OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in...
Transcript of OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in...
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
1/8
GRILA NAIONAL DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VRSTNICE
Nr. 491/180
Ministerul Sntii i Familiei
Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale
Avnd n vedere prevederile art. 3, 21 i 28 din Legeanr. 705/2001privind sistemul naional de
asisten social, ale art. 5 din Legeanr. 17/2000privind asistena social a persoanelor vrstnice, ale
art. 5 alin. (3) din Ordonana Guvernuluinr. 70/2002privind administrarea unitilor sanitare publice deinteres judeean i local, ale art. 1 din Hotrrea Guvernuluinr. 886/2000pentru aprobarea Grilei
naionale de evaluare a nevoilor persoanelor vrstnice, precum i ale art. 1 alin. (3) dinNormeleprivind
organizarea, funcionarea i finanarea unitilor de asisten medico-sociale, aprobate prin Hotrrea
Guvernuluinr. 412/2003,vznd Referatul de aprobare al Direciei generale asisten medical i
programe din cadrul Ministerului Sntii i Familiei nr. DB 4.624 din 23 mai 2003 i Referatul de
aprobare al Direciei generale asisten social din cadrul Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale nr.
161 din 27 mai 2003, n temeiulprevederilor Hotrrii Guvernuluinr. 22/2001privind organizarea i
funcionarea Ministerului Sntii i Familiei, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale Hotrrii
Guvernuluinr. 4/2001privind organizarea i funcionarea Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale,
cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii i familiei i ministrul muncii i solidaritii
sociale emit urmtorul ordin:
Art. 1.(1) Se aprob Grila de evaluare medico-social a persoanelor care se interneaz n uniti de asisten
medico-sociale, prevzut n anexa care face parte integrant din prezentul ordin.
(2) Grila de evaluare medico-social prevzut la alin. (1) este redactat sub forma unei fie standard
structurate pe componenta medical i componenta social i reprezint instrumentul n baza cruia se
realizeaz internarea n unitile de asisten medico-sociale.
Art. 2.
Direcia general asisten medical i programe din Ministerul Sntii i Familiei, Direcia generalasisten social din Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, direciile de sntate public judeene i a
municipiului Bucureti, serviciile publice de asisten socialde la nivel judeean i local, unitile
sanitare i unitile de asisten medico-sociale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3.
Prezentul ordin se va publica n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Ministrul sntiii
familiei,
Ministrul muncii i
solidaritii sociale,
Daniela Barto Marian Srbu
http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnbq/hotararea-nr-4-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-muncii-si-solidaritatii-sociale?pid=&d=2001-01-09http://lege5.ro/Gratuit/gi4tcnzq/hotararea-nr-22-2001-privind-organizarea-si-functionarea-ministerului-sanatatii-si-familiei?pid=&d=2001-01-10http://lege5.ro/Gratuit/gqztimju/hotararea-nr-412-2003-pentru-aprobarea-normelor-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gq3tmobu/norma-privind-organizarea-functionarea-si-finantarea-unitatilor-de-asistenta-medico-sociale-din-02042003?pid=&d=2003-04-15http://lege5.ro/Gratuit/gi2tenjw/hotararea-nr-886-2000-pentru-aprobarea-grilei-nationale-de-evaluare-a-nevoilor-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-10-16http://lege5.ro/Gratuit/gm4tinbq/ordonanta-nr-70-2002-privind-administrarea-unitatilor-sanitare-publice-de-interes-judetean-si-local?pid=&d=2002-08-31http://lege5.ro/Gratuit/gi3dmnbx/legea-nr-17-2000-privind-asistenta-sociala-a-persoanelor-varstnice?pid=&d=2000-03-09http://lege5.ro/Gratuit/gmztgoby/legea-nr-705-2001-privind-sistemul-national-de-asistenta-sociala?pid=&d=2001-12-18 -
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
2/8
ANEX
GRIL DE EVALUARE MEDICO-SOCIALa persoanelor care se interneaz n uniti de asisten medico-sociale
Serviciul public de asisten social din localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sat [ ] comun [ ] ora [ ] municipiu [ ] sector [ ]
Judeul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr. fiei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data evalurii. . . . . . . . . . . . . . . . .
Anchet social efectuat de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(numele, prenumele, funcia)
I. Date de identificare a persoanei evaluate
1. Numele (cu iniiala tatlui). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Data i locul naterii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Vrsta. . . . . . . . . . .
5. Domiciliul stabil:localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
judeul (sectorul). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cod potal. . . . . . . . . . . . .,str.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . . . ., bl.. . ., sc.. . . . , ap.. . . . ,
nr. telefon fix. . . . . . . . . . . . . . , nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .
6. Profesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Ocupaia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Studii: fr [ ] primare [ ] gimnaziale [ ] liceale [ ] universitare [ ]
9. Carte (buletin) de identitateseria.. . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Cod numeric personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. SexF [ ] M [ ]
12. Religie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Cupon de pensie (dosar de pensie)nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(se precizeaz tipul de pensie: de vrst, de invaliditate, de nevztor, de veteran i alteleasemenea)
14. Certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap:nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .gradul. . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Carnet de asigurri de sntateseria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr.. . . . . . .
16. Starea civil:necstorit() [ ] cstorit() [ ] data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vduv()[ ] data. . . . . . . . . . . . . .divorat()[ ] data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .desprit() n fapt[ ]concubinaj [ ]
17. Copii: DA [ ] NU [ ]
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
3/8
Dac DA, se vor nscrie numele, prenumele, adresa, telefonul copiilor:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Reprezentantul legal
1. Numele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Calitatea:so/soie [ ] fiu/fiic [ ] rud [ ] alte persoane [ ]
3. Locul i data naterii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Adresa de domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nr. telefon la domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu. . . . . . . . . . . . .,
nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax. . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .
III. Persoana de contact n caz de urgen
1. Numele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Adresa de domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nr. telefon la domiciliu. . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu. . . . . . . . . . . . . . .,
nr. telefon mobil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax. . . . . . . . . . . . ., e-mail. . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Evaluarea medical
A. Starea prezent (date anamnestice, examinare clinic pe aparate i sisteme)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Rezultate ale investigaiilor paraclinice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Diagnostic
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Evaluarea funcional a capacitii de autongrijire
1. Autonomie pstrat:DA [ ] NU [ ]
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
4/8
2. Necesit: supraveghere [ ] asistare [ ] ngrijire [ ] tratament [ ]
E. Recomandri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. Concluzii:
necesit internare ntr-o unitate sanitar cu paturi [ ] necesit tratament la domiciliu [ ]necesit internare ntr-o unitate de asisten medico-social [ ]
V. Evaluarea situaiei socioeconomice
A. Locuina:
1. Cas [ ] apartament la bloc [ ] alte situaii [ ]
2. Situat: la parter [ ] la etaj [ ] ascensor DA [ ] NU [ ]3. Componena: nr. camere. . . . . . buctrie [ ] baie [ ] du [ ] W.C. [ ]situat n interior [ ] situat n exterior [ ]
4. nclzire: fr [ ] central [ ] cu lemne/crbuni [ ] gaze naturale [ ] combustibil lichid[ ] altele [ ]
5. Ap curent:DA [ ] NU [ ] rece [ ] cald [ ] alte situaii [ ]
6. Iluminare:suficient [ ] insuficient [ ]
7. Umiditate: nivel normal [ ] nivel crescut [ ]
8. Stare de igien: corespunztoare [ ] necorespunztoare [ ]9. Locuina este prevzut cu: aragaz, main de gtit [ ] frigider [ ] main de splat[ ]aparat radio/televizor [ ] aspirator [ ]
10. Concluzii privind riscul ambiental (condiii de locuit i faciliti). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Reeaua de familie:1. Persoana
evaluattriete:
singur/singur [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu so/soie [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu copiii [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu alte rude [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu alte persoane [ ] de la data. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
5/8
2. Persoana/persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta), dac estecompatibil - se nelege bine - cu acestea:Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Una dintre persoanele cu care locuiete:
este bolnav [ ] prezint un handicap [ ] este dependent de alcool/droguri [ ]
4. Este ajutat() de familie: DA [ ] NU [ ] cu bani [ ] cu alimente [ ]activiti de menaj [ ]
5. Relaiile cu familia sunt: bune [ ] cu probleme [ ] fr relaii [ ]
6. Exist risc de neglijare:DA [ ] NU [ ] abuz: DA [ ] NU [ ]Dac DA, se vor face precizri:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Reea de prieteni i vecini
1. Are relaii cu prietenii i vecinii:DA [ ] NU [ ] vizite [ ]
relaii de ntrajutorare [ ]relaiile sunt: permanente [ ] ocazionale [ ]
2. Frecventeaz: un grup social [ ] biserica [ ] altele [ ]
Precizri:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Este ajutat() de prieteni, vecini pentru: cumprturi[ ] activiti de menaj[ ] deplasare nexterior[ ]
4. Particip la: activiti ale comunitii[ ] activiti recreative[ ]
5. Comunitatea i ofer un anumit suport:DA [ ] NU [ ]
Dac DA, se va preciza modalitatea:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
6/8
D. Situaia economic venituri
1. Venit lunar propriu reprezentat de:
Pensie de asigurri sociale[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensie pentru agricultori[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pensie pentru persoan cu handicap[ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensie I.O.V.R. [ ]n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alte venituri: a) alocaii, indemnizaii, ajutoare acordate conform legii:. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
b) venituri din alte surse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n valoare de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Venitul global declarat pentru impozitare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Bunuri mobile i imobile aflate n posesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Evaluarea autonomiei persoanei
Realizeaz activitile curente ale vieii de zi cu zi: singur[ ] cu ajutor[ ]Se va preciza pentru care activiti necesit ajutor (toaleta propriei persoane, alimentare ihidratare, mobilizare i deplasare n interiorul locuinei, deplasare n exteriorul locuinei,utilizarea mijloacelor de comunicare la distan - telefon, alarm i altele asemenea,efectuarea menajului, efectuarea cumprturilor, gestionarea i administrarea bunurilorproprii, utilizarea mijloacelor de transport, activiti recreative, respectarea indicaiilorprivind tratamentul medical):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Date privind asigurarea serviciilor medicale i sociale
1. Este nscris la un medic de familie:DA [ ] NU [ ]
Dac DA, se vor preciza: numele i prenumele medicului, adresa i numrul de telefon alecabinetului medical individual:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
7/8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tratamentul i ngrijirea medical necesar se pot realiza la domiciliul persoanei:
DA[ ] NU [ ]Dac NU, se vor preciza cauzele:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Serviciile de ngrijire socio-medicale pentru realizarea activitilor curente ale vieii zilnicesunt disponibile pentru a menine persoana la domiciliul propriu:DA [ ] NU [ ]
Dac DA, care sunt acestea i de cine sunt acordate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. Concluzii i recomandri
Se vor avea n vedere afeciunile cronice pe care le prezint persoana evaluat, precum isituaiile de dificultate datorate unor cauze de natur economic i social care pot conduce laapariia riscului marginalizrii sauexcluderii sociale.
Persoana evaluat:
De acord cu datele i concluziile evalurii:DA [ ] NU [ ]
A fost informat/informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitatemedico-social:DA [ ] NU [ ]
Dorete s se interneze ntr-o unitate medico-social:DA [ ] NU [ ]
Data: Semntura persoanei evaluate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reprezentantul legal, dup caz:
De acord cu datele i concluziile evalurii:DA [ ] NU [ ]
A fost informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitate de asistenmedico-social:DA [ ] NU [ ]
Accept recomandarea privind internarea persoanei evaluate ntr-o unitate de asistenmedico-social:DA [ ] NU [ ]
Data: Semntura reprezentantului legal al persoanei evaluate:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluarea medical n vederea internrii domnului/doamnei:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ntr-o unitate de asisten medico-social a fost efectuat de:
-
8/9/2019 OG Nr.491/2003 Pt.aprobarea Grilei de Evaluare medico-sociala a persoanelor ce se interneaza in unitati de asistent
8/8