Omvårdnad och rehabilitering vid astma

1

Nationella riktlinjer för

vård vid astma och

KOL Fullständigt kunskapsunderlag – Omvårdnad och rehabilitering vid astma Bilaga

2

Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.

3

Fullständigt kunskapsunderlag

– Omvårdnad och rehabilitering

vid astma

Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrate-

gier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillstånds-

och åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inklude-

rade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med for-

mulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid priorite-

ringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och

prioriteringar på www.socialstyrelsen.se).

Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk

informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genom-

gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt

med experter inom området.

Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det

kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

http://www.socialstyrelsen.se/

4

Innehåll

Fullständigt kunskapsunderlag – Omvårdnad och rehabilitering vid astma

.................................................................................................................................... 3

Omvårdnad och rehabilitering vid astma ......................................................... 6

Därför belyser vi området .................................................................................. 6

Detta ingår i området ........................................................................................ 6

Rad: A03.01 ...................................................................................................... 7

Tillstånd: Astma ................................................................................................ 7

Åtgärd: Interprofessionell samverkan ......................................................... 7

Rad: A03.02 .................................................................................................... 21

Tillstånd: Astma .............................................................................................. 21

Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan ............................................................... 21

Rad: A03.03 .................................................................................................... 32

Tillstånd: Astma, vuxna ................................................................................. 32

Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i

grupp ............................................................................................................... 32

Rad: A03.05 .................................................................................................... 47

Tillstånd: Astma, ungdomar ........................................................................ 47

Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i

grupp ............................................................................................................... 47

Rad: A03.07 .................................................................................................... 60

Tillstånd: Astma, barn ................................................................................... 60

Åtgärd: Föräldrautbildning, individuellt eller i grupp ............................. 60

Rad: A03.08a .................................................................................................. 72

Tillstånd: Astma, rökare ................................................................................ 72

Åtgärd: Rökstopp .......................................................................................... 72

Rad: A03.08b .................................................................................................. 83

Tillstånd: Astma, barn, exponering för tobaksrök .................................... 83

Åtgärd: Minskad (ingen) tobaksröksexponering i hemmet .................. 83

Rad: A03.09 .................................................................................................... 93

Tillstånd: Astma, allergisk .............................................................................. 93

Åtgärd: Miljöåtgärd genom kvalsterreduktion med kemiska och

fysiska metoder.............................................................................................. 93

Rad: A03.10 .................................................................................................. 101

Tillstånd: Astma, allergisk, svår, okontrollerad trots behandling steg 4,

vuxna och barn ≥ 6 år ................................................................................ 101

Åtgärd: Miljöåtgärd genom temperaturreglerat laminärt luftflöde

(TLA) ............................................................................................................... 101

Rad: A03.11 .................................................................................................. 109

5

Tillstånd: Astma, otillräcklig fysisk kapacitet .......................................... 109

Åtgärd: Konditions- och styrketräning .................................................... 109

Rad: A03.12 ................................................................................................. 128

Tillstånd: Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär .................... 128

Åtgärd: Specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta

andningsbesvär .......................................................................................... 128

6 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA

SOCIALSTYRELSEN

Omvårdnad och rehabilitering vid

astma

Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa omvårdnad och rehabilitering vid astma ef-

tersom sjukdomen påverkar cirka 8–10 procent av befolkningen. Det är van-

ligast att man får astma i barndomen, men man kan få sjukdomen i alla åld-

rar. Astma kan delas in i två olika typer, allergisk och icke-allergisk. Hos

barn är allergisk astma vanligast, medan icke-allergisk astma är vanligare ju

äldre man blir. Behandlingen är framför allt farmakologisk men det är även

viktigt med patientutbildning. Enligt målet med behandlingen ska patienten

vara symtomfri, inte ha någon begränsning i dagliga aktiviteter eller fysiska

aktiviteter, ha normal lungfunktion, inte ha några störande biverkningar av

behandlingen och inte behöva symtomatisk behandling.

Omvårdnad och rehabilitering vid astma är åtgärder som syftar till att

stödja personer med astma till välbefinnande och en god sjukdomskontroll.

En personcentrerad vård och olika former av egenvårdstöd kan minska sjuk-

domens konsekvenser och ge patienten förutsättningar att själv påverka sin

sjukdom. Under arbetets gång har Socialstyrelsen observerat att det finns ut-

rymme för att kvalitetsförbättra vården och omhändertagandet av patienterna.

Sjukvården behöver även vägledning när det gäller att utforma olika former

av egenvårdsstöd så att patienten själv kan påverka sin sjukdom.

Detta ingår i området Riktlinjerna visar nyttan med flera olika åtgärder inom omvårdnad och reha-

bilitering vid astma hos barn och vuxna. Urvalet gäller dock tillstånd och åt-

gärder där det funnits misstanke om praxisskillnader eller där det framkom-

mit nya resultat sedan de tidigare riktlinjerna publicerades 2004.

Riktlinjerna belyser rökstopp som en av de viktigare behandlingsåtgär-

derna vid astma, eftersom åtgärden har effekt på livskvalitet och symtom. Att

minska exponering för tobaksrök hos barn med astma är också centralt.

I omvårdnadsåtgärderna ingår interprofessionell samverkan och patientut-

bildning i kombination med olika egenvårdsstrategier. I detta sammanhang

belyses också effekten av att i samråd med patienten utforma en skriftlig be-

handlingsplan.

I rehabiliteringsåtgärderna ingår konditions- och styrketräning samt speci-

fika träningsråd vid ansträngningsutlösta andningsbesvär.

Vid påvisad kvalsterallergi är det vanligt att förskriva olika former av

kvalsterskydd och riktlinjerna tar därför upp nyttan av dessa skydd. Riktlin-

jerna tar även upp den nya behandlingen med temperaturkontrollerat laminärt

luftflöde utifrån indikationen svår allergisk astma.

NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID ASTMA OCH KOL, FULLSTÄNDIGT KUNSKAPSUNDERLAG, BILAGA

SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.01

Tillstånd: Astma

Åtgärd: Interprofessionell samverkan

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Åtgärden har stor patientnytta eftersom den leder till minskade symtom och

ökad sjukdomskunskap. Det finns även god klinisk erfarenhet av interprofess-

ionell samverkan.


SOCIALSTYRELSEN

Tabellering av inkluderade studier

# Författare, år

Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventions-grupp

Effektmått

Symtomre-duktion

Effektmått

Sjukvårdskon-sumtion (

Effektmått

ACQ/HRQoL

Kommentar

1 Clark, 2010 [1]

SÖ

Cochrane Collabo-ration, MEDLINE, PUBMED 1998-

2009

Syfte: att under-

söka vilka intervent-ioner som utfördes av olika yrkesgrup-per/eller team och effekten av dessa.

50 RCT varav

multidisciplinära team (n=20)

läkarprogram (n=5)

Sjuksköterskeledda program

(n=4)

28 % av studierna omfattade vuxna, 65 % barn

K vanlig vård

I. Utbildnings-program ut-förda av lä-kare, sjuksköterskor, apotekare eller multidiscipli-nära team

Läkarledda intervent-ioner: 33 % (n=2)

Sjukskö-terskeledda intervent-ioner: 36 % (n=4)

Team: 55 % (n=20)

Success rate (framgång i att nå resultat (dvs minskning)

Läkarledda inter-ventioner: 83 % (n=5)

Sjuksköterske-ledda 73 % (n=8)

Team; 50 % (n=10)

Interventionerna vari-

erade stort i omfatt-

ning och innehåll.

Ex på innehåll, pati-

entutbildning, förskriv-

ning av behandlings-

plan, stöd till

egenvård, kommuni-

kation läkare-patient

2 Walders, N, 2006 [2]

RCT

Syfte: Att studera

effekten av en inter-disciplinär intervent-ion för barn med astma

175 barn

med astma (med minst 2 akut besök för astma eller sjukhusin-läggning och avsak-nad av skriven be-handlingsplan)

Randomiserade till endera en interdisci-plinär intervention

eller kontrollgrupp

K: vanlig vård

I: Interdiscipli-när samverkan

i teamvård

Bägge grup-perna hade en signifikant minskning i astmasym-tom och för-bättrad HrQoL

Sjukvårdskon-sumtion (1 eller flera akut be-sökpå sjukhus eller mottagning eller sjukhusin-läggning)

6 månader Intervention

27 %

Kontrollgrupp

23%

Alla deltagare fick en skriven behandlings-plan (utfärdad av en lungläkare), PEF mä-tare och spacers.

Interventionsgrup-pen fick också träffa

en astmasjukskö-terska för utbildning och stöd till egenvård, samt möjlighet att ringa denna dygnet rund. Interventions-gruppen fick också en astma profilbedöm-ning av en psykolog.


SOCIALSTYRELSEN

9

12 månader

K: 41%I: 28%

adj OR 1,92 (95 % KI 1,00–3,69)

Kontrollgruppen en 90 % ökad risk för akutbesök

3 Lim et al 2014 [3]

RCT

Syfte: Att undersöka om en multidiscipli-när intervention le-der till bättre astma

kontroll

60 gravida kvinnor med astma (grav vecka 20)

K: vanlig vård I: teamvård

Teamet bestod av: apotekare, astmasjukskö-terska, familje-läkare och speciallistlä-kare

Vid 3 och 6 måna-der

Minskning i ACQ score Kontrollgrupp:

(mean±SD)

3 mån: 0,15±0,63

6 mån: 0,18±0,73

Interventionsgrup-pen:

minskning i ACQ score (mean±SD) 3 mån: 0,46±1,05 i i

6 mån: 0,89±0,98

Skillnad mellan grupperna 3 månader: -0,22 (95 % CI

-0,54–0,10) ns

6 månader: -0,60 (-0,85–(-0,36)) p= <0,001

Studien omfattade en multidisciplinär inter-vention inkluderande astma monitorering, återkoppling och upp-följning 1 ggr/månad.

Klinisk signifikant skillnad i ACQ vid 6 månader.


SOCIALSTYRELSEN

10

# Författare, år

Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventions-grupp

Effektmått

Patientens kunskap om sjukdomen (Patientrap-porterad)

Effektmått

Livskvalitet

(Mean Mini-AQLO score)

Effektmått

Astmakontroll

(beta 2 < 2 ggr/vecka, inga nattliga besvär, inga akutbesök)

Kommentar

4 Lisspers K, 2010 [4]

Tvärsnittsstudie.

Syfte: att studera patientnyttan med att gå på en astma-mottagning i primär-vård

Totalt 1477 patienter (slumpvis utvalda) med astma från 42 vårdcentraler slump-vis utvalda,

14 Ingen astmamot-tagning

14 med delvis kom-plett astmamottag-

ning

14 med godkänd ast-mamottagning

K: Ingen ast-mamottagning

I1: Delvis kom-plett astma-mottagning

I2: Godkänd astmamottag-ning

K: N= 217 (64,6 %)

I1: N= 289 (73,2 %)

I2: N= 315 (81 %)

P for trend=

< 0,001

K: N=153 (5,5)

I1: N=388 (5,54)

I2; N=374 (5,48)

P för trend 0,37

(ns)

K: N= 111 (33,5 %)

I1: N=132 (33,9 %)

I2: N= 140 (36,2 %)

p för trend 0,45 (ns)

Kriterier för godkänd astmamottagning:

Team med ansvarig distriktsläkare, utbil-dad astmasjukskö-terska

Patienterna på en godkänd astmamot-tagning hade signifi-kant bättre kunskaper om sin sjukdom.

Påverkade ej astma-kontroll eller livskvali-

tet


SOCIALSTYRELSEN

11

Summering av effekt och evidensstyrka

Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt refe-rens # enligt tabell 1

Effekt/risk i kon-trollgruppen

Absolut effekt/

risk (K–I)

Std mean diff

Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (samman-ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Symtomreduktion 20 studier (program) (ref 1)

33 % läkargrupp

36 % ssk grupp

Medel 34,5%

20,5 % ++ Begränsat vetenskapligt underlag

Oklarheter kring upp-lägg och innehåll av intervention

Sjukvårdskonsumt-ion

20 program (ref1)

175 barn (ref 2)

83 % läkargrupp

73 % ssk grupp

50 % Team

41 %

13 %

13 %

Adj OR 1,92 (95 % KI 1,00–3,69)

++ Begränsat vetenskapligt underlag

Enskilda intervent-ioner ledde till minde sjukvårdskonsumtion

Interdisciplinära team ledde till en minskning i akut be-sök och inläggning

på grund av astma

Astmakontroll (ACQ)

Astmakontroll (enligt modifierat GINA)

60 gravida med astma (ref 3)

888 vuxna med astma (ref 4)

Ingen astmamot-tagning:

33,5 %

Godkänd astma-mottagning:

36,2%

3 månader

-0,22 (95 % KI -0,54–0,10) ns

6 månader

-0,60 (-0-85–(-0,36)) p= 0,001

p-for trend 0.45 (NS)


Ökad astmakontroll vid 6 mån (klinisk signifikant). Bra stu-die men relativt liten

Ingen skillnad mellan grupperna

Patientkunskap 821 vuxna med astma (ref 4)

Ingen astmamot-tagning: 64,6 %

Godkänd astma-mottagning: 81 %

-16,4 % -0,25 ++ Begränsat vetenskapligt underlag

Patienterna med till-gång till astma/KOL mottagning hade sig-nifikant högre kun-skaper


SOCIALSTYRELSEN

Evidensgradering enligt GRADE

Effektmåttet: Symtomreduktion, 20 utbildningsprogram (ref 1)

Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ

Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring inklude-rade studier, kvalitet Vissa begränsningar (ev. avdrag)

Allvarliga begränsningar (-1) -1

Mycket allvarliga begränsningar (-2)

Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1)

Påtaglig osäkerhet (-2)

Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag)

Viss heterogenitet (ev. avdrag)

Bekymmersam heterogenitet (-1)

Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Oklart kring innehåll och upplägg av interventioner Vissa problem (ev. avdrag)

Oprecisa data (-1) -1

Publikations- och/eller rapporteringsbias

Inga problem (inget avdrag)

Vissa problem (ev. avdrag)

Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker summan av smärre brister till ned-gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer

Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering

Kommentar

Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant Inte relevant

Ja (+1)

Summering av veten-skapligt underlag

Starkt (++++)

Måttligt starkt (+++)

Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Begränsat vetenskapligt underlag att teamvård minskar symtom.


SOCIALSTYRELSEN

13

Effektmåttet: Sjukvårdskonsumtion (ref 1 & 2)


Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ + RCT


Kriterier Alternativ

Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklarheter kring innehåll, omfattning och upplägg

av intervention Vissa begränsningar (ev. avdrag)



Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Problem, då en studie vi-sar negativt samband och en studie positivt sam-

band

Viss osäkerhet (ev. avdrag) X

Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Oklarheter kring innehåll, omfattning och upplägg av intervention







Räcker summan av smärre brister till ned

gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer




Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Begränsat ve-tenskapligt un-

derlag

Begränsat vetenskapligt underlag. Oklart om sjukhuskonsumtion minskar


SOCIALSTYRELSEN

14

Effektmåttet: Astmakontroll (ref 3)


Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 RCT ref 3



Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Bra studie

Vissa begränsningar (ev. avdrag)

Allvarliga begränsningar (-1)


Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie samt viss oklarhet då apote-kare var mkt aktiv i stu-dien (finns ej i Sverige).


Osäkerhet (-1)

Påtaglig osäkerhet (-2) -2




Oprecisa data Inga problem (inget avdrag)


Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag) x

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Medför studiens ef-fektstorlek till uppgra-dering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >

2)?


Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Begränsat vetenskapligt underlag för viss ökning i astmakontroll (ACQ)


SOCIALSTYRELSEN

15

Effektmåttet: Sjukdomskunskap (patient)


Studiedesign RCT (++++) 1 tvärsnittsstudie (ref 4)

Observationsstudie (++) ++


Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en stor studie med patienter från 42 slumpvis utvalda vårdcentraler i

Sverige

Viss osäkerhet (ev. avdrag) x

Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Inget avdrag





Oprecisa data (-1)


Inga problem (inget avdrag) Inget avdrag




gradering?

Nej (inget avdrag) nej

Ja (-1)

Övriga kommentarer




Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)


derlag

Begränsat vetenskapligt underlag för ökad pati-

entkunskap


SOCIALSTYRELSEN

16

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Astma är vanligt förekommande i befolkningen, svårighetsgraden av sjukdo-

men varierar från liten till mycket stor. Vården av personer med astma består

av flera olika delar såsom farmakologisk behandling, stöd till egenvård och

livsstilsförändring. Denna vård har traditionellt sett getts av enskilda vårdgi-

vare men under de senaste åren har vården också börjat ges av interprofess-

ionella team. Dessa team består av läkare, sjuksköterskor, och vid behov av

andra yrkesgrupper som till exempel sjukgymnaster och dietister som arbetar

i samverkan med ett gemensamt mål och där varje yrkesgrupp bidrar med sin

specifika yrkeskunskap. Viktigt är att patienten själv ingår som en deltagare i

den interprofessionella samverkan.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten till mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid astma ger samverkan i interprofessionella team jämfört med sedvanlig

vård av enskilda vårdgivare

minskade symtom och viss ökning av astmakontroll (begränsat vetenskap-

ligt underlag)

oklar effekt på sjukvårdskonsumtion (begränsat vetenskapligt underlag)

ökad sjukdomskunskap hos patienterna (begränsat vetenskapligt un-

derlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 1 systematisk översikt, 2 randomiserade kontrollerade

studier (RCT) och 1 tvärsnittsstudie [1-4]. Slutsatserna baseras på 20 olika

interventionsprogram som studerade effektmåtten symtomreduktion och

sjukvårdskonsumtion, dessutom ingick 1 RCT omfattande 175 personer för

effektmått sjukvårdskonsumtion och 60 personer för astmakontroll. Obser-

vationsstudien omfattade 1 477 patienter med astma.

Interventionerna var olika i omfattning och upplägg vilket försvårade

jämförelser mellan de olika åtgärderna. För att betraktas som intervention

krävdes dock samverkan mellan minst två yrkesgrupper (läkare och sjuk-

sköterska).

Saknas någon information i studierna?

En tydlig beskrivning av innehåll, upplägg och omfattning av studierna

saknas till viss del. Det finns även få studier som gjort en direkt jämfö-

relse mellan vård av enskilda vårdgivare jämfört med vård som ges av in-

terprofessionella team.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta till-

stånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag

men inte funnit något relevant material.


SOCIALSTYRELSEN

17

Referenser

1. Clark, NM, Griffiths, C, Keteyian, SR, Partridge, MR. Educational

and behavioral interventions for asthma: who achieves which

outcomes? A systematic review. J Asthma Allergy. 2010; 3:187-97.

2. Walders, N, Kercsmar, C, Schluchter, M, Redline, S, Kirchner, HL,

Drotar, D. An interdisciplinary intervention for undertreated pediatric

asthma. Chest; 2006. s. 292-9.

3. Lim, AS, Stewart, K, Abramson, MJ, Walker, SP, Smith, CL,

George, J. Multidisciplinary Approach to Management of Maternal

Asthma (MAMMA): a randomized controlled trial. Chest. 2014;

145(5):1046-54.

4. Lisspers, K, Stallberg, B, Hasselgren, M, Johansson, G, Svardsudd,

K. Primary health care centres with asthma clinics: effects on patients

knowledge and asthma control. Prim Care Respir J. 2010; 19(1):37-

44.


SOCIALSTYRELSEN

18

Litteratursökning



gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kon-

takt med experter inom området.

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150212)

Ämne: Astma – Multidisciplinärt omhändertagande (kvantitativa och kvalitativa studier)

Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)

1. MeSH, FT ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 89936

2. MeSH, FT ("Patient Care Team"[Mesh]) OR (interdiscipli-nary[tw] OR multidisciplinary[tw] OR integrated care[tw] OR integrated disease management[tw] OR integrated management[tw] OR rehabilitation[ti] OR care team[tw])

160633

3. 1 AND 2 584

4. 3

Filters: Systematic Reviews, English

28 (7)

5. 3

Filters: Randomized Controlled Trial, English

33 (4)

6. MeSH, FT (("Nursing Methodology Research"[Mesh] OR "Qualitative Research"[Mesh] OR "Interviews as Topic"[Mesh] OR "Anthropology, Cultural"[Mesh])) OR (audiorecording*[tiab] OR constant compara-tive method[tiab] OR content analysis[tiab] OR eth-nogra*[tiab] OR ethogra*[tiab] OR experience[tiab] OR field note*[tiab] OR field study[tiab] OR field studies[tiab] OR finding*[tiab] OR focus group*[tiab] OR grounded theory[tiab] OR hermeneutic*[tiab] OR life quality[tiab] OR lifequality[tiab] OR lived ex-perience[tiab] OR narrative analysis[tiab] OR narra-tive*[tiab] OR observational method*[tiab] OR par-ticipant observation*[tiab] OR phenomenogra*[tiab] OR phenomenolog*[tiab] OR qualitative*[tiab] OR

thematic analysis[tiab] OR interview*[tiab])

2283446

7. 3 AND 6 96

8. 7

Filters: Review; English

16 (2)

*)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)

MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)

FT = Fritextterm/er

tiab= sökning i title- och abstractfälten


SOCIALSTYRELSEN

19

Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2014-03-13 (slutsökning 150216)



1. MeSH MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149

DARE:290

Central:8384

HTA:97

2. FT asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:173

DARE:231

Central: 11931

HTA: 92

3. 1 OR 2 CDSR:187

DARE:290

Central: 15273

HTA: 99

4. MeSH MeSH descriptor: [Patient Care Team] explode all trees

CDSR:12

DARE:89

Central: 1029

HTA: 23

5. FT interdisciplinary or multidisciplinary or "integrated care" or "integrated disease management" or "inte-grated management" or rehabilitation or "care team":ti,ab,kw

CDSR:251

DARE:377

Central: 12795

HTA:158

6. 4 OR 5 CDSR:251

DARE:378

Central: 12805

HTA:158

7. 3 AND 6 CDSR: 1 (0)

DARE:3 (0)

Central:101 (3)

HTA:1 (0)

*)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även an-vänds i Cochrane library)

Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna ute-sluts

Qualifier = aspekt av ämnet

FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords

**)

CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews

DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects

HTA = Health Technology Assessment Database

Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials


SOCIALSTYRELSEN

20

Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2014-03-13


Söknr Term-typ *)

Söktermer Antal ref. **)

1. DE (MH "Asthma+") 18,539

2. FT TI asthma 12,134

3. 1 OR 2 19,095

4. DE (MH "Multidisciplinary Care Team") OR (MH "Multidiscipli-nary Care Conference (Iowa NIC)") OR (MH "Health Care

Delivery, Integrated") OR (MH "Rehabilitation")

35,082

5. FT TI ( (interdisciplinary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "integrated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) ) OR AB ( (interdiscipli-nary OR multidisciplinary OR "integrated care" OR "inte-grated disease management" OR "integrated management" OR rehabilitation) )

62,362

6. 4 OR 5 85,200

7. DE (MH "Grounded Theory") OR (MH "Anthropology, Cultural") OR (MH "Qualitative Studies+") OR (MH "Thematic Analy-sis") OR (MH "Content Analysis") OR (MH "Observational Methods+") OR (MH "Constant Comparative Method") OR (MH "Field Notes") OR (MH "Field Studies") OR (MH "Nar-ratives") OR (MH "Audiorecording") OR (MH "Focus Groups")

108,499

8. FT TI ( audiorecording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR ex-perience OR "field note*" OR "field study" OR "field stud-ies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "ob-servational method*" OR "participant observation*" OR phenomenogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" ) OR AB ( audiore-cording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR experience OR "field note*" OR "field study" OR "field studies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "observational method*" OR "participant observation*" OR phenome-nogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" )

312,603

9. 7 OR 8 352,390

10. 3 AND 6 AND 9 56

11. 10

Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish

53

*)

DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen)

FT/default fält = fritextsökning i fälten för “all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts”

FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract

ZX = Methodology

+ = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade


SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.02

Tillstånd: Astma

Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan

Rekommendation


Åtgärden leder till en ökad grad av astmakontroll och följsamhet till behandling

samt innebär en måttlig kostnad per effekt.

Kommentar: Stor risk för utebliven läkemedelsbehandling till följd av

avsaknad av behandlingsplan.


SOCIALSTYRELSEN


# Författare, år

Studiedesign Patient-populat-ion

Behandling i kontroll- och interventions-grupp

Effektmått

Sjukhusinläggning

astma/ akutbesök

Effektmått

Lungfunktion

(FEV1)

Effektmått

Följsamhet till or-dination (inhalationscorti-son)

Effektmått

Astmakontroll

Kommentar

1 Powell, 2002

Cohrane

Syfte. Att un-dersöka effek-ten av 2 for-mer av justering av lä-kemedels dos för att uppnå astmakontroll,

endera skriven behandlings-plan (egen-vård) jämfört med regelbun-den uppfölj-ning av läkare

Totalt 15 studier; n= 2460

Vuxna

6 studier

K: Uppföljning av doktor

I: Egenvård en-ligt skriven be-handlingsplan med möjlighet att justera medi-cin dos enlig or-dination.

Ingen skillnad mel-lan grupperna

Metaanalys

Förbättring egenvård men ej signifikant

SMD 0,10 (-0,05–0,25)

Noggrann be-skrivning av in-kluderade stu-dier

2 Bhogal, SK, 2006

Cohrane

Syfte: Utvär-dera den obe-roende effek-ten av skriven behandlings-plan

5 studier Barn 0-17 år

n=355

Alt 1. K: ingen skriven behand-lingsplan

I: Skriven be-handlingsplan

Alt 2. Symtom-baserad vs

PEF-baserad behandlingsplan

Patienter som hade en symtombaserad behandlingsplan hade mindre för-sämringsperioder

RR 0,73 (0,55–0,99)

Numbers needed to treat

9 (95 % KI 5–138)

Noggrann be-skrivning av in-tervention


SOCIALSTYRELSEN

23

3 Ducharme, 2010

RCT

Syfte: att undersöka effekten av att ha en skriven behandlings-plan för att uppnå följsam-het till ordine-rad behandling på en akut av-

delning

219 barn, 1-17 år som sökt akut för astma

K: vanlig vård

I: skriven be-handlingsplan

Använd/ordine-rad

98 barn ordinerad användning >14 dagar

Skriven behand-lingsplan

Adj analys 56 % följde be-handlingen

Vanlig vård

21 %

Vanlig vård: 41 %

Behandlingsplan 58 %

RR1,36 (1,04–1,86)

En skriven be-handlingsplan ledde till bättre följsamhet och i högre grad ast-makontroll

Ingen skillnad, akutbesök, HRQOL

4 Patel, 2012 RCT

Syfte: bete-ende för att få astmakontroll och patient-nöjdhet

808 vuxna kvinnor med astma

K: Ingen be-handlinsgplan

I: behandlings-plan

Ingen behand-lingsplan

283/410 (73 %) behandlingsplan

84/383 (84 %)

p= 0,001


SOCIALSTYRELSEN

24


Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1

Effekt/risk i kontroll-gruppen

Absolut ef-fekt/

risk (K–I)

Relativ effekt/-risk-reduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (samman-ställning av evidens-styrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Astmakontroll 219 barn, (1) #3 Andel med astmakon-troll:

41 %

-17 %-enheter

RR 1,36 (95 % KI1,04–1,86)


Fördel intervent-ion i form av be-handlingsplan

Följsamhet till or-dination

98+808, (2)

#3

#4

Andel som följde be-handling:

21 %

73 %

-35 %-enheter

-11 %-enheter (p= 0,001 för skillnad mel-lan grup-perna)

+++ Måttligt starkt veten-skapligt underlag

Fördel intervent-ion i form av skriven behand-

lingsplan

Lungfunktion n=1575 # 1 Ingen skillnad mellan grupperna

SMD: 0,10, (-0,05–0,25)


(0,10, ingen ef-fekt enligt cohen skala)

Sjukhusinlägg-ning astma/akut-besök

n= 1575 # 1

n= 355 (5) #2

Ingen skillnad mellan grupperna

RR 0,73, (0,55–0,99)


Gränssignifikant

effekt


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Astmakontroll


Studiedesign RCT (++++) ++++



Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)

Vissa begränsningar (ev. avdrag) x



Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 studie


Osäkerhet (-1) -1


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Endast 1 studie



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt liten studie/dålig power

Vissa problem (ev. avdrag) x

Oprecisa data (-1)


Inga problem (inget avdrag) x




Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

26

Effektmåttet: Följsamhet till behandling





Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x


Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Blandat barn/vuxenstudier


Bekymmersam heterogenitet (-1) -1



Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag) x

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++


SOCIALSTYRELSEN

27

Effektmåttet: Akutbesök/sjukhusinläggning









Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x


Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Blandade barn och vux-enstuder- skillnader i in-tervention och kontroll-

grupp



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x


Oprecisa data (-1)





Räcker summan av smärre brister till ned-

gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) x

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++


SOCIALSTYRELSEN

28

Effektmåttet: Lungfunktion











Osäkerhet (-1) -1



Viss heterogenitet (ev. avdrag) x




Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++


SOCIALSTYRELSEN

29


En av grundstenarna i vården av personer med astma är behandling med

läkemedel. Hur behandlingen kommuniceras till patienten skiljer sig åt.

Internationella riktlinjer trycker dock på vikten av att ge patienter en

egenvårdsplan eller skriven behandlingsplan med möjlighet att justera be-

handlingsdos utifrån symtom och till exempel infektioner. Syftet med

denna frågeställning är att undersöka effekten av att patienten förskrivs en

egenvårds- eller behandlingsplan.




Vid astma ger förskrivning av en egenvårds- eller behandlingsplan utöver

sedvanlig vård

ökad grad av astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag)

ökad följsamhet till ordinerad behandling med inhalationssteroid (måttligt

starkt vetenskapligt underlag)

ingen påverkan på lungfunktion eller sjukhusinläggningar (måttligt starkt

vetenskapligt underlag).




I granskningen ingår 4 studier, varav 1 systematisk översikt och 3 randomise-

rade kontrollerade studier [1-4]. Slutsatserna baseras på 219 barn för effekt-

mått astmakontroll, 906 personer för följsamhet till ordinerad behandling och

1 575 personer för lungfunktion samt akutbesök eller sjukhusinläggningar.

Interventionsgruppen fick förskrivet en skriftlig egenvårds- eller behand-

lingsplan med information om möjlighet till dosändring utifrån eventuella

symtom. Kontrollgruppen fick vanlig vård och ingen skriftlig information.


Ingen relevant information saknas i studierna.


En skriftlig behandlingsplan innebär en måttlig kostnad per vunnet kvalitets-

justerat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).

Referenser

1. Powell, H, Gibson, PG. Options for self-management education for

adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;

(1):CD004107.

2. Bhogal, S, Zemek, R, Ducharme, FM. Written action plans for

asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;

(3):CD005306.

3. Ducharme, FM, Zemek, RL, Chalut, D, McGillivray, D, Noya, FJ,

Resendes, S, et al. Written action plan in pediatric emergency room


SOCIALSTYRELSEN

30

improves asthma prescribing, adherence, and control. Am J Respir

Crit Care Med. 2011; 183(2):195-203.

4. Patel, MR, Valerio, MA, Sanders, G, Thomas, LJ, Clark, NM.

Asthma action plans and patient satisfaction among women with

asthma. Chest. 2012; 142(5):1143-9.

Litteratursökning






Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan


1. ("Asthma"[Majr] OR asthma[ti]) 86526

2. ("Self Care"[Mesh] OR action plan[tiab] OR action plans[tiab] OR health plan[tiab] OR health plans[tiab] OR self-management plan[tiab] OR treatment plan[tiab] OR care plan[tiab])

55852

3. 1 AND 2 1824

4. 3

Filters: Meta-analysis

15 (1)

5. 3

Filters: Publication date from 2010/01/01, Ran-domized controlled trial

44 (20)

*)


Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts


FT = Fritextterm/er



Ämne: Astma - Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan


1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees CDSR:149

DARE:290

Central:8384

HTA:97

2. asthma:ti (Word variations have been searched) CDSR:172

DARE:231

Central: 11931

HTA: 92

3. 1 OR 2 CDSR:186

DARE:290


SOCIALSTYRELSEN

31

Central: 15273

HTA:99

4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees CDSR:40

DARE:267

Central:2965

HTA:83

5. "action plan" or "action plans" or "health plan" or "health plans" or "self-management plan" or "treat-ment plan" or "care plan":ti,ab,kw (Word variations have been searched)

CDSR:37

DARE:68

Central:2317

HTA:41

6. 4 OR 5 CDSR:73

DARE:329

Central: 5159

HTA: 124

7. 3 AND 6 CDSR: 11 (2)

DARE:16 (2)

Central:341 (22)

HTA:3 (0)

*)






**)






SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.03

Tillstånd: Astma, vuxna

Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård,

individuellt eller i grupp

Rekommendation


Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar, minskad sjukfrånvaro och förbätt-

rad astmakontroll. Kostnaden per effekt är låg till måttlig.

Kommentar: Det går inte att särskilja effekterna av att ge patientutbildning i

grupp eller individuellt.


SOCIALSTYRELSEN


# Förfat-tare, år

Studiedesign Patientpopulat-ion

Behandling i kontroll- och inter-ventions-grupp

Effektmått

Antal sjuk-husinlägg-ningar

Effektmått

Akutbesök

Effektmått

Självupp-fattning

Effektmått

Sjuklighet och funkt-

ionell status

Effektmått

Lungfunkt-ion

Kommentar

1. Gibson, 2002 [1]

SÖ, Cohrane

Syfte: att stu-dera effekten av olika egenvårds-program

Patientutbildning (n=36)

Registrering av symtom och/el-ler PEF (n=33)

Regelbunden uppföljning av behandling av en medicinsk personal

(n=24)

Skriven behand-lingsplan (n=18)

36 studier

Vuxna > 16 år med astma

n=6090

K: Vanlig vård

I: Egenvård kopplat till re-gelbunden

uppföljning

Minskad risk för Sjukhusinlägg-ning RR 0,64, (0,50–0,82)

Akutbesök

RR 0,82 (0,73–0,94)

Sjukfrånvaro

RR 0,79 (0,67–0,93)

Nattliga besvär OR 0,67, (0,56–0,79)

Större effekt om skriven behand-lingsplan

2. Gibson 2002 [2]

SÖ, Cohrane Vuxna > 16 år med astma,

N=

12 studier

OBS! Studier som innehöll nå-gon annan inter-vention exklude-rades

K: vanlig vård

I: Enbart pa-tientutbild-ning

Sjukhusinlägg-ning

3 studier (n=906)

Enbart patientut-bildning påver-kade inte risken för sjukhusin-läggning

Medelskillnad

-0,03 (-0,09–0.3)

Akutbesök (4 studier)

Samtliga rappor-terade en signifi-kant minskning (färre besök) hos intervent-

ionsgruppen

Medelskillnad

-2,76 (-4,34–(-1.18))

Upplevelse av astma-

symtom

1 studie

Intervent-ionen upp-levde en minskning av symtom

OR 0,44 (0,26–0,74)

Enbart pati-entutbild-ning ver-kade inte påverka lungfunktion

Ingen signi-fikant påver-kan på skol- eller arbets-frånvaro


SOCIALSTYRELSEN

34

3. Bailey 2009 [3]

SÖ

Medline och Cochrane sök-ning

1995-2008

Syfte: Under-söka om kultur-specifikt astma-program i jämförelse med generiskt astma-utbildningspro-gram förbättrar astmarelaterade utfall för barn och vuxna med

astma.

4 RCT

617 vuxna/barn

Varav 245 barn

Från etniska mi-noritetsgrupper

1 studie endast barn, 2 vuxna och en vuxna och barn

K: Generisk astmautbild-ning

I. Kulturspe-cifik astma-utbildning

Vuxen studie

Sjukhusinlägg-ning/akutbe-sök/läkarbesök

Ingen skillnad mellan grup-

perna

Astma quality of life score

Högre score i gruppen som fått kulturspecifik utbildning

WMD 0.25 (95 % KI 0.09–0.41)

Barnstudier

1 studie

Astma under kontroll

Minskad risk hos interventions-gruppen

OR 3,34 (1,45–7,73)

Försämringspe-rioder

Mdelantal ED för astma ett år ef-ter intervent-

ionen

Ingen skillnad

Barnstudie

1 studie

Kunskapsfak-torer

Större förbätt-ring i den kultur-specifika grup-pen

Barnens astma kunskaps score

Med diff

3,30 (1,07–5,53)

För vuxna ingen påver-kan på lung-funktion dock en sig-nifikant mindre på-verkan HrqOL

För barn ledde inter-ventionen till bättre kun-skap om sjukdomen samt bättre astmakon-troll.


SOCIALSTYRELSEN

35

4. Tapp, S 2007 [4]

SÖ

13 RCT

Syfte: Att stu-dera effektivite-ten av utbil-ningsinterventioner till vuxna med astma som sökt aktut

Typ av intervent-ion:

Information, råd-givning, medi-cinändring, PEF eller skriven be-handlingsplan

Tidpunkt och längd av inter-vention skiljde

sig åt

2157 Vuxna med astma > 17 år som sökt akut med en försäm-ringsperiod

K. vanlig vård

I: Utbild-ningsinter-

vention

Sjukhusinlägg-ning

5 studier (n= 572)

Interventions-gruppen minskad risk RR 0.50 (0.27–0.91)

Uppföljning efter 24 veckor

NNT=9

Hög kvalitet på studier

Akutbesök

Ingen skillnad mellan grup-perna

Låg kvalitet

Ingen skill-nad mellan grupperna avseende QoL,

5. Nokela,

2009 [5]

RCT

Syfte: Att stu-dera om tillägg av en strukture-rad information och monitorering i en astmadag-bok förbättrar

astmakontroll

141 vuxna med astma

K: vanlig vård

I: strukture-rad patientin-formation och astma-dagbok

Astmakon-troll

ACQ signifi-kant bättre I interventions grupp

Intracluster correlation coefficient 0,03 p= 0,01

HrQoL (mini AQOL)

Mini AQLO förändring

medel score

-5,72 p=0,001

Lungfunktion

Signifikant bättre i inter-ventions-

gruppen

Intracluster correlation coefficient

0,03 p= 0,02

Ingen skill-nad antal akut besök


SOCIALSTYRELSEN

36




Absolut effekt/

risk (K–I)

Relativ effekt/-riskre-duktion ((K–I)/K)


Kommentar

Sjukhusinlägg-ning

6090 #1

906 #2

372 # 3

572 #4

0,36

0,50

RR: 0,64 (0,50–0,82)

Medeldiff: -0,03 (-0,09; 0,3) ns

RR: 0,50 (0,27–0,91)

Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för sjukhusinläggningar

Men verkar behövas ngt mera än inform-

ation

Akutbesök 6090 #1

906 # 2

372 # 3

572 #4

141 # 5

0,18 RR 0,82 (0,73–0,94)

Medeldiff -2,76 (-4,34; -1,18)

ns

ns

ns.

Måttligt starkt +++ Patientutbildning minskar risken för akutbesök i 2 av 3 studier

Sjukfrånvaro 6090 #1 0,21 RR: 0,79 (0,67–0,93) Måttligt starkt +++ Signifikant minsk-ning

Livskvalitet (QoL) 372 # 3

141 # 5

WMD 0,25 (0,09–0,41)

Medelscore -5,7 P=0,001

Måttligt starkt +++ Högre score i grup-pen som fått kultur-

specifik utbildning.

Högre score i inter-ventionsgruppen

Astmakontroll 141 # 5 Intracluster korrelation

0,03 p= 0,01

Begränsat ++ Bättre astmakontroll i interventionsgrup-pen

Lungfunktion 906 #2

372 #3

141 # 5

Ns

Ns

Intracluster corr

0,03 p= 0,02

Begränsat ++ Enbart patientutbild-ning påverkar inte

lungfunktion

Strukturerad patient-utbildning förbättra-rar lungfunktion


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Sjukhusinläggning





Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X


Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Signifikant heterogenitet

Viss heterogenitet (ev. avdrag) X


Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt

Olika interventioner o olika lång tid både för in-tervention och uppföljning

Vissa problem (ev. avdrag) X

Oprecisa data (-1)


Inga problem (inget avdrag) X




gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++ Måttligt Starkt vetenskap-ligt stöd


SOCIALSTYRELSEN

38

Effektmåttet: Akutbesök






Vissa begränsningar (ev. avdrag) X





Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt




Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X


Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++

Måttligt Starkt vetenskap-ligt stöd


SOCIALSTYRELSEN

39

Effektmåttet: Sjukfrånvaro









Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt



Osäkerhet (-1)







Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd


SOCIALSTYRELSEN

40

Effektmåttet: HrQoL











Osäkerhet (-1)






Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Två små studier


Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?


Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

41










Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie


Osäkerhet (-1) -1


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En liten studie


Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar



Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Begränsat vetenskapligt stöd


SOCIALSTYRELSEN

42












Osäkerhet (-1)








Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Begränsat vetenskapligt stöd


SOCIALSTYRELSEN

43


Patientutbildning är en av viktig komponent i behandlingen av astma.

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder med patientutbildning har en bety-

dande plats i vården för att hjälpa personer med astma att hantera sina

symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patientutbildningen berörs

flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp, sjukdomskunskap,

åtgärder vid försämring samt läkemedel, det senare ofta i kombination

med en skriven behandlingsplan. Syftet med denna litteratursökning är att

undersöka nyttan av strukturerad patientutbildning i kombination med

olika egenvårdsstrategier vid astma hos vuxna. I de fall det är möjligt un-

dersöks också om det är skillnad på patientutbildning i grupp eller indivi-

duellt.




Hos vuxna med astma ger patientutbildning i kombination med stöd till egen-

vård jämfört med sedvanlig vård

minskad risk för sjukhusinläggningar, minskat antal akutbesök och

mindre sjukfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

förbättrad skattning av livskvalitet (måttligt starkt vetenskapligt un-

derlag)

förbättrad astmakontroll (begränsat vetenskapligt underlag)

oklar påverkan på lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).

Utbildningarna ges i kombination med någon form av egenvårdskontroll.

Den kliniska relevansen av åtgärden och effekten är stor.




I granskningen ingår 4 systematiska översikter och 1 randomiserad kontrolle-

rad studie [1-5]. Slutsatserna baseras på 7 940 personer för sjukhusinlägg-

ning, 8 081 personer för akutbesök, 6 090 personer för sjukfrånvaro, 1 419

personer för lungfunktion, 513 personer för livskvalitet och 141 personer för

astmakontroll.

Interventionsgrupperna fick patientutbildning i kombination med olika

former av egenvårdsutbildning. I en studie fick interventionsgruppen end-

ast patientinformation, där olika former av egenvårdsinterventioner var

exkluderade. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutinvård.


I samtliga studier var det svårt att utvärdera skillnaden i effekt om inter-

ventionen skedde i grupp eller individuellt.


SOCIALSTYRELSEN

44


Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitets-

justerat levnadsår jämfört med sedvanlig vård (skattning).

Referenser

1. Gibson Peter, G, Powell, H, Wilson, A, Abramson Michael, J,

Haywood, P, Bauman, A, et al. Self-management education and

regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane

Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2002.

2. Gibson Peter, G, Powell, H, Wilson, A, Hensley Michael, J,

Abramson Michael, J, Bauman, A, et al. Limited (information only)

patient education programs for adults with asthma. Cochrane

Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2002.

3. Bailey, EJ, Cates, CJ, Kruske, SG, Morris, PS, Brown, N, Chang,

AB. Culture-specific programs for children and adults from minority

groups who have asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;

(2):CD006580.

4. Tapp, S, Lasserson Toby, J, Rowe Brian, H. Education interventions

for adults who attend the emergency room for acute asthma.

Cochrane Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd;

2007.

5. Nokela, M, Arnlind, MH, Ehrs, PO, Krakau, I, Forslund, L, Jonsson,

EW. The influence of structured information and monitoring on the

outcome of asthma treatment in primary care: a cluster randomized

study. Respiration. 2010; 79(5):388-94.

Litteratursökning






Ämne: Astma - Patientutbildning i grupp eller individuell



2. "Self Care"[Mesh] OR "Patient Education as Topic"[Mesh] OR educat*[tiab] OR empower*[tiab] OR program*[tiab] OR knowledge[tiab] OR learn-ing[tiab] OR self management[tiab] OR self effi-cacy[tiab] OR person centered[tiab] OR patient centered[tiab]

982332

3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR

Nursing Care[MeSH]

227420

4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group

110391


SOCIALSTYRELSEN

45

therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]

5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360

6. 5


36 (14)

7. 5

Filters: Publication date from 2010/01/01, Random-ized controlled trial

120 (88)

*)





FT = Fritextterm/er






DARE:259

Central:8301

HTA:89

2. asthma:ti CDSR:170

DARE:205

Central: 11674

HTA:82

3. 1 OR 2 CDSR:184

DARE:260

Central: 14987

HTA:90

4. MeSH descriptor: [Self Care] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Patient Education as Topic] ex-plode all trees

OR

MeSH descriptor: [Counseling] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Telephone] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Behavior Therapy] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Psychotherapy, Group] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Hotlines] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Self-Help Groups] this term only

CDSR:291

DARE:1501

Central: 19407

HTA:310


SOCIALSTYRELSEN

46

OR

MeSH descriptor: [Pamphlets] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Nursing Care] explode all trees

5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next message*:ti,ab,kw

CDSR:1371

DARE:1635

Central: 67427

HTA:467

6. 4 OR 5 CDSR:1441

DARE:2421

Central: 73476

HTA:655

7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)

DARE:33 (6)

HTA:4 (1)

8. 7

From 2010 to 2013

Central:229 (122)

*)






**)




Central= Cochrane Central Register of Controlled Trials


SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.05

Tillstånd: Astma, ungdomar

Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård,

individuellt eller i grupp

Rekommendation


Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar och minskad sjukfrånvaro. Kost-

naden per effekt är låg till måttlig.




SOCIALSTYRELSEN


# Förfat-tare, år



Effektmått

Antal sjuk-husinlägg-

ningar

Effektmått

Akutbesök

Effektmått

Fysiolo-gisk funkt-ion (i.e. lungfunkt-ion)

Effektmått

Sjuklighet och funktionell sta-tus,

Skolfrånvaro

Effektmått

Självupp-fattning

Kommentar

1 Coff-man, 2008 [1]

Metaanalys, to-talt 37 studier

Syfte:

Att jämföra pati-entutbildningsin-terventioner med vanlig vård

Studier publice-rade 1999 -2007

22 studier astma utbildningen gavs till barn med astma och deras föräldrar

12 studier end-ast till barnen

3 studier endast till föräldrar

Barn 2-17 år

Boende i USA

Blandade inter-ventioner som pågick olika länge, pågick från några veckor till 12 veckor

K: vanlig vård

I: Patientut-bildning

Patientutbildning påverkade inte risken för sjuk-husinläggning (n=3087)

OR: 0,87, 95 % KI 0,60–1,27)

Minskade anta-let sjukhusin-läggningar (n=535)

5 studier

Pooled analys

SMD; -0,35; 95 % KI -0,63–0,08

Tendens till minskad risk

för akutbesök

(n=2202)

10 studier, OR: 0,78, 95 % KI 0,61–1,01)

Minskade an-talet akutbe-sök (mean)

14 studier; SMD -0,17; 95 % KI -0,31; -0,03

Studier från USA

Flera utbild-ningstillfällen och ngn form av interaktivt lärande ver-kade leda till bättre effekt

Gick ej att skilja ut om skillnad av att ge astmaut-bildning till barn resp för-äldrar

2 Wolf,

2002 [2]

SÖ, Cochrane

Syfte: Studera effekt av olika egenvårds pro-gram

26 RCT och 6 icke RCT barn i åldern 2-18 år

n= 3706

K: vanlig vård

I: Utbild-ningsinter-vention

18 studier

Signifikant minskning av antal akut be-sök,

SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)

4 studier

258 patien-ter

Signifikant förbättring

FEV1

18 studier (n=1649)

Signifikant minsk-ning av skolfrån-varo

(SMD -0,14, 95 % KI -0,23 till -0,04)

9 studier

n=522

Förbättring

av självupp-

fattning (6

studier)

Patientutbild-ning, ”self ma-nagement” minskar risken för flertalet ut-

fall


SOCIALSTYRELSEN

49

De olika utbild-ningsintervent-ioner som avses är kombinationer av problemlös-ning, videofil-mer, patientin-formations skrifter osv

Utbildningen skedde i:

Grupp: 15 stu-dier

Individuellt: 14 studier

Både och: 3

(SMD 0,46, 95 % KI 0,08 till 0,84

PEF

SMD 0,53, 95 % KI 0,19 till

0,86)

3 studier, Störd nattsömn

Signifikant minsk-ning, med fixed ef-fect modell

SMD, -0,34; 95 % KI -0,62 till -0,05

men ej med random efect mo-

del (Ns)

(5 studier), Ingen minskning av risk för försämringspe-rioder, skolfrån-varo, o påverkan

dagliga aktiviteter.

både fixed

modell och

random mo-

dell

SMS 0,36,

95 % KI

0,15 till 0,57

Viss heteroge-nitet

Effekten av ut-bildning var större hos de med moderate eller svår

astma

Inga studier di-rekt jämförelse ind vs grupp.

Flera utfall starkare hos de med indv utb

Forts Wolf [2]

Subanalys I: Grupp eller Individuell

Likvärdig nytta

Kombination av lungfunktion, self efficacy, akut besök

Reduktion av sjuklighet större hos de som fått individuell

Skolfrånvaro (SMD -0,20, 95 % KI -0,35 till -0,04)

Stöd nattsömn av astma

SMD -0,86 (-1,38 till -0,35)

Svårt att utvär-dera ev skill-nader:

få tillfällen och få direkta jäm-förelser


SOCIALSTYRELSEN

50

Reduktion av sjukvårdskon-sumtion större hos de som fått grupputbildning

SMD -0,22 (-0,44 till –

0,01)


SOCIALSTYRELSEN

51




Absolut effekt/

risk (K–I)


Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka häm-tas från tabell 3)

Kommentar

Sjukhusinläggning (antal gånger)

n= 3087 # 1

SMID -0,35 (-0,63; -0,08)

+++ Måttligt starkt Patientutbildning minskar antalet sjuk-husinläggningar men ej risken

Akutbesök n= 2202 # 1

n= 1899 # 2

OR

SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)

OR: 0,78 (ej signifi-kant, 95 % KI 0,61–

1,01)

+++ Måttligt starkt

Artikel 2. Större ef-fekt av patientutbild-ning hos de med me-delsvår-svår sjukdom

Skolfrånvaro n= 1649 # 2

SMD -0,14 (95 % KI -0,23 till -0,04)

+++ Måttligt starkt Intervention leder till minskad skolfrån-varo

Större effekt av pati-entutbildning hos de med moderat-svår sjukdom

Lungfunktion

FEV1, PEF

n= 258 # 2

FEV1

SMD 0,46 (0,08–0,84) signifikant

PEF

SMD 0,53 (0,19–0,86)

++ Begränsat Interventionsgruppen uppnådde bättre lungfunktion (mode-rat effekt) mätt med både FEV1 och PEF


SOCIALSTYRELSEN







Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Välgjord




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast studier fr USA, (var ett inkl kriterium) Viss osäkerhet (ev. avdrag) x

Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och grupp/individuellt





Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

53











Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Skillnader mellan inter-ventioner, längd och

grupp/individuellt Viss heterogenitet (ev. avdrag) x




Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

54












Osäkerhet (-1) -1


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Mindre studie relativt få studiedeltagare Vissa problem (ev. avdrag)







Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer Ingen signifikant hetero-genitet


Kommentar


2)?

Inte relevant Gäller utbildning som ges endera till barn och/eller föräldrar

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd- att patientutbild-ning förbättrar lungfunkt-ionen – liten effekt?


SOCIALSTYRELSEN

55

Effektmåttet: Skolfrånvaro











Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En del av studierna hade endast dikotoma data

Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt


Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer Ingen heterogenitet


Kommentar


2)?

Inte relevant x

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

56





symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patientutbildningen berörs

flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp, sjukdomskunskap,

åtgärder vid försämring samt läkemedel, det senare ofta i kombination

med en skriven behandlingsplan. Syftet med denna litteratursökning är att

undersöka nyttan av strukturerad patientutbildning i kombination med

olika egenvårdsstrategier vid astma hos ungdomar. I de fall det är möjligt

undersöks också om det är skillnad på patientutbildning i grupp eller indi-

viduellt.




Hos ungdomar med astma ger patientutbildning i kombination med stöd till

egenvård jämfört med sedvanlig vård

minskat antal sjukhusinläggningar och akutbesök (måttligt starkt veten-

skapligt underlag)

mindre skolfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

förbättrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).




I granskningen av studier omfattande barn och ungdomar ingår 2 systema-

tiska översikter [1, 2] Slutsatserna baseras på 3 087 personer för effektmått

sjukhusinläggning, 4 101 personer för akutbesök, 1 649 personer för skol-

frånvaro och 258 personer för lungfunktion.


former av egenvårdsutbildning. I en studie fick interventionsgruppen end-

ast patientinformation, där olika former av egenvårdsinterventioner var

exkluderade. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutinvård.



ventionen skedde i grupp eller individuellt. Likaså var det svårt att sär-

skilja på effekt om interventionen riktade sig till barnet eller till målsman.


Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitets-

justerat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).


SOCIALSTYRELSEN

57

Referenser

1. Coffman, JM, Cabana, MD, Halpin, HA, Yelin, EH. Effects of

asthma education on children's use of acute care services: a meta-

analysis. Pediatrics. 2008; 121(3):575-86.

2. Wolf, F, Guevara, JP, Grum, CM, Clark, NM, Cates, CJ. Educational

interventions for asthma in children. Cochrane Database of

Systematic Reviews. 2002; (4).

Litteratursökning










982332

3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR Nursing Care[MeSH]

227420

4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]

110391

5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360

6. 5


36 (14)

7. 5


120 (88)

*)





FT = Fritextterm/er



SOCIALSTYRELSEN

58





DARE:259

Central:8301

HTA:89


DARE:205

Central: 11674

HTA:82

3. 1 OR 2 CDSR:184

DARE:260

Central: 14987

HTA:90


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


CDSR:291

DARE:1501

Central: 19407

HTA:310

5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next message*:ti,ab,kw

CDSR:1371

DARE:1635

Central: 67427

HTA:467

6. 4 OR 5 CDSR:1441

DARE:2421

Central: 73476

HTA:655

7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)

DARE:33 (6)


SOCIALSTYRELSEN

59

HTA:4 (1)

8. 7

From 2010 to 2013

Central:229 (122)

*)






**)




Central= Cochrane Central Register of Controlled Trials


SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.07

Tillstånd: Astma, barn

Åtgärd: Föräldrautbildning, individuellt eller i grupp

Rekommendation


Åtgärden leder till färre sjukhusinläggningar och minskad sjukfrånvaro. Kost-

naden per effekt är låg till måttlig.




SOCIALSTYRELSEN


# Förfat-tare, år



Effektmått

Antal sjuk-husinlägg-ningar

Effektmått

Akutbesök

Effektmått

Fysiolo-gisk funkt-ion (i.e. lungfunkt-ion)

Effektmått

Sjuklighet och funktionell sta-

tus,

Skolfrånvaro

Effektmått

Självupp-fattning

Kommentar

1 Coff-man, 2008 [1]

Metaanalys, to-talt 37 studier

Syfte:

Att jämföra pati-entutbildningsin-terventioner med vanlig vård

Studier publice-rade 1999 -2007

22 studier astma utbildningen gavs till barn med astma och deras föräldrar

12 studier end-ast till barnen

3 studier endast till föräldrar

Barn 2-17 år

Boende i USA

Blandade inter-ventioner som pågick olika länge, pågick från några veckor till 12

veckor

K: vanlig vård

I: Patientut-bildning

Patientutbildning påverkade inte risken för sjuk-husinläggning (n=3087)

OR: 0,87, 95 % KI 0,60–1,27)

Minskade anta-let sjukhusin-läggningar (n=535)

5 studier

Pooled analys

SMD; -0,35; 95 % KI -0,63–0,08

Tendens till minskad risk för akutbesök

(n=2202)

10 studier, OR: 0,78, 95 % KI 0,61–

1,01)

Minskade an-talet akutbe-

sök (mean)

14 studier; SMD -0,17; 95 % KI -0,31; -0,03

Studier från USA

Flera utbild-ningstillfällen och ngn form av interaktivt lärande ver-kade leda till bättre effekt

Gick ej att skilja ut om skillnad av att ge astmaut-bildning till barn resp för-äldrar

2 Wolf,

2002 [2]

SÖ, Cochrane

Syfte: Studera effekt av olika egenvårds pro-gram

26 RCT och 6 icke RCT barn i åldern 2-18 år

n= 3706

K: vanlig vård

I: Utbild-ningsinter-vention

18 studier

Signifikant minskning av antal akut be-sök,

SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)

4 studier

258 patien-ter

Signifikant förbättring

FEV1

18 studier (n=1649)

Signifikant minsk-ning av skolfrån-varo

(SMD -0,14, 95 % KI -0,23 till -0,04)

9 studier

n=522

Förbättring

av självupp-

fattning (6

studier)

Patientutbild-ning, ”self ma-nagement” minskar risken för flertalet ut-fall


SOCIALSTYRELSEN

62

De olika utbild-ningsintervent-ioner som avses är kombinationer av problemlös-ning, videofil-mer, patientin-formations

skrifter osv

Utbildningen skedde i:

Grupp: 15 stu-dier

Individuellt: 14 studier

Både och: 3

(SMD 0,46, 95 % KI 0,08 till 0,84

PEF

SMD 0,53, 95 % KI 0,19 till 0,86)

3 studier, Störd nattsömn

Signifikant minsk-ning, med fixed ef-fect modell

SMD, -0,34; 95 % KI -0,62 till

-0,05

men ej med random efect mo-del (Ns)

(5 studier), Ingen minskning av risk för försämringspe-rioder, skolfrån-varo, o påverkan dagliga aktiviteter.

både fixed

modell och

random mo-

dell

SMS 0,36,

95 % KI

0,15 till 0,57

Viss heteroge-nitet

Effekten av ut-bildning var större hos de med moderate eller svår astma

Inga studier di-rekt jämförelse ind vs grupp.

Flera utfall starkare hos de med indv

utb

Forts Wolf

Subanalys I: Grupp eller Individuell

Likvärdig nytta

Kombination av lungfunktion, self efficacy, akut besök

Reduktion av sjuklighet större hos de som fått

individuell

Skolfrånvaro (SMD -0,20, 95 % KI -0,35 till -0,04)

Stöd nattsömn av astma

SMD -0,86 (-1,38 till -0,35)

Svårt att utvär-dera ev skill-nader:

få tillfällen och få direkta jäm-förelser


SOCIALSTYRELSEN

63

Reduktion av sjukvårdskon-sumtion större hos de som fått

grupputbildning

SMD -0,22 (-0,44 till – 0,01)


SOCIALSTYRELSEN

64




Absolut effekt/

risk (K–I)



Kommentar

Sjukhusinlägg-ning (antal gånger)

n= 3087 # 1

SMID -0,35 (-0,63; -0,08)

+++ Måttligt starkt Patientutbildning minskar antalet sjuk-husinläggningar men ej risken

Akutbesök n= 2202 # 1

n= 1899 # 2

OR

SMD -0,21 (-0,33 till -0,09)

OR: 0,78 (ej signifi-kant, 95 % KI 0,61–1,01)

+++ Måttligt starkt

Artikel 2. Större ef-fekt av patientutbild-ning hos de med medelsvår-svår sjuk-dom

Skolfrånvaro n= 1649 # 2

SMD -0,14 (95 % KI -0,23 till -0,04)

+++ Måttligt starkt Intervention leder till minskad skolfrån-

varo

Större effekt av pati-entutbildning hos de med moderat-svår sjukdom

Lungfunktion

FEV1, PEF

n= 258 # 2

FEV1

SMD 0,46 (0,08–0,84) signifikant

PEF

SMD 0,53 (0,19–0,86)

++ Begränsat Interventionsgrup-pen uppnådde bättre lungfunktion (mode-rat effekt) mätt med både FEV1 och PEF


SOCIALSTYRELSEN







Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Välgjord





Osäkerhet (-1)







Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

66











Osäkerhet (-1)







Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

67












Osäkerhet (-1) -1





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Mindre studie relativt få studiedeltagare Vissa problem (ev. avdrag)







Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer Ingen signifikant hetero-genitet


Kommentar


Inte relevant Gäller utbildning som ges endera till barn och/eller

föräldrar Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++ Måttligt starkt vetenskap-ligt stöd- att patientutbild-ning förbättrar lungfunkt-ionen – liten effekt?


SOCIALSTYRELSEN

68

Effektmåttet: Skolfrånvaro











Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) En del av studierna hade endast dikotoma data

Svårt att utvärdera skill-nad grupp/individuellt


Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer Ingen heterogenitet


Kommentar


Inte relevant x

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

69





symtom, sitt dagliga liv och sin sjukdom. Vid patient- och föräldrautbild-

ningen berörs flera olika områden såsom stöd till egenvård, rökstopp och

passiv rökning, sjukdomskunskap, åtgärder vid försämring samt läkeme-

del, det senare ofta i kombination med en skriven behandlingsplan. Syftet

med denna litteratursökning är att undersöka nyttan av strukturerad pati-

entutbildning i kombination med olika egenvårdsstrategier vid astma hos

barn. I de fall det är möjligt undersöks också om det är skillnad på pati-

entutbildning i grupp eller individuellt.




Hos barn med astma ger patientutbildning till föräldrar jämfört med sedvan-

lig vård

minskat antal sjukhusinläggningar och akutbesök (måttligt starkt veten-

skapligt underlag)

mindre skolfrånvaro (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

förbättrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).




I granskningen av studier som omfattar barn och ungdomar ingår 2 systema-

tiska översikter [1, 2]. Slutsatserna baseras på 3 087 personer för effektmått

sjukhusinläggning, 4 101 personer för akutbesök, 1 649 personer för skol-

frånvaro och 258 personer för lungfunktion.


former av egenvårdsutbildning. Kontrollgruppen fick i samtliga fall rutin-

vård.



ventionen skedde i grupp eller individuellt. Likaså var det svårt att sär-

skilja på effekt om interventionen riktade sig till barnet eller till målsman.


Patientutbildning innebär en låg till måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjuste-

rat levnadsår jämfört med enbart sedvanlig vård (skattning).

Referenser

1. Coffman, JM, Cabana, MD, Halpin, HA, Yelin, EH. Effects of

asthma education on children's use of acute care services: a meta-

analysis. Pediatrics. 2008; 121(3):575-86.


SOCIALSTYRELSEN

70

2. Wolf, F, Guevara, JP, Grum, CM, Clark, NM, Cates, CJ. Educational

interventions for asthma in children. Cochrane Database of

Systematic Reviews. 2002; (4).

Litteratursökning










982332

3. Counseling[MeSH] OR Telephone[MeSH] OR Be-havior Therapy[MeSH] OR Psychotherapy, Group[MeSH] OR Hotlines[MeSH] OR "Self-Help Groups"[Mesh:NoExp] OR Pamphlets[MeSH] OR

Nursing Care[MeSH]

227420

4. (psychoeducat*[tiab] OR nursing intervention*[tiab] OR Intervention study[tiab] OR telephone*[tiab] OR counselling[tiab] OR counseling[tiab] OR group therapy[tiab] OR self help[tiab] OR intensive inter-ventions[tiab] OR minimal interventions[tiab] OR motivational interviewing[tiab] OR helpline*[tiab] OR text messaging[tiab] OR text message*[tiab]

110391

5. 1 AND (2 OR 3 OR 4) 7360

6. 5


36 (14)

7. 5


120 (88)

*)





FT = Fritextterm/er






DARE:259

Central:8301


SOCIALSTYRELSEN

71

HTA:89


DARE:205

Central: 11674

HTA:82

3. 1 OR 2 CDSR:184

DARE:260

Central: 14987

HTA:90


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


OR


CDSR:291

DARE:1501

Central: 19407

HTA:310

5. educat* or empower* or program* or knowledge or learning or "self management" or "self efficacy" or "person centered" or "patient centered" or psy-choeducat* or nursing next intervention* or "Inter-vention study" or telephone* or counselling or counseling or "group therapy" or "self help" or "in-tensive interventions" or "minimal interventions" or "motivational interviewing" or helpline* or text next

message*:ti,ab,kw

CDSR:1371

DARE:1635

Central: 67427

HTA:467

6. 4 OR 5 CDSR:1441

DARE:2421

Central: 73476

HTA:655

7. 3 AND 6 CDSR:29 (7)

DARE:33 (6)

HTA:4 (1)

8. 7

From 2010 to 2013

Central:229 (122)


SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.08a

Tillstånd: Astma, rökare

Åtgärd: Rökstopp

Rekommendation


Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har positiv effekt på

livskvalitet, symtom och annan behandling. Kostnaden per effekt är låg till

måttlig.


SOCIALSTYRELSEN


# Författare, år

Studie-design

Patientpopu-lation


Effektmått

HrQoL

Effektmått

Lungfunktion

Effektmått

Astmakontroll

Effektmått

Dagliga sym-tom

Mean skillnad

Kommentar

#1

Tonnesen, et al 2005 [1]

RCT 220 vuxna pa-tienter med astma, (medel 35 år)

Rekryterade via allergiklinik och via annon-ser

HRQoL via generiskt ”RAND health survey” och

sjuk-domsspecifikt Asthma quality of life ques-tionaire

Randomiserad till 3 olika grup-per.

A) Minska anta-let cigaretter

B) rökstopp

C) rökning som tidigare

Uppföljning ef-ter 4 månader

Astma specifik quality of life ök-ning av overall score

(+0,8 p) p=<0,05

och för dimens-ioner känslor, symptom och miljö p<0,05

generiskt instru-ment

general score

viss ökning p=0,054

PEF (morgon)

(förändring l/min)

Uppföljning 6 veckor

B) 10 % ökning av morgon PEF (+41 L/min) och 11 % kvälls PEF (+41 L/min)

Inga uppgifter för grupp A och C.

Uppföljning 4 månader

Inga signifikanta skillnader

medel skillnad

B) Rökstopp: -0,75

C) Ej rökstopp:

-0,19

p < 0,05

Rökstopp hos pa-tienter med astma ökar den sjuk-domsrelaterade livskvaliteten men ingen signifikant påverkar på lung-funktionen vid uppföljning efter 4 månader

Rökstopp hos pa-tienter med astma ger en minskning av dagliga sym-tom

#2

Boulet et al 2008 [2]

Obser-vations-studie

890 Vuxna med läkardia-gnos astma ställd senast 6 månader före telefoninter-vjun

Telefonintervju sedan

icke rökare:

n= 514

Före detta rö-kare

n= 268

rökare n= 108

Kontrollerad jäm-fört med icke kon-trollerad astma

modifierat fr GINA

= uppfyller två av de sex paramet-rarna:

1. Dagliga sym-tom < 4 ggr/vecka

2. Nattliga sym-tom < 1 natt/vecka

3. Ingen sjukfrån-varo

Icke rökare och ex rökare signifikant mindre dagliga symtom (fyra eller mer da-gar/vecka) jämfört med rökare.

17 % icke rö-kare, 18 % ex rökare och 30 % rökare

Ingen signifikant skillnad i andel med kontrollerad astma hos de med astma som slutar röka jämfört med de som fortsätter

röka.

Men icke rökare och före detta rö-


SOCIALSTYRELSEN

74

4. Normal fysisk aktivitet

5. Användning av Beta2 < 4ggr/dag o vecka

6. Få och milda försämringspe-

rioder

Andel med kon-trollerad astma Aldrig rökare 48 %

Ex rökare: 49 %

Rökare 39 %

ns

p < 0.05

kare hade signifi-kant mindre dag-

liga symtom

#3

Chaudhuri, et al 2005 [3]

RCT 32 vuxna med astma rökare delades in i 2 grupper.

K: Fortsatt rök-ning (n=11)

I: Rökstopp (n=21)

FEV1 (medel för-ändring)

K: Ingen skillnad

I: 450 ml

(p= 0,031)

Astmakontroll

validerat formulär (Juniper).

Rökstopp:

Förbättring

efter 6 veckor

(skillnad mellan grupperna)

-1.2, p= 0,021

K: ej angivet för kontrollgrupp


SOCIALSTYRELSEN

75


Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt refe-rens # enligt tabell 1

Effekt/risk i kontroll-gruppen

Absolut effekt/

risk (K–I)

Relativ effekt/-risk-reduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

HrQoL

Sjukdomsspecifikt

Generiskt

n= 222 vuxna, # 1 ++ Begränsat vetenskapligt un-derlag

Rökstopp ledde till ökning av ove-rall score (+0.8, p=< 0.05)

Viss ökning med generiskt rinstu-

ment (p=0.054)

Lungfunktion n= 222 vuxna, # 1

n= 32 vuxna, #3

Inga data för kontroll-gruppen (ingen stat-istisk skillnad mellan grupperna vid 4 må-

nader).

K: Ingen förändring

I: -450 mL

(p= 0,031)

++ Begränsat vetenskapligt un-derlag

Astmakontroll n=890, # 2

(andel med astmakon-troll enligt GINA)

n= 32, # 3

(förbättring

efter 6 veckor, validerat formulär)

39 %

K: ej angivet för kon-

trollgrupp

-10 %

-1,2 skalsteg?

(p= 0,021)

-0,25

+ Otillräckligt vetenskapligt un-derlag

Ej signifikant

Signifikant

Dagliga symtom n= 222 vuxna # 1

n=890, # 2

Medelskillnad rök-stopp vs ej rökstopp:

-0,19

Andel med dagliga symtom:

30 %

0.56

12 %

-2.9

0.4

++ Begränsat vetenskapligt un-derlag

Signifikant minsk-ning p<0.05

p<0.05


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Sjukdomsrelaterad livskvalitet (HRQOL)




Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommen

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Kort uppföljning (4 måna-der) Vissa begränsningar (ev. avdrag)





Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Begränsat antal studiedel-tagare Vissa problem (ev. avdrag)







gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

77






Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Inga uppgifter för kontroll-grupper Vissa begränsningar (ev. avdrag)





Osäkerhet (-1)













gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++

Begränsat veten-skapligt underlag


SOCIALSTYRELSEN

78



Studiedesign RCT (++++) En (1) observationsstudie, 1 RCT Observationsstudie (++) ++






Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast 1 observationsstu-die och en liten RCT (med få deltagare)


Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika mätinstrument



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Olika resultat: endast sig-nifikant skillnad i en av studierna


Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+

Otillräckligt veten-skapligt underlag


SOCIALSTYRELSEN

79

Effektmåttet: Dagliga symtom





Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Kort uppföljning


Allvarliga begränsningar (-1) X




Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Liten studiepopulation


Oprecisa data (-1) X






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++

Begränsat veten-skapligt underlag


SOCIALSTYRELSEN

80


Prevalensen av astma i befolkningen beräknas till cirka 8 procent. Målet

för behandling är att personer med astma ska kunna leva ett liv med

minsta möjliga påverkan på dagliga aktiviter, utan nattliga besvär, ha en i

så god lungfunktion som möjligt, samt inte behöva ta luftrörsvidgande

mediciner mer än två gånger i veckan. Denna granskning avser att studera

nyttan av rökstopp för patienter med astma.


Tillståndet har en stor svårighetsgrad.


Hos vuxna med astma leder rökstopp till

förbättrad livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag)

minskning av dagliga symtom (begränsat vetenskapligt underlag)

påverkar inte lungfunktionen mätt med PEF (begränsat vetenskapligt un-

derlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på

andel med astmakontroll.

Den kliniska nyttan av åtgärder som leder till rökstopp hos patienter med

astma bedöms som stor.




I granskningen ingår 2 randomiserade kontrollerade studier och 1 observat-

ionsstudie [1-3]. Slutsatserna baseras på 222 personer för livskvalitet, 254

personer för lungfunktion, 922 personer för astmakontroll och 222 personer

för effektmått dagliga symtom.


Det saknas ingen information i studierna.


Rökavvänjningsprogram vid astma innebär en låg till måttlig kostnad per

vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med inget avvänjningsprogram

(skattning).

Referenser

1. Tonnesen, P, Pisinger, C, Hvidberg, S, Wennike, P, Bremann, L,

Westin, A, et al. Effects of smoking cessation and reduction in

asthmatics. Nicotine Tob Res. 2005; 7(1):139-48.

2. Boulet, LP, FitzGerald, JM, McIvor, RA, Zimmerman, S, Chapman,

KR. Influence of current or former smoking on asthma management

and control. Can Respir J. 2008; 15(5):275-9.


SOCIALSTYRELSEN

81

3. Chaudhuri, R, Livingston, E, McMahon, AD, Lafferty, J, Fraser, I,

Spears, M, et al. Effects of smoking cessation on lung function and

airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care

Med. 2006; 174(2):127-33.

Litteratursökning






Ämne: Astma, rökare – Rökavvänjning


Astma


Rökavvänjning

2. "Tobacco Use Cessation"[Majr] OR Smoking/pre-vention and control[Majr] OR ((Smoking[ti] OR to-bacco[ti]) AND Cessation[ti])

20824

Utfallsmått

3. (Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/mortal-ity[Majr] OR "Disease Progression"[Mesh] OR Hos-pitalization[MeSH] OR "Quality of Life"[Mesh] OR "Mortality"[Mesh] OR Death[MeSH] OR mortal-ity[tiab] OR hospitalization*[tiab] OR survival[tiab] OR rehospitalization*[tiab] OR readmission*[tiab] OR death[tiab] OR exacerbation*[tiab] OR lung function[tiab] OR decline[tiab] OR patient out-come[tiab])

1861748

Resultat rad 87

4. 1 AND 2 AND 3

Filters: English

(5)

*)





FT = Fritextterm/er


Databas: Cochrane Databasleverantör: NLM Datum: 2013-08-22 (slutsökning 150320)

Ämne: Astma, rökare – Rökavvänjning


Astma


DARE:259

Central:8282

HTA:89


SOCIALSTYRELSEN

82


DARE:205

Central: 11609

HTA:82

3. 1 OR 2 CDSR: 182

DARE: 260

Central: 14918

HTA: 90

Rökavvänjning

4. MeSH descriptor: [Tobacco Use Cessation] ex-plode all trees

CDSR:62

DARE:161

Central:2346

HTA:68

5. ((Smoking or tobacco) and (Cessation)):ti CDSR:58

DARE:106

Central:2370

HTA:50

6. 4 OR 5 CDSR:68

DARE:164

Central:3597

HTA:68

Resultat rad 87

7. 3 AND 6 CDSR:0 (0)

DARE:1(0)

Central:21(4)

HTA:1(0)

*)





**)






SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.08b

Tillstånd: Astma, barn, exponering för tobaksrök

Åtgärd: Minskad (ingen) tobaksröksexponering i hem-

met

Rekommendation


Åtgärden minskar risken för nyinsjuknande i astma och ger minskat antal sjuk-

husinläggningar på grund av astma.

Kommentar: Föräldrar till barn med astma bör följaktligen erbjudas stöd att

sluta röka.


SOCIALSTYRELSEN


# Förfat-tare, år

Studie-design

Patientpo-pulation


Nyinsjuknandee i wheeze

Pooled OR

Risk för astma

Pooled OR

Sjukhusinläggning, astma

Adj Mean minskning

(95% CI)

Episod av okontrollerad astma

Odds

Kommentarer

1 Burke, H [1]

SÖ

71 pro-spektiva observat-ionsstu-dier

Barn

≤2år

3-4 år

5-18 år (utan astma/whe-eze vid stu-diestart)

Exponering för tobak under graviditet eller under barn-dom

(Subgrupper:

- graviditet

- mamma rö-ker

- pappa röker

- rökning i hus-håll)

30-70 % ökad risk för wheeze

Exp under gravi-ditet (mor)

< 2 år:

OR; 1.41, 9 5% CI 1.20-1.67)

14 studier

3-4 år

OR; 1.28 (95 % CI 1,14-1.44)

8 studier

5-18 år

OR 1.51, 95 % CI 1.23-1.87)

5 studier

Exponering efter födelsen (mor)

<2 år

OR, 1.70, 95 % CI 1.24-2.35)

4 studier

3-4 år

21-85 % ökad risk för astma

Prenatal expo-nering

< 2 år:

OR 1,85, (95% CI 1,32-2,53)

5 studier

3-4 år

n.s

1 studie

5-18 år

OR 1.23, 95% CI 1,12-1.36)

8 studier

Exponering ef-ter födelsen (hushållet)

<2 år

OR, 1.14, 95 % CI 0.94-1.38)

3 studier

3-4 år

Exponering för prenatal eller postna-tal passiv rök var associe-rat med: 30-70 % ökad risk för inci-

dent wheeze


31 av de 79 studierna av god eller mkt god kvalitet


SOCIALSTYRELSEN

85

OR 1.65, 95 % CI 1.20-2.68)

4 studier

5-18 år

OR 1.18, 95 % CI 0.99-1.40)

3 studier

OR 1.21, 95 % CI 1.00-1.47)

5 studier

5-18 år

OR 1.30, 95 % CI 1.04-1.62)

6 studier

2 Gerald [2]

Obser-vations-

studie

290 barn med persi-

stent astma

Indelning:

- Ingen ETS-exponering,

- ETS endast utomhus

- ETS-exponering i hemmet

ETS-exponering (exp.), föränd-ring från studi-estart till upp-följning:

- samma exp.

- minskad exp.

- ökad exp.

Hos gruppen barn med minskad exponering för

ETS (n=44):

En signifikant minsk-ning av andel barn med minst en sjukhusinlägg-ning (p=0.034):

Och färre akutbesök (p=0,001)

Hos gruppen barn med minskad exponering för

ETS:

Signifikant färre episoder av dålig astmakontroll jämfört med barn med samma exponering eller ökad exponering.

OR 0.48, 95 CI 0.26-0.83)

3 Mackay, D [3]

Befolk-ningsstu-die,

Intervent-ion

Januari 2000-ok-tober

2009

Barn <15 år Skottland

21415 astmarelate-rade sjuk-husinlägg-ningar under studieperiod

Hela grup-pen

Förskolebarn

Skolbarn

Intervention, lag om röksför-bud offentliga platser 2006. Har lett till minskad rök-ning även i hemmiljö

Före lagen (mars 2006)

Medelökning av sjuk-husinläggning 4,4 % per år (95 % CI, 3,3-5,5)

Efter lagen:

Årlig medelminskning relaterat till innan lagen (mars 2006)

Hela gruppen: medel-minskning med 19,5 %, (95 % CI 16.5-22.4), p<0001

Förskolebarn minsk-

ning med 18.4 %,

skolbarn 20.4 %

Astma enligt läkarbedöm-ning dia-gnoskod J45 o J46

En minskning med 15,1 % per år (95 % CI 12.9-17.2)

Ingen signifi-kant interakt-ion avseende ålder (yngre jämfört äldre barn)

ETS=environmental tobacco smoke (tobaksexponering, passiv rökning)


SOCIALSTYRELSEN

86




Absolut effekt/

risk (K–I)


Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka häm-tas från tabell 3)

Kommentar

A – Risk wheeze 79 studier barn <18 år

(1 studie), # 1

30-70 % ökad risk för incident whe-eze

Begränsat vetenskapligt un-derlag

Störst risk barn < 2 år

B – Risk astma 79 studier barn < 18 år

(1 studie), # 1


Begränsat vetenskapligt un-derlag

Störst risk barn < 2 år

C – Sjukhusin-läggning

290 barn persistent astma

(1 studie), # 2 (n=44 för gruppen med minskad ETS-exponering från ba-seline)

21415 sjukhusinlägg-ningar barn < 15 år

(1 studie), # 3

Andel barn med minst 1 sjukhusbe-sök vid baseline i gruppen med minskad expone-ring 20 %

Årlig medelökning av sjukhusinlägg-ningar: 4,4 % per år (95 % CI, 3,3-5,5)

Andel barn med minst 1 sjukhusbe-sök vid follow up i gruppen med minskad expone-ring 7 %

Absolut riskredukt-ion: 20-7=13 % (p=0.034)

Årlig minskning sjukhusinlägg-ningar: 19,5 %, (95 % CI 16.5-22.4), p<0001

13/20=0.65 Begränsat vetenskapligt un-derlag

D – Astmakontroll 290 barn

(1 studie), # 2

OR 0.48 (95 % CI 0,26-0.83, p=0,042)

Otillräckligt vetenskapligt un-derlag


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Risk för astma och wheeze


Studiedesign RCT (++++) SÖ (inkl. 79 observations-studier) Observationsstudie (++) ++


Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Hög studie kvalitet i 31 av de 79 studierna i god eller mkt god kvalitet av






Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Majoriteten av studierna visar likande risker/resul-tat



Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Noggrann analys


Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag) X

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

88


Effektmåttet: Sjukhusinläggning (artikel 2 och 3)


Studiedesign RCT (++++) observations-/ befolkningsstudier Observationsstudie (++) ++








Osäkerhet (-1)







Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag) X

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

89


Effektmåttet: astmakontroll


Studiedesign RCT (++++) 1 observationsstudie (#2, 290 barn) Observationsstudie (++) ++


Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Osäkerhet i metod, själv-rapportering Vissa begränsningar (ev. avdrag) X



Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie. Relativt få barn Viss osäkerhet (ev. avdrag) X

Osäkerhet (-1)


Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X





Oprecisa data (-1)






Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

+ Otillräckligt vetenskapligt underlag


SOCIALSTYRELSEN

90


Exponering för passiv tobaksrök kan ske både i hemmet, utomhus och på of-

fentliga platser. Syftet med granskningen är att studera om minskad, alterna-

tivt avslutad, tobaksexponering minskar för risken att utveckla astma hos

friska barn men även effekten på sjukhusinläggning och astmakontroll hos

barn med astma.


Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.


Passiv exponering för tobaksrök under graviditet och uppväxt ökar insjuk-

nandet i wheeze (astmasymtom hos barn) och astma hos barn och ungdomar

med minst 20 procent (begränsat vetenskapligt underlag).

Vid astma hos barn ger avslutad exponering för tobaksrök jämfört med fort-

satt exponering

minskat antal sjukhusinläggningar (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om avslutad ex-

ponering för tobaksrök i hemmet leder till mindre antal episoder av okontrol-

lerad astma.

Kommentar: Effekten har stor klinisk relevans. De inkluderade studierna rör

barn upp till 18 år.




I granskningen ingår 3 studier [1-3], varav 1 systematisk översikt (innehål-

lande 79 observationsstudier), och 1 observationsstudie och 1 befolkningsstu-

die. Slutsatserna baseras på 290 personer (barn) för sjukhusinläggningar och

episoder av okontrollrad astma samt 21 415 sjukhusinläggningar mellan ja-

nuari 2000 och oktober 2009 i en befolkningsstudie från Skottland.

Eftersom de inkluderade studierna var observationsstudier samt en befolk-

ningsstudie omfattades de ej av någon intervention. Faktorer som studerades

var exponering för tobak och risk för insjuknade i astma eller wheeze samt

astmasymtom och sjukhusinläggningar.


Det saknas studier på om passiv tobaksexponering i vuxen ålder ökar risken

för insjuknande i astma samt om avbruten exponering för tobaksrök påverkar

astmasymtom vid etablerad astma.


Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar.


SOCIALSTYRELSEN

91

Referenser

1. Burke, H, Leonardi-Bee, J, Hashim, A, Pine-Abata, H, Chen, Y,

Cook, DG, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence

of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis.

Pediatrics. 2012; 129(4):735-44.

2. Gerald, LB, Gerald, JK, Gibson, L, Patel, K, Zhang, S, McClure, LA.

Changes in environmental tobacco smoke exposure and asthma

morbidity among urban school children. Chest. 2009; 135(4):911-6.

3. Mackay, D, Haw, S, Ayres, JG, Fischbacher, C, Pell, JP. Smoke-free

legislation and hospitalizations for childhood asthma. N Engl J Med.

2010; 363(12):1139-45.

Litteratursökning





Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2015-03-26

Ämne: KOL/Astma – avbruten exponering för passiv (tobaks)rökning


1. (((cigarette smoke exposure[tiab] OR passive ciga-rette[tiab] OR passive exposure to tobacco[tiab] OR passive exposure to smoking[tiab] OR passive tobacco[tiab] OR passive smok*[tiab] OR secondhand smok*[tiab] OR tobacco smoke expo-sure[tiab] OR tobacco exposure[tiab] OR environ-mental tobacco smoke*[tiab])) OR ("Air Pollution,

Indoor"[Mesh] AND ("Smoking"[Mesh] OR "To-bacco"[Mesh] OR "Tobacco Use Disorder"[Mesh] OR "Tobacco Use"[Mesh]))) OR "Tobacco Smoke

Pollution"[Mesh]

15205

2. "Tobacco Use Cessation"[Mesh] OR (cessation[ti] AND (tobacco[ti] OR smoking[ti]))

22887

3. (("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab])) OR (("Asthma"[Majr] OR asthma*[ti]))

150145

4. 1 OR 2 36787

5. 4 AND 3 2936

6. Filters activated: Systematic Reviews 136

7. Filters activated: Randomized Controlled Trial. 118

Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2015-04-01

Ämne: KOL/Astma – avbruten exponering för passiv (tobaks)rökning


1. "cigarette smoke exposure" or "passive cigarette" or "passive exposure to tobacco" or "passive expo-sure to smoking" or "passive tobacco" or "passive smok*" or "secondhand smok*" or "tobacco smoke exposure" or "tobacco exposure" or "environmental

373


SOCIALSTYRELSEN

92

tobacco smoke*":ti,ab,kw (Word variations have been searched)

2. MeSH descriptor: [Tobacco Smoke Pollution] ex-plode all trees

225

3. MeSH descriptor: [Air Pollution, Indoor] explode all trees

137

4. MeSH descriptor: [Tobacco Use Cessation] ex-plode all trees

2858

5. 1-4 (OR) 3354

6. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees

2645

7. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees 9409

8. "obstructive pulmonary disease" or copd or "ob-structive lung disease" or asthma*:ti (Word varia-tions have been searched)

24434

9. 6-8 (OR) 26930

10. 5 AND 9 202

11. CDSR 2

12. DARE 9

13. HTA 7

14. CENTRAL (169)


SOCIALSTYRELSEN

93

Rad: A03.09

Tillstånd: Astma, allergisk

Åtgärd: Miljöåtgärd genom kvalsterreduktion med

kemiska och fysiska metoder

Rekommendation


Kvalsterreducerande åtgärder i form av kvalsterskydd, dammsugning eller

kemiska medel leder inte till förbättring av astmasymtom eller minskad

astmamedicinering.


SOCIALSTYRELSEN


# Författare, år

Studie-design

Patientpopulat-ion

Behandling i kontroll- och interventionsgrupp

Effektmått

Astma symtom score

(SMD)

Effektmått

Medicinanvänd-ning

(SMD)

Effektmått

Lungfunktion, PEF

(SMD)

Kommentar

1

Gøtzsche et al

2008, (omsök-ning 2011) [1]

SÖ 53 studier

Totalt 3121 pati-enter med astma och

kvalster-

allergi

barn och vuxna

Kontroll: Placebo eller

ingen behandling

Intervention:

A) Kemiska metoder: Acaricides

B) Fysiska metoder:

madrasskydd, dammsug-ning, värme, kyla, tvättning, luftrening. (parallellgrupps-design)

C) Fysiska metoder: madrasskydd, dammsug-

ning, värme, kyla, tvättning,

Behandling i kontroll- och interventionsgrupp

Totalt 20 studier

n= 1485

- 0.06 (-0.1, 0.05)

A) 4 studier n=125

0.39 (0.04,0.75)

B 11 studier n=1098

-0.09 (-0.21, 0.03)

C) 3 studier,

n= 70

-0.48 (-0.9,, 0.01)

Totalt 11 studier

n=1115

-0.05 (-0.17,0.07)

A) En studie n=23

0.89 (0.02, 1,75)

B) 7 studier n=1020

-0.06 (-0.19, 0.06)

C) 3 studier, n=72

-0.17 (-0.64, 0.29)

Totalt 24 studier

n=1665

0.01

(-0.08, 0.11)

A) 4 studier, n= 125

-0.21, (-0.56, 0.15)

B) 12 studier, n=1162

0.02, 8-0.10, 0.13)

C) 5 studier, n=154

0.06, (-0.26, 0.37)

Många studier av brist-fällig kvalitet

27 studier utvärderade olika madrasskydd

Ingen statistisk skill-nad varken i antal pati-

enter som förbättrades, morgon PEF, astma symtom score eller me-dicinanvändning

Ingen av de 55 studi-erna uppvisade ngn ef-fekt av intervention avseende kvalster re-duktion

2 Arroyave et al 2014 [2]

SÖ

Meta analys

17 studier

Totalt 1671 pati-enter med aller-gisk sjukdom (astma, allergisk rinit eller atopisk dermatit som var sensibiliserade mot kvalster)

barn och vuxna

Kontroll: placebo skydd al-ternativt ingen behandling Intervention: kvalsterskydd (madrass och/eller kudd-skydd)

Totalt 7 studier

n= 865

-0.006 (95% CI -0.32 till 0.20)

Totalt 9 studier n= 1073

-0.003 (95%CI -0.15 till 0.09)

Ingen signifikant ef-fekt av kvalsterskydd på något av effekt-måtten förutom mins-kade nivåer av kvals-terhalt

En del studier över-lappande med refe-rens #1.


SOCIALSTYRELSEN

95

Summering av effekt och evidensstyrka.



Std mean diff Relativ effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (samman-ställning av evidens-styrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Astma symtom score

n=1485, (20 studier), #1

n= 865, (7 studier), #2

#1: -0.06 (95% CI -15, 0.05)

#2: -0.006 (95% CI -0.32 till 0.20)

Ingen statistisk skillnad mellan grupperna

Ingen statistisk skillnad mellan

grupperna

++ #1: 2 studier dålig kvalité, efter exklu-dering av dessa -0.02, (-0.12, 0.08). Mycket omfattande interventioner

#2: Bra kvalitet på in-kluderade studier en-bart studerat effekt kvalsterskydd

Lungfunktion, PEF morgonvärde

n=1665, (24 studier), #1

n=1073, (9 studier), #2

#1: 0.01, (95% CI -0.08, 0.11)

#2: -0.003 (95%CI -0.15 till 0.09)



++ #1: Mycket omfat-tande interventioner

#2: Bra kvalitet på in-kluderade studier en-bart studerat effekt av kvalsterskydd

Medicinanvänd-ning

n=1115, (11 studier), #1

#1: -0.05 (95% CI -0.17, 0.07)


++ #1: Mycket omfat-tande interventioner


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Astma symtom score


Studiedesign RCT (++++) ++++ SÖ 1. (ink 24 studier)

SÖ 2 (ink 17 studier) Observationsstudie (++)


Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart kring randomise-ring

SÖ 1 Innehöll ett antal av studier av dålig kvalitet

SÖ 2 studier av god kvali-tet






Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) SÖ 1. En del studier med kort uppföljning

SÖ2 exkluderade inter-ventioner kortare än 1 vecka








Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar



Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

97

Effektmåttet: Lungfunktion, PEF morgonvärde


Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ (ink 24 studier)

SÖ 2 (ink 17 studier) Observationsstudie (++)


Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) oklart kring randomisering

SÖ1 Innehöll ett antal av studier av dålig kvalitet

SÖ 2 innehöll studier av god kvalitet






Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) kort uppföljning








gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer




Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)


derlag

Begränsat vetenskapligt underlag


SOCIALSTYRELSEN

98

Effektmåttet: Medicinanvändning


Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ (ink 24 studier)



Studie kvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) SÖ oklart kring randomi-sering

Innehöll ett antal av stu-dier av dålig kvalitet






Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) SÖ- kort uppföljning








gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer




Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

99


Mellan 8–10 procent av befolkningen beräknas ha astma, sjukdomen kan de-

las in i allergisk respektive icke-allergisk astma. Allergisk astma börjar oftast

i barndomen, medan icke-allergisk astma är vanligare hos vuxna.

Kvalster är mycket små djur som inte är synliga. De trivs där det är fuktigt

och varmt och finns därför oftast i sängen. Kvalster är mer vanligt förekom-

mande i de södra delarna av Sverige. Kvalsterallergi brukar börja i barn- eller

ungdomsåren, men kan även komma senare i livet. För att minska expone-

ringen för allergen såsom kvalster ges ibland olika råd såsom införandet av

madrasskydd, rengöring med kemiska ämnen och dammsugning med speci-

ella filter.


Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.


Vid allergisk astma har kvalsterreduktion med kvalsterskydd, dammsug-

ning eller kemiska medel inte någon effekt på astmasymtom, medicinan-

vändning eller lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).


Biverkningar eller oönskade effekter redovisas inte i studieunderlaget.


I granskningen ingår 2 systematiska översikter avseende effekten av olika in-

terventioner för att reducera exponering för kvalster [1, 2]. Slutsatserna base-

ras på 2 350 personer för astma symtom score, 3 920 personer för lungfunkt-

ion med PEF-mätning och 1 115 personer för medicinanvändning.

Interventionen avseende kvalsterreducerande åtgärder omfattade i den ena

översikten olika interventioner såsom, kvalsterskydd på madrass, rengöring

med kemiska ämnen och dammsugning med olika filter. I den senaste över-

sikten bestod interventionen enbart av kvalsterskydd för madrass eller kudde.

Kontrollgruppen fick i de fall de var möjligt placebo, alternativt ingen be-

handling alls. Båda översikterna tar delvis upp samma studier.


I den ena översikten saknas en stratifierad analys utifrån hälsoeffekt i de stu-

dier som fann en reduktion av kvalsternivåer och de som inte fann någon re-

duktion.


Då kvalsterreduktion saknar positiva kliniska effekter har Socialstyrelsen inte

gjort någon hälsoekonomisk bedömning av detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

1. Gotzsche, PC, Johansen, HK. House dust mite control measures for

asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2):CD001187.

2. Arroyave, WD, Rabito, FA, Carlson, JC, Friedman, EE, Stinebaugh,

SJ. Impermeable dust mite covers in the primary and tertiary


SOCIALSTYRELSEN

100

prevention of allergic disease: a meta-analysis. Ann Allergy Asthma

Immunol. 2014; 112(3):237-48.

Litteratursökning






Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare


1. Asthma/prevention and control[MeSH] OR (asthma[ti] AND secondary prevention[tiab])

2. "Sanitation"[Mesh:NoExp] OR Dust/prevention and control[MeSH] OR Environmental Exposure[MeSH] OR environmental intervention[tiab] OR air fil-ters[tiab] OR bedding encasings[tiab] OR imperme-able covers[tiab] OR air filtration[tiab] OR ventila-tion improvement[tiab] OR pet removal[tiab] OR environmental control[tiab] OR allergen remedia-tion[tiab] OR reduce exposure[tiab] OR reducing exposure[tiab]

158914

3. 1 AND 2 541

4. 3

Filters: Systematic reviews

48 (2)

5. 3

Filters: Randomized controlled trial

42 (3)



1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifiers: [Prevention & control - PC]

OR

asthma:ti and "secondary prevention":ti,ab,kw

CDSR: 16

DARE:25

Central:573

HTA:2

2. MeSH descriptor: [Sanitation] this term only

OR

MeSH descriptor: [Dust] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Environmental Exposure] ex-plode all trees

OR

"environmental intervention" or "air filters" or "bed-ding encasings" or "impermeable covers" or "air fil-tration" or "ventilation improvement" or "pet re-moval" or "environmental control" or "allergen remediation" or "reduce exposure" or "reducing ex-posure":ti,ab,kw

CDSR: 26

DARE: 45

Central: 1393

HTA:22

3. 1 AND 2 CDSR:5 (1)

DARE:6 (0)

Central:77 (2)

HTA:0 (0)


SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.10

Tillstånd: Astma, allergisk, svår, okontrollerad trots behandling steg

4, vuxna och barn ≥ 6 år

Åtgärd: Miljöåtgärd genom temperaturreglerat

laminärt luftflöde (TLA)

Rekommendation


Åtgärden har en viss positiv effekt på livskvalitet vid ett tillstånd med

mycket stor svårighetsgrad.

Kommentar: Behandling steg 4 innebär hög dos inhalationssteroid samt

tilläggsbehandling.


SOCIALSTYRELSEN


# Författare, år

Studiede-sign

Patientpopulat-ion

Behandling i kon-troll- och intervent-ionsgrupp

Effektmått

Livskvalitet

Effektmått

FeNO

(ppb)

Effektmått

FEV1, PEF

Kommentar

1 Pedrolleti 2009

RCT

Dubbelblind, placebo kon-trollerad cross over studie

22 patienter 12-33 år

Två armar; randomi-serade till att endera aktiv eller placebo be-handling följt av en 2 veckors washout pe-riod och därefter en ny period med be-handling med det återstående alternati-vet

Den aktiva gruppen uppvisade en större förbättring av HRQoL(p=<0,05)

Aktiv:

Före 5,36

Efter: 5,92

Placebo

Före: 5,69

Efter. 5,70

Effekten uppstod efter 2 veckor och kvarstod vid avslutning vid 5

veckor.

Den aktiva gruppen hade ett signifikant lägre värde av utan-dat NO p<0,05 jäm-

fört med kontroll-gruppen

Aktiv:

Före: 29,2

Efter: 22,2

Placebo

Före: 29,0

Efter: 28,5

Ingen signi-fikant skill-nad mellan

grupperna

2 Boyle et al 2012

RCT

Dubbel blind, placebo kon-trollerad pa-rallell grupp

312 patienter med okontrollerad per-sisterande atopisk astma (Aktiv resp. inaktiv TLA-apparatur installe-rades hos 282).

Från 6 länder

Ålder: 7-70 år

I: Aktiv behandling med Protexo, n=189

K: placebo, n=93

Ett års uppfölningstid

14,8 % skillnad mel-lan I och K i AQLQ re-sponder rate (definie-rat som ≥0,5 eller ≥1,0 poängs ökning), p=0,02

Ingen signifikant skill-nad när analyserat som kontinuerlig vari-

abel.

Aktiv behandling var associerat med större minskning i

utandat NO

TLA behandling var associerat med en större minskning av FeNO

Jämfört med pla-cebo

medelskillnad

-7,1 ppb (95 % KI -13,6 till 0,7) p=0,03

Behandlings följ-samhet 76 % i den aktiva grup-pen och 56 % i placebogruppen.


SOCIALSTYRELSEN




Absolut effekt/

risk (K–I)



Kommentar

Livskvalitet

#2, förbättring av HRQoL

#3, AQLQ respon-der rate (≥0.5 eller ≥1.0 poängs ök-ning)

n=22 (1), #1

n=282 (1), #2

#1: 0,01

#2: 61 %

#1: 0,55

#2: -14,8 %

++ p<0.05

FeNO N=304 (2), #1-2 #2: Minskning med 0,5 ppb i K efter in-tervention

#2: Absolut minsk-ning i I efter inter-vention: 5,8 ppb

#3 Medelskillnad

-7.1 ppb (95% KI -13.6 till 0.7)

++ p<0.05


SOCIALSTYRELSEN

104


Effektmåttet: Livskvalitet

Design Alternativ Utgångs-värde

Kommentar



Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Små studier






Osäkerhet (-1)


Överensstäm-melse




Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Kort uppföljning.



Publikations- och/eller rap-porteringsbias




Räcker sum-man av smärre brister till ned-gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kom-mentarer

Kriterier Alternativ Ange ev. uppgrade-ring

Medför studi-ens effektstor-lek till uppgra-dering (stor–mycket stor ef-fekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant

Ja (+1)

Summering av vetenskapligt underlag

Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

105

Effektmåttet: FeNO


Kommentar




Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Små studier






Osäkerhet (-1)


Överensstäm-melse




Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Kort uppföljning



Publikations- och/eller rap-porteringsbias




Räcker sum-man av smärre brister till ned-gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kom-mentarer


Medför studi-ens effektstor-lek till uppgra-dering (stor–mycket stor ef-fekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant

Ja (+1)

Summering av vetenskapligt underlag

Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

106


Mellan 8–10 procent av befolkningen beräknas ha astma, sjukdomen kan de-

las in i allergisk respektive icke-allergisk astma. Allergisk astma börjar oftast

i barndomen, medan icke-allergisk astma är vanligare hos vuxna.

För att minska exponeringen för allergen ges ibland olika råd såsom infö-

randet av madrasskydd, rengöring med kemiska ämnen och dammsugning

med speciella filter. Ibland kan det bli aktuellt att förskiva behandling natte-

tid med en luftrenare med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) för att

underlätta för personer som har en svår allergisk astma trots medicinering

och allergensanering. Denna behandling är ännu relativt ny.


Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.


Vid svår och okontrollerad allergisk astma medför luftrening med TLA natte-

tid

en viss ökning av livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag)

en minskning i mängden utandat NO (begränsat vetenskapligt underlag).


Biverkningar eller oönskade effekter redovisas inte i studierna.


I granskningen avseende nyttan av luftrenare ingår 2 studier [1, 2]. För ef-

fektmåtten hälsorelaterad livskvalitet och NO-mätning ingår 304 personer.

Behandlingen bestod av luftrenare med aktiv behandling alternativt luftre-

nare med placebo.




Behandling med TLA innebär en måttlig till hög kostnad per vunnet kva-

litetsjusterat levnadsår jämfört med inaktiv luftrening (viss evidens).

Referenser

1. Pedroletti, C, Millinger, E, Dahlen, B, Soderman, P, Zetterstrom, O.

Clinical effects of purified air administered to the breathing zone in

allergic asthma: A double-blind randomized cross-over trial. Respir

Med. 2009; 103(9):1313-9.

2. Boyle, RJ, Pedroletti, C, Wickman, M, Bjermer, L, Valovirta, E,

Dahl, R, et al. Nocturnal temperature controlled laminar airflow for

treating atopic asthma: a randomised controlled trial. Thorax. 2012;

67(3):215-21.


SOCIALSTYRELSEN

107

Litteratursökning





Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-04-16 (slutsökning 150313) Ämne: Astma, allergisk - Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare


1. Asthma/prevention and control[MeSH] OR (asthma[ti] AND secondary prevention[tiab])

2. "Sanitation"[Mesh:NoExp] OR Dust/prevention and control[MeSH] OR Environmental Exposure[MeSH] OR environmental intervention[tiab] OR air fil-ters[tiab] OR bedding encasings[tiab] OR imperme-able covers[tiab] OR air filtration[tiab] OR ventila-tion improvement[tiab] OR pet removal[tiab] OR environmental control[tiab] OR allergen remedia-tion[tiab] OR reduce exposure[tiab] OR reducing exposure[tiab]

158914

3. 1 AND 2 541

4. 3

Filters: Systematic reviews

48 (2)

5. 3

Filters: Randomized controlled trial

42 (3)

TLA (komplettering gjord 150407)

Searching: MEDLINE with Full Text, Academic Search Premier, CINAHL with Full Text,

PsycINFO, SocINDEX with Full Text

6. TI ( "temperature controlled laminar airflow" OR TLA ) OR AB ( "temperature controlled laminar airflow" OR "TLA device*" ) OR TX ( "temperature controlled laminar airflow" OR "TLA device*" ) OR SU ( "temperature con-trolled laminar airflow" OR "TLA device*" ) / Limiters - Scholarly (Peer Reviewed) Jour-nals

64

*)





FT = Fritextterm/er



SOCIALSTYRELSEN

108

Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-06-27, uppdat 2013-07-24 (slutsökning 150313)


Miljöåtgärder (Allergisanering) inklusive luftrenare (rad 102)

1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifiers: [Prevention & control - PC]

OR

asthma:ti and "secondary prevention":ti,ab,kw

CDSR: 16

DARE:25

Central:573

HTA:2

2. MeSH descriptor: [Sanitation] this term only

OR

MeSH descriptor: [Dust] explode all trees

OR

MeSH descriptor: [Environmental Exposure] ex-plode all trees

OR

"environmental intervention" or "air filters" or "bed-ding encasings" or "impermeable covers" or "air fil-tration" or "ventilation improvement" or "pet re-moval" or "environmental control" or "allergen remediation" or "reduce exposure" or "reducing ex-posure":ti,ab,kw

CDSR: 26

DARE: 45

Central: 1393

HTA:22

3. 1 AND 2 CDSR:5 (1)

DARE:6 (0)

Central:77 (2)

HTA:0 (0)

TLA kompletteringssökning 150407

4. "temperature controlled laminar airflow" or "TLA de-vice*":ab or "temperature controlled laminar airflow" or TLA:ti or "temperature controlled laminar airflow" or "TLA device*" (Word variations have been searched)

CDSR: 1

DARE: 0

Central: 9

HTA: 0

*)






**)






SOCIALSTYRELSEN

Rad: A03.11

Tillstånd: Astma, otillräcklig fysisk kapacitet

Åtgärd: Konditions- och styrketräning

Rekommendation


Åtgärden leder till viss förbättring av livskvalitet och fysisk kapacitet vid ett

tillstånd med måttlig svårighetsgrad.

Dokumenthistorik

En kompletterande litteratursökning genomfördes hösten 2017 för att säker-

ställa aktualitet av rekommendationen. Den nya litteraturen tillför inte någon

ny kunskap till det vetenskapliga underlaget.


SOCIALSTYRELSEN


Barn och vuxna:

# Författare, år

Studiedesign Patientpo-pulation

Behandling i kontroll- och interventions-grp

Effektmått A

Astmasymtom

Effektmått B

Livskvalitet

Effektmått C

Fysisk förmåga

Effektmått D

Lungfunktion

1 Carson, 2013 [1]

SÖ, 21 RCT

Sista sökning januari 2013

772 patien-ter med

astma

≥8 år

K: Ingen inter-vention

I: Aerob träning ≥20 min, ≥2

ggr/v, ≥4 v

Maximal syreupptagningsförmåga

(VO2max):

n=267, 8 studier

4.92 ml/kg/min högre i intervent-

ionsgruppen,

(3.98 till 5.87)

Maximal ventilation (VEmax):

n=200, 5 studier

3.08 L/min högre i interventions-

gruppen

(-0.63 till 6.79 högre)

Maximal hjärtfrekvens:

n=34, 2 studier

3.67 slag högre i interventions-

gruppen

(0.9 till 6.44)

Förändring av FEV1

efter en träningspe-

riod, Liter:

n=383 (9 RCT), Ge-

nomsnittlig föränd-

ring: -0.00 L (KI: -

0.10 till 0.10)

Förändring av FVC

efter en träningspe-

riod:

n=301 (7 RCT), Ge-

nomsnittlig föränd-

ring: 0,00 L (KI: -

0,13 till 0,14)

2 Eichenber-ger, 2013 [2]

SÖ, 67 stu-dier, 23 RCT, 17 CT, 27 NCT

Sista sökning den 15 nov 2012

2059 delta-gare med stabil astma (alla svårighets-

grader),

1363 I-grupp,

696 K-grp

K: Ingen inter-vention

I: Träning ≥ 7 dagar, 2 ggr/v, eller totalt ≥ 5 ggr

Meta-analys astma-symtomfria dagar. MD 8.90 (CI 95 % 8.18 till 9.61, p<0.001) fler för I jämfört med K.

Procentuell förbättring i I-grupperna;

Procentuell för-bättring i I-grup-perna;

AQoL, 17 ± 14%, p=0.011

Maximal syreupptagningsförmåga

(VO2max):

MD 4.06 ml/kg/min (95% CI: 3.02

till 5.10, p< 0.001, ) högre i inter-

ventionsgruppen.

Procentuell förbätt-ring i I-grupperna;

FEV1, 3±7%,

p=0.019


SOCIALSTYRELSEN

111

Flera studier ingår även i Carson 2013

(#1)

Alla åldrar BHR, 53 ± 19%, p=0.043

EIB, 9±7%, p=0.036,

Arbetskapacitet, Wmax (MD 24.03

W (95% CI 20.15 till 27.91, p<

0.001)

Arbetsuthållighet, SMD 0.81 (95%

CI 0.13-1.48, p<0.02)

Träningsformer i de olika studierna: Referens Referens i översikten Träning

#1,2 Moreira 2008. Barn 2 ggr/v i 12 v à 50 min, submaximal aerob träning på moderat intensitet med både övre och nedre extremiteterna, inomhus i gymnastiksal. Träningen var allsidig dvs omfattade både aeroba och styrkemoment. (Aerobic-pass)

#1,2 Fanelli, 2007. Barn 2 ggr/v i 16v à 90 min. 15 min uppv, 30 min aerob träning på cykel eller treadmill, 30 min styrkeuthållighet, 15 min nedvarv-ning och stretching, dvs som ett aerobt pass. Aerob intensitet: Just över anabola tröskeln. Stegring så snart barnen klarade det. Styrkeuthålligheten, fria vikter på 70% av 10 reps.

#1,2 Mendes, 2010. Vuxna 2 ggr/v i 3 mån à 30 min. Aerob träning på 60% av VO2 max i 2v och därefter 70% av VO2 max. Ökning efterhand

#1,2 Goncalves, 2008 Vuxna, n=20 2 ggr/v i 12 v à 30 min, aerobiskt träningsprogram

#1,2 Ahmaidi, 1993. Barn, N=20 3 ggr/v i 3 månader, löpning under 3 x 10 min vid anabola tröskeln


SOCIALSTYRELSEN

112

Äldre:

# Författare, år

Studie-design

Patientpopu-lation

Behandling i kontroll- och interventionsgrp

Effektmått

Livskvalitet, AQLQ

Effektmått

Fysisk förmåga

Effektmått D

Astmakontroll

Effektmått

Ångest, de-

pression

Kommen-tar

3 Turner, 2011 [3]

RCT 35 astma pat, (15 män) , (fixed airway obstruction), dvs måttlig och svår astma.

FEV1: 59 ± 16 % av förväntat värde.

67,8± 10,6 år

K (n=15): ingen inter-vention

I (n=20): 6 veckor med övervakad fysisk trä-ning, 3 träningstill-fällen/v à 80-90 min under 6 v. Framför allt gångträning följt av cir-kelträning, aerob o styrketräning på Borg 12-14 (RPE).

Träningsperioden före-gicks i båda grupperna av en 3-veckors run-in period då astmakon-trollen mättes varje vecka.

Patienterna mättes före interventionen, di-rekt efter de 6 v samt 3 månader efter inter-ventionsperioden.

Symptom, förändring

(skalsteg):

K: 0,1 (6v) respektive 0

(3 mån)

I: 0,8 (6v), 0,6 (3 mån)

Aktivitetsbegränsning:

förändring, (skalsteg): K:

0,6 (6v), 0,6 (3 mån)

I: 1,6 (6v), 1,7 (3 mån).

Emotionell funktion: för-

ändring, (skalsteg): K:

0,3 (6v), 0,3 (3 mån)

I: 1,0 (6v), 1,0 (3 mån).

Omgivningstimuli: för-

ändring, (skalsteg): K:

0,3 (6v), 0,3 (3 mån)

I: 1,1 (6v), 1,2 (3 mån)

SF36, fysisk komponent:

förändring, (skalsteg): K:

1,7 (6v), 0,3 (3mån)

I: 9,6 (6v), 7,3 (3 mån)

6-min gång-sträcka (föränd-

ring i meter):

K: 6m (6v), 13m (3 mån)

I: 42m (6v), 46m (3 mån)

Quadricepsstyrka, % förväntat värde, (föränd-ring):

K: -3% (6v), +1% (3 mån)

I: 7% (6v), 8% (3 mån)

Handstyrka, % förväntat värde (förändring):

K: 5% (6v), -5% (3 mån)

I: 5% (6v), 4% (3 mån)

ACQ (range 0-6)

Högt värde=sämre

kontroll

K: 1,7±1,0 (start), 1,7±1,0 (6v), 1,8±1,2 (3 mån)

I: 1,7±0,7 (start), 1,5±0,6 (6v),

1,6±0,8 (3 mån)

HAD, oro

K: 5,9±3,1 (start), 6,0±3,5 (6v), 4,9±3,8 (3 mån).

I: 5,2± 3,5 (start), 3,4± 3,2* (6v), 3,9± 3,2* (3 mån)

HAD, depres-sion

K: 4,6±3,3 (start),4,1±2,9 (6v),3,5±3,1 mån).

I: 3,3±2,8 (start), 1,8±1,8 (6v),

2,2±2,8 (3 mån)

QoL ökade efter trä-ningen och bibehölls vid tremå-nadersupp-följningen och var signifikant bättre än kontroll-gruppens QoL.


SOCIALSTYRELSEN

113


Barn och vuxna:

Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kon-

trollgruppen

Absolut effekt/

Risk

(K – I)

Relativ effekt/

riskreduktion

Evidensstyrka

Astmasymtom 109 (2),#2 8.90 (8.18 till 9.61) fler symtomfria

dagar per månad i I-gruppen

Begränsat (++)

Livskvalitet (16 studier) #2 17 ± 14% större förbättring i I-grup-

pen jämfört med K-gruppen, p<0.011

Begränsat (++)

Fysisk förmåga Maximal syreupptagningsförmåga

(VO2max), 267, (8), #1,2

Maximal ventilation (VEmax),

200, (5), #1

Maximal hjärtfrekvens,

34, (2), #1

Arbetskapacitet mätt som Watt,

(4), #2

4.92 ml/kg/min högre i interventions-

gruppen, (3.98 till 5.87)

3.08 L/min högre i interventionsgrup-

pen

(-0.63 till 6.79)

3.67 slag högre i interventionsgrup-

pen

(0.9 till 6.44)

24.03 högre Watt i I-gruppen (20.15

till 27.91),


Lungfunktion Förändring av FEV1 efter en trä-

ningsperiod, Liter, n=383, (9 stu-

dier) #1

(11studier) #2

Genomsnittlig förändring: -0.00 L

(KI: -0,10 till 0,0)

Genomsnittlig förändring 0.09 L till

fördel I-gruppen (-0.00 till 0.17)

Begränsat (++)


SOCIALSTYRELSEN

114

Äldre:

Effektmått Antal deltagare (antal stu-

dier)

Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/

Risk

(K – I)

Relativ effekt/

riskreduktion

Evidensstyrka

Livskvalitet

AQLQ, symtom

AQLQ, aktivitetsbegränsning

AQLQ, emotionell funktion

AQLQ, omgivningstimuli

SF36, fysisk komponent

35, (1) #3

Förändring i kontrollgruppen

0,1 (6 v) respektive 0 skalsteg

(3 mån)


0,6 (6v) respektive 0,6 (3

mån) skalsteg


0,3 (6v) respektive 0,3 skal-

steg (3 mån)



mån) skalsteg



mån) skalsteg

Förändring 0,7 (6v) respek-

tive 0,6 (3 mån) skalsteg till

fördel för behandling,

p<0,05




p<0,05



fördel för behandling, icke

signifikant




signifikant




p<0,05 vid 6v, icke signifi-

kant vid 3 mån

Begränsat veten-

skapligt underlag

(++)


SOCIALSTYRELSEN

115

Fysisk förmåga:

6-min gångsträcka

quadricepsstyrka, % förväntat

värde

handstyrka, % förväntat värde

35, (1) #3


med 6 m (6v) respektive 13 m

(3 mån) skalsteg


med -3% (6v) respektive +1

% (3 mån)


med +5% (6v) respektive -5%

(3 mån)

Förändring 36 m (6v) re-

spektive 33 m (3 mån) till


signifikant

Förändring 4% (6v) re-

spektive 8% (3 mån) till för-

del för behandling, icke

signifikant

Förändring 0% (6v) re-

spektive -1% (3 mån) till


signifikant

Begränsat veten-

skapligt underlag

(++)

Astmakontroll:

ACQ (range 0-6, högt skalsteg mot-

svarar låg kontroll))

35, (1) #3


med 0 skalsteg (6v) respek-

tive +0,1 skalsteg (3 mån)

Förändring -0,2 (6v) re-

spektive -0,1 (3 mån) skal-

steg till fördel för behand-

ling, icke signifikant

Begränsat veten-

skapligt underlag

(++)

Ångest och depression

HAD, oro (lägre skalsteg motsvarar

mindre oro)

HAD, depression

35, (1) #3


med -0,1 skalsteg (6v) re-

spektive -1,0 skalsteg (3 mån)


med -0,5 skalsteg (6v) re-

spektive -1,1 skalsteg (3 mån)









Begränsat veten-

skapligt underlag

(++)

Kliniskt relevanta skillnader; AQLQ: ≥ 0,5 poäng per frågeområde (Juniper. J Clin Epidemiol 1994;41:81-87).


SOCIALSTYRELSEN


Effektmåttet: Astmasymtom barn och vuxna


Studiedesign RCT (++++) ++++ Två RCT-studier



Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast små studier


Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Få händelser, två studier omfattande 89 respektive 20 patienter








gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

Begränsat (++)


SOCIALSTYRELSEN

117

Effektmåttet: Livskvalitet – barn och vuxna


Studiedesign RCT (++++) (++++) 16 studier som pe-kar i samma riktning, dvs. förbättring av livskvaliteten. För-bättringarna är inte alltid signifikant bättre i behandlings-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Alla

är inte RCT-studier.



Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag)





Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier, olika bedömningsinstru-ment, ej poolade data.








Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

Begränsat (++)


SOCIALSTYRELSEN

118

Effektmåttet: Fysisk förmåga/kapacitet – barn och vuxna


Studiedesign RCT (++++) ++++ Studierna sammanfattade i två Systematiska över-sikter (SÖ). De två SÖ har till stor del samma in-kluderade studier, majori-

teten är RCT.



Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag) X





Osäkerhet (-1)





Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt hög heterogenitet


Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer


Kommentar


2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

Effekt-måttet:

Lungfunktion – barn och vuxna


Kommentar




Kommentar

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Oklart om blindning och randomisering. Vissa begränsningar (ev. avdrag)





Osäkerhet (-1)


Överensstäm-melse

Inga problem (inget avdrag) Resultat från olika studier pekar åt olika håll Viss heterogenitet (ev. avdrag) X


Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier, ej poolade data. Vissa problem (ev. avdrag) X

Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-

teringsbias




Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommen-tarer


Kommentar

Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant

Ja (+1)

Summering av vetenskapligt un-derlag

Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

Begränsat (++)


SOCIALSTYRELSEN

120

Effektmåttet: Livskvalitet – äldre


Kommentar



Kriterier Alternativ Ange ev. av-drag

Kommentar

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget av-drag)

Det finns inga upp-gifter om att testper-sonalen var blind för grupptillhörighet. Men å andra sidan så är det nästan omöjligt att vara det eftersom patienterna så lätt försäger sig.

Vissa begränsningar (ev. av-drag)


Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie.


Osäkerhet (-1) -1







Oprecisa data (-1)






gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar

Medför studiens effekt-storlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

121

Effekt-måttet:

Fysisk förmåga – äldre





Kommentar

Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Blindning av testper-sonal. Vissa begränsningar (ev. avdrag)





Osäkerhet (-1) -1


Överensstäm-melse






Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-

teringsbias





Nej (inget avdrag)

Ja (-1)



Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

122

Effektmåttet: Ångest och depression – äldre


Kommentar




Kommentar


Blindning






Osäkerhet (-1) -1







Oprecisa data (-1)

Publikations- och/el-ler rapporteringsbias





gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

123

Effekt-måttet:

Astmakontroll – äldre





Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Blindning




Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en stu-die. Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1


Överensstäm-melse






Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-teringsbias





Nej (inget avdrag)

Ja (-1)



Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)


Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)

++


SOCIALSTYRELSEN

124


Barn, vuxna och äldre med astma kan ha svårt att utföra fysiska aktiviteter på

grund av till exempel låg fysisk kapacitet eller av rädsla för ansträngningsut-

lösta andningsbesvär vilket kan leda till både psykosociala begränsningar och

försämrad fysisk hälsostatus. Fysisk träning syftar till att förbättra den fysiska

kapaciteten och kan också ge förbättrat självförtroende. Många astmatiker rap-

porterar också att de upplever att deras sjukdomssymtom minskar vid ökad fy-

sisk kapacitet.


Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.


Hos barn och vuxna personer med lindrig, måttlig eller svår astma ger kondit-

ionsträning (2–3 gånger per vecka i 6–16 veckor) jämfört med ingen träning

en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet direkt efter träning (begränsat veten-

skapligt underlag)

minskade astmasymtom (begränsat vetenskapligt underlag)

en förbättrad fysisk kapacitet (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

en oförändrad lungfunktion (begränsat vetenskapligt underlag).

Hos medelålders och äldre med måttlig eller svår astma och en bestående luft-

vägsobstruktion leder övervakad konditionsträning i kombination med styrke-

träning 3 gånger per vecka under 6 veckor till:

en viss förbättring av skattad livskvalitet jämfört med ingen träning (begrän-

sat vetenskapligt underlag)

en oförändrad gångsträcka och muskelstyrka jämfört med ingen träning (be-

gränsat vetenskapligt underlag).

Konditionsträning kombinerat med styrketräning förbättrar den hälsorelaterade

livskvaliteten för äldre personer med astma och nedsatt luftvägsobstruktion. Ef-

fekten är kliniskt relevant och varaktig i upp till tre månader efter avslutad trä-

ningsperiod.


Eventuella ansträngningsutlösta symtom.


I granskningen av barn och vuxna ingår 2 systematiska översikter, 1 Cochrane-

översikt med 21 studier (772 personer) och ytterligare 1 översikt som omfat-

tande 67 studier (23 RCT, 17 CT, 27 NCT) och 2 059 personer med mild, mått-

lig eller svår astma [1, 2]. Träningen för barn med astma har omfattat överva-

kad träning 2–3 gånger per vecka och omfattat konditionsträning på en

intensitetsnivå av 70–80 procent av maximal kapacitet i form av cykling, löp-

ning och gymnastik. Träningen för vuxna med astma har omfattat övervakad

träning 2–3 gånger per vecka och omfattat framför allt konditionsträning på en


SOCIALSTYRELSEN

125

intensitetsnivå av cirka 70 procent av maximal kapacitet men även ibland kom-

pletterat med styrkeövningar. Träningen har skett i form av gång eller löpning

på löpband eller cykling.

I granskningen av äldre ingår 1 randomiserad kontrollerad studie [3]. Slutsat-

serna baseras på 35 personer (medelålder 68 år) med måttlig eller svår astma

och manifest luftvägsobstruktion. Interventionsgruppen har tränat tre gånger

per vecka under sex veckor under övervakning av fysioterapeut. Träningen om-

fattade 10 minuters uppvärmning med gång i lugnt tempo, 20 minuters gångträ-

ning på 80 procent av maximal kapacitet samt 45 minuters cirkelträning med en

intensitet på 12–14 enligt Borgs RPE-skala (Ratings of perceived exertion, an-

strängning). Cirkelträningen bestod av konditionsträning (cykling) och styr-

keövningar för övre och nedre extremiteterna.


Information om astmakontroll saknas i studierna.


Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt un-

derlag men inte funnit något relevant material.

Referenser

1. Carson, KV, Chandratilleke, MG, Picot, J, Brinn, MP, Esterman, AJ,

Smith, BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev.

2013; 9:CD001116.

2. Eichenberger, PA, Diener, SN, Kofmehl, R, Spengler, CM. Effects of

exercise training on airway hyperreactivity in asthma: a systematic

review and meta-analysis. Sports Med. 2013; 43(11):1157-70.

3. Turner, S, Eastwood, P, Cook, A, Jenkins, S. Improvements in

symptoms and quality of life following exercise training in older adults

with moderate/severe persistent asthma. Respiration. 2011; 81(4):302-

10.


SOCIALSTYRELSEN

126

Litteratursökning



gång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt

med experter inom området.


A03.11 Astma, otillräcklig fysisk aktivitet, barn och vuxna - Konditions- och styrketräning


1. "Asthma"[Mesh] 100095

2. asthma*[ti] NOT medline[sb] 3874

3. 1 OR 2 103767

4. Exercise[MeSH] OR Physical Fitness[MeSH] OR Motor Activity[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Exercise Tolerance[MeSH] OR Aerobiosis[MeSH] OR Cardiac Output[MeSH] OR Muscle

Strength[MeSH]

264591

5. Physical activity[tiab] OR sedentary lifestyle*[tiab] OR inactive lifestyle[tiab] OR physical inactivity[tiab] OR Physically inactive[tiab] OR Sedentariness[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR Physical training[tiab] OR lifestyle[ti] OR inactivity[ti]

131046

6. 4 OR 5 335524

7. 3 AND 6 2895

8. Filters activated: Systematic Reviews 59 (27)

9. Filters activated: Randomized Controlled Trial 383 (14)

Uppdatering 2017-08-28

10. 7 AND Publication date from 2015/01/01. 246

11. 11 AND Systematic Reviews 14

12. 11 AND Randomized Controlled Trial 18

13. 11 AND random*[tiab] NOT Medline[sb] 12

*)


FT = Fritextterm/er

Tiab= söker i title- och abstractfälten

Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-04-10 (slutsökning 150217)




2. "asthma":ti (Word variations have been searched) 7819

3. 1 OR 2 15501

4. MeSH descriptor: [Physical Fitness] explode all trees

1981

5. MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees 11697


SOCIALSTYRELSEN

127




6. MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees 13465

7. MeSH descriptor: [Walking] explode all trees 2106

8. MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees

1459

9. MeSH descriptor: [Aerobiosis] explode all trees 95

10. MeSH descriptor: [Cardiac Output] explode all trees

3639

11. MeSH descriptor: [Muscle Strength] explode all trees

1990

12. "Physical activity" or "sedentary lifestyle" or "inactive lifestyle" or "physical inactivity" or "Physically inactive" or Sedentariness or "physical exercise" or exercise or "Physical training" or lifestyle or inactivity:ti (Word variations have been searched)

16940

13. 4-12 (OR) 29161

14. 3 and 13 802

15. CDSR 9 (9)

16. DARE 9 (3)

17. HTA 3 (0)

18. CENTRAL 781 (15)

Uppdatering 2017-08-29

19. 4 – 11 OR


21. 20 OR 21

22. 3 AND 22; Publication Year from 2015 47

CDSR 2

Central 45


SOCIALSTYRELSEN

128

Rad: A03.12

Tillstånd: Astma, ansträngningsutlösta

andningsbesvär

Åtgärd: Specifika träningsråd för att minska

ansträngningsutlösta andningsbesvär

Rekommendation


Åtgärden har god effekt på luftvägsobstruktion vilket leder till minskade an-

strängningsutlösta andningsbesvär.


SOCIALSTYRELSEN

Tabellering av inkluderade

# Författare, år Studiedesign Patientpo-pulation

Behandling i kontroll- och interventionsgrp

Effektmått

Procentuell förändring i FEV1 eller PEF efter aktivitet.

Kommentar

1 Stickland, 2012 [1]

Effekt av uppvärm-ning på bronkob-struktion, EIB, hos astmatiker

SÖ,7 RCT. sista sökning augusti

2009.

6 av de 7 RCT använde cross-over design.

128 astmati-ker ≥ 6 år med doku-menterade ansträng-ningsutlösta

besvär (EIB).

Patienter i 6 RCT hade lindrig stabil astma och i 1 RCT var det inte angivet.

K: Ingen intervention eller placebo

I: Interventionen var en upp-värmningsperiod som ge-nomfördes före ett kontrolle-rat ansträngningsprovokations-

test

I1: Intervall med hög intensitet (intervaller om 26-30 sek på 100 % intensitet)

I2: Kontinuerlig med låg inten-sitet (60 %), 3-30 min upp-värmning

I3: Kontinuerlig med hög in-tensitet, 98 % av max

I4: Varierande intensitet (10 min kontinuerlig lågintensiv löpning, 10 min löpning i in-tervaller, 10 min med ökad intensitet)

EIB definierades som ett fall i FEV1 med 10 eller 15 %.

Tiden från Uppvärmningen till det standardiserade testet, ECT, var från 1 till 49 min.

Maximalt % fall i FEV1 från baslinjen:

FEV1 (Poolade resultat):

I1: Intervall med hög intensitet:

MD = -10,6% (CI: -14,7% till -6,5 %), I2=15%).

I2: Kontinuerlig låg intensitet:

MD= -12,6 (CI: -26,7 till 1,5 %, I2=90%), NS.

I4: Varierande intensitet:

MD= -10,9% (CI: -14,4% till -7,5 %), I2=0%).)

I3: Kontinuerlig med hög intensitet:

MD= -9,8 % (CI: -26,0% till 6,4 %), I2=89%). NS

Förbättring av FEV1:

I1: Förbättring med 4,8 - 16,1% vid uppvärm-ningen jämfört med kontroll.

I2: Förbättring med 0 – 20,6% vid uppvärmning jämfört med kontroll.

I3: Förbättring med 0,99 % – 17,6% vid upp-värmning jämfört med kontroll.

I4: Förbättring med -11 % (CI: -14,6% till -7,37 %), jämfört med kontroll, I2=0%

Kvaliteten på studierna an-ses låg enligt Jadad sco-ring. Ingen beskrev rando-miseringen och blindning.

Men studiena genomfördes för länge sedan då detta inte var lika vanligt som

idag.

Uppvärmning i form av högintensiva intervaller el-ler varierande intensitet minskar fallet i EIB upp till 80 min.


SOCIALSTYRELSEN

130

2 Goodman, 2008 [2]

Effekt av simning vs cykling och löp-ning på omedel-bara (inom minu-

ter) astmasymtom

SÖ, 6 RCT

Sista sökning 2007

Fitch -71

Godfrey -73

Bar-Yishai -82

Bundgaard -8

Reggiani -88

Matsumoto -99

90 patienter med astma (alla svårig-hetsgrader),

Barn och vuxna

K: Träning på cykel eller löp-ning

I: Simning i inomhuspool

K: Landträning: Medelförändring -47,6% till -14,4%

Simning: Medelförändring -28,7% till 0 %

Meta-analys resultat mellan simning och löp-ning: 20,1 (CI 12,9 till 27,3).

Simning och cykling: 8,3 (CI 3,0 till 13,5)

Resultaten var starkare hos barn: 18,9 (CI 9,1 till 28,7) än i alla åldersgrupper kombinerat:

12,9 (CI 6,2 till 9,7)

Vid definition av EIB som >15% sänkning av PEF var OR: 0,16 (95 % CI: 0,07;0,39), dvs. fyra gånger så stor ökning av risken att ut-veckla EIB vid löpning eller träning på cykel.

Endast en del av översikts-artikeln är tabellerad, dvs. den del där simning, löp-ning och cykling jämförs, grupp IV.

Övriga data var ej av in-tresse för raden eftersom

de omfattade elitidrottare.


SOCIALSTYRELSEN

131


Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kon-

trollgruppen

Absolut effekt/

Risk

(K – I)

Relativ effekt/

riskreduktion

Evidensstyrka

FEV1, procentuellt fall i

FEV1:

uppvärmning i intervaller vs ej upp-

värmning, % fall i FEV1

56 (4) #1

uppvärmning med kontinuerlig hög in-

tensitet vs ej uppvärmning

13 (2) #1

uppvärmning med kontinuerlig låg in-

tensitet vs ej uppvärmning,

37 (3) #1

uppvärmning med variabel intensitet vs

ej uppvärmning

52 (2) #1

Genomsnittlig förändring: -

10,61 (KI: -14,69 till -6,53) till

fördel för intervention


9,79 (KI: -26,01 till +6,43) till



12,60 (KI:-26,68 till + 1,48 till



10,94 (KI:-14,37 till –7,51) till



FEV1 eller PEF, procentu-

ell förändring inom minu-

ter:

Simträning vs löpning

91 (6) #2

Simträning vs cykling

91 (6) #2

Genomsnittlig förändring: 20,1

(KI:12,9 till 27,3) mindre sänk-

ning vid simträning

Genomsnittlig förändring: 8,3

(KI:3,0 till13,5) mindre sänk-

ning vid simträning

OR: 0,16 (KI: 0,07

till 0,39) för utveckl-

ing av EIB (>15%

sänkning av PEF)



SOCIALSTYRELSEN

132


Effektmåttet: Procentuellt fall i FEV1, uppvärmning


Kommentar




Kommentar


Ingår studier med parallell eller cross-over design. Låg kvalitet enligt Ja-dad.






Osäkerhet (-1)


Överensstäm-melse




Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier.


Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-teringsbias




Räcker summan av smärre brister

till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)



Kommentar


Inte relevant

Ja (+1)

Summering av vetenskapligt un-

derlag

Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

133

Effektmåttet: FEV1 eller PEF, procentuell förändring inom minuter. Cykling/löpning vs Simning i bassäng.


Kommentar




Kommentar


Vissa begränsningar (ev. av-drag)


Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget av-drag)


Osäkerhet (-1)



Viss heterogenitet (ev. av-drag)


Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Små studier.



Publikations- och/el-ler rapporteringsbias




Räcker summan av smärre brister till

nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1)

Övriga kommentarer


Kommentar

Medför studiens ef-fektstorlek till upp-gradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)?

Inte relevant

Ja (+1)

Summering av ve-tenskapligt underlag

Starkt (++++)


Begränsat (++)

Otillräckligt (+)



SOCIALSTYRELSEN

134


SOCIALSTYRELSEN

135


Barn och vuxna med astma kan ha svårt att utföra fysiska aktiviteter på grund

av rädsla för ansträngningsutlösta andningsbesvär, vilket kan leda till både

psykosociala begränsningar och försämrad fysisk hälsostatus. Specifika trä-

ningsråd syftar till att minska de ansträngningsutlösta besvären och förbättra

den fysiska aktivitetsnivån och kapaciteten.


Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad.


För barn och vuxna med astma och ansträngningsutlösta andningsbesvär

ger uppvärmning i intervallform en lägre grad av luftvägsobstruktion,

mätt som en minskad sänkning av FEV1, jämfört med ingen uppvärmning

(måttligt starkt vetenskapligt underlag)

ger träning i inomhusbassäng en lägre grad av luftvägsobstruktion och en

lägre risk att utveckla ansträngningsutlösta andningsbesvär jämfört med

cykling eller löpning, odds ratio 0,16, konfidensintervall 0,07–0,39 (mått-

ligt starkt vetenskapligt underlag).

Uppvärmning i korta intervaller (30 sekunder på maximal kapacitet) varvat

med vila (90 sekunder) minskar luftvägsobstruktionen (FEV1) med cirka 10

procent. Även uppvärmning med varierande intensitet exempelvis flera mi-

nuters löpning (80 procent av maximal kapacitet) följt av korta intervaller (30

sekunder på maximal kapacitet) minskar luftvägsobstruktionen på motsva-

rande sätt. Effekten av uppvärmningen sitter i under cirka 80 minuter. Konti-

nuerlig uppvärmning på låg eller hög intensitet minskar inte luftvägsobstrukt-

ionen på motsvarande sätt även om vissa studier tyder på att kontinuerlig

uppvärmning kan vara bra. Om kontinuerlig uppvärmning används så bör

den pågå under minst 15 minuter. Ingen studie har visat en ökad luftvägsob-

struktion efter kontinuerlig uppvärmning.

Träning i inomhusbassäng jämfört med löpning eller cykling resulterar i en

lägre grad av luftvägsobstruktion. Risken är fyra gånger så hög att få an-

strängningsutlösta andningsbesvär vid löpning eller cykling jämfört med sim-

ning.


Eventuella ansträngningsutlösta andningsbesvär.


I granskningen ingår 2 studier, 1 översiktsartikel (7 studier, 128 astmatiker)

som undersökt olika typer av uppvärmning och 1 metaanalys (6 studier, 90

astmatiker) som undersökt olika träningsformer [1, 2]. Studierna är baserade

på barn och vuxna med astma av mild, måttlig eller svår karaktär och an-

strängningsutlösta andningsbesvär. De flesta studierna är äldre och har un-

dersökt patienter som inte medicinerat med inhalationssteroider eller luft-

rörsvidgande mediciner under studiernas genomförande. Tyvärr finns inga


SOCIALSTYRELSEN

136

studier som undersökt patienter som använder inhalationssteroider, vilka har

visat sig kunna sänka de ansträngningsutlösta andningsbesvären.




Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta till-

stånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag

men inte funnit något relevant material.

Referenser

1. Stickland, MK, Rowe, BH, Spooner, CH, Vandermeer, B, Dryden,

DM. Effect of warm-up exercise on exercise-induced

bronchoconstriction. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(3):383-91.

2. Goodman, M, Hays, S. Asthma and swimming: a meta-analysis. J

Asthma. 2008; 45(8):639-47.

Litteratursökning






Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL


Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär Specifika träningsråd

1. exercise-induce*[tiab] AND asthma*[tiab] 2196

2. "Bronchoconstriction"[Mesh] OR "Asthma, Exer-cise-Induced"[Mesh]

5326

3. 1 OR 2 6186

4. Exercise[MeSH] OR Physical Fitness[MeSH] OR Motor Activity[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Exercise Tolerance[MeSH] OR Aerobiosis[MeSH] OR Cardiac Output[MeSH] OR Muscle Strength[MeSH]

264591

5. Physical activity[tiab] OR sedentary lifestyle*[tiab] OR inactive lifestyle[tiab] OR physical inactivity[tiab] OR Physically inactive[tiab] OR Sedentariness[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR Physical training[tiab] OR lifestyle[ti]

OR inactivity[ti]

131046

6. 4 OR 5 335524

7. 3 AND 6 1932

8. Filters activated: Systematic Reviews 27 (12)

9. Filters activated: Randomized Controlled Trial 327 (10)

*)



SOCIALSTYRELSEN

137

FT = Fritextterm/er

Tiab= söker i title- och abstractfälten


Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL



2. "asthma":ti (Word variations have been searched) 7819

3. 1 OR 2 15501

4. MeSH descriptor: [Physical Fitness] explode all trees

1981

5. MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees 11697

6. MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees 13465

7. MeSH descriptor: [Walking] explode all trees 2106

8. MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees

1459

9. MeSH descriptor: [Aerobiosis] explode all trees 95

10. MeSH descriptor: [Cardiac Output] explode all trees

3639

11. MeSH descriptor: [Muscle Strength] explode all trees

1990


16940

13. 4-12 (OR) 29161

Astma, ansträngningsutlösta andningsbesvär Specifika träningsråd

14. exercise-induced and asthma*:ti (Word variations have been searched)

482

15. MeSH descriptor: [Bronchoconstriction] explode all trees

509

16. MeSH descriptor: [Asthma, Exercise-Induced] ex-plode all trees

400

17. 14-16 (OR) 1109

18. 17 and 13 639

19. CDSR 6 (3)

20. DARE 4 (2)

21. HTA 1 (0)

22. CENTRAL 628 (6)

Omvårdnad och rehabilitering vid astma

Documents

Transcript of Omvårdnad och rehabilitering vid astma