Oleh : Fatimah Jufria (2009730134) Wulan Anindya Danirmala ...
Transcript of Oleh : Fatimah Jufria (2009730134) Wulan Anindya Danirmala ...
Oleh : Fatimah Jufria (2009730134)
Wulan Anindya Danirmala (1102008321)
Pembimbing: Dr. Rusdi Effendy, Sp.KJ
Nama : Tn. MR Usia : 15 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 6-9-1998 Alamat : jakarta timur Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam Status pernikahan : Belum menikah No. rekam medik : 00-71-xx Tanggal masuk RS : 10-12-2013
Keluhan utama:
Autoanamnesis (12-12-2013): sering marah-marah di sekolah hampir memukul temanya menggunakan kayu.
Alloanamnesis (18-12-2013) dgn ibu os:
Os sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.
Keluhan tambahan: Tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman,
merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri.
Riwayat gangguan sekarang Pasien berkata bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit
oleh ayahnya, menurut pasien alasan di bawanya ke rumah sakit karena sempat memukul adek kelas nya, pasien juga merasa dirinya kuat dan ingin beradu tenaga dengan orang lain pasien merasa kekuatan tubuhnya di dapatkan dari malaikat yang datang ketika di mimpinya, dia juga merasa bahwa dirinya adalah seorang psikolog muda dengan IQ230, pasien juga merasa dirinya adalah titisan tokoh tokoh terkenal, menurut pasien pasien sering sekali di bawa ke RSJI klender dan kurang lebih 5-6 kali setiap tahunya. Pasien menyadari dirinya sering kali marah apalagi kalau nilainya turun dan kalau ayahnya mulai memukul.
Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena sering marah-marah sejak 5 hari SMRS. Hal tersebut di picu setelah pembagian raport, sebab ranking OS turun, serta OS sangat khawatir dengan ujian nasional yang akan di hadapi. 2 hari terakhir os tidak bisa tidur, gelisah dan pada saat berada di sekolah sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Selain itu os juga sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan menurut pengakuan orang tuanya sering bicara kacau, bicara sendiri dan emosi yang tidak stabil. Terkadang ibu OS sering kali melihat OS memukul mukul tanganya ke tembo, memukul gallon kosong, dan juga men-ngegas motor dengan kencang dan di ulang berkali kali, ibu OS juga melihat OS sering kali mengirim pesan ke teman teman wanita (>1 teman) melalui SMS, dan Os juga mengaku ke ibunya sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya.
Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu. 6 jam SMRS Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena os marah-marah yang semakin memuncak hingga membanting pintu, bicara semakin kacau dan tidak terarah. Os mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu.
Psikiatri
Pasien merupakan seorang pribadi yang perfeksionis dalam mengerjakan
tugas sekolah, dan pasien sangat berambisi menjadi juara 1 di setiap smester, hal
tersebut sudah di amati ibunya sejak pasien kelas 1 Sekolah dasar.
Pada tahun 2010 saat pasien duduk di kelas VI Sekolah dasar ibu pasien merasa
pasien mengalami perubahan sikap yang sebelumya tidak pernah di alami yakni,
pasien menjadi lebih diam dari biasanya,pasien juga menagis, sering kali merasa
pusing dan pasien juga merasa tidak bias pelajaran matematika. Hal tersebut
berlangsung 2 minggu. Namun setelah itu pasien sudah tidak bersikap seperti itu
dan mampu beraktivitas secara biasa. Dan ibu pasien tidak membawa ke RS karna
di anggap pasien hanya mengalami masalah belajar yang biasa saja.
4 bulan kemudian pasien mengalami perubahan sikap yakni, pasien tidak bias
mengontrol aktivitas yang berlebihan. Dia antaranya pasien Pada tahun 2011 perubahan
sikap tersebut juga seringkali timbul, dan pasien sering kali di bawa ke RSJI klender setiap
bulanya untuk control, namun pasien lebih sering datang ke poli di keranakan aktivitas
yang berlebihan, seperti main play station yang tidak bias di control hingga tidak mau
masuk sekolah, beberapa kali pasien juga sering berbicara kacau. Beberapa kali saat
keadaan tidak bias di control pasien juga sering di rawat beberapa waktu di RSJI klender.
dan saat pulang pasien selalu control sesui jadwal yang di buat dokter.
Pada tahun 2012 pasien masih rutin control ke poli klinik dan mendapatkan obat
obat dan pasien selalu rutin minum obat. Ada kalanya menurut ibu pasien pasien menjadi
malas belajar, tidak semangat. Dan keluarga memwanya kembali ke RSJI klender dan di
berikan obat. Dan pasien rutin mengkonsusmsi obatnya.
Pada tahun 2013 pasien sering kali masuk rumah sakit karna tidak
bias mengontrol emosi dan aktivitas yang belebihan, terkadang pasien
juga sempat memukul mukul tembok, me mainkan gas motor dengan
kencang, dan menggodai teman teman perempuanya melalui pesan
SMS. Hal tersebut sempat berulang ketika mendekati ujian di tambah
saat pengambilan rapot nilai ranking pasien sempat turun dari juara 1
menjadi 4 emosi pasien menjadi meningkat. Serta ibu pasien juga
kurang rutin memberikan obat dan pergi control karna terkadang di
anggap sudah mulai stabil.
Medik Os tidak pernah mengalami gangguan medik
sebelumnya
Penggunaan zat Os tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang maupun alkohol
Lahir
12 tahun
•Menjadi lebih diam dari
biasanya
•Menagis
•Pusing dan pasien tidak
bias pelajaran
matematika.
Hal tersebut berlangsung
2 minggu.
Normal kembali (3 bulan)
•Bermain ps Selama
6 jam tanpa berhenti
•Mencuri uang
•Memukul
•Mudah tersinggung,
dan
•Lebih berenergi.
13 thn 14 thn
Rutin minum obat dan kontrol
15 thn
Mulai jarang control
Masa prenatal dan perinatal Tidak terdapat kelainan pada saat kehamilan dan persalinan.
Lahir normal 9 bulan.
Masa kanak-kanak awal (s/d 3 th) Tumbuh kembang normal Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 th) Perkembangan fisik pasien umumnya baik. Pasien sempat
memiliki konflik dengan orang tua saat mengetahui ibunya mengandung adiknya hal tersebut terjadi saat pasien usia 8 tahun, sebab pasien tidak menginginkan kedatangan adik karena pasien merasa dengan kedatangan adik kasih sayang orang tuanya akan berkurang, di tambah 1 tahun setelah adik laki-laki nya lahir ibunya melahirkan lagi adik perempuan. Pasien mulai masuk SD ketika berusia 7 tahun.
Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di
sekolah, pasien cenderung bisa bergaul dengan teman-temannya.
Sejak duduk di kelas 1 SD pasien memang sudah memiliki sifat
perfeksionis, selalu ingin ranking 1 dan rajin sekali dalam belajar, hasil
nilai nya pasien memang selalu 5 besar di setiap smesternya. Namun
saat mendekati ujian ahisr sekola saat kelas 6 SD barulah muncul
perubahan tingkah laku dan sikap pasien.
Masa remaja: Hubungan sosial terhadap teman dan keluarganya
kurang baik karena os sering terlibat dalam perkelahian.
Riwayat pendidikan, Os saat ini kelas 3 smp. Os masih bisa mengikuti pelajaran disekolah.
Perkembangan emosi dan fisik: terdapat kesulitan menahan amarah, terutama apabila keinginannya tidak terpenuhi.
Tidak merokok maupun menggunakan zat/alkohhol, tidak terdapat riwayat gangguan orientasi seksual.
Situasi kehidupan sosial sekarang: os sedang tidak mengikuti kegiatan pendidikan sekolah, sehari-hari hanya di rumah.
: Laki-laki
: Perempuan
: gangguan
Nilai-nilai: Os memiliki daya nilai nilai sosial yang kurang
baik.
Fantasi dan mimpi: Ingin menjadi psikolog muda
Deskripsi umum Penampilan: Pasien laki-laki, berpenampilan sesuai usia, kebersihan dan
perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak
tampak gerakan involunter.
Pembicaraan: Spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat,
emosional.
Sikap terhadap pemeriksa: Kurang kooperatif
Mood dan Afek
Suasana perasaan (mood): Dysthym
Afek: luas
Keserasian: serasi
Gangguan persepsi Halusinasi : -
Ilusi : + Gangguan pikiran Arus pikir
▪ Produktivitas: produktif
▪ Kontinuitas: asosiasi longgar
Isi pikir ▪ Preokupasi dalam pikiran: -
▪ Waham: os memiliki keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya. Merasa dirinya lebih hebat dari yang lain.
▪ Ide bunuh diri: -
Fungsi kognitif dan penginderaan Kesadaran : compos mentis
Konsentrasi : baik
Orientasi ▪ Waktu : baik
▪ Tempat : baik
▪ Orang : baik
Daya ingat ▪ Jangka panjang : baik
▪ Jangka menengah : baik
▪ Segera : baik
Daya nilai: Baik RTA: Terganggu
Tilikan derajat 2 (mengakui dirinya sakit akan tetapi dalam
waktu yang bersamaan menyangkal). Taraf dapat dipercaya Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan
kesimpulan jawaban yang berbeda, begitu juga setelah dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, ada beberapa jawaban yang berbeda.
Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
Suhu: 36,50C
Tinggi Badan: 175 cm Berat Badan: 72 kg Status Generalis:
Kepala: normocephal
Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/-
Hidung: tidak ditemukan kelainan
Mulut: tidak ditemukan kelainan
Leher: KGB tidak teraba
Toraks: cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/- wheezing -/-
Abdomen: Abdomen supel ,datar, hepar dan lien tidak
teraba, perkusi timpani, bising usus (+) Ekstremitas: Edema: -/-/-/-
Akral hangat:+/+/+/+
Identitas OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat ini ia adalah seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta Timur. Riwayat Psikiatri
OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.
Tahun 2010 OS sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak
bisa matematika selama 2 minggu. 2 bulan kemudian OS main ps terus selama 6 jam, mengambil uang,
berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama 1 bulan.
Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat berjalan, merasa nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik akut.
Sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk gangguan bipolarnya selama 1 tahun.
Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan yang signifikan dan gejala tidak pernah timbul, dokter menghentikan pengobatan os
Tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti: Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS. 2 hari terakhir os tidak bisa tidur Gelisah Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan Bicara kacau, Bicara sendiri dan Emosi tidak stabil. Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-
temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda.
Status Mental Penampilan os baik dan sesuai. Os tampak
gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak tampak gerakan involunter. Dalam pembicaraan, os tampak spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat, emosional.Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.
Suasana perasaan (mood) os tampak dysthym, afek luas dan serasi.
OS memiliki waham berupa keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya.
Pemeriksaan Fisik
Tidak didapatkan kelainan
Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini menurut PPDGJ III/ DSM IV digolongkan ke dalam gangguan jiwa Bipolar I episode kini manik dengan gejala psikosis (F 31.2)karena adanya gejala berupa sering marah-marah, tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman, merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri yang didahului gejala depresi 3 tahun yang lalu
Aksis II: Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik (F 60.5)
Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Tidak ada Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun
terakhir: 60
Aksis I: Gangguan Bipolar I tipe kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II: Ciri kepribadian anankastik Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah pendidikan Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun
terakhir: 60
Gangguan skizoafektif tipe manik Skizofrenia paranoid
Organobiologik: pasien memiliki riwayat keluarga penderita gangguan psikotik, yaitu saudara dari kakek pasien dari pihak ibu mengalami skizofrenia dan bibi pasien pernah mengalami depresi
Psikologik:
Mood dysthym
Waham kebesaran
Halusinasi auditorik
Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: ad malam
Psikofarmaka
Trihexyphenidyl (antispasmodik) 2 mg
Depakote ( anti manik) 250 mg
Seroquel ( antipsikosis atipikal) 200 mg
Luften(antipsikosis) 25 mg
Artane( antispasmodik) 2 mg
Psikoterapi Sosioterapi
Terapi kerja: memanfaatkan waktu luang untuk melakukan hobi dan pekerjaan yang bermanfat
Terapi rekreasi; berlibur, olahraga ringan
Psikoreligius: bimbingan agar pasien selalu beribadah menurut perintah agama