ONDERVOEDING

Jacqueline van den Broek, diëtist

UMC St Radboud Nijmegen

Symposium VMDLV5 oktober 2007

Agenda

• Herkenning en behandeling risico ondervoeding

• Refeeding syndroom

Ziektegerelateerde ondervoeding

Voedingsstatus waarbij een tekort of dysbalans aan energie, eiwit en andere nutriënten meetbare ongunstige effecten op weefsel/lichaamsvorm, functie en klinische uitkomsten veroorzaken

Stratton ea 2003

Meer kans op infecties(verminderde darmwerking

en verlaagde weerstand)

Ondervoeding

Afname gewichten

spiermassa

Hogere mortaliteit

Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Verminderdewondgenezing/toename kans

decubitus

Langere opnameduur

Hogere behandelingskosten

Probleemomschrijving

• Hoge prevalentie van ondervoeding in alle domeinen van de gezondheidszorg (25-40%)

• Slechte herkenning van ondervoede patiënten in ziekenhuizen (50%)

Ondervoeding

hongeren (gezond) ziekte-gerelateerd

gewichtsverandering gewichtsverandering

20-30% VVM 70-80% VVM

70-80% VM 20-30% VM

Ongewenst gewichtsverlies geeft neerwaartse spiraal

Ziekte

Complicaties Inname

Behoefte

Gewicht (vet vrije massa)

Prestatie-indicator

2007 Worden volwassen patiënten bij opname gescreend op

ondervoeding en zo ja met welk screeningsinstrument? Geef het percentage gescreende volwassen patiënten Maak een uitsplitsing tussen matig en ernstig risico op

ondervoeding

2008(Uitkomst) indicator voor de behandeling van risico

patiënten=dag 4 optimale voeding

MUST screeningstool

Stap 1BMI-score (kg/m2)>20 = 018,5-20 = 1< 18,5 = 2

Stap 2Ongewenst gewichtsverlies

afgelopen 3-6 mnd < 5% = 05-10% = 1>10 % = 2

Stap 3Voedselinname en ziekte.

Is of was t.g.v. ziekte geen voedselinname mogelijk

gedurende > 5 dagen?Score 2

Stap 4 Tel alle scores bij elkaar op

om risico op ondervoeding te bepalen 0=laag risico 1=matig risico 2 of > hoog risico

Stap 5 Interventieplan

0

Laag risicoGeen interventie

1Matig risico

En+e+Tussenmaaltijden/caloriedrank

Brochure

2 of meerHoog risico

Consult diëtistEn+e+

Tussenmaaltijden/caloriedrankbrochure

1.Behoud of herstel van (lichaams-) eiwitmassa2.Voorzien in adequate hoeveelheid energie, m.n. bij

deplete energievoorraden

H.P. Sauerwein and R.J.M. Strack van Schijndel. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention; Clinical Nutrition 27 (2007); 154-158.

Doel voedingstherapie

Optimale voeding

Eiwit1,2-1,5 g/kg/dag

Energie1.Meten2.Formules: rustmetabolisme +30%

Definitie refeeding syndroom

De metabole complicaties die onstaan als deplete patiënten of patiënten die langere tijd

niet gevoed zijn, worden gevoed.

Casus

Persoonlijke gegevens

• Mw. Pietersen

• 24 jaar

• Lengte 1.60 meter; Gewicht 36 kg (BMI=14)

Ziektegeschiedenis

• Als kind frequente ziekenhuisopname ivm hartafwijking

• Sinds 15 jaar eetstoornissen, meerdere ziekenhuisopnames ivm cachexie

• Meerdere keren psychiatrische hulp, echter door patiënt gestaakt

• Sedert 2 jaar continu sondevoeding via PEG

Opname

• Mw wordt opgenomen ivm stekende pijn thv de peg

• Gewicht 36 kg, onveranderd tov 2 jaar geleden (voor starten sondevoeding)

• Advies sondevoeding thuis: 1500 ml standaard via een ambulante pomp (1 kcal/ml)

• Bloeduitslagen laat geen ernstige afwijkingen zien

Behandeling

• Sondevoeding hervatten via PEG en observatie klachten

• Start met Standard sondevoeding (1/2 liter)

• Dagelijks controle elektrolyten zoals fosfaat, magnesium, kalium, natrium, calcium, glucose

Beloop

48 uur na starten sondevoeding afwijkende bloedwaarden

• Kalium 2,4 mmol/l N: 3,6-4,8

• Magnesium 0,45 mmol/l N: 0,75-1,25

• Fosfaat 0,34 mmol/l N: 0,80-1,30

• Calcium 1,71 mmol/l N: 2,20-2,60

• Natrium 138 mmol/l N: 136-144

• Albumine 42 g/l N: 37-53

Complicaties refeeding

•Hypofosfatemie

•Hypokaliëmie

•Hypomagnesiëmie

•Glucose-intolerantie

•Vitamine B1 tekort

•Vochtretentiecardiopulmonaalneurologischgastrointestinaal

Oorzaak

• Verhoging insulinespiegels agv toevoer van koolhydraten (voeding/glucose infuus)

• Opname glucose samen met P,Mg, K in de cel

• Dalen serumwaarden van deze electrolyten

Hoog risico patiënten

Een of meer criteria:

• BMI< 16

• Gewichtsverlies > 15 % binnen 3-6 mnd

• Weinig of geen voedselinname > 10 dagen

• Laag P, Mg, K voor start voeding

Twee of meer criteria: (must-score 4 of meer)

• BMI < 18,5

• Gewichtsverlies > 10% binnen 3-6 mnd

• Weinig of geen voedselinname > 5 dagen

• Alcoholisme, diuretica, antacida, insuline

Maatregelen

• Controleren en corrigeren elektrolyten voor start:K, Mg, P, Ca, glucose

• 1e week dagelijks vervolgen elektrolyten tot volledig schema

• Attentie vitamine B1

• Volledige in- en output registratie

• Dagelijks wegen

Opbouwschema voeding

• Dag 1: 50%

• Dag 2: 75%

• Dag 3: 100%

Uitbreiden voeding (dagelijks) na evaluatie van lab. uitslagen

Voorzichtig circulerend volume herstellen

SCREENEN

HERKENNEN

BEHANDELEN

ORAAL ENTERAAL PARENTERAAL

MONITOREN EN VASTLEGGEN

EVALUEREN