olan etik; doğru ve yanlıĢ ayırt etme, etik tercihler ... · • Hipokratik etiğinin...

ETĠK

• Felsefenin insanlar arası ilişkilerini ve sorunlarını

konu edinen dalı olan etik; doğru ve yanlıĢ

arasındaki farkı ayırt etme, etik tercihler

yapma, ödev ve yükümlülükler yaratma ile

ilgilenir.

-doğru / yanlıĢ,

-erdemli / erdemsiz,

-iyi / kötü

ahlak ilkeleri ile felsefi olarak sorgulanması

TIP ETĠĞĠ

• Özel etiğin bir şeklidir.

• Tıp mesleğinin ahlaksal sorunlarının (değer

sorunlarını) genel ilkeler doğrultusunda

irdelenmesiyle ilgilidir.

• tıp mesleğinin

ahlak yapısı,

meslek ahlakı,

etik kuralları

(Beauchamp and Childress, 2009).

ETİK YAKLAŞIMLAR/DAYANAKLAR

• Değerler

• Erdemler

• Haklar

• İlkeler

ĠLKESEL YAKLAġIM

• Biyomedikal etikteki sorunların çözümüne yönelik

temelini eylem kuramlarından alan en baskın yaklaşım

ilkeciliktir.

• Sorunların her biri koşullara bağlı (prima facie)

yükümlülüklere Karşılık gelen dört ilke yardımıyla

uygun şekilde belirlenip, analiz edilip,

çözümlenebileceğidir.

(Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006,

s.27; Steinbock et al, 2006, s.36-37).

Tıp Etiğinin Temel İlkeleri

• (1) Bireylerin kendi iyi yaşam tasarılarını seçme kapasitesine

saygıyı buyuran özerklik ilkesi.

• (2) Diğer kişilere zarar vermekten kaçınmayı buyuran kötü

davranmama ilkesi.

• (3) Kişilerin ve genel olarak toplumun yarar ve mutluluğunu

artırmayı buyuran yararlılık ilkesi.

• (4) Doğru eylemeyi, yarar ve yükleri hakkaniyetli paylaştırmayı

ve ihtilafları adil işlemlerle çözmeyi buyuran adalet ilkesi.

(Beauchamp and Childress, 2009, s.15; Mappes and DeGrazia, 2006, s.27; Steinbock et

al, 2006, s.36-37).

Yararlılık Ġlkesi

• Bilindiği gibi en eski tıp etiği ilkesi yararlılık (beneficence) ilkesidir.

• Hipokratik etiğinin merkezinde yer alan yararlılık ilkesi, çağdaş tıp

ahlakı anlayışının da merkezinde yer almasına karşın, en tartıĢmalı,

sınırlarını belirlemenin en zor olduğu ilkedir.

(Ersoy N, Aydın E. Tıbbi etikte yararlılık ilkesi. T K. Tıbbi Etik 1994, 2).

Kötü Davranmama Ġlkesi • Kötü davranmama ilkesi başkalarına zarar

vermemeyi kapsar.

• Başkalarına zarar vermeme ahlaksal bir eylemdir.

• Kötü davranmama;

başkalarına zarar vermeme

başkalarını zarar tehlikesine atmama

anlamına gelir. (Beauchamp and Childress, 2009).

• Kök hücre donasyonunda etik olarak fayda zarar riskine bakılırsa, fayda çoğunlukla alıcıya gider.

• Alıcıya Yararı

Sağlık, ömrün uzaması, yaşam kalitesinde artış, sosyal ve maddi kazanımlar vb.

• Vericiye Yararı

Sevilme, takdir edilme duygusudur,

Gönüllülükle ve bir başka insana yardım etme hayat verme amacıyla yapılırken,

ve bu ne kadar riske karşılık olur tartışılmaktadır.

Kötü Davranmama İlkesi Bağlamında

• Önce zarar verme ilkesi ve verici iliĢkisi

• Vericinin hazırlık süreci (İmmün sistem

güçsüzleşiyor, Hücre değişimi)

• Vericiye ilaç veriliyor

• Vericinin zaman kaybı var

• İşlem öncesinde, esnasında ve sonrasında en üst

düzeyde tıbbi bakım verilmelidir.

• Elde edilecek yararın iyi değerlendirilmesi lazım

• Yarar – zarar dengesi kurulabilmeli ve riskler ağır

basıyorsa kaçınılmalıdır.

Özerklik Ġlkesi

• Geniş anlamda özerklik; bireyin özgür, bağımsız olarak kendi baĢına düĢünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu kararına dayanan bir eylemde bulunabilme yeterlik ve yetkinliğidir.

•Özerklik kavramı, özerk birey, özerk seçim ve özerk eylem öğelerini de kapsamaktadır.

Aydınlatılmış Onam

Hastalığın/müdahalenin doğası,

Riskleri,

Yararları,

Onam vermemenin sonuçları da dâhil alternatifler

ve onların yarar ve riskleri konusunda

birey tarafından bir tıbbi müdahalenin kabulü veya

reddiyle sonuçlanan özerk kararı olarak tanımlanır

(Ersoy, 2003; Jonsen et al, 2002, s.55).

GEÇERLİ BİR AYDINLATILMIŞ ONAM İÇİN

• Bilginin kavranması

• Kapasite

• Gönüllülük

• Onam

Bilginin kavranması

• Kolayca anlaşılabilir bir dil kullanmalı, tüm görüşmelerin

zamanlaması, yeri ve hekim/hemşirenin tutumu ile iletişim

sürecine zarar verebilecek duygusal, psikolojik, sözel, kültürel

ve sosyoekonomik farklılıkları dikkate almalı, gerektiğinde

geribildirim alarak bireyin bilgileri kavradığından emin

olmalıdır

(Ersoy, 2003; European Commission, 2004, m.7.2.1; Sharpe and Carter, 2006,

s.138-141).

Kapasite

• Tıbbi ortamda bireyin bir müdahaleye onam verme

veya reddetme kapasitesi uygun bilgiyi anlama,

tıbbi durumunu ve muhtemel sonuçlarını

değerlendirme, tercihleri üzerine iletişim kurabilme,

seçenekler konusunda kendi değerleri

çerçevesinde makul değerlendirmeler yapabilme

becerisidir

(Ersoy, 2003; Etchells et al. 1996b).

Gönüllülük • Bireyin kendisi için uygun gördüğü kararın

uygulanmasına herhangi bir baskı, ikna ve

zorlama olmaksızın izin vermesi anlamına

gelir.

• Gönüllülüğü duygusal ve psikolojik iç etkenler

ile aşırı ikna, baskı, yönlendirme gibi dış

faktörler zedeleyebilmektedir. Dış etkenler

tamamen bilginin verilmesiyle ilişkilidir.

(Ersoy, 2003; Sharpe and Carter, 2006, s.128).

Onam • Aydınlatmanın ardından bireyin işlemi gönüllülükle

kabul ettiğinin göstergesi olan onam formu

imzalanır.

• Her bir tıbbi işlem için onam formunun imzalanması

onamın alındığına dair bir varsayım sağlasa da

açıklama ve kavrama öğeleri için açıklık sağlamaz

(Sharpe and Carter, 2006, s.137).

Önemli SORU

• Hemşirenin Aydınlatılmış Onam sürecinde rolü

nedir/ne olmalıdır?

VERİCİ AÇISINDAN

. İşlemin riskleri ve yararları,

Donör ve alıcının sağlığını korumak için gerçekleştirilen testler ve işlemler,

Bu testleri incelemek için donörün hakları,

Alternatif yöntemler,

Donörün tıbbi bilgilerinin korunması ve gizliliğin olduğu,

Donöre soru sormak için fırsat tanındığı,

Donörün bağış yapmayı reddetme hakkı olduğu ve reddetme halinde alıcının maruz kalacağı sonuçlar anlatılır.

Verici Açısından • Üzerinde en fazla durulan konu yönlendirici olmama ve

bireyin özerk seçim yapmasını sağlama olduğundan

gönüllülüğe vurgu yüksektir.

• Bilgiye duygusal ve psikolojik uyumlarını da içerecek

şekilde kendi ihtiyaç, amaç, endişe ve beklentilerini

tartışmalı ve bu sayede gönüllülük sağlanmalıdır.

• Potansiyel vericiler mümkün olduğu kadar

erkenden riskler, yararlar ve seçenekler

konusunda tam olarak bilgilendirilmelidir.

• Mümkün olan her yerde zorlayıcı, içsel ve

dışsal baskılar araştırılmalı ve tanımlanmalıdır

• Vericilere tarafsızlıkla yaklaşılmalıdır.

• Mümkün olduğunda bağımsız klinisyenler ve

sağlık mensupları da bu sürece katılmalıdır.

TARAFSIZLIK • Bir nakli gerektiren bir hastanın kendi

doktoru/hemşiresi tarafsız olabilir mi?

Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy and the Joint Accreditation

Committee of International Society for Cellular Therapy and European Group for

Blood and Marrow Transplantation (FACT-JACIE) recommends

Bronwen E. Shaw. First do no harm. BLOOD. 2010 115: 4978-

4979doi:10.1182/blood-2010-03-275255

Blood and Marrow Transplantation (FACT-JACIE) recommends

tüm vericiler için

“bağımsız bir

doktorun

kullanılacak donör

uygunluğu

değerlendirmesi”

önerilir.

Joint Accreditation Committee-ISCT&EBMT. JACIE.

http://www.jacie.org. Accessed May 5, 2010.

http://www.jacie.org/

Mesleki Yeterlilik • Günümüzde kök hücreler farklı yöntemlerle mobilize

edilmekte, farklı şekillerde toplanmakta, farklı ayıklama

işlemleri yapılmakta, ekspanse edilmekte,

dondurulmakta, saklanmaktadır. Tüm bu işlemlerin ehil

kiĢilerce yapılması etik olarak gerekmektedir.

Mahremiyet, Tıbbi Gizlilik, Özel Yaşama Saygı:

• Alıcı ve verici ile ilgili tıbbi ve kimlik bilgilerinin

mahremiyeti korunmalı; yazılı ve görsel kitle iletişim

araçlarında hasta mahremiyetini çiğneyen, özel

yaşamı sergileyen, hasta ve yakınlarının, ailenin

korunmasını zedeleyen beyanlardan kaçınılmalıdır.

• Hasta mahremiyetine giren ancak üçüncü

tarafları, kamuoyunu, bilim çevrelerini, toplumu

ilgilendiren bu tür olgularla ilgili bilgilendirme,

öncelikle hastanın izniyle ve bilgisi dahilinde

yapılmalıdır.

Mahremiyet, Tıbbi Gizlilik, Özel Yaşama Saygı:

• Basın haberlerinde ve basına yapılan

açıklamalarda bağışı özendirici, kamuoyunu

bilgisel temelde aydınlatıcı, hasta mahremiyetine

saygılı ifadeler kullanılmalı, halkın, bağışı özendirme

yönünde güveni kazanılmalıdır.

• Açıklamalar, merkezlerin reklamına yönelik ve

ekipler arası rekabet izlenimi veren, hasta yararını

göz ardı eden ifade ve eylemler içermemeli; halkı

aydınlatma ve özendirme sorumluluğuyla

davranılmalıdır

Adalet, Eşitlik, Hakkaniyet

• Etiğin adalet, eşitlik ve hakkaniyet ilkelerine uygun

olarak, organ ve doku nakli asla ticari kâr gayesiyle

yapılamaz.

• Downs S. Ethical issues in bone marrow transplantation. Semin Oncol

Nurs. 1994 Feb;10(1):58-63.

• Bone Marrow Transplantation;Apr2012 Supplement, Vol. 47, pS471

• European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) 2012

OLASI SORUNLARA KARŞI

• Kötüye kullanım mümkün olabilir!

• Gizlilik verilerin saklanması vb. durumda etik duyarlılık,

• Deney aĢamasındaki tedaviler zorlama yönlendirmeden

sakınmak gerekir,

• Mucize beklenmemesi,

• Umut tacirliğinden uzak durmak,

KORUNMASI GEREKEN etik prensipler

• Karşılıklı güven duygusuna dayanan ilişki,

• Kararı etkileyen kültür ve inanç farklılıklarını göz ardı etmeme,

• Kanıta dayalı tıp uygulamasına göre uygun tedavinin belirlenmesi,

• Kök hücre kaynağının varlığı, donorün riski, yanıt oranı,

protokole hastanın uyumu ve maliyetin artışı

• Her hasta için kök hücre nakli tedavisini fayda zarar analizi

yapma

• Dürüstlük ilkesine bağlı kalma (Örneğin; standart tedavi yetersiz

kaldığında kök hücre nakli ikinci seçenek olarak mı planlanıyor?)

• Hastasına hastalığının tedaviye yanıt oranını, hastadan

kaynaklanan ve neticeyi etkileyecek olaylar tüm gerçekliği ile

anlatılması,

• Hastasını gerçekten söylenenleri anlama ve kavrama düzeyini

gözden geçirme

ÇOCUK HASTALAR

• Çocukların vericiliği, kardeĢ ve akraba çocuklar (A

savior sibling or saviour sibling)

• Kordon kanı

KLİNİK ORTAMDA

TIP-ETİK KARAR VERME

• Etik Karar : Bir durum karşısında yaptığımız

seçimlerdir.

ETİK KARAR

Makul Etik Karar:

Makul bir insanın, kendine özgü kriterlerine;

inançları, beklentileri, tercihleri, değerlerine

dayanarak vardığı makul seçimdir.

34

Makul Karar/Seçim

Makul kararın bireyin tercihlerine dayanmasının

yanı sıra kararı makul kılabilecek gerekli bilgiye

de dayanması gerekmektedir.

Kararın bilgisel dayanağı; açık, anlaşılır, gerçek,

doğru bilgi olmalıdır.

35

Klinik-Etik Karar Verme

• Etik sorunun ya da ikilemin yaşandığı, durum

/olgu için söz konusu olabilecek etik konular

tanımlandıktan sonra, hastayı bir amaç olarak

değerlendirerek -ona saygı ile- varılan çözüm

önerisidir.

• Karar verme sürecine; özerkliği saygı ilkesi ve

hasta-hekim ilişkisi ortaklığı yansıtılmış

olmalıdır.

36

Ressam: Zerrin Tekindor

http://www.zerrintekindor.com/File?_Args=_Preview2,135,Odesismc&image=true&maxwidth=600&maxheight=500

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler • 1. Hastanın Esenliği - hastaya sıkıntı

vermekten ziyade yararlı olan karar;

• Hastanın iyiliğini yükseltme yükümlülüğü

hastanın görüşüne dayanarak tedavinin

yararlarının ve sıkıntılarının belirlenmesi.

38

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler

• 2. Hastanın Kendi Hakkında Kararı; karar verme sürecinin merkezinde hasta yer

alır. Hasta yeterli olmadığı yada gönüllülükle

karar verme hakkını devrettiği bir vekil söz

konusu olduğu durumların dışında hasta asıl

karar vericidir.

39


3. Sağlık Çalışanlarının Etik Bütünlüğü; doğru ve gerekli olduğuna inanmadığı bir tedavi-uygulama önererek suç ortaklığı teklifi: yalan söylemesini, sırrı açıklamasını, tıbbi gerekliliği olmayan ve tıbbın amaçları ile haklı çıkartılamayan tıbbi uygulamanın teklif edilmesi gibi.

40


• 4. Adalet ya da Eşitlik; sunulan sağlık

hizmetlerinin paylaştırılmasında adillik,

hakkaniyetlilik, eşitlik / kurum politikalarını

gözetme.

41


http://blogiks.com/wp-content/uploads/2012/07/zerrin-tekindor-resimleri-17.jpg

Sağlıklı karar çatısının ölçütü var

mı?

Yeterlilik; yeterli etik bilgisine sahip olma ve kullanabilme, etik ikilemi ortaya çıkartarak ilgili etik konularla sorgulayabilme,

Tutarlılık; benzer durumlarda benzer sonuçlara götürecek uygun karar çatısı kullanma,

43


mı?

Uygunluk; karar sürecinin öğeleri bilimsellik

sınırlarında kullanılmalı,

Etraflılık; vaka ya da konuyla ilgili sorunlara geniş

açıdan yaklaşarak, bunları rehber alarak çözme

yeteneği, karara götürmeli,

44


mı?

• Uygulanabilirlik; karar süreci her gün etik

ikilemlerin çözümünde kolayca uygulanabilir

karar götürmelidir,

45

Karar verici kimdir?

Eğer hasta yeterliyse; kendisi (kendi hakkında karar verme).

Hastanın verdiği karar;

a) bir başkasına zarar veriyorsa,

b) eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa (sağlık çalışanının etik bütünlüğü), hastanın özerkliği sınırlandırılabilir

47


• Eğer hasta önce yeterli sonra yeterliliğini

kaybetmişse; hasta yeterliliğini yitirmezden

önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.

48


Hasta hiç yeterli olmamış ise; karar verici vekildir. Geçerli bir vekil;

a)yeterli olmalıdır,

b)hastayı iyi tanımalı, değerlerini bilmeli,

c)hastanın yararları ile vekilin yararları çatışmamalıdır.

d)vekil ciddi duygusal çatışma yaşamamalıdır.

49

Karar verici olan hastanın

durumu değişiyor ise;

• Hastanın yeterliliğini değişmezden önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.

• Acil olmadığı durumlarda hastanın yeterliliğini tekrar kazanması beklenerek hastanın tıbbi girişimle ilgili kararına-fikrine başvurulur.

50

Dört Gözeli Karar Verme Yöntemi

1. Tıbbi endikasyonlar,

2. Hastanın tercihleri,

3. Yaşamın kalitesi ve

4. çevresel faktörler

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ

Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri • Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) • Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü? • Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? • Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? • Başarı şansı nedir? • Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?

Hastanın Tercihleri Özerkliğe Saygı İlkesi • Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?

Yetersizlik şüphesi var mı? • Yeterliyse tercihleri neler? • Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam

verilmiş mi? • Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları

kullanıyor mu? • Önceden bildirilmiş istekler var mı? • Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?

Yaşamın Kalitesi Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri • Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme

olasılığı nedir? • Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı

fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? • Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi

değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?

• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?

• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? • Palyatif bakım planı var mıdır?

Çevresel Etkenler Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri • Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var

mı? • Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde

yaşanan sorunlar var mı? • Ekonomik faktörler var mı? • Dini ve kültürel faktörler var mı? • Mahremiyete saygının sınırları var mı? • Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı? • Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu? • Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu? • Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var

mı?

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:

Önce vaka için tıbbi gerekliliğin belirlenmesine olanak sağlayacak; hastanın anamnezi, şikayetleri, fizik muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri bulguları, hastalığın prognozu ve planlanan tedavi planı gibi bilgilerın tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller.

.

53

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:

Sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hastanın hastalığının varlığı, tanısı yada tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir.

Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur.

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu: • Ayrıca belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve

gerekliliği,

• Planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçları belirlenmiş olmalıdır.

• Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır

Tıbbın amaçları;

1. Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek,

2.Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan

kaldırmak,

3.Hastalığı tedavi etmek,

4.Zamansız ölümü engellemek (yaşamı

korumak),

5.Bedensel fonksiyonların onarımı - geri

kazandırılması ya da mümkün olan en iyi

durumda korunmak,

6.Tedavi-bakım yöntemleri sırasında hastaya

zarar vermekten kaçınmaktır.

Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye

Gitme Kararları: Tıbbi Gereklilik

• Hastaya müdahale için tıbbi gereklilik yok ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna/ nafile olduğu söylenebilir.

Hekim, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahip ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir.

Nafile Tedavi

• Hekim kısa süre içinde ölümü kaçınılmaz olan

hastanın ölümünü erteleyen özellikle ileri tıp

teknolojilerini nafile yere kullanmamalıdır

Nafile Tedavi

Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" dır.

Bu nedenle de tıbbın amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan haklı

çıkartılması güçtür.

2. Hastanın Tercihleri

• Tercihler, kişisel değerleri ve kendi

hakkında karar verme hakkını içerir.

• Bireyin seçme hakkı ve kendi yaşam

planlarının yönünü belirleme ve

izleme hakkı özerklik ilkesi kapsamı

içinde değerlendirilmektedir.

• Özerkliğe saygı ise, başkalarının kendi

amaçlarını yerine getirmekle ilgili özerk

eylemlerine müdahaleden sakınmayı

gerektirmektedir.

3. Yaşamın Kalitesi:

• Tıbbın en temel amacı yaşam kalitesini

yükseltmektedir. Ağrının dindirilmesi, fonksiyonun geri kazanılması gibi.

• Bu durumda hekim tanıyı koyarak ve ilgili tedavi yöntemini uygulayarak, bakım vererek ve onu durumu hakkında eğiterek hastaya sıkıntı veren durumu ortadan kaldırır. Bu etkinliklerin tümü hastanın yaşam kalitesini yükseltme amaçlıdır.

4. Çevresel Özellikler:

• Hasta bakımında yer alan sosyal, yasal,

ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Bu çevresel özellikler;

• 1. Hastanın yakınları

• 2. Tıbbi bakımın maliyeti,

• 3. Yasaların rolü,

• 4. Tıbbi araştırma ve eğitim,

• 5. Toplumun emniyeti ve esenliği.

Etik vaka yapma yöntemi

1) Tıbbi Endikasyonlar Tıbbi tanı ve prognoz

• Tedavi amaçları, yararları ve riskleri

• Alternatif tedaviler, yararları ve riskleri

• Tedavi Standartları/Ölçütleri

Aşağıdaki soruları kendinize sorarak:

Hastanın tıbbi durumu: akut, kronik, acil, geri dönüşlü, dönüşsüz, kesin, külfetli göre tedavi önerilmelidir.

Önerilen tedavi tıbbın amaçlarından birini yerine getirmelidir (Hangisini/hangilerini?, Ne olasılıkta?)

Eğer değilse, önerilen tedavi gereksiz "nafile" midir?

2) Hastanın Tercihleri • Hastanın değerleri, Hastanın yeterliliği • Hastanın önceden bildirdiği emri, ricası • Canlandırmama emri /isteği • Duygusal öğesi, Kültürel öğesi, Maneviyatı ile

ilişkisi Aşağıdakiler belirlenmelidir: • ·Hastaya yeterli bilgi verilmiş mi, bilgi anlamış

mı ? • ·Tedavinin sonucu net değilse, bu tedavi için

hastanın fikri alınmış mı? • ·Hasta karar vermek için zorlanmış mı? • ·Hasta yetersizse, karar verme yetkisi kimindir,

sınırları nelerdir? • ·Hasta ne istemektedir? • ·Hasta karar verme kapasitesine sahip midir? Eğer

değilse, hasta için kim karar verecektir? • ·H astanın istekleri; tedavi hakkında aydınlatılma,

anlaşılma ve gönüllülük süreçlerini yansıtmakta mıdır?

3) Yaşamın Kalitesi

Hastanın kendi değerlerine göre, nasıl? • Ailesinin ve diğer önemli kişilerin değerlerine

göre, nasıl? • Daha önceki sağlık öyküsü • Önerilen tedavinin yararları, sıkıntılarının

etkisi? • Sağlık bakım ekibinin değerlerine göre, nasıl? Hastanın terimlerinden, hastanın yaşamının

kalitesini tanımlama, • ·Yaşamın kalitesine kararını kim vermelidir? • · Makul bir insanın seçemeyeceği bir yaşamı

seçmeye zorlanmalı mıdır? • ·Hastanın olası yaşam kalitesinin kendine ait

kabulü • ·Bakım vericilerin yaşam kalitesine ilişkin

görüşleri nelerdir? • Yaşamın kalitesi "en azdan daha mı azdır

65

Çevresel Etkenler

Vakada kararı etkileyen ya da kararla etkilenen sosyal, yasal,

ekonomik ve kurumsal koşullar;

• Örn: tedaviyi ödeme yeterliliği, yetersiz sosyal destek

olasılığı?

• Ele alınması gerekenler: Ülkenin,

• · Yasal sistemi,

• · Tıbbi sistemi,

• ·Aile sistemi, ailenin istekleri ve ihtiyaçları,

• ·Yönetimsel, kurumsal politikalar,

• Ekonomik durumu (tıbbi bakımın maliyeti, kaynakların paylaştırılması, toplumun emniyeti ve esenliği gibi)
















mı?


http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=zerrin+tekindor&source=images&cd=&cad=rja&docid=qoph69qOIWUxiM&tbnid=8XY_St3VKhM4-M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fblogiks.com%2Fzerrin-tekindor-kimdir-ve-resimleri.html%2Fzerrin-tekindor-resimleri-22%2F&ei=Bi54Ubv6E8WKtAbwpIFw&bvm=bv.45580626,d.Yms&psig=AFQjCNEgogcSPX08Gjny4iNiorPpwS16bA&ust=1366916835407493

Vaka 1

• G.E, 26 yaşında, kadın hasta, evli ve kabin memuru.

• Hasta Mayıs 2011’de diş eti hipertrofisi, diş eti kanaması ve boğaz ağrısı şikayetiyle başvurduğu sağlık merkezlerinde yapılan müdahale ve verilen antibiotik tedavisine rağmen iyileşme sağlayamamış. Hastanın en son olarak başvurduğu KBB uzmanının yaptığı muayene sonrasında tam kan sayımı istemesi üzerine çıkan laboratuvar sonuçları!!!!!

• Hasta panik ve korkuyla çıktığı merkezden sonra hematoloji bölümüne yönlenmiş.

• O an yalnız olan hasta mobil interneti kullanarak ön bilgi edinmeye çalışmış.

Vaka 1

Çapa Üniversitesi hematoloji bölümüne başvuran hasta yapılan

ilk fiziksel muayenede

Hastanede boş yer olmadığı, bir sonraki gün

için boş yerin olacağı

•Çiğ sebze-meyve yememesi gerektiği

•Kalabalık ortamda bulunmaması gerektiği söylenmiş.

•Ertesi gün hastaneye yatmasıyla başlayan süreçten sonra

hastaya 2-3 gün sonra kendi ısrarları sonucu tanısının kanser

olabileceği söylenmiş

•hastaya yapılan kemik iliği biyopsisi sonucunda AML-M5 tanısı

almış.

Vaka-1

• Konseyde değerlendirilen hastaya haploidentik

allojenik nakil kararı alındı,eĢ zamanlı unrelated

donör taramaları baĢlatıldı.

• Hastaya 19/01/2013 tarihinde 2 ayrı kord kanından

Allojenik kök hücre transplantasyonu sorunsuz bir

Ģekilde yapılmıĢtır.

• CĠDOFOVĠR?
















mı?

• Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

Vaka-2

Z. A , 8 yaşında kız hastamız 3 yıldır Fanconi Aplastik anemi tanısıyla takiptedir. Hastanın 2 gündür 38 ^ ateşleri ve halsiziliği mevcutmuş. Takipte olduğu dış merkezde full match kardeş uyumu olan hasta Allojenik HKHT yapılması ve tedavisine devam edilmesi için EÜTF başvurmuş. Anne 41 SS Baba 59 SS akraba evliliği üçüncü dereceden. Çocuk 27 y erkek SS Çocuk 21 y kız SS Çocuk 18 y erkek SS Çocuk 17 y kız EX (aplastik anemi) Çocuk 14 y erkek SS

Vaka-2

• Hastamız olan F.Z.A ailenin dördüncü çocuğu için donür olarak planlanıp hamile kalınmış ve anne hastamıza altı aylık hamileyken diğer çocuğu exitus olmuştur. Hastamız olan F.Z.A. ise aplastik anemi tanısı almıştır.

• Kardeşi İ.H.A. (18 y) dan doku grupları ve DEP testi gönderildi. Full match uyumlu ve DEP testi (-) gelen kardeşinden nakil yapılmaya karar verildi. Alojenik KİT açısından değerlendirilen hasta 14.09.2011 tarihinde servisimize kabul edildi. 09.15.2011 tarihinde SVK takıldı. 19.09.2011 tarihinde protokolüne başlandı. Hastaya 28/09/2011 tarihinde İ.H.A dan kemik iliği kaynaklı 450 ml ve CD34 ü 4,3*106 değerlerinde ürün toplandı ve ürünümüz Allojenik HKHT sorunsuz bir şekilde yapılmıştır.

VAKA-1

• Kliniğimizde anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen hasta KA'ya allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu

kardeşi HBA (Yaş: 14) pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü veya alternatif donörü bulunamamıştır. Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale

etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi komplikasyonsuz tamamlanmıştır.

• Etik ve hukuksal sorun oluşturabilecek diğer olguda ise hasta için donörden kaynaklanan yüksek risk mevcuttur. Merkezimizde AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır. HLA 6/6 uyumlu kardeşi SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak donör değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit edilmiş

olup, virüs DNA’sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun alternatif donör bulunamamıştır. Donöre antiviral tedavi başlanmıştır ancak hastalığın özelliği dikkate alındığında donör Hepatit B virüs DNA’sının negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık

Bakanlığı bilgilendirilmiştir.
















mı?

• Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

VAKA-3

• ÖYKÜ:Kliniğimizde anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen

hasta KA'ya allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu kardeşi HBA (Yaş: 14)

pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü

veya alternatif donörü bulunamamıştır.

• Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik

Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile

gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra

Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale

etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi

sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi

komplikasyonsuz tamamlanmıştır.

VAKA-3

• Etik ve hukuksal sorun oluşturabilecek diğer olguda ise hasta için

donörden kaynaklanan yüksek risk mevcuttur. Merkezimizde AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için

allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır. HLA 6/6 uyumlu kardeşi

SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak donör

değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit edilmiş olup, virüs DNA’sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun alternatif

donör bulunamamıştır. Donöre antiviral tedavi başlanmıştır

ancak hastalığın özelliği dikkate alındığında donör Hepatit B

virüs DNA’sının negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile

donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili

bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı

alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden

kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık Bakanlığı

bilgilendirilmiştir.

VAKA-3

• Allojenik kemik iliği nakli yapılan merkezlerde donör için ve

dönörden kaynaklı hasta için riskler farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Faaliyetin sürdürülmesi için risklerin belirlenmesi, riskin

en aza indirgenmesi için önlemlerin alınması, transplant

ekibinin konu ile ilgili eğitimlerin yapılması gerekmektedir.

Ortaya çıkması olası etik ve hukuksal sorunlarla ilgili süreçte görevli tüm personel iletişim halinde olmalı, alınan kararlar ve

yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalı, hasta ve donör

ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli, aynı zamanda Hastane Üst

Yönetimi ve Merkezi Otorite ile sorumluluk paylaşılmalıdır.
















mı?

Vakada baskın olan etik konular nelerdir?


http://2.bp.blogspot.com/-royl1W7beF4/T3IjyKxMSlI/AAAAAAAAAaU/PJ4UYpo3Hxg/s1600/img-thing.jpg

http://2.bp.blogspot.com/-royl1W7beF4/T3IjyKxMSlI/AAAAAAAAAaU/PJ4UYpo3Hxg/s1600/img-thing.jpg

http://www.zerrintekindor.com/File?_Args=_Preview2,154,Odesismc&image=true&maxwidth=600&maxheight=500

Vaka 4

• S.M.K 8 yaĢında erkek hasta

• 2 yıldır ALL tanısıyla EÜTF Pediatri Hematoloji Polikliniğinde takip de

olan S.M.K nın erken relaps olması üzerine Allojenik HKHT yapılması

uygun görülüp aile içi taramaları yapılmaya baĢlandı.

• Anne 37 SS Baba 46 SS akraba evliliği üçüncü derece

1. Çocuk 21 y kız (megoblastik anemi)

2. Çocuk 17 y kız SS

3. Çocuk 13 y kız SS

4. HASTAMIZ

5. Çocuk 2 haftalık SS (donörümüz)

Vaka 4

• Baba ve kardeşlerden taramada uyumlu donör bulunamadı. Anne bu

dönemde çocuğu için uygun bir kardeş uygun bir donör olur mu diye

hamile kalıyor ama bu sırada taramalar devam eden annenin 7/10 uyumlu

olduğu bulunuyor. Hamile olduğu için uygun haplo donör olamıyor.

Kordon kanı taramaları yapılan kardeşiyle 10/10 full-match geliyor.

• 05.03.2013 tarihinde doğan kardeş S.K. dan 130 ml kordon kanı toplandı.

• 27.03.2013 tarihinde kordon kanı nakli sorunsuz bir şekilde yapıldı.

• S.M.K nakilinin +20. gününde servisimizde takip edilmekte ve tedavileri

sorunsuz bir şekilde devam etmektedir.

Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

Vaka 5 • 24 Yaşında, kadın hasta, ev hanımı, evli ve bir çocuk annesi.

• Şubat 2012’de halsizlik, yorgunluk şikayetleriyle Dış merkeze

başvuran hastaya yapılan tetkikler sonucunda pansitopeni tespit

edilmiş ,tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu önerilmiş.

Hastanın tedaviyi kabul etmemesi üzerine taburcu edilmiştir. Temmuz

2012’de şikayetlerinin artması nedeniyle dış merkeze başvurmuş

(Hgb:2,92gr/dl, htc:%8,3, Wbc:770mm^3, PLT: 9800MM^3) yapılan

kemik iliği biyopsisinde aplastik anemi tanısını almıştır.(hiposellüler

kemik iliği olarak yorumlanmış).Hastaya 23/08/2012’de siklosporin A

5mg/kg/gün başlanılmış. Atg (antitimosit globülin)başlanılması

planlanırken iki uygun verici olması nedeniyle AKİT olması için ERÜ’ye

yönlendirilmiş. Vericilerden birisi nakli için hücreyi vermeyi kabul

etmediği için A.G. verici olarak kabul edilmiştir.

Vaka 5 Hasta ve vericide görülebilecek komplikasyonlar anlatıldı. Nakil hazırlıklarının

bitmesi ve onamlarının alınması üzerine AKİT protokolüne başlandı. AKİT-5. Günde

vericiye GCS-F( 12mcg/kg) 2*30mü uygulanmaya başlandı. Bu süreçte

gelişebilecek yan etkiler; baş ağrısı, eklemlerde ağrı, yaygın kemik ağrısı,

abdomende ağrı, dalak büyümesi ve dalak rüptürü olabileceği ayrıntı bir şekilde

anlatıldı. Vericimizin AKİT -1 gecesinde batında hassiyet, ağrı ve bulantı şikayetleri

başladı. Nakil günü vericinin şikayetlerinin artması üzerine batın tomografisi çekildi.

Tomografi sonucu dalak rüptürü ile uyumlu olarak raporlandı, vericinin ‘Genel

Cerrahi Servisine’ yatışı yapıldı. Hastanın tedavi protokolünün tamamlanmış olması

nedeni acil nakil işleminin gerçekleştirilmesi gerekmekteydi. Aferez ünitesinde

periferik kök hücre toplama işlemi verici açısında hayati tehlike teşkil edeceğinden,

kemik iliğinden toplanarak uygulanmasına karar verildi. Vericiye hastanın

durumunun ciddiyeti açıklanarak onamına başvurulduğunda verici; hücre vermeyi

reddetti .Diğer fullmatch verici de nakil için hücre vermeyi reddedince; acil olarak

UNRELATED tarama başlatıldı. Taramanın 2. Gününde 2 adet full match uyumlu

kordon kanı bulundu.

Vaka 5

Vericinin genel durumunun bozulması ve nakil işlemi konusundaki

belirsizlikler hastayı olumsuz etkiledi, süreç içerisinde hastanın eşi ve

sağlık ekibi destekte bulundu, vericinin durumu ve hastanın kendi tedavi

seyri hakkında bilgilendirmeler yapılarak hasta ve ailenin endişeleri

giderilmeye çalışıldı. Vericinin hücre vermeyi reddetmesi hastanın hayatını

devam ettirmesi ile ilgili yoğun bir ümitsizliğe kapılmasına neden oldu.

Nafile tedavi

Tedavinin esirgenmesi

Vekil onam

• Tıbbın amaçları

- Beklenmeyen ölümü engellemek

• Yaşam kalitesi

• Orantılılık ilkesi (olağan/olağandışı tedaviler)

• Hastanın tercihleri

SORU? • Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer

alsaydınız ne yaparsanız kendinizi

daha iyi hissederdiniz?

Teşekkürler…

olan etik; doğru ve yanlıĢ ayırt etme, etik tercihler ... · • Hipokratik etiğinin...

Documents

Transcript of olan etik; doğru ve yanlıĢ ayırt etme, etik tercihler ... · • Hipokratik etiğinin...