Oftalmopatiade Graves - UED-HAM - Unidade de ... · Oftalmopatiade Graves Tratamento Um relato de...

Oftalmopatia de Graves

Deborah Queiroz (E1)Preceptor: Dr. Luiz Griz

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Introdução

� É uma condição auto-imune da órbita , intimamenteassociada com o hipertireoidismo de Graves (HG), embora umacondição possa existir sem a outra.� Surgimento� Frequência� OG subclínica : 60-70% dos pctes com hipertireoidismo� Clinicamente evidente em 25-50% dos pctes com dça Graves� Grave em menos de 5% - percepção cromática

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José Luís Metello et al


Epidemiologia

� Mais frequente no sexo feminino� Incidência anual: fem 16/100000

masc 2,9/100000� Distribuição bimodal:

mulher: 40-44; 60-64 anoshomem: 45-49; 65-69 anos

� Mais grave quando surge após os 50 anos.� Associação com HLA-DR3 e HLA-B8 em caucasianos� Tabagismo; doença mais grave� Irradiação ou ablação com iodo radioativo: FR surgimento� Hipotireoidismo pós iodo

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Fisiopatologia

�Distúrbio auto-imune:Subtipos:

1. Congestivo2. Miopático

3. Misto

� Imunorreatividade cruzada entre antígenos orbitais etiroideanos ( TSH-R e proteína G2S = FOXP1)

1. Fp – subunidade flavoprotéica da enzima mitocondrial desidrogenasesuccinato.

2. Colágeno XIII

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Fisiopatologia

� Alteração mais evidente: espessamento dos músculos extra-oculares.� Microscopia: fibras musculares preservadas. Aumento novolume reflete alterações no tecido conjuntivo.� Aumento de fibroblastos, infiltração linfocitária,depósitoexcessivo de colágeno e glicosaminoglicanos (GAC) → edemaintersticial.� Resposta auto-imune → produção de citocinas →estimulação dos fibroblastos, produção de colágeno e GAC.� Musculos: retos medial e inferior

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Fisiopatologia

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 88(5), May 2003, pp 1939-1946

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Fisiopatologia

� Dificuldade para olhar superior ou lateral� ↑ vol muscular e tec conjuntivo orbitário → elevação dapressão no interior da órbita → proptose, edema de papila eneuropatia óptica.� Tendência natural: melhora espontânea.� Fase aguda (ativa): edema, infiltrado linfocitário dos tecidos

retrobulbares.

� Fase inativa: fibrose. (Pode ser vista durante todos os estágios).

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Fisiopatologia

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 96(1), January 2011, pp 9-14

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THYROID ,Volume 21, Number 6, 2011

Exames de Imagem

para a Oftalmopatia de Graves


Avalia atividade Radiação Custo

USG Sim (+) Não Baixo

TC Não Sim Elevado (+)

RM Sim (++) Não Elevado (++)

OctreoScan Sim (++) Sim Elevado ( +++)

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Table 10. Assessment of Graves’ Ophthalmopathy: Clinical Activity Score Elements

Elementsa Each visit Comparison with previous visit Score

Painful feeling behind the globe over last 4 weeks X 1Pain with eye movement during last 4 weeks X 1Redness of the eyelids X 1Redness of the conjunctiva X 1Swelling of the eyelids X 1Chemosis (edema of the conjunctiva) X 1Swollen caruncle (fleshy body at medial angle of eye) X 1Increase in proptosis2mm X 1Decreased eye movement ≥5º any direction X 1Decreased visual acuity ≥1 line on Snellen chart X 1

Adapted from Mourits et al., 1989 (310); and Mourits et al., 1997 (311).aA 7-point scale (excluding the last three elements) is used when no previous assessment is available. GO is considered active in patientswith a CAS3.

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• Pacientes com hipertireoidismo que apresentam apenas retração palpebral, ou associada à eritema de conjuntiva leve ou edema peri-orbitário não têm oftalmopatia ativa.

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Diagnóstico Diferencial


• Oftalmopatia de Graves

• Tu primários orbitais ( Glioma)

• Linfomas

• Displasia fibrosa dos ossos

• Tumores lacrimais

• Hematomas ( sec a traumas)

• Hematoma subdural

• Trombose da veia oftálmica

• Enfisema do seio nasal

• Celulite

• Adenomas hipofisários

• Doença de Cushing

• Triquinose

• Pseudotumor ou cisto da órbita

• Tumores metastáticos

• Doença de Paget

• Meningioma

• Carcinoma nasofaringeano, etc.

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Graves’ Ophthalmopathy Severity Assessment


Gradeª Lid retraction Soft tissues Proptosisᵇ Diplopia Corneal exposure Optic nerve statusMild <2mm Mild involvement <3mm Transient or absent Absent NormalModerate 2mm Moderate involvement 3mm Inconstant Mild NormalSevere 2mm Severe involvement 3mm Constant Mild NormalSight threatening — — — — Severe CompressionUpper limits of normalAfrican American F/M 23/24mmWhite F/M 19/21mmAsian F/M 16/17mm (Thai) or 18.6mm (Chinese)

Adapted from de Juan et al., 1980 (313); Sarinnapakorn et al., 2007 (314); Tsai et al., 2006 (315); and Bartalena et al., 2008 (312).aMild GO: patients whose features of GO have only a minor impact on daily life, generally insufficient to justify immunosuppressive orsurgical treatment. Moderate-to-severe GO: patients without sight-threatening GO whose eye disease has sufficient impact on daily life tojustify the risks of immunosuppression (if active) or surgical intervention (if inactive). Sight-threatening GO: patients with dysthyroid opticneuropathy and/or corneal breakdown. This category warrants immediate intervention.bProptosis refers to the variation compared to the upper limit of normal for each race/sex or the patient’s baseline, if available.

__________________________________________________________Br J Ophthalmol; 1998; 82; 773-779___________________________________________________________


GO-QOL

Limited in cycling

Limited in driving

Limited in walking indoors

Limited in walking outside

Limited in reading

Limited in watching TV

Limited in hobby

Interference with daily life

Feeling of social isolation

Less often on photos

Using camouflage

Change in appearance

Feeling of being watched

Unpleasant reactions

Influence on self confidence

Influence on friendships

Eigenvalues

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Acta Méd Port 2004; 17, 329-334


Apresentação

1 - retracção da pálpebra superior;2 - edema peri-ocular; 3 - injecçãoconjuntival; 4 - quemose daconjuntiva; 5 - espessamento dosmúsculos oculares; 6 - protusãobilateral dos globos oculares

�

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Hochhegger B et al.


�

Oftalmopatia de Graves. Paciente feminina, 57 anos, com diagnóstico de doença de Graves e proptose. Os vários cortes tomográficos realizados evidenciam moderada proptose ocular bilateral associada a aumento do conteúdo adiposo intra e extraconal. Ausência de lesões intraconais.

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�

Conduta na oftalmopatia leve a moderada:

Correção de disfunçao tiroideana e eliminação dos fatores de risco ( tabagismo)

Sinal/ Sintoma:

• Fotofobia

• Dor, sensação de areia nos olhos

• Sensação de corpo estranho

• Pressão ocular elevada

• Lagoftalmo

• Diplopia leve

• Edema periorbital e conjuntival

Medida terapêutica:

Óculos escuros

Colírio de metilcelulose

Lágrimas artificiais

Colírios betabloqueadores

Oclusão noturna dos olhos

Lentes prismáticas

Levantar cabeceira do leito durante o sono

Diuréticos, dieta hipossódica ( se necessário)

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Conduta na oftalmopatia grave:

Correção de disfunçao tiroideana e eliminação dos fatores de risco ( tabagismo)

Tratamento estabelecido:

OG ativa

OG inativa

Tratamento não estabelecido:

OG ativa

Glicocorticóides ( orais, endovenosos, locais)

Radioterapia orbitária

Esteróides + ciclosporina

Cirurgia de reabilitação, descompressão orbitária, dos músculos e pálpebras

Análogos de somatostatina

Imunoglobulinas EV

Plasmaférese, azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate, pentoxifilina, colchicina, selênio, terapia anticitocina (IL-1 RA, TNF α), Anti CD20 ( Rituximab)

_________________________________________________________ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2008_______________________________________________________________


Tratamento

Glicocorticóides:

• Dotados de efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores potentes, constituem o tratamento de primeira linha na oftalmopatia grave, tanto por via oral como por via intravenosa.

• Início: 1mg/kg/dia de metilprednisolona oral

• Manutenção: 10 ou 15mg/dia

OG congestiva:

• Metilprednisolona 500mg/dia por 3 dias

• Excluir doença cardiovascular

______________________________________________ ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2008__________________________________________________________________________


Tratamento

Radioterapia:

• O valor da radioterapia no tratamento da oftalmopatia é controverso.

• Atua destruindo as células T retro-orbitárias.

• Usada em doentes que não toleram os glicocorticóides, que têm

contra-indicação para o seu uso e quando não se conseguem

reduzir as doses por agravamento da oftalmopatia.

• Efeitos colaterais: catarata, retinopatia e cegueira transitória por

lesão do nervo óptico

__________________________________________________________ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2008_____________________________________________________________


Tratamento

Descompressão cirúrgica:

Indicações

• Insucesso terapêutico com glicocorticóides e radioterapia;

• Perda de visão ameaçada por ulceração ou infecção da córnea ou por alterações na retina ou nervo óptico;

• Correção cosmética da proptose

� Geralmente obtém-se bons resultados com redução do edema e proptose. Contudo, a diplopia geralmente não melhora e pode mesmo piorar, sendo quase sempre necessária, posteriormente, uma cirurgia muscular.

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Use of Oral Glucocorticoids for Prevention of Graves’ Ophthalmopathy Development

or Progression When Radioactive Iodine Is Used to Treat Graves’ Hyperthyroidism


RAI without glucocorticoids RAI with oral glucocorticoids

No GO (nonsmoker) Recommend Recommend againstNo GO (smoker) Insufficient data to

recommend for or againstGO present-active and mild (nonsmoker) Acceptableª AcceptableªGO present-active and mild (smoker) Recommend Against Recommend

GO present-active and moderate-to-severe or Recommend Against Insufficient data to recommendsight-threatening(smoker or nonsmoker) for or against

GO present-inactive(smoker or nonsmoker) Recommend Recommend against

Methimazole or thyroidectomy are also recommended treatment options in each of these scenarios, and they are the preferred choice oftherapy in patients with active and moderate-to-severe or sight-threatening GO.

ªThe decision regarding use of concurrent glucocorticoids should be made in light of the risk-benefit ratio relative to the patient’s overallhealth. Risk factors for GO deterioration (high T3 level, high TRAb level, smoking) increase the benefit of glucocorticoids in preventing GOdeterioration. Poorly controlled diabetes, osteoporosis, psychiatric illness, high risk for infections increase the likelihood of complications from glucocorticoids

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Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation System


Type of grading Definition of grades

Strength of the recommendation 1= strong recommendation (for or against)Applies to most patients in most circumstancesBenefits clearly outweigh the risk (or vice versa)

2 = weak recommendation (for or against)Best action may differ depending on circumstances or patient valuesBenefits and risks or burdens are closely balanced, or uncertain

Quality of the evidence +++ = High quality; evidence at low risk of bias, such as high quality randomizedtrials showing consistent results directly applicable to the recommendation

++ = Moderate quality; studies with methodological flaws, showing inconsistent orindirect evidence

+ = Low quality; case series or unsystematic clinical observations

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Guideline: recomendações


• 80: eutiroidismo deve ser rapidamente atingido e mantido em pacientes com hipertiroidismo com oftamopatia ou fator de risco para o seu desenvolvimento. 1/++0.

• 81: em não fumantes com hipertireoidismo por Graves, que não tenham oftamopatia clinicamente aparente, a terapia com I¹³¹, sem uso de corticóides, metimazol ou tiroidectomia deve ser opção aceitável. 1/++0.

• 82: clínicos devem advertir os pacientes com DG em relação à interromper o tabagismo e referenciá-los a um programa estruturado de cessação ao tabagismo. Pacientes com exposição secundária devem ser identificados e advertidos quanto ao impacto negativo. 1/++0

� Tabagismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento ou piora da oftalmopatia.

• 83: pacientes com DG que têm oftalmopatia ativa leve, e nenhum fator de risco para deterioração da doença ocular, devem ser igualmente consideradas as seguintes opções terapêuticas: terapia com I¹³¹, metimazol e tiroidectomia. 1/++0.

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• 84: Pacientes com DG e oftamopatia ativa leve, que não tem nenhum outro fator de risco para deterioração da doença ocular e escolha terapia com iodo radioativo, deveria ser considerado para tratamento concomitante com corticóide. 2/++0

� A decisão do uso de corticóides depende do risco-benefício ( efeitos colaterais).

� Além do cigarro, outros atores de risco para piora da OG, após iodo incluem:

1. Altos níveis de T3 antes do tratamento (≥ 325ng/dL)

2. Oftalmopatia ativa e progressiva por mais de 3 meses

3. Altos níveis de Trab antes do tratamento

4. Desenvolvimento de hipotireoidismo após iodo.

� Dose de corticóide para profilaxa de OG é de predisona 0,4-0,5mg/kg/dia, iniciada 1 a 3 dias após iodo, por 3 meses.

� Coorte retrospectivo sugeriu: 0,2mg/kg/dia por 6 semanas pode ser igualmente efetivo em pacientes sem OG ou com doença leve.

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• 85: DG e oftalmopatia ativa leve, que sejam fumantes ou tenham outro FR para oftalmopatia e escolham iodoterapia, devem receber corticóde. 1/++0.

• 86: DG e oftalmopatia ativa moderada a severa ou risco de perda ocular devem ser tratados com metimazol ou cirurgia. 1/+00.

• 87: DG e oftamopatia inativa; sugerimos que iodoterapia sem corticóide, metimazol e tiroidectomia são opções terapêuticas igualmente aceitáveis. 2/++0

__________________________________________________________2008 by European Society of Endocrinology_______________________________________________________

Management of Graves' orbitopathy


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American Thyroid Associacion, agosto 2010, vol 3


Tratamento

� Rituximab / Tratamento de doença ocular severa� Estudados 12 pacientes de 2 centros dos EUA, com doençaocular ativa, sem resposta a peq curso de corticóides e comsorologia neg para hepatite B, C e HIV.� Rituximabe 1000mg/EV/sem por 2 sem e avaliada respostaocular com 4, 8, 16, 24, 36, 52 sem de acordo com: ClinicalActivity Score (CAS) e Thyroid Associated ophthalmopathyscale (TAOS).� Melhora significante no CAS, com início 1mês após a infusão,mantida por 1 período de 12 meses de observação e no TAOSpor todo o período de acompanhamento do estudo.� Ac antitiroideanos e TSH não mudaram durante o estudo.

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American Thyroid Associacion, agosto 2010, vol 3


Tratamento

� Um relato de caso mostrou que o Rituximab melhorousignificativamente os sintomas oculares de doença severa� Parece ser seguro e efetivo como alternativa ao tratamentocom corticóides por longo tempo em pacientes com doençasevera.

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Laszlo Hegedu¨ s et al Clinical Endocrinology (2011) 74, 1–8

Efeitos do RTX na DG


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Laszlo Hegedu¨ s et al Clinical Endocrinology (2011) 74, 1–8

Key Message


• Treatment of Graves’ ophthalmopathy (GO) remains difficult andimprecise

•The correction of any thyroid dysfunction and the elimination of risk factors (smoking) are recommended before starting treatment for Graves ophthalmopathy.

• Limited studies suggest that Rituximab (RTX) may prove efficacious in those patients with OG and seems to interrupt many aspects of theimmune response

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