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FICHE D’INSCRIPTION : STAGE DE PERFECTIONNEMENT A RETOURNER auprès du ou de la responsable de votre club LE 7 AVRIL 2017 PARTIE A RETOURNER - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Je soussigné(e), Monsieur ou Madame .............................................................................. ……………………………………………………… Autorise mon enfant mineur à participer au stage décrit ci-dessus Autorise l’Organisateur à utiliser des images photos et vidéos de moi-même, de mon enfant à des fins pédagogiques ou informatives susceptibles d’être utilisées sur INTERNET (site de l’Office des Sports du pays de la Roche-aux- Fées, page facebook…) sans compensation. RAYER LA MENTION SI NECESSAIRE. Autorise le transfert de mon enfant à l’hôpital pour que puisse être pratiquée en cas d’urgence toute intervention médicale. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage. Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m’engage à verser la somme convenue. En dehors des horaires indiqués, les enfants ne sont plus sous la responsabilité de l’Office des Sports du Pays de la Roche-aux-Fées. Fait à : …………………………………………. Le : …………………………………Signature du représentant légal Office des Sports du Pays de la Roche-aux-Fées – 16 rue Louis Pasteur – 35240 RETIERS Toutes les actions de l’Office des Sports sont soutenues et subventionnées par La Communauté de Communes « Au Pays de la Roche-aux-fées » et le Conseil Général d’Ille-et- Vilaine. Renseigneme nts : 06 45 66 94 31 – 02 99 43 64 87 www.osprf.w ordpress.co m Responsable du stage : Sébastien STAGE DE BASKET BALL CATEGORIE : U 13 Garçons et Filles DATES : Mardi 18 et Mercredi 19 Avril 2017 LIEU : RETIERS (salle papin) HORAIRES : 10H – 16 H Stagi aire : Nom : …………… …………… …………… ……… Préno m : …………… ……….D ate de Naiss ance Inscr it au club (spor t- commu ne) : …………… …………… …………… …………… …………… …………… …. Correspondance : L’adulte responsable : Père/Mère/Tuteur - Nom et Prénom : ………………………………………… ……………………… Adresse : ………………………………………… ………………………………………… …………………………………… Code Postal : …………………………….Vill e : ………………………………………… …………………………………. Tél : ………………………………………… ……Email : ………………………………………… ……………………………… L’adulte responsable est- il la personne à contacter en cas d’urgence ? ıOui ıNon Si non, indiquer ses Coût : Le coût du stage est de 3€ par jour. Le surplu s étant pris en charge par l’Offi ce des Sports . Le paieme nt de inscri ption s’effe ctuera auprès de votre club. L’Offi ce des Sports factur e la presta tion à votre Informat ions : Ouvert aux licencié es de Retiers, Amanlis, Janzé, Coësmes, Martigné - Ferchaud . Equipeme nt obligato ire : Chaussur es de salle chaussée s dans le gymnase, bouteill e d’eau. Prévoir PIQUE NIQUE Stage de : Basket Ball Catégorie : U 13 Garçons et Filles Dates :
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FICHE D’INSCRIPTION : STAGE DE PERFECTIONNEMENTA RETOURNER auprès du ou de la responsable de votre club LE 7 AVRIL
2017
PARTIE A RETOURNER - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame .............................................................................. ………………………………………………………Autorise mon enfant mineur à participer au stage décrit ci- dessusAutorise l’Organisateur à utiliser des images photos et vidéos de moi-même, de mon enfant à des fins pédagogiques ou informatives susceptibles d’être utilisées sur INTERNET (site de l’Office des Sports du pays de la Roche-aux-Fées, page facebook…) sans compensation. RAYER LA MENTION SI NECESSAIRE.Autorise le transfert de mon enfant à l’hôpital pour que puisse être pratiquée en cas d’urgence toute intervention médicale.Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage.Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m’engage à verser la somme convenue.En dehors des horaires indiqués, les enfants ne sont plus sous la responsabilité de l’Office des Sports du Pays de la Roche-aux-Fées.Fait à : …………………………………………. Le : …………………………………Signature du représentant légal
Office des Sports du Pays de la Roche-aux-Fées – 16 rue Louis Pasteur – 35240 RETIERSToutes les actions de l’Office des Sports sont soutenues et subventionnées par
La Communauté de Communes « Au Pays de la Roche-aux-fées » et le Conseil Général d’Ille-et-Vilaine.
Renseignements :06 45 66 94 31 – 02 99 43 64 87www.osprf.wordpress.comResponsable du stage :Sébastien Goujon – 07 50 33 20 [email protected]
STAGE DE BASKET
BALLCATEGORIE : U 13 Garçons
et FillesDATES :
Mardi 18 et Mercredi 19 Avril 2017
LIEU : RETIERS
(salle papin)HORAIRES :
10H – 16 H
Stagiaire :Nom :………………………………………………Prénom : …………………….Date de Naissance : ……………………..Inscrit au club (sport-commune) : ………………………………………………………………………………….
Correspondance :L’adulte responsable : Père/Mère/Tuteur - Nom et Prénom : …………………………………………………………………Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………Code Postal : …………………………….Ville : …………………………………………………………………………….Tél : ………………………………………………Email : …………………………………………………………………………L’adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d’urgence ? ıOui ıNonSi non, indiquer ses coordonnées :
Coût :Le coût du stage est de 3€ par jour. Le surplus étant pris en charge par l’Office des Sports. Le paiement de votre inscription s’effectuera auprès de votre club. L’Office des Sports facture la prestation à votre association.
Informations :Ouvert aux licenciées de Retiers, Amanlis, Janzé, Coësmes, Martigné- Ferchaud.Equipement obligatoire : Chaussures de salle chaussées dans le gymnase, bouteille d’eau. Prévoir PIQUE NIQUE
Stage de : Basket BallCatégorie : U 13 Garçons et FillesDates : Mardi 18 et Mercredi 19 Avril 2017Lieu :
