ONCOCERCOSIS (CEGUERA DE LOS RÍOS) (ENFERMEDAD DE ROBLES) BRIGADA MÉDICA CUBANA. GUATEMALA....

ONCOCERCOSIS (CEGUERA DE LOS RÍOS)

(ENFERMEDAD DE ROBLES)

BRIGADA MÉDICA CUBANA. GUATEMALA.

Brigada Médica Cubana

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

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INSTITUTO DE CIENCIAS MEDICAS HABANAINSTITUTO DE CIENCIAS MEDICAS HABANAFACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA

Dr. MIGUEL ENRIQUEZDr. MIGUEL ENRIQUEZ

AutoresAutores:: Dr. Jorge O. Mandina Llerena Dr. Jorge O. Mandina Llerena Especialista de Medicina Interna Especialista de Medicina Interna Profesor Asistente Profesor Asistente Policlínico Julio Antonio MellaPoliclínico Julio Antonio Mella [email protected]@infomed.sld.cu

Dra. Odalys Gil López Dra. Odalys Gil López Especialista de Primer Grado en Medicina General IntegralEspecialista de Primer Grado en Medicina General Integral Profesora Instructora Profesora Instructora Facultad Dr. Miguel Enríquez Facultad Dr. Miguel Enríquez [email protected]@infomed.sld.cu

Dra. Maria Elena Hernández Echevarria Dra. Maria Elena Hernández Echevarria Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Profesora Asistente Profesora Asistente Facultad Dr. Miguel Enríquez Facultad Dr. Miguel Enríquez [email protected]@infomed.sld.cu

La Oncocercosis es una enfermedad parasitaria crónica no mortal, cuya manifestación más frecuente es la enfermedad cutánea y ocular y proviene de la infección por el parásito ONCHOCERCA VOLVULUS. Según la densidad parasitaria de formas adultas y larvarias presentes en los tejidos, esta enfermedad puede evolucionar con pocas o graves manifestaciones clínicas.


DEFINICIÓN

• Año 1841: Diesing creó el género ONCHOCERCA para una filaria del ligamento cervical del caballo.

• Años 1890-1892: Un Médico misionero alemán en África Occidental extirpó dos tumores en pacientes negros y envió ese material a Leuckart, quien dio la descripción a Manson que la presentó en el VII Congreso Internacional de Higiene.

• Año 1901: Prout, en Sierra Leona extirpó dos tumores y realizó la descripción del parásito adulto, hembra y macho y de los embriones.

• Años 1901-1903: Brump encontró 15 casos en Quellé, describió los tumores y encontró embriones en la sangre. Por la ubicación de los casos en las márgenes de los ríos, sugirió la transmisión por glosinas o simulados.

• Año 1910: Raiilliet y Henry describieron cinco especies características del Género Onchocerca, incluyendo en ellas la Onchocerca Volvulus.

• Año 1915: El Dr. Rodolfo Robles descubre la Onchocerciasis en Guatemala.


HISTORIA

• Año 1919: El Dr. Robles presentó un resumen de sus trabajos en París, Francia, que le permitió afirmar al Profesor Brump que se trataba de una nueva especie de nematodo: Onchocerca caecutiens.

• Año 1923: Fulleborn, en Hamburgo encontró Oncocercosis en un niño de 5 años que había vivido en Chiapas, México.

• Año 1926: Blacklock, en Sierra Leona, comprobó que el Simulium damnosum es el transmisor de la Onchocerca Volvulus.

• Años 1931-1932: Auspiciado por la Universidad de Harvard, Strog, Sandground y Bequaert, efectuaron investigaciones sobre Oncocercosis en Guatemala y África.

• Años 1932-1933: Hissette en el Congo Belga encontró que el 20% de los casos de Oncocercosis iban acompañados de ceguera y el 50% de lesiones oculares.

• Año 1948: Mazzotti y Hewitt emplean dietilcarbamazina (Hetrazán) y comprueban su acción microfilaricida.

• Año 1948: Spoto, de la OPS publica la “Bibliografía de la Oncocercosis”. Potenza y González encuentran Oncocercosis en Venezuela.

• Año 1954: Primera reunión del Comité de Expertos de la OMS en Oncocercosis: Ciudad de México.


• Año 1954: Primera Conferencia Internacional sobre Oncocercosis en Kinshasa. República de Zaire.

•Año 1961: Segunda Conferencia Internacional sobre Oncocercosis en Brazzaville. República de África Central.

• Año 1965: Segunda Reunión del Comité de Expertos de la OMS en Oncocercosis, Ginebra, Suiza. Cincuentenario del descubrimiento de la enfermedad en el continente americano: Simposium Internacional, Ciudad de Guatemala. Se comprueba la enfermedad en Colombia en el departamento del Cauca.

• Años 1966-1967: Duke y De León mantienen vivos simulados infectados durante el ciclo evolutivo de la microfilaria y obtienen infección experimental en chimpancés y voluntarios.

• Años 1968: Reunión Técnica Mixta US-AID/OCCGE/OMS sobre las Posibilidades Prácticas de Lucha contra la Oncocercosis, Túnez

• Año 1973: Moraes localiza un foco endémico en el grupo indígena de los Yanomama, estado de Amazonas, Brasil. Se comprobó que el vector es el Simulium amazonicum.

• Año 1974: Simposium Internacional sobre Investigación y Control de la Oncocercosis en el hemisferio Occidental, Washington, OPS.


• Año 1975: Reunión del Comité de Expertos de la OMS en Epidemiología de la Oncocercosis, Ginebra, Suiza.

•Año 1976: La Misión Científica Japonesa comienza sus trabajos de investigación en virtud de un convenio de asistencia técnica firmado por Japón y Guatemala.

• Año 1977: Reunión Internacional sobre Oncocercosis, Ciudad de Guatemala.

• Años 1978: Centenario del natalicio del descubridor de la Oncocercosis en el continente americano: Dr. Rodolfo Robles.

• Años 1979: Simposium Internacional “La Oncocercosis en México”, San Cristobal Las Casas, Chiapas, México.

• Año 1980: Reunión Técnica de Salud Pública Guatemala-México, Tapachula, Chiapas, México

• Año 1981: Se comprueba Oncocercosis en Ecuador, provincia de Esmeraldas.


DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

AFRICA: SENEGAL, ETHIOPÍA, ANGOLA, TANZANIA, SUDÁN, GUINEA, COSTA DE MARFÍL, MALI, LIBERIA, SIERRA LEONA, GHANA, DAHOMEY, ALTO VOLTA, NIGERIA, CAMEROON, REGIÓN ECUATORIAL ESPAÑOLA, UGANDA, KENYA, TOGO, ZAIRE, REPÚBLICA CENTROAFRICANA.

ASIA: YEMÉN, SUR DE ARABIA.

AMÉRICA: MÉXICO, GUATEMALA, VENEZUELA, COLOMBIA, BRASIL, ECUADOR.


PARASITOLOGÍA

1. Son vermes filariformes de color blanco opalescente.

2. No se han comparado entre si adultos de Onchocerca Volvulus aislados en los focos endémicos de América Latina.

3. Entre la Oncocercosis americana y la africana existen diferencias clínicas, epidemiológicas y parasitológicas.

4. Los machos miden entre 23 y 40 mm, con un diámetro de 0.13 a 0.28 mm.

5. Las hembras tienen una longitud de 202 a 700 mm y un diámetro de 0.16 a 0.45 mm. Los tubos uterinos frecuentemente están llenos de huevos y embriones en diversas fases de su evolución.

ADULTOS


MICROFILARIAS

1. Se localizan en los espacios linfáticos de la piel, nódulos subcutáneos y en las estructuras del ojo. También se localizan en sangre periférica, líquido cefalorraquídeo y orina.

2. Miden de 220 a 360 micras de largo y de 5 a 9 micras de grosor.

3. Las microfilarias se concentran en la parte superior del cuerpo humano en los focos endémicos donde el vector (Simulium Ochraceum) tiene preferencia por picar en la parte alta (Guatemala), esto explica la localización de los nódulos oncocercósicos.

4. La localización de las microfilarias es más abundante en la cadera cuando el vector (Simulium Metallicum) tiende a picar en la parte inferior del cuerpo (Venezuela).

5. La cuantificación de filarias por miligramo de piel es de gran utilidad para determinar la densidad de la infección.


CICLO EVOLUTIVO

1. Machos y hembras de Oncocerca Volvulus viven apelotonados estrechamente en nódulos fibrosos situados en el tejido celular subcutáneo.

2. Los machos fecundan a las hembras y éstas pones las microfilarias.

3. Las microfilarias se abren paso entre los elementos del tejido nodular, pasan al tejido celular subcutáneo y de allí a la dermis o a los tejidos oculares.

4. El vector (Simulium) al picar a un reservorio, dilacera una porción de la piel hasta que abre un pequeño vaso sanguíneo, chupa la sangre liberada y con ella a las microfilarias que se encuentran en el lugar picado.

5. Al pasar las microfilarias por el proventrículo del Simúlido, algunas atraviesan sus paredes delgadas y siguen hacia los músculos torácicos, donde se detienen.


6. En los músculos torácicos al cabo de 36 a 48 horas sufren la primera muda, toman forma de “pre-salchicha”, y 24 a 48 horas más tarde engrosan y se convierten en las micrifilarias con forma de “salchichas”. Dos o tres días más tarde sufren la segunda muda, se alargan, emigran hacia la cabeza y piezas bucales del Simúlido y constituyen las microfilarias metacíclicas e infectantes.

7. Cuando el Simúlido vuelve a picar, la microfilaria metacíclica deja la boca del insecto y por la vía que este ha hecho en la piel del huésped susceptible, llega al tejido celular subcutáneo, crece, emigra y se hace adulto en un lapso de ocho meses a un año.

8. Al detenerse con otros machos y hembras y posiblemente en la misma fase del desarrollo, el tejido ambiente reacciona formando un acumulo de tejido fibroso lo que constituye el nódulo oncocercoso, dentro del cual machos y hembras copulan y recomienza el ciclo.


TRÍADA ECOLÓGICA

RESERVORIO (Agente)

VÍA DE TRANSMISIÓN

HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Agente: Onchocerca Volvulus, una filaria de la clase Nematoda.

Reservorio: Los seres humanos, otras especies de O. Volvulus en animales no infectan al hombre

Únicamente por la picadura de insectos hembras del género Simulium infectados: S. Ochraceum, S. Metallicum, S.Sanguineum/amazonicum, S. Quadrivittatum, S. Damnosum y S. Neavei.

La susceptibilidad es universal. Se producen reinfecciones de personas infectadas, la gravedad de la enfermedad depende de los efectos acumulativos de infecciones repetidas.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los signos iniciales de la infección incluyen prurito, exantema papular intermitente que a veces tiene engrosamiento de la piel localizada en una zona del cuerpo y conjuntivitis. Aunque la enfermedad no compromete la vida del paciente, su pronóstico es grave por el grado de discapacidad que produce a causa de las lesiones oculares que se presentan entre el 10 y el 60% de los enfermos.

La enfermedad se caracteriza por:

• ONCODERMITIS.

• ONCOCERCOMAS.

• ONCOFTALMÍA.


ONCODERMITIS.

La “Oncodermitis” es de tipo irritativo o alérgico. Se presenta por brotes agudos, dando lugar a la “erisipela de costa”, localizada en la cara o en los miembros y acompañada de un síndrome general y fiebre. Este cuadro está en relación con la liberación de productos del metabolismo parasitario o por la muerte de numerosas micrifilarias (acción microfilaricida).

La repetición de estos brotes agudos da lugar a modificaciones crónicas de la piel “mal morado” por la coloración característica que toma, con atrofia que en algunos casos conduce a zonas de rotura cutánea e infección agregada, xerodermia, paquidermia, aspecto leproide especialmente en los pabellones auriculares, prurito con lesiones pápulovesiculosas excoriadas, lesiones inpatiginosas o papilomatosas, verrugosas e hiperqueratosicas en los brazos, manos y nuca.


ONCOCERCOMAS.

Son nódulos , generalmente subcutáneos, pero puede haber subaponeuróticos, yuxtarticulares, adheridos al periostio y hasta fosas excavadas en el hueso. Estos oncocercomas miden de 1 a 2 mm de diámetro y pueden llegar a medir entre 5 y 8 cm. Su localización depende del lugar de preferencia de la picadura del Simulium, en África se encuentran más en el tronco, muslos y brazos; en América se localizan con más frecuencia en la cabeza y cintura escapular.

El número de nódulos por pacientes es de 3 a 6 pero se ha encontrado casos hasta con 150. Estos suelen ser indoloros, no adheridos a planos profundos y de una consistencia y dureza características.

A medida que el tiempo transcurre, por traumatismos o infecciones, los nódulos pueden sufrir fibrosis, caseificación o calcificación.


ONCOFTALMÍA.

Constituyen las complicaciones más graves de la enfermedad por la pérdida de la visión y a veces la ceguera, con todo el cortejo de problemas socio-económicos a que da lugar. La frecuencia de casos de ceguera varía según las regiones e incluso de unas localidades a otras.

Las lesiones oculares que provoca la enfermedad son las siguientes:

A.Segmento anterior: Opacidades longitudinales, Opacidades corneales puntiformes, Queratitis esclerosante, Atrofia del iris, Iridociclitis, Pseudohipopion y Catarata secundaria a la iridociclitis.

B.Segmento posterior (Fondo de ojo): Atrofia pigmentaria de la retina, Esclerosis de la coroides y Atrofia óptica


DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO

1.Directo o de certeza: Cuando se comprueba la presencia de filarias adultas en nódulos extirpados o microfilarias en biopsias cutáneas, en la linfa, sangre, orina o líquido cefalorraquídeo, este examen suele arrojar de un 10 a 40% de falsos negativos.

2.Indirecto : En la actualidad se realizan básicamente los siguiente exámenes:

•Test de Mazzoti: Puede resultar peligrosa en personas intensamente infectadas.

•Amplificación de la Reacción en Cadena de la Polimerasa del DNA parasitario.

Aunque los títulos altos de anticuerpos antifilaria pueden respaldar el diagnóstico de Oncocercosis, aún no se desarrolla una técnica inmunodiagnóstica definitiva.


MEDIDAS DE CONTROL

1.Medidas preventivas:

• Educación Sanitaria a la población encaminada a evitar la picadura de los Simúlidos cubriendo la mayor parte posible del cuerpo y la cabeza y el empleo de sustancias repelentes.

• Identificar el vector (especie) y sus criaderos, controlar y combatir las larvas que suelen desarrollarse y proliferar en corrientes de agua de curso rápido y en canales artificiales y emplear insecticidas biodegradables, también puede emplearse el control biológico mediante a aplicación del Bacillus Thuringiensis y el rociamiento aéreo para destruir criaderos. Estos métodos, generalmente no son aplicables en América dada su topografía montañosa.

• Contar con instalaciones y tecnología para el diagnóstico de la enfermedad.


2. Control del reservorio:

• Notificación a las autoridades de salud.

• Tratamiento específico: Ivermectina (Mectizán) en una sola dosis oral de 150 mg por Kg. de peso al año. Este tratamiento disminuye el número de microfilarias y la morbilidad; destruye las microfilarias y bloquea su liberación del útero de la hembra adulta, suprimiendo eficazmente el número de microfilarias en la piel y ojos por un período de 6 a 12 meses. Otros tratamientos, aún como el Hetrazán y el Naphuride suelen provocar grandes reacciones adversas y nefrotoxicidad.

• En América Central, la extirpación quirúrgica de los nódulos oncocercosos puede mitigar los síntomas de la enfermedad y evitar la ceguera.


La salud, no es un estado absoluto ni definitivo que se obtenga sin esfuerzos, ella debe ser constantemente protegida y cultivada.

H. San Martín


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