31

Tabel&5.&Resultaat&van&het&wettelijk&kostencalculatiemodel&(Kesteloot&&&Van&Herck,&2015)&

Directe kosten (direct toegewezen) 1

Indirecte kosten (via verdelingstechniek) 2

Totale kosten 1 + 2

Directe opbrengsten 3

Resultaat 3 – (1+2)

Andere methoden

Een aantal andere kostencalculaties naast het wettelijk model zijn de break-evenanalyse, full

costing, activity-based costing en direct costing.

In de break-evenanalyse gaat men op zoek naar het punt waar de totale kosten gelijk zijn aan

de totale opbrengsten. Dat punt wordt uitgedrukt in het aantal prestaties dat het snijpunt van

totale kosten en totale opbrengsten bepaalt.

Full-costing of de integrale kostprijscalculatie is een methode waarin alle kosten berekend

worden volgens het kostenobject. Het laken is voorbeeld van full-costing. De directe kosten

kunnen vrij gemakkelijk gekoppeld worden aan het kostenobject. De indirecte kosten worden

toegewezen door de verdelingstechniek aan de hand van verdeelsleutels.

Een uitbreiding van full-costing is de activity-based costing (ABC). Opnieuw worden de

directe kosten toegewezen aan het kostenobject. De indirecte daarentegen worden in twee

stappen in plaats van één stap verdeeld, waardoor de berekening juister is.

Een laatste methode is de methode van direct costing. Men berekent de directe kosten per

kostenobject; de indirecte kosten worden niet versleuteld. De contributie of de dekkingsmarge

wordt berekend door de directe kosten af te trekken van de directe opbrengsten. Om tot winst

of verlies te komen, moet men de indirecte kosten verminderen met de contributie (Kesteloot

& Van Herck, 2015; Trybou, 2016).

32

2. Is een reductie van de bestaffing mogelijk?

2.1!Objectief

Het doel van deze systematische literatuurstudie is om een relevant en allesomvattend

overzicht te krijgen uit de bestaande literatuur over werklast en werklastmeetinstrumenten in

de ambulante gezondheidszorgsector. Uiteindelijk zal één instrument gekozen worden dat het

best aansluit bij de activiteiten binnen het endoscopielokaal. De moeilijkheid van deze studie

ligt in het kernwoord ‘ambulant’, gezien het beperkt aantal onderzoeken dat in deze type

sector reeds werd uitgevoerd (Cusack et al., 2004).

2.2!Achtergrondinformatie

Werklastmeting in een ambulant kader is een manier om middelen zodanig toe te kennen

zodat de vraag, meer bepaald de patiëntenzorg, op een optimale manier wordt beantwoord.

Ambulante zorg wordt gekenmerkt door tal van complexe factoren. Ten eerste wijzigt het

volume aan patiënten constant. Patiëntenzorg is bovendien onderhevig aan een constant

wijzigende patiëntenpopulatie. Ten tweede wordt de werklast beïnvloed door de complexiteit

van zorg die patiënten nodig hebben. En ten derde zijn de vaardigheden en de inzet van het

personeel erg verschillend. Daarom is er nood aan een werklastmeetinstrument dat rekening

houdt met deze parameters (Dickson, Cramer & Peckham, 2010). Onderstaande

literatuurstudie exploreert bestaande meetinstrumenten en de mogelijkheden van afgeleide

varianten.

2.3!Methode

De literatuur werd doorzocht door middel van een zoekstrategie op twee verschillende

databanken. Aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria en de sneeuwbalmethode werden

relevante artikels geselecteerd. De zoektocht werd gestart op twee verschillende databanken

Pubmed en Web of Science. Eerst en vooral werd op Pubmed gezocht met volgende

zoektermen: ("nursing" OR "health staffing") AND ("workload" [Majr]) AND ("Weights and

Measures" [Mesh] OR "Nursing Administration Research/methods" [MeSH] OR "tool" OR

"instrument" OR "scale" OR "Resource Allocation" [Mesh] OR "Health Manpower" [Mesh]

OR "Personnel Staffing and Scheduling" [Mesh] OR "Personnel Staffing and Scheduling

Information Systems" [Mesh]) AND ("ambulatory" OR "outpatient"). Dit leverde een resultaat

op van 17 artikels, wat relatief weinig is. Daarom werden de zoektermen aangepast naar

33

(“nursing” OR "nursing care" OR "nursing staff" OR "nursing team" OR "nursing process"

OR "health staffing") AND (“workload” [Majr]) AND (“ambulatory” OR “outpatient”), met

een resultaat van 43 artikels. Het was een goede beslissing om de zoekvraag te verbreden.

Vervolgens werd op Web of Science gezocht naar artikels via de zoektermen (nursing OR

nursing care OR nursing staff OR nursing team OR nursing process OR health staffing) AND

(workload) AND (ambulatory OR outpatient). Dit leverde 109 artikels op. De artikels werden

eerst geselecteerd op basis van full text. De relevantie van de artikels werd getoetst aan de

hand van een aantal inclusie- en exclusiecriteria. Artikels vanaf 1980 werden in aanmerking

gekomen. Artikels die handelen over werkonderbrekingen werden geëxcludeerd, alsook alle

artikels waarvan de setting in een hospitalisatiekader plaatsvinden, en dus niet in een

ambulante setting. Andere exclusiecriteria waren uitsluitend artsen als doelgroep,

psychiatrische ziekenhuizen en systematische literatuurstudies. De relevantie werd afgevinkt

op basis van de scope van de zoektocht: de werklast van verpleegkundigen in een ambulant

kader. Het werd al snel duidelijk dat er weinig publicaties bestaan; dit in tegenstelling tot de

werklast in een hospitalisatie setting. Uiteindelijk werden 20 artikels weerhouden.

2.4!Theoretisch kader

De werklast of productiviteit kan gemeten worden door gebruik te maken van

werklastmeetinstrumenten. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen het retro- en

prospectieve gebruik van de resultaten die men bekomt uit een werklastmeting. Enerzijds kan

de informatie verwerkt worden om de bestaffing te regelen: hoeveel FTE’s zijn nodig om aan

de vraag te beantwoorden (Mayer, 1992). Naast het bepalen van de bestaffingsgraad kan deze

informatie ook aangewend worden voor andere doeleinden. Onder meer voor de bepaling van

de vereiste eigenschappen en types van personeel dat nodig is. Hiermee worden de

karakteristieken, zoals opleiding en specialisatie, van het personeel bedoeld (De Souza, Jericó

& Perroca, 2014). Anderzijds kan met deze gegevens voorspeld worden wat de inzet van de

bronnen zal zijn. Op die manier kan het budget voorbereid worden. Bovendien kunnen deze

gegevens aangewend worden om een zicht te krijgen op de inzet van de middelen in het kader

van nieuwe protocollen en procedures. Naast het financiële standpunt kunnen de gegevens

ook dienen voor de ontwikkeling, optimalisatie en impact van die nieuwe protocollen en

procedures. Om deze variabele te identificeren is het nodig om de tijd te meten die

verpleegkundigen spenderen aan zowel directe (bv. het nemen van een staal of pre- en

postoperatieve zorg) als indirecte patiëntenzorg (bv. het klaarzetten van materiaal of

34

coördinatie van zorg) (De Souza, 2014). De grote uitdaging in werklastmeting in de

ambulante sector is de aard van deze sector.

Ten eerste, de complexiteit in het meten van de werklast wordt beïnvloed door de

complexiteit van de patiëntenzorg (patiëntenclassificatie) (De Souza, 2014). Men ziet vaak

een waaier aan ziekteprocessen in de ambulante zorg. Deze patiënten zijn veelal mensen die

chronisch lijden of gestabiliseerd zijn. De ziekte is minder begrensd dan in de acute zorg, en

het probleem waarmee ze kampen is minder gedefinieerd. De patiënten komen ook uit

verschillende en uiteenlopende leeftijdsgroepen (Cusack et al., 2004).

Patiëntenclassificatiesystemen zijn instrumenten die patiënten of patiëntenpopulaties opdelen

in categorieën naargelang de zorg die zij nodig hebben. Deze unieke patiëntenpopulaties

worden gekenmerkt door verschillen in ziektestadium, perceptie van de ziekte, toegang tot

zorg en controle van de therapie. Een voorbeeld van een patiëntenclassificatiesysteem is de

diagnosis related groups (DRG).

Om een patiënt onder te brengen in een classificatiesysteem bestaan er twee manieren. Het

prototype classificatie-instrument legt de kenmerken van de patiënt naast een lijst van

uitgebreide beschrijvingen die elke categorie typeert. Op een vergelijkende wijze kan een

patiënt naargelang zijn profiel in een categorie ondergebracht worden. Het factor classificatie-

instrument maakt gebruik van een puntensysteem. Elke patiëntenbehoefte of nood aan zorg

krijgt een score; naargelang de verschillende behoeften wordt er een totale score opgemaakt.

Elke categorie-interval wordt begrensd door twee scores, zo kan men de patiënt in een

categorie thuisbrengen (Haas & Hackbarth, 1995a; Haas & Hackbarth, 1995b).

Ten tweede is de complexiteit van de sector afhankelijk van de rol van de verpleegkundigen

of de verpleegkundige activiteiten en hun competenties, vaardigheden en attitudes (De Souza,

2014; Martin & Gaidzinski, 2014). De Minimaal Verpleegkundige Gegevens (MVG)-

registratie in België is een verplichte registratie in alle niet-psychiatrische ziekenhuizen sinds

1988. Vóór 2000 werden alleen de klassieke verblijven geregistreerd. Sinds 2000 is de

registratie verplicht voor de daghospitalisaties waarbij een ziekenhuisbed wordt ingenomen en

de verblijven van pasgeborenen die niet in de kamer van de moeder liggen (Federale

Overheidsdienst, 2015). Er bestaat dus géén verplichte Belgische registratie voor de

ambulante zorg, waar het vooral gaat om raadplegingen en/of onderzoeken. Later in deze

35

paper zullen we ontdekken dat er buiten België wel registraties bestaan voor verpleegkundige

activiteiten, specifiek voor de ambulante sector.

Ten derde ligt de complexiteit van de ambulante zorg in het aantal patiënten dat nood heeft

aan zorg op maat (De Souza, 2014). Het onvoorspelbaar karakter van de ambulante sector

speelt hier een belangrijke rol (Cusack, 2004). Sommige patiënten komen zonder afspraak op

de deur kloppen waardoor men onverwacht meer zorg moet aanbieden. Ook overbooking kan

men in deze context plaatsen. Patiënten soms niet opdagen of niet tijdig opdagen voor een

afspraak, waardoor men plots met een overschot aan personeel zit. Als laatste kiest elke arts

zelf wat zijn of haar planning is, wat opnieuw een invloed heeft op het aantal patiënten (Blay

et al., 2002). Het schema van de afspraken verandert dan ook snel en zorgt voor

onregelmatigheden (Martin, 2014).

Samenvattend kunnen we stellen dat de werklast van verpleegkundigen sterk beïnvloed wordt

door de karakteristieken die patiënten in de ambulante zorg typeren

(patiëntenclassificatiesystemen), de activiteiten uitgevoerd door verpleegkundigen

(activiteitenclassificatiesystemen) en het aantal patiënten.

2.5!Resultaten

In de literatuur werden verschillende methoden van werklastmeting binnen de ambulante zorg

gevonden. Elk onderzoek werkt enerzijds volgens een patiëntenclassificatiesysteem en

anderzijds volgens een activiteitenclassificatiesysteem. De klemtoon of het uitgangspunt ligt

telkens respectievelijk op de patiënt of op de verpleegkundige handeling. Het doel van beide

systemen is een werklastmeting.

Patiëntenclassificatiesystemen

Een bestaand patiëntenclassificatiesysteem heet het ambulatory intensity system (AIS)

(Cusack, 2014a). Het systeem is een handig hulmiddel bij het kwantificeren van de werklast

van verpleegkundigen en bestaat uit niveaus die de complexiteit van de patiënt reflecteren.

Een patiënt uit niveau één (<30 minuten) vereist minder tijd in zorg dan een patiënt uit niveau

twee (30-60 minuten). Bij elk niveau hoort een tijdsinterval en een lijst met de

verpleegkundige activiteiten, typerend voor dat niveau. Uit het AIS zou men de bestaffing

moeten kunnen halen en hoeveel zorg er wordt geleverd aan elk van de patiëntengroepen.

Soms wordt de term patiëntenintensiteit (patient intensity) gebruikt als synoniem van de

36

voorgaande term patiëntenclassificatie. De betekenis van patiëntenintensiteit omvat zowel de

ziektegraad van de patiënt als de complexiteit van de verpleegkundige activiteiten, die

noodzakelijk is om te beantwoorden aan die ziektegraad.

Werklastmeetinstrumenten kunnen geselecteerd worden door het doornemen van literatuur of

door het advies van andere ziekenhuizen (Cusack et al., 2004a; Dickson, 2010). Opmerkelijk

is dat de meeste ziekenhuizen intuïtief hun afdelingen bestaffen. Onderzoekers kunnen kiezen

voor de prototype classificatie (zie 2.4, theoretisch kader) om patiënten op te delen in

verschillende niveaus. De tegenhanger van de prototype classificatie wordt teruggevonden in

het artikel van Dickson, waar men beweert dat de werklast afhankelijk is van de volledige

duur van activiteiten (Dickson, 2010) (bijlage II). Dit laat toe om op elk moment in de tijd de

impact van bepaalde veranderingen op werklast te analyseren.

In het onderzoek van Cusack werden alle verpleegkundige activiteiten opgelijst en beschreven

door het betrokken personeel. Men deelde deze op in niveaus volgens zorgzwaarte en duur.

Directe en indirecte activiteiten werden niet opgesplitst per niveau, maar samengevoegd.

Uiteindelijk werden patiënten onderverdeeld in vijf niveaus waar de tijdsduur tussen minder

dan 30 minuten en meer dan vier uur lag (bijlage II).

Pilootstudies dienen ertoe om de eerste opstelling verder uit te werken. De bias van het

Hawthorne-effect wordt verkleind. Het Hawthorne-effect is een placebo-effect dat

veroorzaakt wordt door de verwachtingen van mensen. Het feit dat mensen weten dat ze

deelnemen aan een onderzoek (ongeacht in welke groep) lijkt een invloed te hebben op het

gedrag van de mensen waardoor het effect van het onderzoek onduidelijk wordt (Blay, 2002).

Het AIS bestaat uit zes niveaus (0 min. - 240 min.) (Cusack et al., 2004a). Nadat een

opstelling finaal op punt staat, moet de implementatie van start gaan. Een implementatie

vereist de samenwerking van verpleegkundigen en administratieve medewerkers. Een

patiëntenclassificatiesysteem kan ingebouwd worden in het computersysteem dat de

afspraken regelt. Zo vermijdt men nog een nieuw systeem te moeten aankopen.

Om de betrouwbaarheid van een implementatie te testen, kan een audit gepland worden om de

theoretische planning te vergelijken met de echte planning. Audits zorgen voor een stijging in

performantie (Jones, Cusack & Chisholm, 2004). Verpleegkundigen worden door de

37

implementatie van de werklastmeting ook aangezet om hun manier van denken te veranderen

en meer kritisch te werk te gaan. Ze moeten in staat zijn om problemen met het personeel te

onderscheiden van problemen met het systeem (Cusack, Jones & Chisholm, 2004b).

In een ander onderzoek (Moore & Hastings, 2006) wordt het instrument van Cusack

overgenomen en aangepast aan de afdelingen. Ook hier wordt het instrument onderworpen

aan beoordelingen door experten. De validiteit en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

werden getest. Het instrument is bestand tegen variaties in patiëntenpopulaties door de

algemeenheid en consistentie van de niveaus, en tegen technologieën omdat de beschrijvingen

van de categorieën (bijlagen III en IV) gemakkelijk kunnen aangepast worden.

Activiteitenclassificatiesystemen: pioniers

In tegenstelling tot de patiëntenclassificatiesystemen werden meer onderzoeken gevonden die

steunen op het activiteitenclassificatiesysteem. Het jaar 1981 wordt gezien als het startjaar

van de werklastmeting binnen de ambulante zorg (Verran, 1981). Een eerste taxonomie van

verpleegkundige, ambulante activiteiten werd opgesteld. Het conceptueel kader bestaat uit

zeven verantwoordelijkheden waarin de verpleegkundige activiteiten kunnen ondergebracht

worden (begeleiding, verpleging, preventieve zorg primaire zorg, onderwijs voor patiënten,

therapeutische zorg en normatieve zorg).

Om de situatie en de omgeving beter te begrijpen is de opinie van experten onmisbaar. Een

groepsbeoordeling geeft betere resultaten dan een beoordeling door slechts één persoon. Ook

in het onderzoek van Verran is deze opinie belangrijk voor het valideren van de zeven

verantwoordelijkheden en de link met de verpleegkundige activiteiten. De methodologie van

Delphi wordt aangewend. Om de anonimiteit van de experten te bewaren hanteert men

anonieme enquêtes. De onderzoeksleider selecteert relevante delen uit de enquêtes die in

groep besproken worden (iteratie). De Delphi-methodologie is in staat om de resultaten om te

zetten in statistische gegevens. De experten halen de representatieve resultaten uit de

gegevens. Eventueel nieuwe activiteiten, categorieën of subcategorieën kunnen ontdekt

worden.

Uiteindelijk werden 41 verpleegkundige activiteiten ondergebracht in de tak van de directe

zorg (de zes categorieën) en vier in de tak van de indirecte zorg (zevende categorie) (bijlage

V). Het hoofddoel van deze taxonomie is dat het gebruikt kan worden bij het bepalen van

38

hoeveel verpleegkundigen er nodig zijn, en waar ze ingeschakeld worden. Men spitst zich toe

op de dimensies van de huidige en toekomstige rol van verpleegkundigen die werkzaam zijn

in de zorgsector (Haas, 1995a; Haas, 1995b). Het is geen garantie dat de eerste taxonomie van

Verran ongewijzigd blijft. De taxonomie werd in het verleden reeds aangepast naar directe,

indirecte en administratieve activiteiten (Verran, 1986a). Het biedt een basis voor andere

indelingen (Porter, 1995a; Porter, 1995b).

Het meten van activiteiten

Het meten van de activiteiten kan aan de hand van work sampling of systematic sampling, met

of zonder self-reporting of datacollectieformulier. Een voorbeeld van zo’n formulier wordt

weergegeven in bijlage VI. Er kunnen zich verschillende combinaties voordoen.

Bij de work sampling methode gebeurt de registratie op verschillende momenten (De Souza,

2014). De onderzoeker registreert op willekeurige intervallen met welke activiteit de

verpleegkundige bezig is (Blay, 2002). In tegenstelling tot voorgaande, wordt in het

onderzoek van Mayer de work sampling methode anders gedefinieerd: de activiteiten van de

verpleegkundige wordt op intervallen van vijf minuten geobserveerd. Het observeren op

willekeurige momenten wordt gedefinieerd als de systematic sampling methode. Een andere

observatiemethode bestaat erin om elke vijf minuten een momentopname te maken (Mayer,

1992).

Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen

Activiteitenclassificatiesystemen laten toe om de indeling van verpleegkundige activiteiten

zelf op te stellen en te definiëren. Een voorbeeld is het Workload Measurement and Reporting

System (WMRS) (Dickson, 2010). Andere onderzoeken nemen de verpleegkundige

activiteiten over uit de literatuur.

Vaak zoekt men antwoorden op de vraag hoeveel tijd verpleegkundigen spenderen aan

activiteiten (Martin, 2014), en wat de tijdsverdeling is tussen directe zorg of direct care

activities (DCA), indirecte zorg of indirect care activities (ICA), persoonlijke activiteiten of

personal time (PT) en afdelings-gerelateerde activiteiten of unit-related activities (URA)

(Mayer, 1992; De Souza, 2014).

De identificatie van verpleegkundige activiteiten is mogelijk door het verzamelen en

samenvoegen van drie informatiebronnen: semi-gestructureerde interviews, documentanalyse

39

en een enquête. Triangulatie is een onderzoeksmethode waarbij kwalitatieve en kwantitatieve

dataverzamelingsmethoden worden gecombineerd in één onderzoeksopzet. Het verhoogt de

geldigheid van onderzoeksresultaten (De Souza, 2014). Een observatie van een aantal weken

en brainstormsessies kunnen bijdragen tot het onderzoek (Blay, 2002). Ook workshops

kunnen georganiseerd worden (Martin, 2004). Validatie van methodes kunnen de opinie van

experts, gevolgd door een Delphi-ronde omvatten (Martin, 2014). Activiteiten kunnen

gecategoriseerd worden door gebruik te maken van de Nursing Intervention Classification

(NIC) (bijlage VII), een Amerikaans overzicht van verpleegkundige activiteiten (De Souza,

2014; Martin, 2014). Het behaalde sample uit het artikel van De Souza bestond uiteindelijk uit

35 interventies en 85 activiteiten. Deze werden onderverdeeld in de categorieën directe zorg,

indirecte zorg, geassocieerd werk en persoonlijke activiteiten. De gemiddelde tijdsduur per

activiteit en de frequentie werden berekend. Op die manier kan men de tijd berekenen die aan

die taak gespendeerd wordt (De Souza, 2014). Een gelijkaardige manier wordt toegepast in

het onderzoek van Blay. De resultaten van het onderzoek van De Souza zijn terug te vinden in

(bijlage VIII-IX). Het onderzoek toonde aan dat verpleegkundigen meer activiteiten uit de

indirecte zorg uitoefenen dan uit de directe zorg, en dat ze hier ook meer tijd aan spenderen

(De Souza, 2014) (bijlage IX). Ook in een ander onderzoek (Blay, 2002) werd eenzelfde

conclusie getrokken (bijlage IX). Ten slotte kan de tevredenheid van een instrument gemeten

worden door een enquête rond te sturen (bijlage X). Dit geeft een idee over de werking van

het instrument bij verschillende partijen (Dickson, 2010).

Een schematisch overzicht van de resultaten is terug te vinden in bijlage XI.

2.6!Work sampling versus direct time measurement

Het doel van het ziekenhuismanagement is om de klinische kernactiviteiten te ondersteunen.

Zij zoeken naar de balans tussen kosteneffectiviteit en kwaliteit van zorg (Pelletier &

Duffield, 2003). In de volgende paragraaf wordt dieper in gegaan op twee methodes die

dienen om inzicht te krijgen in werk-gerelateerde activiteiten.

Uit de literatuurstudie blijkt work sampling een vaak gebruikte onderzoeksmethode te zijn die

toegepast wordt in het kader van werklastmetingen, en verdient daarom meer aandacht. Work

sampling vindt zijn oorsprong in de industriële wereld (Pelletier, 2003). De opzet van work

sampling is het bepalen van de tijd die werknemers spenderen aan vooraf vastgelegde

40

activiteiten (Mayer, 1992). Het biedt een kijk op hoe het personeel hun tijd spendeert, met het

oog op een kwaliteitsverbetering van de zorg. Daarnaast ondersteunt work sampling ook de

skill mix van het personeel, dus aan welke vereisten zij moeten voldoen. Tenslotte helpt work

sampling bij het bepalen van de ingezette werknemers, middelen, patiëntenclassificaties en de

kostenanalyse van interventies (Pelletier, 2003). In de praktijk observeert de onderzoeker het

werk met een interval van vijf minuten (Mayer, 1992) gedurende een ronde van uren, shifts of

dagen (Prescott, 1991). Net daarom is work sampling gebaseerd op de waarschijnlijkheid dat

een activiteit zal plaatsvinden. Men gaat ervan uit dat een kleinere reeks aan gebeurtenissen

een gelijke verdeling zal volgen over een langere periode (Hagerty, Chang & Spengler, 1985).

De activiteit wordt enerzijds exact geregistreerd, maar anderzijds de tijd die aan de

activiteiten gespendeerd wordt niet (Urden & Roode, 1997). Wanneer work sampling op

random intervallen gebeurt, heet dit systematic sampling (Burke et al., 2000). De onderzoeker

kan voor de registratie een invuldocument gebruiken dat de observatie vergemakkelijkt en

overzichtelijk houdt. Naast de klassieke vorm van work sampling kan het personeelslid zelf

ook bijdragen aan de methode door self-reporting aan de hand van hetzelfde invuldocument.

Er kan ook gebruik gemaakt worden van een dagboek (Pelletier, 2003). Maar self-reporting is

niet het geschikte middel om het totaal aan activiteiten of de gemiddelde tijdsduur per

activiteit in te schatten. De perceptuele verschillen tussen de deelnemers zijn te groot om een

objectieve meting uit te voeren. Het is wel een goedkoper maar subjectiever alternatief voor

work sampling en direct time measurement (Burke et al., 2000).

Tegenover work sampling staat direct-time-measurement (DTM), een onderzoeksmethode die

veel gemeen heeft met work sampling en toch sterk verschilt. DTM is een observatietechniek

waarbij de onderzoeker de te onderzoeken persoon in een één-op-één relatie gedurende een

bepaalde periode volgt. De observator registreert welke activiteit de persoon uitvoert en

hoelang dit duurt. Opnieuw kan men gebruik maken van een invuldocument (Pelletier, 2003).

Als aanvulling op de observaties die de observator uitvoert, kan men het personeel, net zoals

bij work sampling, self-reporting laten uitvoeren. Nadelig aan DTM is dat het een intensieve

en kostelijke methode is. Een overzicht van de voor- en nadelen wordt weergegeven in

afbeelding 4.

41

Afbeelding&4.&Voor9&en&nadelen:&work&sampling&vs&DTM&(Myny,&2012).&

2.7!Indeling activiteiten

Reeds in 1981 werd de eerste taxonomie van verpleegkundige activiteiten binnen de

ambulante zorg opgesteld. Het domein van ambulante zorg veronderstelt twee takken, directe

en indirecte zorg, met respectievelijk zes en één categorieën, met respectievelijk eenenveertig

en vier verpleegkundige activiteiten (bijlage V) (Verran, 1981). Uit verder onderzoek uit 1986

volgt de creatie van een nieuwe tak, namelijk ‘administratieve taken’. De nieuwe indeling met

42

44 verpleegkundige activiteiten werd opgenomen in de ACCCI, of Ambulatory Care Client

Classification (Verran, 1986a & b). Een andere indeling gaat uit van het AAACN (The

American Academy of Ambulatory Care Nurses) waar directe patiëntenzorg,

gezondheidsvoorlichting- en bevordering, toezicht en coördinatie van zorg gegeven door

anderen en toezicht op diensten bedoeld voor patiënten buiten de ambulante zorgsetting de

belangrijkste categorieën zijn. (American Academy of Ambulatory Care Nursing, 1993).

Voor het onderzoek in het endoscopielokaal zal de indeling van Mayer aangewend worden.

Activiteiten van het ambulant verpleegkundig personeel worden ingedeeld in direct care

activities (DCA) of directe zorg, indirect care activities (ICA) of indirecte zorg, unit-related

activities (URA) of afdelings-gerelateerde activiteiten en personal time of persoonlijke tijd

(PT). Het artikel biedt een overzicht van alle activiteiten die behoren tot deze vier groepen en

is het meest toepasbaar op wat er in en rond het endoscopielokaal gebeurt (Mayer, 1992)

(bijlage XII-XIV).

43

Probleem- en doelstelling


De aanleiding voor een kostprijsbepaling van de afspraaktypes kan men terugvinden in de

probleemstelling. Daarin zou verondersteld worden dat de financiering voor deze activiteiten

de kosten niet voldoende dekt. In deze masterproef tracht men deze hypothese aan te tonen.

De vraag is wat de kostprijs per afspraaktype is. Bijkomend onderzoekt men of de winst of

het verlies afhangt van de loonkosten.


Het probleem van een tekort aan personeel doet de vraag rijzen of het mogelijk is om

consultaties in het endoscopielokaal uit te voeren met slechts één verpleegkundige en/of

vroedkundige, in plaats van twee zoals dit nu voorzien is. Dit tekort is te wijten aan de

beheersing van de loonkosten. Uit de MAHA-analyse van 2015 blijkt dat het in bedwang

houden van de loonkosten zorgt voor een beter bedrijfsresultaat (MAHA, 2015). De

doelstelling in dit onderzoek is om de werklast te meten en na te denken over eventuele

aanpassingen die moeten gebeuren. Het biedt een antwoord op de vraag of een reductie van de

bestaffing mogelijk is. Deze metingen laat toe te berekenen:

(1) De gemiddelde dagelijkse bezetting in FTE en de gemiddelde werklast in uren.

(2) Is er een significant verschil in tijd gespendeerd aan verpleegkundige activiteiten tussen de

groep met één medewerker en twee medewerkers?

(3) Is er een significant verschil in tijd gespendeerd aan de vier categorieën tussen de groep

met één medewerker en twee medewerkers?

44

Onderzoeksmethode


1.1! Onderzoeksdesign

Deze studie is een cross-sectioneel, kwantitatief, observationeel onderzoek. Aangezien de

doelgroep van verpleegkundigen en/of vroedkundigen geen interventie ondergaan, is het

onderzoek non-experimenteel. De onderzoeker is in dit geval enkel een observator en

verzamelt data zonder te interveniëren (Polit & Beck, 2012).

1.2! Doelgroep

De onderzochte populatie zijn de vijf verpleegkundigen en/of vroedkundigen die werkzaam

zijn tijdens de consultaties die doorgaan in het endoscopielokaal.

1.3! Kostenberekening: methode

De kostenberekening in dit onderzoek bestaat uit een observationeel deel en een niet-

observationeel deel. Het geobserveerde deel bestaat uit een deel van de directe kosten die

tijdens de werklastmeting geregistreerd werden. Voor het niet-geobserveerde deel, met name

de andere directe kosten en indirecte kosten, werd de resultatenrekening van de kostenplaats

8237 opgevraagd bij de hoofdverpleegkundige van de dienst. Het geeft de resultaten weer van

de Vrouwenkliniek over het boekjaar 2016 en maakt onderdeel uit van de jaarrekening. Een

resultatenrekening is een overzicht van de kosten en opbrengsten over een bepaalde periode.

In tegenstelling tot de balans die de activa en passiva weergeeft op een bepaald moment. De

balans maakt tevens geen onderdeel uit van dit onderzoek.

De resultatenrekening volgt de wettelijk bepaalde MARZ-indeling. Een resultatenrekening

bestaat uit drie grote resultaten: bedrijfsresultaat (60/64), courant of financieel resultaat

(75/65) en uitzonderlijk resultaat, of winst/verlies van dat boekjaar (76/66). Allereerst

weerspiegelt het bedrijfsresultaat het resultaat van de bedrijfsopbrengsten en -kosten die

verband houden met de echte activiteiten van het bedrijf, de core business. In het UZ Gent is

de hoofdactiviteit de zorg met name onderzoeken, ingrepen of consultaties. De kosten en

opbrengsten die zorgen voor het bedrijfsresultaat zijn direct toe te wijzen aan de activiteiten

die uitgevoerd worden binnen de dienst Vrouwenkliniek. Het bedrijfsresultaat leidt tot

45

bedrijfswinst (+) of bedrijfsverlies (-). Na het bedrijfsresultaat volgt het financieel resultaat of

courant resultaat waarin onder andere de interesten op leningen (financiële kosten) of

obligaties (financiële opbrengsten) opgenomen zijn. Het financieel resultaat kan dus courante

winst (+) of courant verlies (-) zijn. Ten slotte eindigt de resultatenrekening met het

uitzonderlijk resultaat. Dit is het verschil tussen uitzonderlijke opbrengsten en uitzonderlijke

kosten. Zoals de benaming is dit soort resultaat uitzonderlijk en niet steeds van toepassing.

Een voorbeeld van een uitzonderlijke kost zijn de kosten van een rechtszaak. Het leidt tot

winst (+) of verlies van het boekjaar (-).

De resultatenrekening van het UZ Gent omvat naast de drie vermelde resultaten twee extra

posten. De eerste extra post is het resultaat vòòr de niet-financiële resultaten (NFR)

verrekening. Het is de som van het bedrijfsresultaat, courant resultaat en resultaat van het

boekjaar. De tweede post is de niet-financiële resultaten (NFR) verrekening (800). Dit is de

rekening waarop de indirecte kosten uit de verdelingstechniek geboekt worden: elke dienst

bekostigt mee in de kosten die niet direct toe te wijzen zijn aan een dienst. Voorbeelden zijn

de kosten van directie, onderhoud van lokalen of linnen die niets te maken hebben met de

dienst in kwestie. Het totaal is de verrekening van het resultaat vòòr NFR-verrekening en de

800-post (tabel 6). Tabel&6.&Vereenvoudigde&resultatenrekening&

Bedrijfsresultaat (+/-) (1)

Courant resultaat (+/-) (2)

Uitzonderlijk resultaat (+/-) (3)

Resultaat voor NFR verrekening (+/-) (1) + (2) + (3) = (4)

800 NFR verrekening (5)

TOTAAL (+/-) (4) – (5)

Zoals de titel van de thesis aangeeft, legt het onderzoek zich voornamelijk toe op de

activiteiten die plaatsvinden in het betreffende lokaal. Vandaar werd ervoor geopteerd om

uitsluitend het bedrijfsresultaat mee te nemen in de berekening, en het courant en het

uitzonderlijk resultaat achterwege te laten. De vorige tabel wordt aan gepast naar

onderstaande tabel (tabel 7):

46

Tabel&7.&Aangepaste,&vereenvoudidge&resultatenrekening&

Bedrijfsresultaat (+/-) (1)

800 NFR-verrekening (2)

TOTAAL (+/-) (1) – (2)

Om tot een berekening van de kosten voor de ambulante behandelruimte of het

endoscopielokaal te komen, past men een aantal verdeelsleutels toe. Wat volgt is een

bespreking van alle kosten (60-rekening) die al dan niet opgenomen worden in de finale

kostenberekening en hoe deze eventueel versleuteld worden. In principe zal een herleide

resultatenrekening specifiek voor het endoscopielokaal opgemaakt worden.

Rekening 600 zijn de kosten van de farmaceutische producten. Het verbruik van deze

producten werd voor elke geobserveerde consultatie geregistreerd. De prijzen werden

opgevraagd bij de apotheek en de aankoopdienst van het UZ Gent.

Rekening 601 omvat de kosten van niet-steriele medische producten. Het verbruik hiervan

werd geobserveerd. Ook hier leverden de apotheek en de aankoopdienst de prijzen aan.

Daarnaast werd een groot deel van de producten opgezocht via de online catalogus van het

UZ Gent.

Rekening 602 of de kosten van diverse leveringen bedragen nul.

De rekening 603 of de kosten van producten en klein materieel voor onderhoud kon niet

geobserveerd worden. Hiervoor doet men beroep op de resultatenrekening van de dienst

Vrouwenkliniek. De kosten voor deze rekening werden verdeeld volgens het aantal vierkante

meter. De netto-oppervlakte van de Vrouwenkliniek komt neer op 3354,34 m2. De ambulante

behandelruimte bestaat uit volgende lokalen: spoelruimte (lokaal 024), behandelruimte (lokaal

025), berging (lokaal 026) en toilet (lokaal 034). Samen komt dit neer op een oppervlakte van

40,56 m2. In de kostenberekening wordt het totaal voor de rekening 603 verrekend naar de

oppervlakte van de ambulante behandelruimte. De grondplannen werden opgevraagd bij de

hoofdverpleegkundige (bijlage XXVI).

Rekening 605 zijn de kosten voor bureelbenodigdheden en ICT en worden op eenzelfde

manier naar vierkante meters versleuteld.

47

Rekening 606 geeft de kosten weer voor linnen, beddengoed en was. In de Vrouwenkliniek

verbruikt men enkel deze materialen voor de prestaties LLETZ en pick-up, waarvan enkel de

LLETZ-prestaties uitgevoerd worden binnen de ambulante behandelruimte. Daarom worden

de kosten verrekend naar het totaal aan LLETZ-prestaties die uitgevoerd werden in 2016. Een

overzicht van de prestaties van 2016 werden aangeleverd door de dienst.

Rekening 607 of de kosten voor voeding en leveringen voor de keuken volgt eenzelfde

verrekening zoals het voorgaande.

Rekeningen 600, 601, 603, 605, 606 en 607 vormen samen de klasse voorraden en leveringen.

De rekeningen 610 (kosten voor huur, huurlasten en schulden voor erfpacht), 611 (kosten

voor externe diensten), 612 (algemene onkosten) en 613 (kosten voor onderhoud en

herstellingen) worden verrekend volgens de techniek van vierkante meters.

Rekening 615 bevat de kosten voor administratie. Deze rekening wordt niet opgenomen in de

finale kostenberekening.

Rekening 616, kosten voor niet-medische honoraria, is een te verwaarlozen bedrag en zal

omwille van die reden uitgesloten worden.

Met rekening 617 worden de kosten van uitzendkrachten en personen ter beschikking gesteld

van het ziekenhuis bedoeld. Dit is niet van toepassing op de ambulante behandelruimte.

Ook rekening 619, kosten voor bezoldigingen voor geneesheren, tandartsen, verplegend

personeel en paramedici, is niet van toepassing. De rekening is bedoeld voor het personeel dat

niet-loontrekkend is. Alle personeelsleden die betrokken zijn met de activiteiten in het

endoscopielokaal zijn in loondienst. Deze personeelskosten zijn te vinden onder rekening 62.

Samen vormen de rekeningen 610, 611, 612, en 613 de klasse diensten en bijkomende

leveringen.

Een volgende klasse is de rekening 62, bezoldiging en sociale lasten. De cijfers uit de

resultatenrekening werden niet verrekend aangezien het personeel geobserveerd werd. Om tot

48

de jaarlijkse loonkosten te komen van het personeel dat actief werkzaam is in de ambulante

behandelruimte, werd samen met de hoofdverpleegkundige een bestaffingsmodel opgesteld.

De voltallige bestaffing bestaat uit verpleegkundigen/vroedkundigen (dagdienst),

administratief personeel, de leidinggevende en de arts. In dit model gaat men uit van telkens

één verpleegkundige of vroedkundige (afb. 5). Parallel heeft men een model opgesteld met

telkens twee verpleegkundigen en/of vroedkundigen daar dit de werkelijkheid was tijdens de

observaties (afb. 6)

Het aantal gepresteerde uren werd berekend op basis van de wekelijkse opstelling van het

personeel, de werkelijke arbeidstijd (inclusief vorming, vakantie en afwezigheid door ziekte)

en de jaarlijkse loonkost voor de werkgever. Voor het aandeel dagdienst en administratie

werd de kostprijs op jaarbasis genomen van een bachelor of gegradueerde (B111,

€47.451,52). Het aandeel van de leidinggevende wordt berekend aan de hand van de jaarlijkse

kostprijs van een hoofd bachelor of gegradueerde (B212, €52.923,51). De salarisschaal voor

een resident met kliniekvergoeding (AG10) bedraagt €135.929,89. De totale, jaarlijkse

loonkost in model 1 bedraagt €159.611,33 en in model 2 €201.254,86.

49

Afbeelding*5.*Bestaffingsmodel*1*met*1*VPK/VK

50

Afbeelding*6.*Bestaffingsmodel*2*met*2*VPK/VK

51

De cijfers voor de loonkosten afkomstig uit de resultatenrekening werden dus niet gebruikt,

maar men maakt gebruikt van het bestaffingsmodel. De arbeidstijd van het personeel werd

tijdens de observaties geregistreerd in seconden. De loonkost per seconde in het eerste model

bedraagt €0,032499255. In het tweede model bedraagt dit €0,038353327.

Rekening 630 is de rekening van de kosten voor de afschrijvingen. Afschrijvingen worden

verrekend naar aantal vierkante meters.

Rekening 631 tot en met 634 wordt de rekening van dubieuze debiteuren genoemd. Het gaat

om de wanbetalers of de patiënten die (nog) niet betaald hebben. De kost van dubieuze

debiteuren wordt berekend door de omzet te vermenigvuldigen met 0,15%. Dit percent is

afkomstig van de financiële dienst en is een jaarlijks gemiddelde. De omzet is in dit

onderzoek de som van de honoraria en forfaits.

Rekening 64 zijn de overige bedrijfskosten. Deze kosten omvatten bedrijfsbelastingen,

minderwaarden op de realisatie van vorderingen op prestaties of het effectieve verlies op een

vordering, diverse bedrijfskosten en exploitatiekosten geactiveerd als herstructureringskosten.

Dit laatste wordt gebruikt voor de activering van herstructureringskosten. De overige

bedrijfskosten worden versleuteld naar het aantal vierkante meters.

Voorgaande kostensoorten leiden uiteindelijk tot het bedrijfsresultaat.

De 800-rekening of de NFR-verrekening zijn zoals eerder aangehaald indirecte kosten van het

ziekenhuis waar elke dienst in bekostigt. De 800-rekening bestaat uit verschillende kosten die

volgens wettelijk bepaalde sleutels kunnen versleuteld worden naar het endoscopielokaal

(tabel 8).

Tabel&8.&Wettelijke&verdeelsleutels&van&de&indirecte&kosten&(Kesteloot&&&Van&Herck,&2015)&

Kostenplaats Verdeelsleutel

Afschrijvingen m2

Financiële lasten m2

Algemene kosten m2

Onderhoud m2

52

Verwarming m2

Administratie FTE effectieven

Wasserij en linnen Kg

Keuken Voedingsdagen

Internaat FTE

Medische kosten

- directie nursing en middenkader: FTE

VPK

- ziekenhuishygiëne, intern

ziekenhuisvervoer: verpleegdagen

Klooster FTE zusters

Eredienst Verpleegdagen

Mortuarium Overlijdens

Functionele readaptatie Te bepalen door het ziekenhuis

Medisch secretariaat Opnames

Spoedgevallen, wachtdienst Verpleegdagen

Sterilisatie Te bepalen door het ziekenhuis

Anesthesie Te bepalen door het ziekenhuis

Operatiekwartier, gipskamer Te bepalen door het ziekenhuis

Bloedbank Te bepalen door het ziekenhuis

De onderzoeker heeft getracht verdere details van de 800-post te verkrijgen, maar deze waren

niet beschikbaar. Aangezien het merendeel van de kosten te versleutelen is per oppervlakte,

werd geopteerd voor één globale verdeelsleutel m2. De onderzoeker is ervan bewust dat de

reële kost voor het endoscopielokaal zal afwijken omdat sommige kosten geen betrekking

hebben op het lokaal zoals ‘internaat’ of ‘klooster’. En omdat sommige kosten zoals

‘sterilisatie’ en ‘anesthesie’ verdeelsleutel hebben waarvan geen details bekend zijn. De

oppervlakte is in deze situatie de meest accurate benadering.

Eens de kosten per ambulante behandelruimte gekend zijn, moet men een manier vinden om

de kost per consultatie te berekenen. Dit gebeurt door de kosten te delen door het totaal aan

afspraken in 2016. Op die manier komt men tot de kost per afspraak. Een overzicht van hoe

men tot de kost per afspraak komt, wordt weergegeven in onderstaande tabel (tabel 9).

53

Tabel&9.&Methode&

Nr. Kost dienst Kost endoscopielokaal Kost per afspraak

600 Farmaceutische producten observaties observaties

601 Niet-steriele medische producten observaties observaties

602 Diverse leveringen NVT NVT

603 Producten en klein materieel voor onderhoud ((603)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

605 Bureelbenodigdheden en ICT ((605)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

606 Linnen, beddengoed, was (606/1454 pick-ups)*67 LLETZ Delen door totaal # afspraken

607 Voeding en leveringen voor de keuken (607/1454 pick-ups)*67 LLETZ Delen door totaal # afspraken

60 A. Voorraden en leveringen

610 Huur, huurlasten en schulden voor erfpacht ((610)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

611 Externe diensten ((611)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

612 Algemene onkosten ((612)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

613 Onderhoud en herstellingen ((613)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

615 Administratie NVT NVT

616 Niet-medische honoraria te verwaarlozen te verwaarlozen

617 Uitzendkrachten en personen NVT NVT

619 Bezoldigingen voor geneesheren, tandartsen, verplegend personeel en paramedici NVT te verwaarlozen

61 B. Diensten en bijkomende leveringen

62 C. Bezoldigingen en sociale lasten observaties + bestaffingsmodel Observaties + bestaffingsmodel

630 D. Afschrijvingen ((630)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

631/634 E. Dubieuze debiteuren omzet * 0,0015 Delen door totaal # afspraken

64 G. Overige bedrijfskosten ((64)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

60/64 Bedrijfskosten

70/64 Bedrijfsresultaat

800 NFR (niet financiële resultaten) verrekening ((800)/3355,34m2)*40,56m2 Delen door totaal # afspraken

54

De opbrengsten voor de ambulante behandelruimte bestaan uit honoraria en forfaits. Er wordt

in dit onderzoek uitsluitend rekening gehouden met de omzet wat betreft de

bedrijfsopbrengsten. Patiënten die op consultatie komen voor één van de drie afspraaktypes

betalen honoraria aan de zorgverstrekker. Voor een colpo- en hysteroscopie worden honoraria

gevraagd voor het consult en de prestatie colposcopie of hysteroscopie; voor een LLETZ het

honorarium voor de medische prestatie conisatie. Afhankelijk van het onderzoek kan de

zorgverstrekker in elk van de drie gevallen bijkomende prestaties leveren zoals een echo,

afname van een uitstrijkje of afname van een biopsie. Een lijst van courante prestaties

(gebaseerd op het jaaroverzicht 2016) binnen het endoscopielokaal is te vinden in tabel 10.

Tabel&10.&Prestaties&binnen&het&endoscopielokaal&

Prestatie Honorarium (€)

Vulvabiopt 16,18

Colposcopie 13,46

Endometriumbiopt 10,77

Verwijderen spiraal 22,47

Cervixcoagulatie 31,47

Excisie huidtumor 31,47

Condylomata 49,08

Plaatsen Implanon 12,48

Lletz 60,58

Verwijderen Implanon 22,47

Plaatsen spiraal 12,48

Hysteroscopie (diagnostisch) 33,66

Consultatie 24,48

Morcellator 33,66

Vulvoscopie 13,46

55

De totale opbrengsten voor de drie afspraaktypes worden weergegeven in onderstaande tabel

(tabel 11). Tabel&11.&Opbrengsten&naargelang&het&afspraaktype&

Type Bronnen

colposcopie

-! honorarium consult

-! honorarium colposcopie

-! (+ honorarium (honoraria) medische prestatie(s))

hysteroscopie

-! honorarium consult

-! honorarium hysteroscopie


LLETZ

-! honorarium LLETZ

-! forfait


Aan de hand van voorgaande informatie zullen per geobserveerde consultatie voor elke

rekening van de resultatenrekening de kosten berekend worden, alsook de opbrengsten.

De onderzoeksmethode voor de kostprijscalculatie eindigt met een uitgewerkt voorbeeld (afb.

7).

56

Afbeelding&7.&Uitgewerkt&voorbeeld&

57

1.4! Gegevensverzameling

Er werd gedurende negen dagen geobserveerd, verspreid over drie weken. In totaal kon de

observator 78 consultaties bijwonen. Daarvan kwamen 65 consultaties in aanmerking voor de

kostenberekening. De andere 13 consultaties vielen buiten het te onderzoeken afspraaktype.

De observator registreerde het afspraaktype, hoeveel verpleegkundigen en/of vroedkundigen

aan het werk waren en welke goederen er verbruikt werden, om op die manier een raming van

de kosten per afspraaktype op te maken.

De bronnen van de gegevens omtrent de resultatenrekening zijn terug te vinden onder 1.3

Kostenberekening.

1.5! Gegevensanalyse

De gegevens werden verwerkt door middel van Excel (Microsoft, versie 15.16) en het

statistisch verwerkingsprogramma IBM Statistics SPSS 23.

1.6! Ethische overwegingen

Voor de start van het onderzoek werd goedkeuring gevraagd aan de Commissie voor

Medische Ethiek. De studie werd op 02/06/2016 officieel goedgekeurd met Belgisch

registratienummer B670201628711. Volgende documenten werden ingediend: begeleidende

brief, document D, cv van de werkstudent, informatiebrief voor arts, verpleegkundige en/of

vroedkundige en patiënt, informed consent voor arts, verpleegkundige en/of vroedkundige en

patiënt.

Van alle vijf artsen (+ assistenten) en vijf verpleegkundigen en/of vroedkundigen werd

eenmalig informed consent gevraagd en gekregen. Patiënten daarentegen, kregen eerst

mondelinge en schriftelijke uitleg over het onderzoek. Voor de aanvang van het onderzoek,

voor of tijdens de intake, werd er informed consent gevraagd en al dan niet gekregen. De

onderzoeker verliet de onderzoeksruimte wanneer de patiënt niet toestemde. Officiële

documenten zijn terug te vinden in bijlagen XV-XXV.

58


2.1 Onderzoeksdesign

Deze studie is een cross-sectioneel, kwantitatief, observationeel onderzoek. Aangezien de

doelgroep van verpleegkundigen en/of vroedkundigen geen interventie ondergaan, is het

onderzoek non-experimenteel. De onderzoeker is in dit geval enkel een observator en

verzamelt data zonder te interveniëren (Polit & Beck, 2012).

2.2 Doelgroep

De onderzochte populatie zijn de vijf verpleegkundigen en/of vroedkundigen die werkzaam

zijn tijdens de consultaties die doorgaan in het endoscopielokaal.

2.3 Opstellen verpleegkundige activiteiten

Om de werklast via de DTM-methode in kaart te brengen is voorbereidend werk nodig.

Maanden voor de start van de observaties kreeg de observator de kans om een namiddag mee

te volgen met het spreekuur. De activiteiten werden exploratief geregistreerd om voor de

eerste keer kennis te maken met de werking van het endoscopielokaal. Ter aanvulling werd

een gesprek georganiseerd met de verantwoordelijke van het endoscopielokaal. Er werden

toen procedures uitgewisseld van de meest voorkomende ingrepen en onderzoeken. Aan de

hand van officieuze observaties, gesprekken met de verantwoordelijke en procedures kon een

eerste ruwe versie van verpleegkundige activiteiten opgesteld worden. Met deze lijst werd de

eerste officiële dag van observaties ingezet. Uiteindelijk werden de observaties meegeteld als

pilootstudie. Het liet toe om kleine wijzigingen toe te passen aan de lijst; dit opnieuw in

consensus met de verantwoordelijke. Eén extra activiteit werd ontdekt. De definitieve lijst en

onderverdeling is te vinden in tabel 12 en 13.

59

Tabel&12.&Verpleegkundige&activiteiten&(deel&a)&(*=&niet&tijdens&assistentie)&

VERPLEEGKUNDIGE ACTIVITEIT CODE SOORT

reagentia aangeven en terugzetten

ASS DCA

patiënt observeren en geruststellen

(steriel) materiaal aangeven en terugzetten

lichtbron richten

materiaal opbergen

patiënt ontvangen: afroepen, begeleiden naar wachtzaal, binnenroepen ONTV DCA

patiënt laten omkleden en installeren op onderzoekstafel BEG DCA

(steriele) handschoenen aantrekken en aangeven HAND DCA

maandverband aangeven en begeleiden naar kleedruimte MAAND DCA

patiënt observeren en geruststellen indien nodig OBS* DCA

gezondheidsvoorlichting en-opvoeding GVO DCA

patiënt installeren in kamer 8, observeren en pijnstilling geven PIJN DCA

patiënt doorverwijzen DOOR DCA

checklist invullen

PC ICA

vooropname LLETZ

operatietijden ingeven

patiënt ontslaan in EPD atrium, patiënt ontslaan OASIS

opname in orde brengen: patiënt opnemen in EPD administratie, geneesmiddel en/of materiaal aanrekenen, operatietijden

inbrengen

voorbereiding procedure: aanvullen EPD, overzichtslijst patiënten uitprinten, echo orders

steriele tafel opmaken en wegzetten STER* ICA

60

Tabel&13.&Verpleegkundige&activiteiten&(deel&b)&(*=&niet&tijdens&assistentie)&

oplossen poederflacon botuline BOT ICA

klaarmaken botuline spuiten

bureau nakijken: documenten klaarleggen, computer aanzetten BUR ICA

markering aanbrengen op biopt BIOPT ICA

staal registreren en opsturen naar labo STAAL ICA

zwarte agenda aanvullen AGEN ICA

telefoneren m.b.t. de patiënt TEL1 ICA

beelden naam geven BEELD ICA

onderzoekstafel ontsmetten

OND

URA verversen rugleuning en onderlegger

onderzoekstafel in positie brengen

afspoelen scopen, spreiders e.a. AFV URA

instrumenten in bak klaarleggen voor sterilisatie

instrumenttafel opruimen, ontsmetten, klaarzetten INSTR* URA

toestel klaarzetten of wegzetten TOEST* URA

toestel ontsmetten

kleedruimte en toilet nakijken CHECK URA

controle nodig materiaal voorraadkast VOOR URA

utility opruimen UTIL URA

metalen kom legen KOM URA

telefoneren m.b.t. patiënten die niet onderzocht worden die dag TEL2 URA

afsluiten endoscopielokaal AFSL URA

verlaten endoscopielokaal BUIT URA

pauze BREAK PT

persoonlijke telefoons TEL3 PT

61

2.4 Gegevensverzameling

De gegevensverzameling gebeurt aan de hand van de methode van direct-time-measurement.

De observator registreert de activiteiten van één persoon gedurende elke consultatie door

telkens het tijdstip neer te schrijven bij de aanvang van een nieuwe activiteit. Op deze manier

wordt zowel de frequentie als de duur van de activiteit gedocumenteerd. Self-reporting kon

niet worden toegepast omwille van tijdsgebrek bij het personeel. De tijd wordt tot op de

seconde weergegeven door een analytische klok. Wanneer de consultatie door één

verpleegkundige of vroedkundige geleid wordt, registreert de observator enkel die persoon. In

het geval van twee verpleegkundigen en/of vroedkundigen, wisselt de observator telkens af.

Er kan slechts één persoon geobserveerd worden aangezien direct-time-measurement een één-

op-één onderzoeksmethode is. Uiteindelijk werd er gedurende negen dagen geobserveerd,

verspreid over vier weken. 1067 observaties over 78 consultaties kwamen in aanmerking. De

totale tijdsduur van deze observaties kwam neer op 87445 seconden of iets meer dan 24u. De

gegevens van de pilootstudie werden niet gebruikt behalve voor het berekenen van het aantal

patiënten per dag. Dit vergroot de steekproef.

2.5 Gegevensanalyse

De gegevens werden verwerkt door middel van Excel (Microsoft, versie 15.16) en het

statistisch verwerkingsprogramma IBM Statistics SPSS 23. Elke observatie kreeg bij de

statistische verwerking een observatienummer. Op deze manier kon gemakkelijk bijgehouden

worden hoeveel observaties er werden uitgevoerd. Aan elke observatie werd de tijdsduur,

categorie van verpleegkundige activiteit, code van verpleegkundige activiteit,

consultatienummer, consultatietype en het aantal verpleegkundigen in de ruimte aanwezig

toegekend. Een univariate test werd op de data toegepast. Uit deze test behaalt men de

gemiddelde tijdsduur van elke activiteit en categorie naargelang één of twee personeelsleden.

Die gemiddelde tijdsduur wordt vermenigvuldigd met de frequentie en gedeeld door de totale

tijd. Op die manier bekomt men de tijdsverdeling waarnaar men op zoek is. Om het verschil

tussen de gemiddelden statistisch te bewijzen, hanteert men een significantieniveau van 0,05.

2.6 Ethische overwegingen

Analoog aan de ethische overwegingen uit 1.6.

62

Resultaten


In totaal werden dertien colposcopieën geobserveerd. In onderstaande tabel (tabel 14) kan men de beknopte resultaten van de kostencalculatie

terugvinden. Per consultatienummer worden van links naar rechts de bedrijfsopbrengsten (70/74), de loonkosten (62), de bedrijfskosten (60/64),

het bedrijfsresultaat (70/64), de 800-rekening en het totaal weergegeven. Alle consultaties zijn sterk verlieslatend; er is een gemiddeld verlies van

€15,39. De gemiddelde duur van een colposcopie bedraagt 15 minuten.

Tabel&14.&Resultaten:&colposcopie&(bedrijfsopbrengsten&(70/74),&loonkost&(62),&bedrijfskosten&(60/64),&bedrijfsresultaat&(70,74),&800Crekening&en&totaal/geobserveerde&

consultatie)&

Nr. 70/74 (€) 62 (€) 60/64 (€) 70/64 (€) 800 (€) totaal (€)

15 42,93 32,66 50,82 -7,89 15,28 -23,17

18 72,44 39,81 58,44 14,00 15,28 -1,28

30 37,94 19,99 38,23 -0,29 15,28 -15,57

31 64,36 18,59 37,16 27,20 15,28 11,92

35 37,94 21,12 39,36 -1,42 15,28 -16,70

39 46,02 33,37 51,74 -5,72 15,28 -21,00

59 37,94 28,37 50,86 -12,92 15,28 -28,20

60 64,36 42,90 61,72 2,64 15,28 -12,64

61 37,94 53,62 71,94 -34,00 15,28 -49,28

63

70 51,01 31,91 51,25 -0,24 15,28 -15,52

71 46,02 24,70 44,00 2,02 15,28 -13,26

75 46,02 21,64 41,04 4,98 15,28 -10,30

76 46,02 17,55 35,76 10,26 15,28 -5,02

Gem= 48,53 Gem= 29,71 Gem= 48,64 Gem= -0,11 Gem= 15,28 Gem= -15,39

Het afspraaktype hysteroscopie geeft in vergelijking met de colposcopie een ander beeld. Opnieuw worden in onderstaande tabel (tabel 15) de

bedrijfsopbrengsten (70/74), de loonkosten (62), de bedrijfskosten (60/64), het bedrijfsresultaat (70,64), de 800-rekening en het totaal per

consultatie voorgesteld. In totaal werden 50 consultaties geregistreerd waarvan 20% verlies maken en 80% winst genereren. De gemiddelde

winst bedraagt €15,07. Een hysteroscopie duurt gemiddeld 20 minuten.

Tabel&15.&Hysteroscopie&(bedrijfsopbrengsten&(70/74),&loonkosten&(62),&bedrijfskosten&(60/64),&bedrijfsresultaat&(70,74),&800Crekening&en&totaal/geobserveerde&consultatie)&

Nr. 70/74 (€) 62 (€) 60/64 (€) 70/64 (€) 800 (€) totaal (€)

12 87,02 39,45 56,45 30,57 15,28 15,29

13 87,02 55,48 72,61 14,41 15,28 -0,87

17 83,07 41,86 61,24 21,83 15,28 6,55

19 137,02 55,42 72,77 64,25 15,28 48,97

20 87,02 32,22 49,17 37,85 15,28 22,57

21 87,02 29,92 46,91 40,11 15,28 24,83

22 87,02 47,37 64,55 22,47 15,28 7,19

23 87,02 34,44 51,75 35,27 15,28 19,99

64

24 87,02 58,87 76,39 10,63 15,28 -4,65

25 60,60 21,21 37,70 22,90 15,28 7,62

26 60,60 20,60 37,55 23,05 15,28 7,77

27 60,60 20,02 36,65 23,95 15,28 8,67

28 60,60 46,83 63,53 -2,93 15,28 -18,21

29 87,02 29,83 46,85 40,17 15,28 24,89

32 87,02 58,17 75,05 11,97 15,28 -3,31

33 87,02 48,36 65,28 21,74 15,28 6,46

34 87,02 23,86 40,73 46,29 15,28 31,01

36 87,02 38,55 55,80 31,22 15,28 15,94

37 87,02 23,28 40,49 46,53 15,28 31,25

38 87,02 34,52 51,72 35,30 15,28 20,02

40 87,02 44,87 62,57 24,45 15,28 9,17

41 87,02 80,16 97,60 -10,58 15,28 -25,86

42 87,02 32,60 49,88 37,14 15,28 21,86

43 137,02 78,62 95,88 41,14 15,28 25,86

44 87,02 62,59 81,62 5,40 15,28 -9,88

45 87,02 55,83 72,75 14,27 15,28 -1,01

46 121,97 27,14 44,43 77,54 15,28 62,26

47 87,02 35,20 50,82 36,20 15,28 20,92

48 87,02 19,43 36,57 50,45 15,28 35,17

65

49 87,02 73,06 90,43 -3,41 15,28 -18,69

50 87,02 27,17 44,23 42,79 15,28 27,51

51 99,50 36,30 53,42 46,08 15,28 30,80

52 87,02 46,34 63,62 23,40 15,28 8,12

53 87,02 40,46 57,51 29,51 15,28 14,23

54 60,60 26,00 42,62 17,98 15,28 2,70

55 87,02 37,47 54,71 32,31 15,28 17,03

56 87,02 25,84 42,78 44,24 15,28 28,96

57 87,02 33,64 50,65 36,37 15,28 21,09

58 87,02 23,63 40,50 46,52 15,28 31,24

62 87,02 26,16 43,15 43,87 15,28 28,59

63 87,02 47,12 64,03 22,99 15,28 7,71

64 87,02 33,15 52,43 34,59 15,28 19,31

65 87,02 32,17 49,18 37,84 15,28 22,56

66 147,79 76,05 94,43 53,36 15,28 38,08

67 87,02 75,07 95,72 -8,70 15,28 -23,98

68 87,02 35,91 52,88 34,14 15,28 18,86

69 109,49 22,36 38,52 70,97 15,28 55,69

73 87,02 26,81 43,68 43,34 15,28 28,06

74 83,07 72,15 88,67 -5,60 15,28 -20,88

77 60,60 22,88 39,43 21,17 15,28 5,89

66

Gem= 88,31 Gem= 40,73 Gem= 57,96 Gem= 30,35 Gem= 15,28 Gem= 15,07

Ten slotte werden de activiteiten voor twee LLETZ-consultaties geregistreerd die elk gemiddeld 25 minuten duurt. De tabel beeldt per

consultatienummer de bedrijfsopbrengsten (70/74), de loonkosten (62), de bedrijfskosten (60/64), het bedrijfsresultaat (70,64) en het totaal af. De

berekeningen wijzen uit dat het afspraaktype LLETZ sterk winstgevend is. De gemiddelde winst bedraagt €187,01 (tabel 16).

Tabel&16.&LLETZ&(bedrijfsopbrengsten&(70/74),&bedrijfskosten&(60/64),&bedrijfsresultaat&(70/74)&en&totaal/geobserveerde&consultatie)&

Nr. 70/74 (€) 62 (€) 60/64 (€) 70/64 (€) 800 (€) totaal (€)

16 272,75 36,57 57,59 215,16 15,28 199,88

78 272,75 62,40 83,34 189,41 15,28 174,13

Gem= 272,75 Gem= 49,49 Gem= 70,47 Gem= 202,29 Gem= 15,28 Gem= 187,01

Eens de resultaten over de winst of het verlies van de afspraaktypes bekend zijn, wordt de vraag gesteld of er een verband is tussen het resultaat

en de loonkosten. De personeelsbezetting wordt tevens in de volgende onderzoeksvraag uitvoerig onderzocht. Om het verband aan te tonen voert

de onderzoeker een test, de Pearson correlatie, uit via het statistisch programma SPSS. Er wordt naar een verband gezocht tussen twee

kwantitatieve variabelen: het resultaat (winst of verlies) en de loonkosten. De Pearson correlatiecoëfficiënt r bevindt zich steeds tussen de

waarden -1 en +1. Een grotere absolute waarde wijst op een groter verband tussen de twee variabelen. Bij 0 is er geen verband tussen de

kwantitatieven. Een positief teken van de correlatiecoëfficiënt wijst op een positief verband (hoe hoger de score van de ene variabele, hoe hoger

de score van de andere variabele). En omgekeerd, een negatief teken wijst op een negatief verband (hoe hoger de score van de variabele, hoe

lager de score van de andere variabele). Naast de correlatiecoëfficiënt moet men uiteraard ook naar de p-waarde kijken. Is de p-waarde kleiner

67

dan 0,05, dan is het verband significant. In onderstaande afbeeldingen worden de resultaten

van de Pearson correlatie per afspraaktype voorgesteld.

Afbeelding*8.*SPSS:*Pearson*correlatie*bij*colposcopie*

De correlatiecoëfficiënt bedraagt voor het afspraaktype colposcopie -0,601 met een

bijhorende p-waarde van 0,030. Er is een middelmatig, negatief verband tussen het totaal en

de loonkosten. Dit wordt bevestigd door de p-waarde die wijst op significantie: hoe hoger de

loonkosten, hoe lager de winst of hoe hoger het verlies (afb. 8). Een andere reden voor het

grote verlies bij colposcopieën zijn de eerder lagere opbrengsten. De gemiddelde opbrengst

telt €48,53.

*

Afbeelding*9.*SPSS:*Pearson*correlatie*bij*hysteroscopie*

In het geval van het afspraaktype hysteroscopie, is er opnieuw een middelmatig negatief

verband tussen de loonkosten en het totaal. De correlatiecoëfficiënt bedraagt -0,554. De

vaststelling wordt bevestigd door de sterke p-waarde die 0,000 bedraagt en significant is. De

loonkosten kunnen beschouwd worden als de grootste kostendrijvers (afb. 9). Ondanks de

hoge loonkosten (gemiddeld € 40,73) is de hysteroscopie winstgevend met gemiddeld €15,07.

De gemiddelde opbrengst voor een hysteroscopie is €88,31 en voor een colposcopie €48,53.

Bijgevolg kan men vaststellen dat een hysteroscopie winstgevender is door de hoge honoraria,

in tegenstelling tot de colposcopie waar de eerder magere opbrengsten teniet worden gedaan

door de hoge loonkosten.

68

Afbeelding*10.*SPSS:*Pearson*correlatie*bij*LLETZ*

De Pearson correlatie test voor het afspraaktype LLETZ wijst uit dat er een volledig negatief

verband is tussen de twee variabelen. De correlatiecoëfficiënt telt -1,000. Zoals men onderaan

kan zien is het significantieniveau verlaagd naar 0,01 aangezien de steekproef heel laag is. De

test is niet representatief (afb. 10). Er wordt geen p-waarde gegeven. De LLETZ-consultatie is

sterk winstgevend omwille van het forfait dat uitgekeerd wordt en de bijhorende honoraria.


(1) Met een full-time equivalent worden de werkuren van een persoon per week bedoeld.

Dit cijfer is afhankelijk van het aantal uren dat er per week gewerkt wordt. Het verplegend

personeel werkt in theorie dagelijks 4u voor het endoscopielokaal. De werkweek van

38u/week wordt dus herleid naar 20u/week (5 x 4u/dag). Onderstaande tabel 17 toont de

totale, dagelijks geobserveerde werklast. Afhankelijk van het aantal verpleegkundigen en/of

vroedkundigen wordt de dagelijkse werklast per verpleegkundige of vroedkundige berekend.

Op deze manier kan men de dagelijkse bezetting van het verplegend personeel in FTE’s

berekenen. De gemiddelde, dagelijkse bezetting gedurende een observatieperiode van negen

dagen (exclusief de pilootstudie) bedroeg 1,14 FTE’s met een gemiddelde werklast van 4,56

uren per FTE. Uit deze cijfers kan ook de gemiddelde werklast berekend worden voor de

volgende twee situaties. De gemiddelde, dagelijkse werklast bij één

verpleegkundige/vroedkundige bedraagt 3,7 uur. De gemiddelde, dagelijkse werklast per

persoon bij twee verpleegkundigen en/of vroedkundigen bedraagt 3,15 uur. Er is geen

significant verschil gevonden in gemiddelde dagelijkse werklast bij één of twee medewerkers

(tabel 17).

69

Tabel&17.&Werklast/&en&FTE/berekening.&

Dag Tot. dagelijkse werklast (u) # VPK/VK Dagelijkse werklast per VPK/VK (u) FTE

1 7,95 2 3,98 1,99

2 2,77 1 2,77 0,69

3 5,44 2 2,72 1,36

4 2,20 1 2,20 0,55

5 5,49 2 2,75 1,37

6 5,97 1 5,97 1,49

7 3,75 1 3,75 0,94

8 2,56 1 2,56 0,64

9 4,93 1 4,93 1,23

Gem= 4,56 Gem= 1,14

De onderzoeker wil weten of er een verschil is in de gemiddelden dagelijkse werklast bij één of twee verpleegkundigen en/of vroedkundigen.

Daarom voert men een independent samples T-test uit op de data (afb. 11).

Afbeelding&11.&SPSS:&independent&samples&T/test&van&dagelijkse&werklast&bij&1&FTE&en&2&FTE’s&

70

De test toont dat de gemiddelde werklast bij één FTE 3,70 u (sd= 1,49) bedraagt en bij twee

FTE’s 3,15 u (sd= 0,72). De Levene’s test is een bijkomende test bij de independent samples

T-test die de gelijkheid van varianties in beide groepen uitmaakt. Deze test is niet significant

(p= 0,196) en betekent dat de varianties voldoende gelijk zijn. De procedure equal variances

mag gebruikt worden. De gemiddelde werklast bij één FTE is niet significant hoger (p=

0,575) dan de gemiddelde werklast bij twee FTE’s.

(2) In dit onderdeel van de resultaten gaat men op zoek naar significante verschillen van de

gemiddelde tijdsduur die gespendeerd wordt aan de 31 verpleegkundige activiteiten tussen de

groep met één verpleegkundige of vroedkundige en de groep met twee verpleegkundigen

en/of vroedkundigen. De resultaten van deze test worden afgebeeld in tabel 18 en afb.12.

71

Tabel&18.&SPSS:&Univariate&test:&verpleegkundige&activiteit&met&gemiddelde&tijdsduur&(sec),&frequentie&en&tijdsverdeling&(%)&op&een&totale&observatietijd&van&87.445&sec&

naargelang&het&aantal&verpleegkundigen&en/of&vroedkundigen.&

code VPA

# VPK/VK

gem. (s) freq. % code VPA

# VPK/VK

gem. (s) freq. % Code VPA

# VPK/VK

gem. (s) freq. %

ASS 1 2 total

249,89 119 208,71

61 28 89

17,43 3,81 21,24

STER 1 total

54,80 54,80

5 5

0,31 0,31

TOES 1 2 total

47,73 62,56 51,07

55 16 71

3,00 1,14 4,15

ONTV 1 2 total

61,44 29,90 52,92

27 10 37

1,90 0,34 2,24

BOT 1 total

24,00 24,00

1 1

0,03 0,03

CHECK 1 2 total

14,75 11,50 13,67

4 2 6

0,07 0,03 0,09

BEG

1 2 total

22,59 23,57 22,74

39 7 46

1,01 0,19 1,20

BIOPT 1 total

77,00 77,00

1 1

0,09 0,09

VOOR 1 2 total

34,41 73,56 47,96

17 9 26

0,67 0,76 1,43

HAND

1 2 total

30,04 14,43 26,40

23 7 30

0,79 0,12 0,91

STAAL 1 2 total

85,29 83,71 84,76

14 7 21

1,37 0,67 2,04

UTIL 1 2 total

30,36 39,25 32,73

11 4 15

0,38 0,18 0,56

MAAND

1 2 total

21,64 21,50 21,61

28 8 36

0,69 0,20 0,89

AGEN 1 2 total

42,84 36,50 41,49

37 10 47

1,81 0,42 2,23

KOM 1 2 total

76,03 117,83 86,27

37 12 49

3,22 1,62 4,83

OBS

1 2 total

8,00 68,00 48,00

1 2 3

0,01 0,16 0,16

TEL1 1 2 total

31,00 92,00 51,33

2 1 3

0,07 0,11 0,18

TEL2 1 2 total

74,78 106,46 86,22

23 13 36

1,97 1,58 3,55

GVO

1 2 total

146,50 121,00 138,00

2 1 3

0,34 0,14 0,47

BEELD 1 2 total

33,15 30,13 32,46

27 8 35

1,02 0,28 1,30

BREAK 1 2 total

181,64 164,44 174,61

39 27 66

8,10 5,08 13,18

PIJN

1 2 total

22,00 33,00 29,33

1 2 3

0,03 0,08 0,10

OND 1 2 total

40,76 45,36 41,48

75 14 89

3,50 0,73 4,22

AFSL 1 total

172 172

3 3

0,59 0,59

DOOR

1 total

58,63 58,63

8 8

0,54 0,54

AFV 1 2 total

97,26 102,39 98,88

50 23 73

5,56 2,69 8,25

BUIT 1 2 total

52,17 108,14 82,31

6 7 13

0,36 0,87 1,22

PC

1 2 total

92,25 111,37 97,89

129 54 183

13,61 6,88 20,49

IN 1 2 total

44,18 46,07 44,57

55 14 69

2,78 0,74 3,52

TOTAL 1 2 total

79,75 87,98 81,95

781 286 1067

71,22 28,78 100,00

72

Afbeelding*12.*SPSS:*significantie*univariate*test:*effecten*van*verpleegkundige*activiteiten,*aantal*

verpleegkundigen*en/of*vroedkundigen*en*interactie=effecten.*

Bovenstaande afbeelding (afb. 12) toont dat er voor één van de twee hoofdeffecten,

verpleegkundige activiteiten (of VPA) een significant verschil is in de gemiddelde tijdsduur is

(p= 0,000). De gemiddelde tijdsduur is afhankelijk van de activiteit. Om dit significant

verschil te duiden, neemt men ter illustratie willekeurig het voorbeeld van de assistentie

(ASS) en administratie aan de computer (PC). De gemiddelde tijdsduur voor de assistentie

(208,71 seconden) is beduidend en significant hoger dan de gemiddelde tijdsduur (97,89

seconden) voor administratie aan de computer. Deze manier van analyse kan voor elk van de

activiteiten toepassen omwille van het significant effect.

Als men het tweede hoofdeffect bekijkt, ziet men dat er geen significant effect is van de

gemiddelde tijdsduur naargelang het aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen (p=

0,715). Dit wil zeggen dat de gemiddelde tijdsduur niet afhankelijk is van het aantal

verpleegkundigen en/of vroedkundigen.

Naast de twee hoofdeffecten kan men het interactie-effect tussen de gemiddelde tijdsduur, de

activiteit en het aantal medewerkers onderzoeken. Er is een significant verschil van de

gemiddelden (p= 0,003). Waar dit verschil schuilt, kan men terugvinden in de grafiek (afb.

13). Neem opnieuw het voorbeeld van de assistentie (ASS). Het assisteren duurt gemiddeld

249,89 seconden met één medewerker en 119 seconden met twee medewerkers. Deze manier

van analyse kan men aanhouden voor elk van de activiteiten omwille van het significant

effect.

Zowel in tabel 18 en als op de grafiek (afb. 13) bemerkt men dat er een aantal gegevens

ontbreken. Voor de activiteiten DOOR, STER, BOT en AFSL werd geen tijd geregistreerd bij

de aanwezigheid van twee personeelsleden.

73

Afbeelding*13.*Plot:*univariate*test:*gemiddelde*tijdsduur,*verpleegkundige*activiteiten*en*aantal*

verpleegkundigen*en/of*vroedkundigen.*

De vorige resultaten geven enkel een zicht op de gemiddelde tijdsduur per activiteit. Wat men

wenst te onderzoeken is de tijdsverdeling tussen de twee groepen personeelsbezetting. Er

werd een top 3 geselecteerd van de activiteiten waar men in het totaal de meeste tijd aan

spendeert, onafhankelijk van het aantal personeelsleden. Het personeel spendeert gemiddeld

de meeste tijd aan de assistentie (21,24%), administratie aan de computer (20,49%) en pauze

(13,18%). Onderstaande grafiek geeft weer waar het verschil zit tussen beide groepen.

Aangezien er een significant interactie-effect was, mag men deze conclusies trekken. Een

verpleegkundige/vroedkundige die alleen werkt, spendeert meer tijd aan de assistentie

(24,47%) dan met twee (13,24%). Voor de administratie aan de computer spendeert het

personeelslid dat met een collega samenwerkt meer tijd (23,90%) aan activiteit dan alleen.

Ook voor de pauzes spendeert een personeelslid dat met een collega samenwerkt meer tijd aan

de activiteit (17,65%) dan alleen (afb. 14).

74

Afbeelding*14.*Tijdsverdeling*van*de*top*3*naargelang*personeelsbezetting:*verpleegkundige*activiteiten.*

(3) In dit onderdeel van de resultaten gaat men op zoek naar significante verschillen in de

gemiddelde tijdsduur van de vier categorieën verpleegkundige activiteiten tussen de groep

met één verpleegkundige en/of vroedkundige en de groep met twee verpleegkundigen en/of

vroedkundigen (tabel 19 en afb. 15).

Tabel 19. SPSS: Univariate test: categorie verpleegkundige activiteit met gemiddelde

tijdsduur (sec), frequentie en tijdsverdeling (%) op een totaal van 87.398 sec naargelang het

aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. *

Categorie VPA gem. (s) freq. % DCA 1 VPK 104,99 189 22,71

2 VPK 67,57 65 5,03 Totaal 95,42 254 27,73

ICA 1 VPK 74,04 216 18,30 2 VPK 91,70 81 8,50 Totaal 78,86 297 26,80

URA 1 VPK 57,49 336 22,10 2 VPK 78,79 113 10,19 Totaal 62,85 449 32,29

PT 1 VPK 181,64 39 8,11 2 VPK 164,44 27 5,08 Totaal 174,61 66 13,19

Totaal 1 VPK 79,79 780 71,21 2 VPK 87,98 286 28,79 Totaal 81,99 1066 100

ASS PC BREAK

2*VPK/VK 13,24 23,9 17,65

1*VPK/VK 24,47 19,11 11,37

0%

20%

40%

60%

80%

100%tijdsverde

ling

Tijdsverdeling*van*de*top*3*naargelang*personeelsbezetting:*verpleegkundige*

activiteiten

75

Afbeelding*15.*SPSS:*Significantie*univariate*test:*tijdsduur,*categorieën*verpleegkundige*activiteiten*en*aantal*

verpleegkundigen*en/of*vroedkundigen.*

Ook in deze analyse (afb. 15) bekijkt men eerst de twee hoofdeffecten en dan pas het

interactie-effect. Het hoofdeffect van de categorie op de gemiddelde tijdsduur is niet

significant (p= 0,118). Men kan enkel zeggen dat de gemiddelde tijdsduur voor DCA 95,42

seconden is, respectievelijk voor ICA 78,86 seconden, respectievelijk voor URA 62,85

seconden en respectievelijk voor PT 174,61 seconden.

Het hoofdeffect van het aantal verpleegkundigen is ook niet significant verschillend voor de

gemiddelde tijdsduur (p= 0,814). Het lijkt er wel op dat de gemiddelde tijdsduur langer is bij

twee medewerkers (87,98 sec) dan bij één medewerker (79,79 sec).

Het interactie-effect van de categorie en het aantal medewerkers op de gemiddelde tijdsduur

daarentegen is wel significant (p= 0,009). Uit onderstaande grafiek kan men afleiden waar het

significant verschil zit. De gemiddelde tijdsduur voor DCA en PT ligt hoger bij één

verpleegkundige/vroedkundige dan bij twee. De gemiddelde tijdsduur voor ICA en URA ligt

hoger bij twee verpleegkundigen en/of vroedkundigen dan bij één

verpleegkundige/vroedkundige (afb. 16).

76

Afbeelding*16.*SPSS:*Plot:*univariate*test:*gemiddelde*tijdsduur,*categorieën*verpleegkundige*activiteiten*en*

aantal*verpleegkundigen*en/of*vroedkundigen.*

De tijdsverdeling op de totale tijd wordt nu berekend aan de hand van de gemiddelde

tijdsduur en de frequentie (afb. 17). Globaal gezien spendeert men het meeste van de tijd aan

afdelings-gerelateerde activiteiten (32,29%), gevolgd door directe zorg (27,74%), indirecte

zorg (26,8%) en persoonlijke tijd (13,19%). Men wil weten wat de verschillen zijn in de twee

groepen van personeelsbezetting. Omwille van het significant interactie-effect kan men de

cijfers doorvoeren naar de tijdsverdeling. Een verpleegkundige/vroedkundige die alleen

werkt, spendeert meer tijd aan directe zorg (31,89%) dan met twee. In de categorie indirecte

zorg wordt er meer tijd gespendeerd met twee (29,52%) dan alleen (25,70%). Voor afdelings-

gerelateerde activiteiten spenderen twee medewerkers ook meer tijd (35,38%) aan de

handelingen dan alleen (31,04%). Ten slotte nemen twee verpleegkundigen/vroedkundigen

meer pauzes (17,64%) dan alleen (11,38%).

77

Afbeelding*17.*Tijdsverdeling*naargelang*personeelsbezetting:*categorieën.*

DCA ICA URA PT

2*VPK/VK 17,45 29,52 35,38 17,64

1*VPK/VK 31,89 25,7 31,04 11,38

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

tijdsverde

ling

Tijdsverdeling*naargelang*personeelsbezetting:*categorieën

78

Discussie


De resultaten van het afspraaktype colposcopie tonen een sterk verlieslatend beeld van

gemiddeld €15,39 voor elk van de consultaties. Men bemerkt dat het gemiddelde van de

bedrijfsopbrengsten (€48,53) en het gemiddelde van de bedrijfskosten (€48,64) elkaar

benaderen. Zonder de indirecte kosten of de 800-verrekening zou de uitkomst een break-even

kunnen betekenen voor de dienst. De indirecte kost bedraagt voor elke colposcopie,

hysteroscopie of LLETZ €15,28. De Pearson correlatietest wijst uit dat er een negatief,

significant verband heerst tussen het resultaat en de loonkosten. De loonkosten zijn bijgevolg

de kostendrijvers. Daarenboven moet men rekening houden met de vrij korte duur van de

consultatie. Een gemiddelde colposcopie duurt slechts 15 minuten. In tegenstelling tot de

hysteroscopie en de LLETZ waar de consultaties respectievelijk 20 minuten en 25 minuten

duren.

Uit onderzoek blijkt dat de ambulante zorg uitsluitend wordt gefinancierd door honoraria en

in sommige gevallen forfaits, maar niet door het BFM. Langs de opbrengstenzijde kan men

zich dus de vraag stellen of de honoraria als enige bron voldoende zijn. Zijn de honoraria

hoog genoeg zijn om de kosten te dekken? Over de herwaardering van de nomenclatuur en

een bijkomend forfait moet nagedacht worden.

In vergelijking met de colposcopie werden minder negatieve resultaten verworven voor het

afspraaktype hysteroscopie. Eén vijfde van de consultaties is verlieslatend. Het gemiddelde

resultaat bedraagt €15,07 winst. Opvallend zijn de hoge opbrengsten van gemiddeld €88,31

en de hoge bedrijfskosten van gemiddeld €57,96. Het bedrijfsresultaat wordt zoals bij de

colposcopie en hysteroscopie nogmaals verminderd met €15,28. Er werd een negatief,

significant verband gevonden tussen het resultaat en de loonkosten. De meest lonende vorm

van een hysteroscopie is een consultatie met veeleer afwijkende prestaties zoals het

verwijderen of plaatsen van een hormoonimplantaat. Het positieve resultaat is te verklaren

door het leveren van meerdere prestaties tijdens één consultatie.

Net zoals de hysteroscopie behaalt de LLETZ-ingreep een sterk positief resultaat van

gemiddeld €178,01. Het forfait en de honoraria zijn voldoende om de ingreep op een

79

efficiënte manier uit te voeren. De bedrijfsopbrengsten bedragen gemiddeld €272,75 en de

bedrijfskosten €70,47. Opnieuw telt de indirecte kost voor €15,28. De correlatie tussen het

definitief resultaat en de loonkosten kon niet aangetoond worden. Desalniettemin kan de

onderzoeker besluiten dat het positieve resultaat te wijten is aan het forfait en de honoraria.

In het bestaffingsmodel werd voor het loon van de arts de jaarlijkse kostprijs van een resident

met kliniekvergoeding gebruikt. De loonkosten zullen echter onderschat zijn aangezien een

aantal consultaties werden uitgevoerd door het diensthoofd wiens loon inclusief

kliniekvergoeding hoger ligt dan dat van een resident.

Tijdens de observaties werden een aantal materialen geobserveerd die uiteindelijk geschrapt

werden. Deze materialen bleken geleverd te worden door een andere dienst (Pathologie) en

dienden niet aangekocht te worden door de poli. Het schrappen van deze observaties heeft

geen enkele invloed gehad op het onderzoek.

Het opzetten van een kostencalculatie binnen een instituut zoals een ziekenhuis is niet

eenvoudig. De onderzoeker is steeds afhankelijk van informatie die afkomstig is van andere

diensten. Omwille van die reden werd de 800-post van de Vrouwenkliniek globaal versleuteld

naar het aantal vierkante meter van het endoscopielokaal zoals beschreven in hoofdstuk 1.3

‘Kostenberekening: methode’. De 800-post bestaat normaliter uit verschillende onderdelen

waaraan een bedrag per dienst wordt toegekend. De kosten zijn van indirecte aard en worden

gedekt door alle diensten binnen het ziekenhuis. Elk kostenonderdeel wordt initieel toegekend

aan de dienst Vrouwenkliniek volgens de wettelijk bepaalde verdeelsleutels. In dit onderzoek

maakt men geen gebruik van deze verdeelsleutels. De accuraatheid van de verdeeltechniek via

de globale verdeelsleutel kan bijgevolg in twijfel getrokken worden. Echter moet men de aard

van de wettelijk bepaalde verdeelsleutels in vraag stellen. Uit de literatuur blijkt dat deze

verschillende verdeelsleutels niet steeds stroken met de realiteit. Enkelen zouden niet de beste

parameter zijn om het reële gebruik van de te verdelen kostenplaats te meten. Bovendien laat

de overheid de ziekenhuizen toe om de verdeelsleutels voor bepaalde kostenplaatsen vrij te

kiezen (Kesteloot & Van Herck, 2015). Ook dit speelt in het voordeel van het onderzoek,

waar slechts één globale verdeelsleutel werd toegepast op de 800-rekening.

In de kostenberekening werden het financieel en uitzonderlijk resultaat weggelaten. De keuze

voor deze eliminatie heeft meerdere redenen. Enerzijds werden geen details vrijgegeven over

80

de financiële opbrengsten en kosten, en de uitzonderlijke opbrengsten en kosten. Anderzijds

ondervond de onderzoeker problemen met het achterhalen van de meest accurate

verdeelsleutel. Finaal werd beslist om in de optiek van het onderzoek, d.i. de activiteiten

binnen het endoscopielokaal, zich meer te concentreren op de bedrijfsopbrengsten en –kosten.

De bedrijfsopbrengsten omvatten uitsluitend de honoraria en de forfaits uit de conventies van

het RIZIV. Normaliter bestaan de bedrijfsopbrengsten verder uit de verpleegdagprijs (BFM),

kamersupplementen, nevenproducten, farmaceutische gelijkgestelde producten, geactiveerde

interne productie en andere bedrijfsopbrengsten. Daar het merendeel van de opbrengsten niet

van toepassing is op het lokaal werden laatst vermelde opbrengsten niet mee opgenomen in de

kostencalculatie.

De data uit de kostenberekening zijn enerzijds afkomstig van observaties en anderzijds van

een resultatenrekening. Er werden aldus meerdere bronnen van data gehanteerd. De

onderzoeker koos bewust om zoveel mogelijk (directe) kosten zelf te berekenen, en de

ontbrekende (indirecte) data aan te vullen door data die reeds voorhanden waren.

De observaties behelzen uitsluitend de consultaties. Er werd geen rekening gehouden met de

voorbereidingen die het verplegend personeel treft voor de aanvang van het spreekuur. Deze

activiteiten, zoals het materiaal klaarzetten of het voorbereiden van de patiëntenlijst, zijn

essentieel om de consultaties op een efficiënte manier te kunnen laten doorgaan. Ook het

inbrengen van de dagopname voor een LLETZ-ingreep is niet meegerekend in de

geobserveerde tijd. Deze activiteit wordt uitgevoerd door de opnameplanner van de

Vrouwenkliniek. De voor- en nazorg zullen de berekende loonkosten bijgevolg sterk

omhoogdrijven wat ervoor zorgt dat naast de colposcopie ook de hysteroscopie verlieslatend

zou zijn.

Het onderzoek wijst uit dat het RIZIV de kosten voor vier op vijf hysteroscopieën dekt. De

LLETZ ondervindt geen onderfinanciering. De situatie staat in schril contrast met de

colposcopie. Op deze activiteit wordt verlies geleden. Rekening houdend met de onderschatte

loonkosten van voor- en nazorg zal het verlies in realiteit alsnog hoger liggen.

81


De resultaten wijzen uit dat één medewerker meer assisteert (24,47%) dan wanneer twee

medewerkers de consultatie ondersteunen (13,24%). Dit fenomeen kan logisch verklaard

worden aangezien het niet praktisch is om met twee verpleegkundigen of vroedkundigen te

assisteren. Bovendien spenderen twee medewerkers meer tijd aan administratief werk aan de

computer (23,90%) dan één medewerker (19,11%). Deze situatie sluit zich aan bij het vorige

fenomeen: tijdens consultaties is het de gewoonte dat één medewerker assisteert en de andere

medewerker inmiddels administratief werk uitvoert. Opmerkelijk is de tijd die gespendeerd

wordt aan pauzes. Twee medewerkers verkeren zich meer in een wachtende positie (17,65%)

dan een medewerker alleen (11,37%). Dit is een eerste argument om een reductie van de

bestaffing door te voeren.

De meeste tijd gaat in beide situaties naar de categorie afdelings-gerelateerde activiteiten. Eén

medewerker spendeert aan deze categorie 35,38% van de tijd; twee medewerkers 31,04%.

Afdelings-gerelateerde activiteiten kunnen deels opgevangen worden door een personeelslid

dat niet in de consultatieruimte moet aanwezig zijn. Dit is eveneens een argument om de

bestaffing af te bouwen.

Uit de literatuurstudie zou men verwachten dat de meeste tijd gespendeerd wordt aan de

categorie indirecte zorg (Blay, 2002; De Souza, 2014). Het tegendeel wordt bewezen. De

indirecte zorg komt in de situatie met één medewerker slechts op de derde plaats terecht met

25,7% en in de situatie met twee medewerkers op de tweede plaats (29,52%).

Verpleegkundigen worden vaak belast met administratieve taken, maar het personeel

occupeert zich voornamelijk met afdelings-gerelateerde activiteiten.

De directe zorg, wat de hoofdactiviteit van de consultatie zou moeten zijn, neemt de tweede

plaats in bij één medewerker en derde plaats bij twee medewerkers. Eén medewerker

spendeert 31,89% van de tijd aan directe zorg. Die score werd reeds aangetoond in het eerste

deel van de discussie waar de activiteit ‘assisteren’ hoog scoort bij één medewerker. Twee

medewerkers daarentegen spenderen slechts 17,45% van hun tijd aan directe zorg. De directe

zorg zal bij een afbouw van het verplegend moeten inboeten aan kwaliteit van de zorg.

De categorie ‘persoonlijke tijd’ staat op de vierde en laatste plaats, en dit in beide situaties.

82

De gemiddelde (geobserveerde) werklast van 4,56 uren per dag per persoon benadert de

theoretische 4u per dag. De echte werklast ligt aldus lager dan de theoretisch werklast. De

werkelijke werklast houdt rekening met de variërende dagplanning waarbij er minder

patiënten op consult komen dan voorzien. Maar de werkelijke werklast houdt géén rekening

met de weigering van informed consents. Indien voor alle patiënten toestemming werd

verkregen tijdens de observaties, zou de werkelijke werklast wederom hoger zijn dan 4,56

uren. De echte werklast wordt bijgevolg onderschat.

De gemiddelde, geobserveerde FTE’s (1,14) en theoretische FTE’s (1,33) per dag benaderen

elkaar. De werkelijke personeelsbezetting ligt lager dan de theoretische bezetting; dit resultaat

werd niet verwacht. Dit kan erop wijzen dat de reductie van de bestaffing reeds onbewust van

kracht was door de periode van observaties. Deze vonden plaats eind juni, begin juli.

Vermoedelijk lag het beschikbaar personeel iets lager dan andere periodes. Er werd

geobserveerd tijdens zes dagen met één FTE en drie dagen met twee FTE’s.

De lijst van verpleegkundige activiteiten werden volgens de triangulatietechniek opgesteld.

Meerdere informatiebronnen zoals een pilootstudie, overleg met de verantwoordelijke en

documentatie werden geraadpleegd. Een onafhankelijke onderzoeker kreeg de kans om de

handelingen te observeren. De validiteit scoort door de triangulatietechniek bijgevolg hoog.

Niettegenstaande werden geen data verzameld door vragenlijsten of zelfrapportering bij het

personeel. Het sterkste argument voor zelfrapportering is dat het een methode is die

informatie kan genereren die door niemand anders kan vergaard worden (Polit & Beck, 2012).

De werklastmeting van verpleegkundigen in het bijzonder, is cruciaal voor een adequate

personeelsbezetting om veilige, kosteneffectieve en kwalitatieve zorgverlening in een

ambulante setting te kunnen verlenen. Tot op heden bestaan er slechts enkele

werklastmeetinstrumenten in de ambulante zorg. Maar in de meeste gevallen zijn die

instrumenten specifiek ontworpen voor de plaats en omgeving waar ze gebruikt worden, en

zijn dus subjectief (Dickson, Cramer & Peckham, 2010). Ook in dit onderzoek werd geen

standaardmethode gehanteerd, maar eerder een methode die gebaseerd is op de literatuur en is

aangepast aan de specifieke activiteiten en locatie.

Het onderzoek toont aan dat de consultaties niet steeds verlopen zoals gepland. De redenen

zijn divers. Het gaat om patiënten die onverwacht niet opdagen, patiënten die de dag zelf de

83

afspraak afbellen of patiënten die verkeerd ingepland werden. Dit cijfer ligt hoog ondanks het

verwittigingssysteem dat reeds geïmplementeerd is. De patiënt maakt telefonisch een afspraak

en krijgt een bevestiging op papier via de post. Vòòr de aanvang van de afspraak wordt de

patiënt een sms toegestuurd. De sms-dienst is een recente implementatie. Een no-show, het

aandeel aan patiënten dat niet opdraagt, heeft een grote impact op de dienstverlening, kosten

en de middelentoewijzing (Kheirkhah, Feng, Travis, Tavakoli-Tabasi & Sharafkhaneh, 2016).

Verschillende effecten zoals gender, leeftijdscategorie, de grootte van het ziekenhuis of dag

van afspraak beïnvloeden de no-show. Het fenomeen ‘no-show’ ligt hoger bij vrouwen dan bij

mannen (Kheirkhah et al., 2016). Deze reden kan ook van toepassing zijn op het onderzoek

dat in de Vrouwenkliniek werd uitgevoerd. In het belang van het onderzoek mogen vrouwen

preferentieel geen bloedverlies hebben wanneer zij op consult komen. De no-show kan

hiermee te maken hebben, maar moet met enige voorzichtigheid behandeld worden.

De pro’s en contra’s voor een reductie van de bestaffing gaan gelijk op. Rekening houdend

met de hoge loonkosten zouden de consultaties kunnen plaatsvinden met slechts één

verpleegkundige of vroedkundige. Echter moet het verplegend personeel voldoende tijd

krijgen om de voor- en nazorg te vervolledigen. De kostencalculatie wijst evenzeer uit dat

80% van de hysteroscopieën en 100% van de LLETZ-ingrepen winstgevend zijn. In dit geval

zou de onderzoeker ervoor kunnen opteren om de laatst vernoemde consultaties te laten

ondersteunen door twee medewerkers indien nodig. De colposcopie mag in geen geval

ondersteund worden door twee medewerkers daar dit (nog) verlieslatend(er) zou zijn voor de

dienst. Het is daarbij van uiterst belang om de consultatie colposcopie te bundelen op één dag,

net zoals de hysteroscopie en LLETZ.

84

Conclusies

Het doel van het onderzoek is enerzijds de bepaling van de kostprijs per afspraaktype en

anderzijds een analyse van de activiteiten van het verplegend personeel. Dit om een eventuele

afbouw van de bestaffing door te voeren. De loonkosten van verplegend personeel zijn

immers hoog.

De kostenberekeningen van de drie afspraaktypes geven aan dat de hysteroscopie voor 80%

en de LLETZ voor 100% winstgevend zijn, in tegenstelling tot de colposcopie. Het

afspraaktype vertoont een sterk verlieslatend beeld. De opbrengsten van het RIZIV zijn

kortom niet voldoende om de kosten van de colposcopie te dekken. Bovendien doet de

kostenberekening vermoeden dat de loonkosten onderschat worden: de voor- en nazorg

werden niet geïncludeerd in het onderzoek. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat ook de

hysteroscopie verlieslatend is.

Uit de werklastmeting van de verschillende zorgactiviteiten en -categorieën blijkt dat een

reductie van de bestaffing mogelijk is. Niettemin moet men rekening houden met een

potentieel verlies aan directe zorg bij een afbouw van het verplegend personeel. De tijd die

gespendeerd wordt aan de voor- en nazorg is essentieel voor een goed verloop van de

consultaties. Een grondige voorbereiding betekent tijdsbesparing gedurende de consultaties.

De gegevens uit de kostencalculatie en de werklastmeting geven inzicht in hoe de consultaties

efficiënter kunnen verlopen. De onderzoeker is van mening om minstens de colposcopie met

één medewerker te ondersteunen in plaats van twee. Dit omwille van het verlieslatend

karakter van de consultatie.

85

Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen

Uit de tijdsmetingen blijkt dat de tijd van en tussen twee consultaties sterk varieert. In

sommige gevallen gebeurt het dat het personeel noodgedwongen moet wachten op de

volgende patiënt. Het gevolg is dat de personeelskosten blijven oplopen. Die variabiliteit is

het gevolg van de patiëntenmix en het type zorg dat geleverd wordt (Cusack et al., 2004; De

Souza, 2014). De verschillende herinneringssystemen kunnen verder in vraag gesteld worden.

Waarom komen patiënten hun afspraak niet na en waarom zeggen patiënten hun afspraak net

voor de consultatie af? Is er nood aan meer communicatie tussen verzorgingsinstelling en

patiënt? Een bevraging bij de patiënten kan een oplossing bieden. Ook de accuraatheid van de

planning kan verder uitgespit worden.

Het werklastmeetinstrument bestaat uit een activiteitenclassificatiesysteem in plaats van een

patiëntenclassificatiesysteem daar de patiënten en/of pathologieën op voorhand niet

voldoende gekend waren. Patiëntenclassificatiesystemen delen patiënten op naargelang hun

specifieke noden en sluiten dicht aan tegen de pathologiefinanciering. Een reeds aangehaald

voorbeeld van pathologiefinanciering is diagnosis related groups (DRG). Een term die meer

aansluit bij patiëntenclassificatiesystemen dan bij activiteitenclassificatiesystemen. Er wordt

voor de patiënt een forfaitair bedrag voorzien voor het behandelen van een bepaalde

pathologie (Van den Oever, 2008). Werklastmeting via patiëntenclassificatiesystemen kunnen

inzicht bieden in de werklast van het personeel. Desalniettemin is het een zware taak om

patiëntencategorieën met diverse en hoge zorgkosten correct in te schatten (Flohe et al.,

2007). Toch zou men op die manier aan de hand van de kostencalculaties en de gemiddelde

duur van een consultatie een bedrag kunnen vastleggen. Men moet eveneens rekening houden

met de patiëntenmix zoals de leeftijd van de patiënt. Doch moet men voldoende aandacht

schenken aan één van de grootste risico’s verbonden aan pathologiefinanciering: de

overschatting van pathologieën om in een zo zwaar mogelijke groep terecht te komen.

In dit onderzoek werd geen kant-en-klare methode gehanteerd. De verpleegkundige

activiteiten werden door de onderzoeker opgesteld en gevormd naar de specifieke activiteiten

aan de hand van een pilootstudie, gesprekken met de personeelsleden en procedures. In de

toekomst is het aanbevolen om een zelfrapportering van de medewerkers uit te werken. Er

kan bovendien nagedacht worden over een algemeen werklastmeetinstrument voor

86

consultaties die plaatsvinden in een polikliniek. Enkel een grootschalig onderzoek kan hierop

een antwoord bieden.

De colposcopie is in alle gevallen sterk verlieslatend. Enerzijds kan men in het huidig systeem

van financiering, de fee-for-service, pleiten voor een herwaardering van de nomenclatuur. Dit

houdt ongetwijfeld een financieel risico in voor de patiënt (Vandijck, 2015). Dat risico

verschuift van patiënt naar arts in geval van capitatiefinanciering. Het systeem van

capitatiefinanciering voorziet een honorering per patiënt of per ziekte(periode). Anderzijds

kan men pleiten voor een extra forfait of forfaitair honorarium binnen dit systeem van

capitatie.

De kostencalculatie is slechts een gevallenstudie en slechts van toepassing op het betreffende

lokaal binnen het UZ Gent. Men kan in de toekomst accuratere resultaten behalen en de

representativiteit vergroten door de studie in meerdere ziekenhuizen uit te voeren.

87

Bijlage I. Het Budget van Financiële Middelen

Tabel*20.*De*onderdelen*van*het*BFM*(gebaseerd*op*Koninklijk*besluit*van*25*april*2002).*

A1* Investeringslasten en aanloopkosten

A2 Korte termijn kredietlasten

A3 Investeringslasten van bepaalde medisch-

technische diensten

B1 Gemeenschappelijke diensten

B2 Klinische diensten

B3 Werkingskosten van bepaalde medisch-

technische diensten

B4 Recyclage en forfaits

B5 Werkingskosten apotheek

B6 Sociaal akkoord niet-ligdagpersoneel

B7 Universitaire functie

B8 Sociale functie

B9 Sociale akkoorden

C2* Inhaalbedragen

C3 Recuperatie supplementen

C4 Inhaalbedrag a priori (Psy, PAL, BRA)

A1*: investeringslasten werden vervangen door investeringslasten en aanloopkosten. KB 25

april 2014.

C2*: C1, de aanloopkosten, werden verwijderd. KB 25 april 2014.

88

Bijlage II. Patiëntenclassificatiesystemen – deel a

Afbeelding*18.*Kwantificatie*van*de*werklast*(Dickson,*2010)*

Afbeelding*19.*Pilootversie*ambulant*intensiteitssysteem*(Cusack,*2004)*

89

Bijlage III . Patiëntenclassificatiesystemen – deel b

Afbeelding*20.*Profiel*pediatrische*polikliniek*(Moore,*2006)*

90

Bijlage IV. Patiëntenclassificatiesystemen – deel c

Afbeelding*21.*Categorieën*(Moore,*2006)*

91

Bijlage V. Activiteitenclassificatiesystemen: pioniers

Afbeelding*22.*Taxonomie*van*de*verschillende*domeinen*in*de*ambulante*zorg*(Verran,*1981).*

92

Bijlage VI . Het meten van activiteiten

Afbeelding*23.*Datacollectie=instrument*(Martin,*2014)*

93

Bijlage VII. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen –

deel a

Afbeelding*24.*Lijst*van*32*interventies*geselecteerd*volgens*NIC*voor*een*ambulant*center*oncologie*en*

hematologie*(Martin,*2014)*

94

Bijlage VIII. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen –

deel b

Afbeelding*25.*Gemiddelde,*dagelijkse*frequentie*van*de*meest*voorkomende*interventies/activiteiten*(De*Souza,*

2014).**

Afbeelding*26.*Deel*1*van*de*gemiddelde*duur*van*de*meest*voorkomende*interventies*(De*Souza,*2014)*

95

Bijlage IX. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen –

deel c

Afbeelding*27.*Deel*2*van*de*gemiddelde*duur*van*de*meest*voorkomende*interventies*(De*Souza,*2014)*

Afbeelding*28.*Frequentie,*tijd*en*percentage*van*de*tijd*van*interventies/activiteiten*(De*Souza,*2014)*

Afbeelding*29.*Totaal*percentage*van*de*tijd*gespendeerd*aan*directe*en*indirecte*activiteiten*in*de*bestralings=*

en*hematologie=afdeling*over*een*periode*van*2*weken*(Blay,*2002)*

96

Bijlage X. Voorbeelden van activiteitenclassificatiesystemen – deel

d

Afbeelding*30.*Respons*van*de*enquête*(Dickson,*2010)*

97

Bijlage XI. Overzicht resultaten literatuurstudie Tabel&21.&Schematisch&overzicht&van&de&resultaten&uit&de&literatuurstudie.&

Auteur Doel Setting Ontwikkeling Resultaat

Verran, 1981 Taxonomie ambulante

verpleegkundige activiteiten

Ambulant zorgcentrum <

universitair ziekenhuis,

Zuidwesten V.S.

Verantwoordelijkheden:

-indeling domein op basis van literatuur: 7

verantwoordelijkheden

-beoordeling/opinie experten

-Delphi-methode

! 1/7 categorieën niet aanvaard + 1 nieuwe

categorie

Activiteiten:

-datacollectie via enquête

-beoordeling/opinie experten

! 41 activiteiten directe zorg + 4 activiteiten

indirecte zorg

7 categorieën met 45 activiteiten <

activiteitenclassificatiesysteem

Haas, 1995a;

Haas 1995b

Dimensies ambulante zorg 4 settings Definiëring dimensies van de huidige en

toekomstige rol van

verpleegkundigen

Activiteiten onderverdeeld in 4 settings:

poliklinieken afhankelijk van universitair

ziekenhuis, poliklinieken afhankelijk van

algemeen ziekenhuis, groepspraktijken van

artsen en ziekenfondsen

Porter, 1995a;

Porter, 1995b

Ontwikkeling

werklastmeetinstrument

Oncologische polikliniek Gebaseerd op Verran’s taxonomie Patiëntenclassificatiesysteem voor

oncologische polikliniek

Blay, 2002 Werklastmeting verpleegkundigen Bestralings- en hematologische

afdeling < ambulant

oncologiecentrum, Sydney;

Australië

Activiteiten + categorieën:

-observatie

-brainstormsessie

-work sampling methode 3 maand

-24 activiteiten directe zorg + 26 indirecte

zorg

-verpleegkundige uren/dag/afdeling (FTE’s)

-totaal aantal patiënten/dag/afdeling (FTE’s)

98

! 24 activiteiten directe zorg + 26 directe zorg

! +pilootstudie

-frequentie x gemiddelde tijd/activiteit

-indirecte zorg > directe zorg

Cusack, 2004 Werklastmeting verpleegkundigen

a.d.h.v. AIS

Ambulant oncologiecentrum <

Warren Grant Magnuson

Clinical Center, Bethesda, V.S.

-focus op complexiteit patiënt

-zelf instrument ontwikkelen

-ontwikkeling lijst verpleegkundige activiteiten

+ indeling categorieën + tijdsduur

-directe en indirecte zorg samengevoegd

-voor pilootstudie: 5 niveaus (<30 min. - >4

uur)

-na pilootstudie: 6 niveaus (0 min. - >240

min.)

Jones, 2004 Implementatie AIS Ambulant oncologiecentrum <

Warren Grant Magnuson Clinical

Center, Bethesda, V.S.

-samenwerking verpleegkundigen +

administratie

-inbouw in CAS

-audits

-stijging performantie

-positieve outcomes

Cusack III, 2004 Dagelijks gebruik AIS + allocatie

middelen + kritisch denken +

gebruik andere ambulante settings

Ambulant oncologiecentrum <

Warren Grant Magnuson Clinical

Center, Bethesda, V.S.

/ -AIS helpt allocatie middelen

-veranderen manier van denken van

verpleegkundigen + kritisch denken

-succesvol geïmplementeerd in andere

ambulante settings

De Souza, 2014 Werklastmeting verpleegkundigen Polikliniek oncologie, Zuidoosten,

Brazilië

Activiteiten:

-triangulatie semi-gestructureerde interviews,

documentanalyse en enquêtes

-work samping methode

Categorieën: NIC

Content validiteit:

-panel experten

-meetings

! 35 interventies + 85 activiteiten

! 4 categorieën

-instrument met 35 interventies + 85

activiteiten in 4 categorieën

-uitwisseling informatie (12,2%),

documentatie (11,5%) + administratie

endoveneuze medicatie (11.1)

-direct (33,6%) vs. Indirect (40,2%)

Dickson, 2010 Ontwikkeling + beoordeling Zorginstelling, Midwesten, V.S. Ontwikkeling -WMRS

99

werklastmeetinstrument -zoektocht naar bestaande instrumenten negatief

-ontwikkeling elektronische applicatie

-focus op duur activiteit

Beoordeling

-respons rate 6 ziekenhuizen

-enquête

-respons rate 51-91%

-75% tevreden

-<50% passend met dagelijks werk

-moeilijk te voorspelling hoelang activiteit

duurt

-onderbrekingen, multitasking

Martin, 2014 Ontwikkeling + validatie


Oncologisch en hematologisch

ambulant centrum, Brazilië

Ontwikkeling:

-32 interventies NIC

-workshops representativiteit en relevantie

Validatie:

-opinie experten

-Delphi-methode

-25 interventies + 1 persoonlijke activiteit

-84% afkomstig uit NIC

Moore, 2006 Ontwikkeling


3 poliklinieken (heelkunde,

pediatrie en hematologie &

oncologie), Clinical Center,

National Institutes of Health,

Bethesda, V.S.

-overname instrument AIS met 6 niveaus

-activiteiten + categorieën + duur verzameld

-opinie experten

-content validiteit +

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

-voor elk van de poli’s een profiel: 6 niveaus

+ duur + activiteiten

-berekening FTE’s

Mayer, 1992 Werklastmeting verpleegkundigen Friendly Hill HealthCare Network,

LaHabra, Californië

-activiteiten < San Joaquin en Johnson

-work sampling + systematic sampling +

momentopname

-verdeling directe zorg, indirecte zorg,

persoonlijke activiteiten, activiteiten gelinkt

met afdeling

-tijdsverdeling directe zorg/opleidingsniveau

-tijdsverdeling van 4

categorieën/opleidingsniveau

-A2-verpleegkundigen slechts 12% directe

zorg

-A1-verpleegkundigen 76% directe zorg

100

Bijlage XII. Indeling van activiteiten - deel a

Afbeelding*31.*Gecombineerde*observaties*(Mayer,*1992).*

Afbeelding*32.*Percentage*van*tijd*per*opleidingsniveau*per*observatiemethode*Mayer,*1992).*

101

Bijlage XIII. Indeling van activiteiten – deel b

*

Afbeelding*33.*Verdeling*per*categorie*van*activiteiten*gesorteerd*per*opleidingsniveau*(Mayer,*1992).*

102

Bijlage XIV. Indeling activiteiten – deel c

Afbeelding*34.*Ambulant*verpleegkundig*personeel:*activiteiten*(Mayer,*1992).*

103

Bijlage XV. Informatiebrief voor de arts – deel a

104

Bijlage XVI. Informatiebrief voor de arts – deel b

105

Bijlage XVII. Informatiebrief voor de patiënt

!!Informatiebrief voor de patiënt over de gegevensverzameling voor het volgend project:

Geachte mevrouw/mijnheer,

De afdeling Gynaecologie van de Vrouwenkliniek werkt mee aan een onderzoek. Het doel van dit onderzoek is de bepaling van de werklast van de artsen, verpleegkundigen en/of vroedkundigen die werkzaam zijn binnen het endoscopielokaal. Dit is een ruimte die specifiek ingericht is voor een hysteroscopie, een endoscopie en kleine gynaecologische ingrepen.

Ikzelf, Laetitia Prananto, ben studente Master Management en Beleid in de Gezondheidszorg en biologisch-farmaceutisch laboratoriumtechnoloog van vooropleiding. Ik zal aanwezig zijn in de ruimte ter observatie van de handelingen van de verpleegkundigen en/of vroedkundigen en de arts, maar zal op geen enkele wijze betrokken worden bij uw verzorging. Aangezien het niet mogelijk is om de zorgverleners in actie te zien zonder patiënten, is het mogelijk dat u mij bemerkt als observator.

Uw verpleegkundige/vroedkundige zal u om mondelinge en schriftelijke toestemming vragen. Indien u weigert deel te nemen, zal de onderzoeker die beslissing respecteren. Een weigering zal in geen enkele mate ook maar enige vorm van invloed hebben op uw verdere verzorging.

Het voordeel van uw deelname ligt op lange termijn. U helpt mee om op een wetenschappelijke manier een duidelijk beeld te krijgen van de werkbelasting van het verpleegkundig en vroedkundig personeel, en dat van de arts. Aan de hand van observaties, kunnen we de werklast en bestaffing onder de loep nemen.

In de hoop dat het onderzoek u zo minimaal mogelijk zal storen, dank ik u voor uw begrip en welwillende medewerking.

Met de meeste hoogachting,

Laetitia Prananto

106

Bijlage XVIII. Informatiebrief voor de

verpleegkundigen/vroedkundigen – deel a

107

Bijlage XIX. Informatiebrief voor de

verpleegkundigen/vroedkundigen – deel b

108

Bijlage XX. Informed consent voor de arts – deel a

109

Bijlage XXI. Informed consent voor de arts – deel b

110

Bijlage XXII. Informed consent voor de patiënt – deel a

111

Bijlage XXIII. Informed consent voor de patiënt – deel b

112

Bijlage XXIV. Informed consent voor de

verpleegkundigen/vroedkundigen – deel a

113

Bijlage XXV. Informed consent voor de

verpleegkundigen/vroedkundigen – deel b

114

Bijlage XXVI. Grondplan

P3

P4

P3-P4 - Gelijkvloers

Department in locationPartitionedPoli UrologieUnassignedVrouwenkliniek

Totaal

Aantal4

35132779

Regio312,90 m²560,67 m²170,55 m²557,40 m²

1601,52 m²

Diensten

029Bureel16 m²

030Verpleegpost36,12 m²

002GGang124,4 m²

031Bureel15,98 m²

032Berging15,54 m²

010Berging4,4 m²

011Toiletten8,46 m²

002LLift 548,3 m²

001KKoker9,08 m²

033Kleedkamer3,89 m²

025Behandelruimte24,17 m²

034Toilet1,61 m²

026Berging6,5 m²

027Consultatieruimte16,29 m²

028Bureel16,29 m²

002TTraphal34,17 m²

003TTraphal26,3 m²

063Afvallokaal4,2 m²

007GSas3,63 m²


001SEB0,49 m²


003GGang9,37 m²

005GSas9,2 m²

002Callcenter13,35 m²

004KKoker1,66 m²

024Spoelruimte8,28 m²

001LLift 1069,08 m²

001GGang9,99 m² 016

Wachtruimte8,28 m²

003LLift 537,8 m²

052Behandelruimte28,34 m²

012Toilet RG2,37 m²








022Wachtruimte8,28 m²



002KKoker2,6 m²

001Onthaal13,81 m²

050Bureel10,01 m²

003KKoker8,43 m²

049Bureel15,53 m²


046Functieonderzoek Echo14,04 m²

045Secretariaat13,29 m²


043Functieonderzoek Echo15,64 m²

041Toiletten7,27 m²

040Schoonmaak4,28 m²

004GGang125,82 m²


042Toilet RG2,41 m²


071Toilet2,49 m²

070Toilet2,49 m²



069Toilet2,49 m²

068Toilet2,49 m²



067Toilet2,49 m²

066Toilet2,49 m²


054Functieonderzoek Uroflow1,99 m²

055Functieonderzoek Uroflow1,99 m²

056Verpleegpost22,73 m²

053Functieonderzoek Urodynamica24,29 m²

065Toilet2,5 m²

064Toilet2,61 m²

051Functieonderzoek Urologische Radiologie23,8 m²



115

Lijst van tabellen

Tabel 1. Terminologie ................................................................................................................ 9!

Tabel 2. Afkortingen ................................................................................................................ 11!

Tabel 3. Belangrijkste opbrengsten- en kostencomponenten van het boekjaar 2015 in % van

de totale omzet van 14,0 miljard euro (n= 91 algemene Belgische ziekenhuizen) (Belfius,

2016). ............................................................................................................................... 19!

Tabel 4. Prijzen van 1 januari 2014 (Nationale Overeenkomst tussen de Verpleeginrichtingen

en de Verzekeringsinstellingen, 2014) ............................................................................. 26!

Tabel 5. Resultaat van het wettelijk kostencalculatiemodel (Kesteloot & Van Herck, 2015) . 31!

Tabel 6. Vereenvoudigde resultatenrekening .......................................................................... 45!

Tabel 7. Aangepaste, vereenvoudidge resultatenrekening ....................................................... 46!

Tabel 8. Wettelijke verdeelsleutels van de indirecte kosten (Kesteloot & Van Herck, 2015) 51!

Tabel 9. Methode ..................................................................................................................... 53!

Tabel 10. Prestaties binnen het endoscopielokaal .................................................................... 54!

Tabel 11. Opbrengsten naargelang het afspraaktype ............................................................... 55!

Tabel 12. Verpleegkundige activiteiten (deel a) (*= niet tijdens assistentie) .......................... 59!

Tabel 13. Verpleegkundige activiteiten (deel b) (*= niet tijdens assistentie) .......................... 60!

Tabel 14. Resultaten: colposcopie (bedrijfsopbrengsten (70/74), loonkost (62), bedrijfskosten

(60/64), bedrijfsresultaat (70,74), 800-rekening en totaal/geobserveerde consultatie) ... 62!

Tabel 15. Hysteroscopie (bedrijfsopbrengsten (70/74), loonkosten (62), bedrijfskosten

(60/64), bedrijfsresultaat (70,74), 800-rekening en totaal/geobserveerde consultatie) ... 63!

Tabel 16. LLETZ (bedrijfsopbrengsten (70/74), bedrijfskosten (60/64), bedrijfsresultaat

(70/74) en totaal/geobserveerde consultatie) ................................................................... 66!

Tabel 17. Werklast- en FTE-berekening. ................................................................................. 69!

Tabel 18. SPSS: Univariate test: verpleegkundige activiteit met gemiddelde tijdsduur (sec),

frequentie en tijdsverdeling (%) op een totale observatietijd van 87.445 sec naargelang

het aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. ......................................................... 71!

Tabel 19. SPSS: Univariate test: categorie verpleegkundige activiteit met gemiddelde

tijdsduur (sec), frequentie en tijdsverdeling (%) op een totaal van 87.398 sec naargelang

het aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. ......................................................... 74!

Tabel 20. De onderdelen van het BFM (gebaseerd op Koninklijk besluit van 25 april 2002). 87!

Tabel 21. Schematisch overzicht van de resultaten uit de literatuurstudie. ............................. 97!

116

Lijst van figuren

Afbeelding 1. Uitbetaling van het BFM (Schoonjans, 2015)) ................................................. 21!

Afbeelding 2. Percentage toetredingen en weigeringen van het akkoord artsen-ziekenfondsen

2016-1017 (RIZIV, 2016b). ............................................................................................. 24!

Afbeelding 3. Verdeeltechniek binnen ziekenhuizen (Trybou, 2016) ..................................... 29!

Afbeelding 4. Voor- en nadelen: work sampling vs DTM (Myny, 2012). .............................. 41!

Afbeelding 5. Bestaffingsmodel 1 met 1 VPK/VK ................................................................. 49!

Afbeelding 6. Bestaffingsmodel 2 met 2 VPK/VK ................................................................. 50!

Afbeelding 7. Uitgewerkt voorbeeld ........................................................................................ 56!

Afbeelding 8. SPSS: Pearson correlatie bij colposcopie ......................................................... 67!

Afbeelding 9. SPSS: Pearson correlatie bij hysteroscopie ....................................................... 67!

Afbeelding 10. SPSS: Pearson correlatie bij LLETZ .............................................................. 68!

Afbeelding 11. SPSS: independent samples T-test van dagelijkse werklast bij 1 FTE en 2

FTE’s................................................................................................................................ 69!

Afbeelding 12. SPSS: significantie univariate test: effecten van verpleegkundige activiteiten,

aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen en interactie-effecten. ............................ 72!

Afbeelding 13. Plot: univariate test: gemiddelde tijdsduur, verpleegkundige activiteiten en

aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. ............................................................... 73!

Afbeelding 14. Tijdsverdeling van de top 3 naargelang personeelsbezetting: verpleegkundige

activiteiten. ....................................................................................................................... 74!

Afbeelding 15. SPSS: Significantie univariate test: tijdsduur, categorieën verpleegkundige

activiteiten en aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. ........................................ 75!

Afbeelding 16. SPSS: Plot: univariate test: gemiddelde tijdsduur, categorieën

verpleegkundige activiteiten en aantal verpleegkundigen en/of vroedkundigen. ............ 76!

Afbeelding 17. Tijdsverdeling naargelang personeelsbezetting: categorieën. ......................... 77!

Afbeelding 18. Kwantificatie van de werklast (Dickson, 2010) .............................................. 88!

Afbeelding 19. Pilootversie ambulant intensiteitssysteem (Cusack, 2004) ............................. 88!

Afbeelding 20. Profiel pediatrische polikliniek (Moore, 2006) ............................................... 89!

Afbeelding 21. Categorieën (Moore, 2006) ............................................................................. 90!

Afbeelding 22. Taxonomie van de verschillende domeinen in de ambulante zorg (Verran,

1981). ............................................................................................................................... 91!

Afbeelding 23. Datacollectie-instrument (Martin, 2014) ........................................................ 92!

117

Afbeelding 24. Lijst van 32 interventies geselecteerd volgens NIC voor een ambulant center

oncologie en hematologie (Martin, 2014) ........................................................................ 93!

Afbeelding 25. Gemiddelde, dagelijkse frequentie van de meest voorkomende

interventies/activiteiten (De Souza, 2014). ...................................................................... 94!

Afbeelding 26. Deel 1 van de gemiddelde duur van de meest voorkomende interventies (De

Souza, 2014) .................................................................................................................... 94!

Afbeelding 27. Deel 2 van de gemiddelde duur van de meest voorkomende interventies (De

Souza, 2014) .................................................................................................................... 95!

Afbeelding 28. Frequentie, tijd en percentage van de tijd van interventies/activiteiten (De

Souza, 2014) .................................................................................................................... 95!

Afbeelding 29. Totaal percentage van de tijd gespendeerd aan directe en indirecte activiteiten

in de bestralings- en hematologie-afdeling over een periode van 2 weken (Blay, 2002) 95!

Afbeelding 30. Respons van de enquête (Dickson, 2010) ....................................................... 96!

Afbeelding 31. Gecombineerde observaties (Mayer, 1992). ................................................. 100!

Afbeelding 32. Percentage van tijd per opleidingsniveau per observatiemethode Mayer,

1992). ............................................................................................................................. 100!

Afbeelding 33. Verdeling per categorie van activiteiten gesorteerd per opleidingsniveau

(Mayer, 1992). ............................................................................................................... 101!

Afbeelding 34. Ambulant verpleegkundig personeel: activiteiten (Mayer, 1992). ............... 102!

!

118

Referenties

Balthazar, T. (2015). Presentatie: ‘Vergoeding van zorgverleners’. Lesmateriaal voor het

opleidingsonderdeel ‘Wetgeving en Financiering in de Gezondheidszorg’ (UGent). Gent, 20

oktober 2015.

Belfius (2015). Sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen: MAHA-studie 2015. Brussel.

Belfius (2016). Sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen: MAHA-studie 2016. Brussel.

Blay, N., Cairns J., Chisholm J., & O’Baugh, J (2002). Research into the workload and roles

of oncology nurses within an outpatient oncology unit. European Journal of Oncology

Nursing, 6, 6-12.

Burke, T.A., McKee, J.R., Wilson, H.C., Donahue, R.M., Batenhorst, A.S., Pathak, D.S.

(2000) A comparison of time-and-motion and self-reporting methods of work measurement.

Journal of Nursing Administration 30(3); 118-25.

Calcoen, P., Van De Ven, W.P.M.M., & Verlinden, P. (2015). Ereloonsupplementen in de

zorg: verbieden, reglementeren of laisser-faire? Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid,

3e Trimester, 535-560.

Callewaert, G. (2008) De financiering en organisatie van de ziekenhuizen. CM info-fiche 232,

Brussel.

Crommelynckx, A., Degraeve, K., & Lefèbvre, D. (2013) De organisatie en financiering van

de ziekenhuizen. CM info-fiche 253, Brussel.

Cusack, G., Jones-Wells, A., Chisholm, L., & Warren, G. (2004). Patient intensity in an

ambulatory oncology research center: A step forward for the field of ambulatory care.

Nursing Economics, 22, 58–63.

119

Cusack, G., Jones, A., & Chisholm, L. (2004). Patient intensity in an ambulatory oncology

research center: A step forward for the field of ambulatory care- Part III. Nursing Economics,

22, 193-195.

De Souza, C.A., Jericó, M.C., Perroca, M.G. (2014). Measurement of nurses’

workload in an oncology outpatient clinic. Revista da Escuola de Enfermagem USP,

48, 97-103.

Dickson, K.L., Cramer, A.M., Peckham, C.M. (2010) Nursing workload measurement in

ambulatory care. Nursing Economics, 28, 37-43.

Edwardson, S.R., & Giovannetti, P.B. (1994). Nursing workload measurement systems.

Annual Review of Nursing Research, 12, 95-123.

Federale Overheidsdienst (2015). MVG (Minimale Verpleegkundige Gegevens). Opgehaald

van 28 oktober, 2015, van http://health.belgium.be

Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid (2015). De sociale zekerheid. Alles wat je altijd

wilde weten. Opgehaald van 9 oktober, 2016, van

https://www.socialsecurity.be/CMS/en/coming_to_belgium/binaries/coming_to_belgium/spfs

sfodsz/brochure_nl.pdf

Flohe, S., Buschmann, C., Nabring, J., Merguet, P., Luetkens, P., Nast-Kolb, D., &

Ruchholtz, S. (2007). Definition of polytrauma in the German DRG-system 2006: up to 30 %

‘incorrect classifications’. Unfallchirurg, 110, 651-658.

Gerkens, S., & Merkur, S. Belgium: Health system review. Health Systems in Transition,

2010, 12(5), 1–266.

Haas, S.A., & Hackbarth, D.P. (1995a). Dimensions of the staff nurse role in ambulatory care.

Part III: Using research data to design new models of nursing care. Nursing Economics, 13,

230-241.

120

Haas, S.A., & Hackbarth, D.P. (1995b). Dimensions of the staff nurse role in ambulatory care.

Part IV: Developing nursing intensity measures, standards, clinical ladders, and QI pro-

grams. Nursing Economics, 13, 285-294.

Hagerty, B.K., Chang, R.S., Spengler, C.D. (1985) Work sampling: analyzing nursing staff

productivity. Journal of Nursing Administration, 15, 9-14.

Hastings, C.E. (1987). Classification issues in ambulatory care nursing: Developing a staffing

model based on workload analysis. Journal of Ambulatory Care Management, 10, 50-64.

Johnson, J.M. (1989). Quantifying an Ambulatory Care Patient Classification Instrument.

Journal of Nursing Administration, 19 (11), 36-42.

Jones, A., Cusack, G., & Chisholm, L. (2004). Patient intensity in an ambulatory oncology

research center: A step forward for the field of ambulatory care–Part II. Nursing Economics,

22, 120-123, 107.

KB542 van 31 maart 1987 houdende de organisatie, de werking en het beheer van de

rijksuniversitaire ziekenhuizen van Gent en Luik, BS 16 april 1987.

KB van 30 januari 1989 houdende vaststelling van aanvullende normen voor de erkenning

van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten alsmede tot nadere omschrijving van de

ziekenhuisgroeperingen en van de bijzondere normen waaraan deze moeten voldoen, BS 21

februari 1989.

KB van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van

financiële middelen van de ziekenhuizen, BS 30 mei 2002.

Kesteloot, K., & Van Herck, G. (2015). Financieel beleid voor ziekenhuizen. Leuven:

Uitgeverij Acco.

121

Kheirkhah, P., Feng, Q., Travis, L.M., Tavakoli-Tabasi, S., & Sharafkhaneh, A. (2016).

Prevalence, predictors and economic consequences of no-shows. BMC Health Services

Research, 16(13).

Martin, L.G.R., & Gaidzinski, R.R. Creating and validating an instrument to identify the

workload at an oncology and hematology outpatient service. (2014) Einstein (São Paulo), 12,

323-329.

Mayer, G.G., Work sampling in ambulatory care nursing. (1992) Nursing Management, 23,

52–56.

Moore, M., & Hastings, C. (2006). The evolution of an ambulatory nursing intensity system:

Measuring nursing workload in a day hospital setting. Journal of Nursing Administration, 36,

241–248.

Myny, D. (2012). Developing standard times for the Belgian Nursing Minimum Dataset

activities and identifying factors influencing the nursing workload: a step towards the

development of a workload measurement tool? Monografieën van de Vakgroep

Maatschappelijke Gezondheidkunde, Universiteit Gent. Ghent University. Faculty of

Medicine and Health Sciences, Ghent, Belgium.

Nationale Overeenkomst tussen de Verpleeginrichtingen en de Verzekeringsinstellingen

(ZH/2014), 10 maart 2014, Brussel.

Pelletier, D., & Duffield, C. (2003). Work sampling: valuable methodology to define nursing

practice patterns. Nursing and Health Science., 5, 31–38.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Reasearch. Generating and Assessing Evidence for

Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Porter, H.B. (1995a). The effect of ambulatory nursing practice models on health resource

utilization. Part I: Collaboration or compliance? Journal of Nursing Administration, 25, 21-

29.

122

Porter, H.B. (1995b). The effect of ambulatory nursing practice models on health resource

utilization. Part 2: Different practice models-different use of health resources. Journal of

Nursing Administration, 25, 15-22.��

�

Prescott, P.A. (1991) Nursing intensity: needed today for more than staffing. Nursing

Economics, 9 (6), 409-414.

RIZIV (2016a). Het sociaal statuut van de arts. Opgehaald 3 oktober, 2016, van

http://www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/artsen/hulp/Paginas/socia

al-statuut-artsen.aspx#.WGjnY7RtHq0

RIZIV (2016b). Toetreding tot het akkoord artsen-ziekenfondsen 2016-2017. Opgehaald 21

novenmber, 2016, van

http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/artsen/verzorging/Paginas/

toetreding-akkoord-artsen-ziekenfondsen-2016-2017.aspx#.WSAufbQ7SnI

Schoonjans, K. (2015). Presentatie: Het Budget van Financiële Middelen. Lesmateriaal voor

het opleidingsonderdeeld ‘Wetgeving en financiering van de gezondheidszorg’ (UGent),

Gent, 29 september 2015 en 6 oktober 2015.

Trybou, J. (2016). Presentatie: ‘Kostprijsberekening en –analyse: Partim I’. Lesmateriaal

voor het opleidingsonderdeel ‘Financieel beheer’ (UGent), Gent, 4 mei 2016.

Urden, L.D., & Roode, J.I. (1997). Work sampling. A decision-making tool for determining

resources and work redesign. Journal of Nursing Administration, 9, 34-41.

Van de Sande, S., Swartenbroekx, N., Van de Voorde, C., Devos, C. & Devriese, S. (2012)

Evolutie van daghospitalisatie: impact van de financiering en regelgeving - Synthese. Health

Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).

KCE Reports 192As.

Van den Oever, R. (2008). De vergoeding van de arts in België. De nomenclatuur: van

prestatievergoeding naar budgetfinanciering? LCM, Brussel.

123

UZ Gent (2014a). Vrouwenkliniek. Opgehaald 11 juni 2016, van

http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/Vrouwenkliniek/Paginas/Vrouwenklini

ek.aspx

UZ Gent (2014b). Info voor patiënten: ambulante hysteroscopie. Opgehaald 14 juni 2016, van

https://www.uzgent.be/nl/home/Lists/PDFs%20patienteninformatiefolders/Ambulante-

hysteroscopie.pdf

Vandijck, D. (2015). Presentatie: ‘Gezondheidseconomie’. Lesmateriaal voor het

opleidingsonderdeeld ‘Gezondheidseconomie’ (UGent). Gent, academiejaar 2015-2016.

Verran, J. A. (1981). Delineation of ambulatory nursing practice. Journal of Ambulatory Care

Management, 4, 1–10.

Verran, J.A. (1986a). Patient classification in ambulatory care. Nursing Economics, 4, 247-

251.�

Verran, J.A. (1986b). Testing a patient classification instrument fort he ambulatory care

setting. Research Nursing Health, 9, 279-287.

Vrijens, F., Renard, F., Camberlin, C., Desomer, A., Dubois, C., Jonckheer, P., Van Den

Heede, K., Van De Voorde, C., Walckiers, D., Léonard, C., & Meeus, P. 2016. De

performantie van het Belgische gezondheidssysteem- rapport 2015. Health Services Research

(HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). KCE Reports

259As.

Wet van 7 augustus 1987, gecoördineerde wet op de ziekenhuizen. BS, 17 oktober 1987.

Wet van 10 juli 2008, gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere

verzorgingsinrichtingen, BS 07 november 2008.

124

Wet van 10 mei 2015, gecoördineerde wet betreffende de uitoefening van de

gezondheidsberoepen, BS 18 juni 2015.

ONDERZOEK(EN(WERKLASTMETING(NAAR(DE( …

Documents

Transcript of ONDERZOEK(EN(WERKLASTMETING(NAAR(DE( …