Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban
description
Transcript of Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban
![Page 1: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/1.jpg)
Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban
Szabó Zsófia, Miklós Kata
MH-EK, KLDO,
Klinikai Immunológiai Részleg
Mediconsult továbbképző tanfolyam, 2013. 11. 28.
![Page 2: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/2.jpg)
Védőoltás hatásosságának mérése
• Klasszikus klinikai kipróbálás sok esetben akadályokba ütközik:
• Nem a manifesztálódott betegséget kezeljük, hanem megelőzünk
• hatás vizsgálata „élesben” = megfertőzés nem etikus
• Kivitelezhető lehetőség: populáció szintjén epidemiológiai vizsgálat
![Page 3: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/3.jpg)
Védőoltás hatásosságának mérése
• Definíció problémája: „effecacy” vs „effectiveness” (Dev Biol Stand. 1998;95:195-201)
• Mindkettő populációs szinten vizsgál:
VE = 1- RR(VE: vaccine efficacy, RR: relatív rizikó az oltott csoportban Am J Epedemilogy,
1997;146/10)
Jelentése: az oltottak körében a betegség incidenciájának csökkenése az oltatlan emberek közötti incidenciához viszonyítva
• A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ
![Page 4: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/4.jpg)
•Egyáltalán, miért is fontos mérni?
• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága?
• A protektív immunitás meghatározására nincs quideline – védőoltástól függ
• „oltási titer”: védettség mértéke
![Page 5: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/5.jpg)
Miért érdemes mérni?
•Jelenlegi hazai álláspont:
• Csontvelő transzplantációt követően az immunrendszer rekonstitúciójának ellenőrzése
• Primer immunhiányos betegek:• immunstátus ellenőrzése• védettség megállapítása
![Page 6: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/6.jpg)
Miért érdemes mérni?Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között:
• Egészséges egyén újraoltása előtt, a védettség megállapítása érdekében
• Megvalósul(t) pl Hepatitis B védőoltásnál• Nem valósul meg pl FSME védőoltásnál
![Page 7: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/7.jpg)
Ok?• Talán mert nincs a köztudatban, hogy a
védőoltásnak rizikója is lehet• A szakma „hárítása” a témával kapcsolatban
Ok?• Pániktól való félelem:• Oltási fegyelem lazulása• Nyájimmunitás elvesztése• Vizsgálat költéges• ?
![Page 8: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/8.jpg)
Az állatgyó-gyászatban elterjedtebb ...
![Page 9: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/9.jpg)
Vissza …
• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága?
• A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ
![Page 10: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/10.jpg)
Adaptív immunválasz extracelluláris mikróbák ellen
(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)
![Page 11: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/11.jpg)
(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)
Innate és adaptív immunválasz vírusok ellen
![Page 12: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/12.jpg)
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)
Schematic representation of cell-mediated and hunoral immune response against pathogens
![Page 13: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/13.jpg)
• Problémás:• Mit mérjünk?
• Nehéz megválaszolni, mert:
• Az immunrendszer redundáns• Sejtes és humorális elemek szerepe• Inkább az adaptív immunválasznak van jelentősége, de
a veleszületett immunrendszer elemei is közrejátszanak
Védőoltás hatásosságának mérése az egyén szintjén
• Jellemzők keresése: „correlates” for protection/vaccine induced
immunity: ok-okozati összefüggés is „surrogates” …: nincs ok- okozati összefüggés
![Page 14: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/14.jpg)
Lehetőségek a gyakorlatban
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)
![Page 15: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/15.jpg)
• További problémák a mérendő jellemző kiválasztásában:• Az expozíció nagysága és időtartama is fontos : általában az
antitesteknek megelőző funkciójuk , celluláris elemek kontrollálják a fertőzést, ha már replikáció beindult
• A jellemző paraméter egyéntől is függhet: kor, nem, MHC
• Fontos definiálni, hogy a védelmet MI ellen értjük:• Szisztémás megbetegedés• Mucosalis infekció• Betegség• Súlyos betegség
(Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)
![Page 16: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/16.jpg)
I. Jellemzők („correlates”) az antitest mediált immunitásban:- specifikus IgG- ADCC- Ig alosztályok, mucosalis IgG, IgA- memória B sejtek
II. Jellemzők a celluláris immunitásban:- Helper CD4+ T sejtek és asszociált citokinek- Citotoxikus CD8+ T sejtek- Centrális memória/effektor memória T sejtek - Polifunkcionális T sejtek
- Innate effektorok
Mérési lehetőségek a laboratóriumban
![Page 17: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/17.jpg)
- Specifikus antitest titer (IgG): majdnem az összes forgalomban lévő védőoltás jelentős antitest választ vált ki, ami arányos a védelem szintjével (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
![Page 18: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/18.jpg)
• ELISA (enzyme –linked immunosorbent assay)
• haemagglutináció• neutralizációs assay
specifikus antitest (IgG) meghatározás módszerei
www.bio-rad.com
www.biomedcentral.com
![Page 19: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/19.jpg)
-ADCC (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity)
• radiokatív nyomjelzés• biolumineszcencia alapú GADPH enzim release
![Page 20: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/20.jpg)
- Mucosalis IgG és IgA quantitatív értéke korrelál a védettséggel
- Memória B sejtek: fontos szerep a védelemben, ha az antitest szint alacsony, vagy, ha a fertőző pathogén mennyisége túl sok a jelenlevő antitest mennyiséghez képest(pl.:hepatitis B antitest gyakran negatívvá válik néhány évvel a vakcináció után, de ennek ellenére a védettség fennáll, booster oltásra nincs szükség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)
- Mérési módszerek:- Elispot- flow cytometria
![Page 21: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/21.jpg)
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
Mit fogadunk el védettségnek?
![Page 22: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/22.jpg)
• A legtöbb forgalomban lévő védőoltás esetében alkalmas lehet a védettség jellemzésére (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
• ELISA módszerrel technikailag könnyen kivitelezhető meghatározás
• a forgalomban lévő tesztek között nagy különbségek lehetnek:
• Pontosságban• Méréshatárban• Árban
Specifikus antitest szint mérés– ELISA módszerrel
![Page 23: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/23.jpg)
Technikai és interpretációs nehézségek
• Pontosság: - statisztikailag releváns összehasonlító vizsgálatot
végezni költséges = lehetetlen- irodalmi adat bizonyos esetekben létezik: tetanus
toxoid IgG (az egyik gyártó szponzorálta, de korrektnek tűnik)
- Körkontroll vizsgálatokban való részvétel fontos- Az alsó méréshatár problémás lehet
![Page 24: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/24.jpg)
• Méréshatár és pontosság: - A legfontosabb tartomány: 0,01-0,1 a standard
görbe első pontjához, vagy az alá esik - pontatlan- Matematikai módszerekkel lehet javítani a görbe
illesztésén, de érdemes az adott mérési szórás mellett?
•Standardok mérési pontjaiIllesztett standard görbe
![Page 25: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/25.jpg)
• Méréshatár és pontosság: - Összehasonlító vizsgálat 5 kereskedelmi forgalomban kapható
teszttel (Clin Vaccine Immunol 2009, 16(12):1837-1839)
![Page 26: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/26.jpg)
Interpretálási nehézségek
Referencia/ védettség értékek: ellentmondásosak:Pl. Tetanus toxoid IgG:
IU/ml
> 0,01: minimális védettség
> 0,1 : alapos védettség
> 0,01: rövidtávú védettség
> 0,1 : hosszútávú védettség
> 0,1 : immunvédelem/biztos immunvédelem
> 0,6 : kielégítő oltási védelem
> 0,15
> 0,1
Plotkin S (Pediatr Inf Dis 2001):
WHO guideline (2007):
Simonsen et al (J Biol Stand, 1986)
Plotkin S (2008) hivatkozva McComb et al (1964):
Virotech teszt (2012) hivatkozva 4 közleményre:
![Page 27: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/27.jpg)
Virotech teszt a fentieken kívül Scröder és mtsai (1992) alapján oltási javaslat:
IU/ml Oltási védelem Javasolt oltás
< 0,03 Nincs alapimmunizálás
0,03 – 0,1 Nem garantálható Emlékeztető védőoltás
0,1 – 0,5 megvan Emlékeztető védőoltás
0,6 – 1,0 kielégítő Kontroll 2 éven belül
1,1 – 5,0 hosszú távú Kontroll 5-10 éven belül
> 5,0 Nagyon magas Kontroll 5-10 éven belül
![Page 28: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/28.jpg)
A vitatott tartomány mérésére: 0,01-0,1 csak 2 teszt gyártója vállalkozik, abból csak az egyik pontossága megfelelőEgy rutin laboratóriumi vizsgálatot akkor érdemes kérnie a klinikusnak és elvégezni a labornak, ha
Választ ad a kérdésreKlinikusi kérdés:
- Oltsam? ha igen, akkor- Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás?
A labor erre nem ad igen/nem választ, de segítenie kell a döntésben
![Page 29: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/29.jpg)
Ugyan a tanulmányt a no1 teszt gyártója szponzorálta, de a körkontroll eredmények sugallatára áttérünk annak használatára
Árak:Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft, Új: 233. 300Ft – betegenként: 2916/3645 FtOEP pont: 1645
![Page 30: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/30.jpg)
• Mellékhatások elkerülésének egyik módja, ha a felesleges oltást elkerüljük
(ASIA szindróma 2010. Yehuda Shoenfeld)
• oltási rend bizonyos esetekben túlzó lehet• Hepatitis B példája
2008. Vaccine 26(49):6183-6188: A serdülők 40%-a immun védelemnek megfelelő szintű választ produkál már 1 vagy 2 dózis védőoltás után. Felvetik a kérdést, hogy mindenkinek kell-e a 3 dózis.
2000. The Lancet 355;9203, 561-565: ha volt válasz az első immunizálásra, akkor nincs szükség emlékeztető oltásokra, országonként eltérő oltási rend: 10, ill 100 mIU/ml tekintenek védelem szempontjából határnak
Motivációk – védőoltás titer meghatározások jelentősége egyre nő
![Page 31: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/31.jpg)
• Immunhiányos állapotok diagnosztikájában, differenciál diagnosztikájában segíthet CVID-es betegek, akiknél nem volt post-vaccinációs protektív titer a meningococcus polysaccharid védőoltás után, nagyobb arányban mutattak autoimmun betegség és egyéb tüneteket – alcsoport felállítása (Clin Vaccine Immunol 2008. N Rezaei et al.)
• Csontvelő transzplantációt követő revaccináció ellenőrzése Csontvelő transzpl. után a polysaccharid-antitest válasz csak SCID-es betegekben találták csökkentnek, többi primer immundeficiencia esetén nem (konjugált vakcina antitest választ vizsgálni kell) (Bone Marrow Transplantation (2003) 32, 225-229)
![Page 32: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/32.jpg)
• Kutatásban segítséget nyújthat:• Új védőoltások fejlesztéseben• Eltérő válaszkészség genetikai hátterének feltérképezésében
(személyre szabott orvoslás lenne a cél) (Összefüggést mutattak ki a kanyaró védőoltásra adott válasz és a
genetikai variációk között: SNP-k a HLA-1-, HLA-2-, citokin-, sejtfelszíni receptor-, és Toll-like receptor gének között) (Vaccine 2008. 18;26(49):6183-6188)
![Page 33: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/33.jpg)
Köszönetnyilvánítás
Lehoczki Barnabásné
![Page 34: Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081514/56814125550346895dad02be/html5/thumbnails/34.jpg)
Köszönöm a figyelmet!