Oligometastasis y CAP

7/25/2019 Oligometastasis y CAP

http://slidepdf.com/reader/full/oligometastasis-y-cap 1/39

Oligometástasis

Cáncer de próstata y SBRT

Dr. Felipe “Chernobyl” Carvajal V.

Becado Radioterapia oncológicaINC

Abril 2015



OBJETIVOS

• Generalidades

• Concepto de OLIGOMETÁSTASIS

•

Aplicación del concepto a cáncer de próstata• CASOS CLINICOS (1)



INTRODUCCIÓN



INTRODUCCIÓN

• 230.000 nuevos CAP cada año en USA.• 81% LOCALIZADO

• 12% N+,

• 4% MTT

• En pacientes de alto riesgo, la recurrencialinfonodal o a distancia luego de tto curativo esalta.

• El manejo estándar es el ADT, que se ha mantenidocomo fundamental en las ultimas décadas

ETAPA IV



INTRODUCCIÓN

• Oligometástais• Estado intermedio de la diseminación neoplásica que se

ubica entre la enfermedad localizada y la metástasica

ampliamente diseminada.

• Ejemplo clásico : Cáncer colorectal IV

Hellman S, Weichselbaum J Clin Oncol 13:8-10,1995

Weichselbaum RR, Hellman S:. Nat Rev Clin Oncol 8:378-382, 2011



INTRODUCCIÓNTHE QUESTION

EN PACIENTES CON CÁNCER (próstata)…

¿DA LO MISMO TENER MUCHAS METASTASIS QUEPOCAS METASTASIS?

¿ENFERMEDAD POLI VS OLIGOMETASTASICA?

NO



INTRODUCCIÓNTHE QUESTION

Cáncer X etapa IV:Habitualmente paliación sistémica



BIOLOGÍA BÁSICA



BIOLOGÍA BÁSICA

Lussier YA, PLoS One 7:e50141, 2012



BIOLOGÍA BÁSICA

63 pacientes con metástasis pulmonares(sitio único, resecables y oligo pre-resección (<5))

POST RESECCIÓN




BIOLOGÍA BÁSICA


HRP vs LRP: p.006PM vs OM: p.019Varios de ellos supresores de tumor

39 mRNA se expresaron de manera diferencial:



SERIES CLÍNICAS EN CAP



OLIGOMETASIS Y CAP

• P: Pacientes con PR del JHH (1981-2010)• 1973 pacientes que desarrollaron BCR sin adyuvancia o rescate previo (450)

• Objetivo del estudio:• ¿Es MFS un outcome sustituto de OS?

• 140 desarrollaron MTT /88% oseo, 5% LN extrapelvicos, 4% pulmón, 2% higado



HR 1.85( 1.15-2.9)HR 1.5 (1.28-1.75) ajustado

92% ADT almomento dela MTT

OLIGOMETASIS Y CAP



• P: Pacientes referidos para EBRT (ady o salv)• 1206 (1998-2012) 80 pacientes con MTT “no

castrados” (test >50 ng/dl)• 35 con 1 MTT, 45 con >1 MTT (2-50, media 8)

• O: PCSS

OLIGOMETASIS Y CAP



TTO:Adt 28% (4 vs 24)WAW 12% (1 vs 11)MDT 60% (39 vs 21)

5y CSS: 32% vs 90%

HR: 4.6 (1.02-20.9)(solo al dicotomizar en >1)

OLIGOMETASIS Y CAP



OLIGOMETASIS Y CAP



• La enfermedad oligometastásica es un “estadointermedio”, con limitada capacidad metastásica

• Terapias locales podrían ser efectivas, evitando o

retardando la toxicidad de terapias sistémicas.

• Cirugía, SBRT sugeridos en diferentes tipos decáncer (colon, renal, sarcomas) a pesar de no existir

randomizados adecuados• MDT (Terapia dirigida a la metástasis) en MTT hepáticas CCR

5ys 30-50%, 10 años 22%

OLIGOMETASIS Y CAP

Journal of Clinical Oncology, Vol 31, No 11), 2013

Ann Surg 247:125-135, 2008

Ann Surg 230:309-318, 1999



• ¿PODRÍA SER SUPERIOR LA MDT sobre ADT enoligometastasis?

• Oligometastasis tiene más riesgo de progresar localmente enun inicio no detenido por ADT

• Existen técnicas para detectarlo de manera precoz (PET)• Al controlar localmente con RT retrasamos el tiempo para

progresión a CRCP.• Se ha visto también que ADT contribuye a la progresión

biológica-molecular•

RAMS de ADT

…LO IDEAL SERÍA POSTPONER el inicio de ADT…

OLIGOMETASIS Y CAP

Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 524 –

534



SBRT en CAP MTT (N+/O)



SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy)

• Entrega precisa y focalizada de radiación con dosisablativas

• Arreglo especial de haces

• Inmovilización especial

• Equipo “Image guidance”

• 1994, Lax y Blomgren• (Karolinska Institute)



Aplicar Pocas fracciones (1-5) con altas dosis dadasen un periodo corto

SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy)



• P: 34 pacientes (38 lesiones) Ln o MTT aisladas enpacientes con 1rio controlado.

• re-etapificados con PET colina.

• 21 ADT (16 meses en x), 1 QT



• RESULTADOS• Pacientes tratados por: 15 recidiva en lecho (P), 4

anastomosis, 16 Ln, 3 oseos•

A Y P solo pacientes previamente irradiados• toxicidad aguda: M: 0% LN: 6%, A (25%) P 33%

• Toxicidad tardia: M: 0% LN: 19%, A (33%) P 50%• g1-3 (3 en A y P)

• Dosis media de 30 Gy en 4.5 Fx ( P y A: 5 fx, LN y M: 3)

• 70% sin ningún tipo de toxicidad



•

FU: 16.9 meses mediana, 19 SEE (56%), 15 CEE vivos• BCResp: (84%, 40% completa) (32/38) (56% C) RT alone

• 30 mo PFS : 42%, mediana de 17 meses

• LN: mediana > 30 meses, resto 11-14 meses

• 3 recurrencias in field 1 P 2 A, LN y M 0 > radioresistente?

•

TTP: RT/ADT 11m RT ALONE 10m



• P: 24 pacientes con hasta 3 MTT (Ln u Oseas)• Vistas en PET (FDG Y COLINA)

• I: SBRT repetida hasta objetivar >3 MTT o PSA >50• 1 mes de ADT para radiosensibilizar

• O: ADT-FS



• RADIOTERAPIA• GTV + 3-5 mm PTV

50Gy en 10 Fx

•

LINAC + CONE BEAM



• RESULTADOS• 24 PACIENTES TRATADOS• Primer SBRT

• Sin in field recurrences• 11 recurrencia oligo (50%), 6 multiple, 3 BCR, 4 SEE• Clinical PFS 1 y 2 y : 72 y 42%, mediana a progresión clínica de 18

meses. (1.5 años)• TRATAMIENTO FRENTE A RECURRENCIAS

• Se trataron en total 49 lesiones (Ln/Oseo: 22/27)• FU mediana de 24 meses•

ADT-FS:, 8 iniciaron ADT por poliM y 2 por PSA alto.• 1y 2Y 82% - 54% respectivamente. Mediana de 38 meses (18-58)

• Tox aguda: 2 GU y GI de 8 y 6 %• Late tox: g2 GU y GI 6 y 3%



• P: 50 pacientes con hasta 3 MTT (Ln u Oseas)• Vistas en PET (FDG Y COLINA)

• I: SBRT repetida hasta objetivad >3 MTT• 1 mes de ADT para radiosensibilizar (50 Gy en 10)

• O: ADT-FS



• RADIOTERAPIA• GTV + 2-5 mm PTV

50Gy en 10 Fx (70%) o 30

Gy en 3 fx• LINAC + CONE BEAM



• RESULTADOS• 50 PACIENTES TRATADOS, 70 lesiones• Primer SBRT

• Sin in field recurrences (LC 100%)• recurrencia oligo (75%) Clinical PFS 1 y 2 y : 64 y 35%• mediana a progresión clínica de 19 meses. (1.5 años)

• TRATAMIENTO FRENTE A RECURRENCIAS• 19 pacientes 2da, 6 pacientes 3ra

• ADT-FS: FU mediana de 25 meses.•

1a y 2ª, 82% - 60% respectivamente.• Mediana de 25 meses (18-58)

• Tox aguda: 2 GU y GI de 8 y 6 %• Late tox: g2 GU y GI 6 y 3%



SBRT en CAP OM Caso clínico

• 50 años

• Mayo 2007 CAP (PSA 18)• PR pT3bN1M0

• Gleason (4+5)

• Agosto 2007 Inicia ADT



Lesión descrita en PET

SBRT con Rapid ArcPTVb (5mm): 78 Gy en 39 fxPTVl (5mm): 50 Gy en 25 FxCone Beam diario

BFS: aprox 12 meses



CONCLUSIONES



CONCLUSIONES

• La enfermedad oligo-metastasica pareciera diferenciarse dela poli-metastásica

• Pronóstico• Biología

•

En éste contexto, cobra importancia el manejo multimodalde dichos pacientes, incluyendo la terapia local (Cirugía,radioterapia)

• Cambio de paradigma

• En cáncer de próstata oligometastásico, la SBRT seriada hademostrado, en series pequeñas, retardar el inicio de ADT

en aproximadamente 2 - 3 años• Faltan estudios con N mayor e idealmente FASE III para establecerlo

como conducta estándar.• Falta la tecnología para desarrollarlo

Oligometastasis y CAP

Documents

Transcript of Oligometastasis y CAP