Očkovanie detí pri migrácii v rámci EU

Dluholucký S., Oleár V. Slovenská zdravotnícká univerzita, BratislavaFakulta zdravotníctva Trenčianskej univerzity A. Dubčeka

Migračné „prúdy“ do Europy...

Krajiny EU s vyšším počtom rezidentov občanov Slovenska

• Česká republika cca 375 000 (?) • Maďarsko cca 110 000• Veľká Británia cca 90 000 (!)• Nemecko cca 60 000• Rakúsko cca 30 000• Írsko cca 25-30 000 • Francúzsko cca 17 000• Taliansko cca 15 000• Poľsko cca 15 000 • Belgicko cca 8000• Švajčiarsko cca 5000

• Cca 750 000 slovenských občanov sa pohybuje po krajinách EU .... Koľko je z toho detí ?

• Zdroj informácií: národné štatistické úrady, odhady krajanských spolkov, MZV SR a zastupiteľské úrady, • http://www.uszz.sk/sk/

Rezidenti z krajin mimo EU s dlhodobým pobytom na Slovensku

• Česká republika ? Asi 30 000a) Občania krajín EÚ a EHP + Švajčiarska – v roku 2012 registrovaných 45 492 pobytov b) Migranti, z krajín mimo EÚ, tzv. štátni príslušníci tretích krajín, len v 1. polroku

2013 registrovaných 26 157 pobytov ???? Čo urobí nová migračná politika EU ?

Štátna príslušnosť Počet Štátna príslušnosť Počet

1. Ukrajina 6 898 9. Turecko 4182. Srbsko 4 021 10. Izrael 2723. Rusko 2 6334. Vietnam 2 0895. Čína 1 926

6. Kórejská republika 1 528

7. USA 882

8. Macedónsko 656Zdroj: ÚHCP P PZ (2013)

Očkovacie schémy pre základné očkovanie proti difterii, tetanu, pertussis, HiB, IPV, VHB 2 a 3 dávky podľa WHO 77 hodnotených krajín používa 29 rôznych očkovacích schém pre základné vakcíny s obsahom DTP

AGE Česká republika Maďarsko Poľsko Slovensko Nemecko Rakúsko Veľká Británia Írsko

0-24 h HepB1 + BCG BCG4-5 days BCG (up to 6 weeks)

1 month

2 monthsDTaP-Hib-IPV-HepB1

+ PCV1 (od 9 KT) DTaP-Hib-IPV1 + PCV1 HepB2 + DTwP1 + Hib1 + Hep2

DTaP-Hib-IPV-HepB1 + ROTA1 +PCV1 ROTA1 DTaP-Hib-IPV 1 +

PCV1 + ROTA 1DTaP-Hib-IPV-HepB1 + PCV1

3 months DTaP-Hib-IPV-HepB2 + PCV2 DTaP-Hib-IPV1

DTwP2 + Hib 2 + HiB2 + IPV1

DTaP-Hib-IPV-HepB1 + PCV1 ( od 10 KT)

DTaP-Hib-IPV-HepB2 + ROTA2 +PCV2

DTaP-Hib-IPV-HepB1 + ROTA2 +PCV1

DTaP-Hib-IPV 2 + ROTA 2

4 months DTaP-Hib-IPV-HepB3 + PCV3 DTaP-Hib-IPV3 + PCV2 DTaP-Hib-IPV-HepB1 +

ROTA3 +PCV3 ROTA3 DTaP-Hib-IPV 1 + PCV2 DTaP-Hib-IPV-HepB2

5 months DTwP3 + Hib 3 + Hib3+ IPV2

DTaP-Hib-IPV-HepB2 + PCV2

DTaP-Hib-IPV-HepB2 + PCV2

6 months DTaP-Hib-IPV-HepB3 + PCV2

7 months HepB3

11 months

DTaP-Hib-IPV-HepB3 + PCV3 MMR1

12 months

DTaP-Hib-IPV-HepB4 + PCV 4 do 18 mesiaca veku

DTaP-Hib-IPV-HepB3 + PCV3

DTaP-Hib-IPV-HepB3 + PCV3 HiB4 PCV3 + MMR1

13/14 months MMR1 MMR1+ Var1 MMR1 HiB4

15 months MMR1 MMR1 + PCV3

MMR1 MMR2+Var2 odstup medzi 1 a3 min.4 týždne18

months DTaP-Hib-IPV4 DTwP4 + Hib4 + IPV3

21 months+

MMR2 (6 to 10 months after 1st)

23-24 months MMR2

3 years DTaP-IPV

4 years MMR2 MMR25 years DTaP DTaP-IPV6 years DTaP DTaP-IPV DTaP + OPV DTaP-IPV

9 years DTaP IPV DTaP IPV10 years

dTaP-IPVMMR2

11 years dTap + MMR2 MMR2

12 years dT-IPV

13 years dTaP-IPV

14 years dT-IPV

Vakcíny pre základné očkovanie a preočkovanie proti difterii, tetanu, pertussis, HiB, IPV, VHB používané v niektorých krajinách EU

Slovensko Česká republika

Nemecko Rakusko Veľká Británia Írsko Poľsko Maďarsko

ZákladnéDTP

Infanrix Hexa / Hexacima

Infanrix Hexa/ Hexacima

Infanrix Hexa/ Hexyon-Hexacima

Infanrix Hexa/ Hexyon-Hexacima

Pediacel Infanrix Hexa DTP biomedAct-HIBImovax Polio

Pentaxim

Booster 1/2 Infanrix polio Infanrix Infanrix Infanrix Act Hib Act Hib DTP, Act-HiB Tetraxim

Booster 3 Boostrix polio Boostrix polio Boostrix/ Boostrix polio/ Covaxis/ Repevac

Boostrix/ Boostrix polio/ Covaxis/ Repevac

Infanrix polioRepevac

Infanrix polioRepevac

Infanrix/Tripacel

BoostrixAdacel

Pneumo SynflorixPrevenar 13

SynflorixPrevenar 13

Prevenar13 Prevenar 13 Prevenar 13 Prevenar 13 Neočkuje sa Prevenar13

MMR Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Priorix/ MMRVaxpro

Základné požiadavky pri očkovaní DTP - podanie troch dávok sa považuje za základné očkovaniePoliomyelitída- za základné očkovanie sa považuje podanie troch dávok IPV - alebo podanie aspoň dvoch dávok OPV VHB - za základné očkovanie ( už bez potreby podať booster) sa považuje podanie troch dávok HiB- ak sa očkovanie začne do 6 mesiaca veku za základné očkovanie sa považuje podanie min. 3 dávok, tretia dávka sa podáva po dovršení 12 mesiacov veku - ak sa očkovanie začne po 6 mesiaci podajú sa dve dávky v odstupe min. 1 mesiac tak aby druhá dávka bola podaná po 12 mesiaci veku, Ak sa začne očkovanie u dieťaťa staršieho ako 12 mesiacov podá sa len jedna dávka HiB vakcínyPneumokoky- ak sa očkovanie začne do 6 mesiaca veku za základné očkovanie sa považuje podanie min. 3 dávok, tretia dávka sa podáva po dovršení 12 mesiacov veku - ak sa očkovanie začne po 6 mesiaci podajú sa dve dávky v odstupe min. 1 mesiac , odporúča sa tretia dávka po dovršení 12 mesiacov veku - ak sa očkovanie začne až po dovŕšení veku 12 mesiacov sa podávajú sa dve dávky v odstupe min. 2 mesiaceMMR- Podanie jednej dávky po dovŕšení min. 12 mesiacov sa považuje za riadne očkovanie ,- ak sa vykoná očkovanie pred dovŕšením 12 mesiacov veku , očkovanie sa musí opakovať po dovŕšení veku 12 mesiacov minimálne v odstupe 1 mesiac od podania prvej dávky

Inaktivované vakcíny s obsahom antigénov proti ochoreniam vyvolaným rovnakým pôvodcom a serotypomMonovalentné, kombinované ( hexa, penta, tetra, tri bivalentné) ( difteria , tetanus , pertussis , poliomyelitida, VHB a HiB)

Diftéria – antigény len proti Corynebacterium Difterie – difterický toxoid ( jeden serotyp) Tetanus - antigeny len proti Clostridium Tetani – tetanický toxoid ( jeden serotyp) Pertussis - antigény proti pertussis sú 1- 5 ( pertusický toxoid, Filamentozny hemaglutinin, pertactin, fimbrie2 a fimbrie 3 ale len proti Bordetella pertussis ( jeden serotyp) Poliomyelitis - antigény proti trom rôznym serotypom poliomyelitídy – serotypy 1,2,3 Vírusová hepatitída typ B - antigen proti VHB - povrchový antigén HBsAg ( hepatitis B surface Antigen) –(jeden serotyp)Hemofilus infl. Typ B - antigen proti HiB - polysacharid ( konjugovaný na difterický alebo tetanický toxoid) ( jeden serotyp) - (serotypy haemophilus influenzae A,B,C,D,E,F) –

Pokiaľ je to možné , odporúča sa dokončiť základné očkovanie tou istou vakcínou ale nedostupnosť vakcíny nie je dôvod pre prerušenie očkovania

- Ak nie je predchádzajúca vakcína známa, podá sa vakcína používaná na Slovensku a očkovanie sa dokončí podľa platnej očkovacej schémy

- Zameniteľnosť vakcín takýchto vakcín je bezproblémová a prakticky bez obmedzení v akejkoľvek schéme napr.:Infanrix hexa/ Hexacima , Infanrix Hexa / Infanrix IPV Hib ( Pediacel) + Engerix ( Euvax)

Tak isto i iné možné kombinácie napr. Penta + IPV , Tetra+ VHB+IPV a pod....

Živé – oslabené vakcíny s obsahom antigénov proti rovnakým ochoreniam MMRV ( nie je booster efekt) Monovalentné alebo kombinované

Morbilli ( osýpky) - rozdielne vakcinálne kmene – rozdiel je v počte pasáži pri atenuácii ( výrobný postup) jeden serotyp ale 24 genotypov A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, D11, E, F,

G1, G2, G3, H1, H2. Vakcinálne kmene Schwarz , Moraten , Zagreb , AIK-C sú z línie Edmonson gennotyp A, vakcinálne kmenen CAM-70, Changchun-47, Leningrad-4 a Shanghai-191 sú na báze 4 rôznych „divokých“ izolátov.

Mupms ( príušnice) - rozdielne vakcinálne kmene – rozdiel je v počte pasáži pri atenuácii ( výrobný postup) jeden serotyp ale 12 genotypov (A, B, C, D, F, G, H, I, J, K, L, N) . Vakcinálne kmen Zagreb= genotyp N, Jerryl Lynn, Rubini = genotype A, Urabe = genotype B

Rubeolla ( ružienka)- jeden serotyp ( genotypy 1B, 1C, 1D, 1E, 1F , 2A , 2B, 1a, 1g, 2c) vakcinálny kmeň RA27/3 je derivát E1 genotypu) Varicella – jeden (dva?) serotyp 4 subtypy A, B, C,J.

Zameniteľnosť živých atenuovaných vakcín je absolútna – nie je boosterefekt Vznik imunitnej odpovede je iný ako pri inaktivovaných vakcínach – potreba replikácie vírusu v organizme ( priebeh podobný ako pri infekcii)

Vakcíny proti ochoreniu vyvolanému rovnakým pôvodcom ale rozdielnymi serotypmi

Monovalentné alebo polyvalentné ( nie kombinované napr. HPV/rota...)

Pneumokoky - 7 serotypov / 10 serotypov / 13 serotypov / 23 serotypov ( celkovo viac ako 95 známych serotypov) genotypy ????

Meningokoky – 1 serotyp ( C alebo B ) / 2 serotypy (A, C) / 4 serotypy (A,C,W,Y) ( celkovo 12 serotypov) genotypy ???

Rotavírusy - 2 serotypy / 4 serotypy (celkovo A, B, C, D, E, F, G, a H z toho A,B,C sú humánne)

HPV - 2 serotypy (16,18) / 4 serotypy (6,11,16,18) ( celkovo 100 známych serotypov z toho serotypy16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 vysoko rizikové , serotypy 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81 sú „nízko rizikové“ ) genotypy ???

- Pri vakcínach s rozdielnym počtom serotypov, sa odporúča zamieňať vždy za vakcínu s vyšším počtom valencii ale nikdy nie naopak

Poznámka autorov:

Zmena 13 valentnej vakcíny za 10 valentnú vakcínu v povinnom očkovaní v SR je z tohto pohľadu možné hodnotiť ako vysoko neodborný a „škodlivý“ zásah do imunizačnéhoprogramu , argument skríženej imunity nemôže byť pri takýchto zámenách akceptovaný. Skrížená imunita pre serotypom 6A a 19 A pri použití vakcín bez ich obsahu signifikantnenižšia a teda „ochranný“ efekt je sporný ...

Použiteľnosť niektorých vakcín podľa aplikačného veku

<=12m 1 r 2 r 3 r 4 r 5 r 6 r

Infanrix hexa

Hexacima

Infanrix IPV Hib

Pediacel

Synflorix

Prevenar 13

Vek

7 r 8 r 9 r 10 r 11 r 12 r 13 r 14 r

Priorix

MMRVax Pro

Infanrix (DTaP)

Boostrix + Boostrix polio

Adacel

Infanrix Polio

Engerix B

Praktické otázky a rady

Môžeme meniť odstupy medzi dávkami v už začatej očkovacej schéme?

Pri migrácii detí v rámci EU je to NEVYHNUTNÉ vzhľadom na rôznorodosť očkovacích schéme v EU

V zásade sú možné dva postupy - Skrátenie intervalu - Predĺženie intervalu

Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

Skrátenie intervalu:

• Podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly môže mať za následok zníženie imunitnej odpovede

• Ako minimálny platný interval ( Grace limit) je považované podanie dávky max. 4 dni skôr (vrátane) ako oficiálny odstup uvedený v SPC. Minimálny odporúčaný interval napr. DTP a kombinácie medzi dvomi dávkami ( prvou a druhou, druhou a treťou) sú 4 týždne ( 28 dní).

• Podanie dávky v odstupe kratšom o 5 dní a viac sa považuje za neplatné a dávku je potrebné zopakovať v regulárnom odstupe

Predlženie intervalu:

• Je plne akceptovateľné • Ak z akejkoľvek príčiny dôjde k prerušeniu očkovacej

série, má sa v očkovaní pokračovať čo najskôr tak, aby sa základné očkovanie kompletizovalo

• NIE je žiadúce znovu začínať očkovanie od začiatku, pretože imunologická pamäť zabezpečuje, že komplexná odpoveď na následné dávky nie je znížená (a to i v prípade dlhšieho intervalu)

• POČÍTA SA KAŽDÁ PODANÁ DÁVKAOdporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

Praktické rady• Môžeme začať očkovať skôr, ako odporúča lokálna národná schéma?

• Áno ,• Ak je to nevyhnutné , z pohľadu potreby čo najskôr poskytnúť ochranu dieťaťa

napr. pri cestovaní , epidemiologické dôvody , zdravotné dôvody dieťaťa• Ak je to možné vzhľadom na charakteristiku vakcíny napr. DTP vakcíny nie skôr ako od 6 týždňov , MMR od 6 (napr. USA),9 resp. 12 mesiacov VHB v deň narodenia.....

• Môžeme začať očkovať neskoršie?• Áno, • Ale vzhľadom na snahu poskytnúť ochranu dieťaťa čo najskôr , očkovanie by sa

malo odkladať len z medicínskych dôvodov ( dočasná KI)• Musí sa zohľadniť charakteristika vakcíny – najvyšší možný odporúčaný vek pre

aplikáciu , v závislosti na vek podania vakcíny sa môže meniť aplikačná schéma a počet potrebných dávok resp. obsah antigénu napr. HiB, Pneumo , Meningo ( konjugované vakcíny ) po 12 mesiaci len 1 dávka, difteria po 4 roku znížený obsah antigénu, chrípka ....

ANALÓGIA s liečivami ????VAKCÍNY:• Predlženie intervalu medzi dávkami:

• Je prípustné prakticky akékoľvek predlženie intervalu medzi dávkami (nezačína sa nová séria).....

• Skracovanie intervalu:

• Podaná dávka sa nepočíta - podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly , následok = zníženie imunitnej odpovede

LIEČIVÁ• Predlženie intervalu medzi dávkami :

• Nie je prípustné predlžovanie intervalu dávkovacej schémy – pokles účinnej koncentrácie liečiva v sere = neúčinnaliečba

• Skracovanie intervalu :

• Nie je prípustné - môže dôjsť k predávkovaniu a k intoxikácii organizmu

Použité zdroje

• Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2013 16th edition, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Norwegian Institute of Public Health P.O.Box 4404 Nydalen N-0403 Oslo Norway• C. Klement a kol., Vybraná terminológia I. pre poslucháčov laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve FZ SZU,PRO s.r.o. , Banská Bystrica, 2014 ISBN 978-80-89057-48-1, s.151• Devan V. Mehrotra, Ph.D.extrapolation antibody vaccine scheduleSpecialized ArticlesVaccine Clinical Trials – A Statistical Primer, Merck Research Laboratories, UN-A102, 785 Jolly Road, Blue Bell, PA 19422• Heidi J Larson, Louis Z Cooper, Juhani Eskola, Samuel L Katz, Scott Ratzan, New Decade of Vaccines 5 Addressing the vaccine confi dence gap, Lancet 2011; 378: 526–35 Published Online June 9, 2011DOI:10.1016/S0140-

6736(11)60678-8)• S.A., Plotkin, W. A., Orenstein, P. A. Offit, Vaccines, Elsevier Saunders, 6- th edition 2013, ISBN -13-9781455700905, p.88-112• Theeten H, Nohynek H, Coenen TM; European Science Advisory Network for Health (EuSANH)EuSANH workshop "Reasons behind the differences in national vaccination schedules for under-five", European Public Health pre-

conference workshop, Malta, 8 November 2012. Vaccine. 2013 Oct 1;31(42):4694-6. doi: 10.1016/j.vaccine.2013.08.014. Epub 2013 Aug 17• Pierluigi Lopalco, VPD programme coordinator, Scientific Advice Unit, ECDC Scientific panel on• childhood immunisation schedule: Diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination www.ecdc.europa.euGuideline on Clinical evaluation of new vaccines, EMEA/CHMP/VWP/164653/2005 London, 18 October 2006 • H. Theeten, H. Nohynek, T.M.M. Coenen, EuSANH workshop“ Reason behind differences in national vaccination schedules for under „five“, European Public health pre conference workshop, Malta , 8 november, 2012• The childhood Immunisation Schedule and Safety, Institute of Medicine,The National Academies of Sciences, 2013• http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/scienceresearch/biologicsresearchareas/ucm127281.htm• Hambidge SJ, Newcomer SR, Narwaney KJ, Glanz JM, Daley MF, Xu S, Shoup JA, Rowhani-Rahbar A, Klein NP, Lee GM, Nelson JC, Lugg M, Naleway AL, Nordin JD, Weintraub E, DeStefano F, Timely Versus Delayed Early

Childhood Vaccination and Seizures. Pediatrics. 2014 May 19;)• P.L. Lopalco · H.G. de Carvalho , P.Kreidl · K. Leitmeyer · J. Giesecke, Childhood vaccination schedules in Europe vary widely Is this a problem? Bundesgesundheitsbl 2009 · 52:1095–1098 DOI 10.1007/s00103-009-0960z, Online

publiziert: 13. September 2009 Springer-Verlag 2009• Martin Kulldorff, PhD,Study Designs for the Safety Evaluation of Different Childhood Immunization Schedules http://www.iom.edu/HealthOutcomesCommissionedPaper• F.D. Ancona, VeniceII: Go on combining our efforts towards a European common vaccination policy!, Eurosurveillance , vol. 14, Issue 12-26, march 2009• Pierluigi Lopalco, VPD programme coordinator, Scientific Advice Unit, ECDC Scientific panel on childhood immunisation schedule: Diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination www.ecdc.europa.eu• Guideline on Clinical evaluation of new vaccines, EMEA/CHMP/VWP/164653/2005 London, 18 October 2006• Novakova, Elena ; Kosecka, Gabriela; Gajdos, Jan; Olear, Vladimir; Hudeckova, Henrieta, Evaluation of antibody response after vaccination with conjugate Haemophilus influenzae type b vaccine in infants and toddlers in Slovakia.

European Journal of Pediatrics 162(2): 110-111,2003:• 19 Scientific panel on childhood immunisation schedule:Diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination European Centre for Disease Prevention and Control, 2009www.ecdc.europa.eu• http://www.cdc.gov/vaccines/parents/sets-schedule.htm• http://venice.cineca.org/the_project.htmll• http://www.uvzsr.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=426:pracovna-skupina-pre-imunizaciu&catid=68:epidemiologia&Itemid=76• http://www.cdc.gov• Zákon NR SR č.355/2007 Zz o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov• CDC‟s “Recommended and Minimum Ages and Intervals Between Doses of Routinely Recommended Vaccines” http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/A/age-interval-table.pdf• https://www.health.ny.gov/prevention/immunization/vaccine_safety/harm.htm• http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p01-06-eng.php• White CJ., Clinical trials of varicella vaccine in healthy children. Infect Dis Clin North Am 10 595-608, 1996• V. Rouderefer , N. G. Becker, H. W. Hethcote , Waning Immunity and Effects on VaccinationSchedule, Mathematical Biosciences, 124: 59-82, 1994 • He H., Chen E., Wang Z., Li Q., Yan R., Guo J., Zhou Y., Pan J., Xie S., Similar immunogenicity of measles-mumps-rubella (MMR) vaccine administrated at 8 months versus 12 months age in children, Vaccine, 2014• Goh P., Lim FS., Han HH., Willems P., Safety and immunogenicity of early vaccination with two doses of tetravalent measles-mumpos-rubella-varicella MMRV) vaccine in healthy children from 9 months of age, Infection, 2007 oct.,

35(7):326-33 • Watson B, Boardman C., Laufer D,et al., Humoral and cell-mediated immune responses in Healthy children aftre one or two dosses of varicella vaccine. Clin Infect dis 20 319-319 , 1995 • CDC. Pertussis vaccination: use of acellular pertussis vaccines among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(No. RR-7).• CDC. Use of diphtheria toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis vaccine as a five-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(No. RR-13).• L L. Hammitt, L. Bulkow., TW. Hennessy, C. Zannis, M Snowball, J L Williams, B P Bell, B J McMahon, Persistence of Antobody to hepatitis A Virus 10 years after Vaccinetion among Children and Adults, JID, 2008:198,1776-1782• B L Wiens, M R Bohidar, J G Pigeon, J Egan, W Hurni, L Brown, B J Kuter, D R Nalin, Duration of protection from Clinical Hepatitis A disease after vaccination with VAQTA, Journal of Medical Virology, 49:235-241,1996

Ďakujeme za pozornosť....