叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园员7 年 3月第 9 卷 第 1 期 允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 March 圆园员7袁灾燥造 9袁 晕燥援1

1 研究背景

层次解剖的概念是基于局部解剖及胚胎发育生物学

衍生而来的咱1-2暂袁体腔内无论是实质或空腔脏器均由来自于不同胚层尧不同细胞学类型的组织构成遥 由于胚胎发育过程的连续性袁使的各个脏器的结构均是可以按层次划分的咱2-4暂遥 根据体腔内胸膜或腹膜及其衍生的系膜尧筋膜解剖袁按层次解剖设计径路进行手术袁不仅可以减少术中出血量袁避免邻近组织脏器损伤袁更有利于术后组织及脏器愈合及功能恢复遥 从转化医学角度上看袁直肠癌全系膜切除渊total mesorectal excision袁TME冤就是利用层次解剖进行手术最成功的典型例子遥 自 1982 年 Heald咱5暂提出 TME 以来袁TME技术明显改善直肠癌患者预后袁 其局部复发率从传统手术组的 25%下降至 5%袁 并成为直肠癌手术质量的控制标准咱6-7暂遥 随后发展的胃尧结肠等脏器的全系膜切除术均存在上述优点咱8-10暂遥随着腔镜外科的发展袁腔镜食管癌切除术的肿瘤根治性及安全性已得到确认咱11-12暂遥 傅俊惠等咱13-15暂证实食管系膜的存在渊见图 1尧2尧3冤遥 借鉴直肠癌全系膜切除理念袁能否将层次解剖应用到腔镜食管癌食管系膜切除术钥

2 食管系膜组织胚胎学

消化道属于内胚层组织咱16-17暂袁食管尧气管和胃都是由前肠发育而来遥在胚胎发育第 3周末紧贴内胚层的脏器中胚层包围原肠袁并在其背侧和腹侧逐渐向中线靠拢袁最后相贴形成双侧膜状结构袁称为原始系膜遥 在第 5周袁气管分叉之下袁食管形成系膜状结构袁我们称之为野食管系膜冶袁这是由于肺和胸膜腔的扩大形成的遥 在第 7周的时候袁食管系膜被横隔分隔为上长下短两部分袁即胸段与腹段遥在 10到 18周间袁食管系膜由于被融合或消失袁只剩下胸下段食管系膜遥 食管系膜在出生后被融合或消失袁在原位置仍有筋膜残留遥

胚胎学意义上的食管系膜院食管尧心包尧纵隔胸膜尧肺尧气管尧支气管尧部分胃系膜及其引流淋巴结等筋膜结构遥外科学意义上的食管系膜院 指可以手术切除的食管系膜袁包括院食管尧纵隔胸膜尧胸导管尧部分胃系膜及其引流淋巴结等筋膜结构渊软组织尧淋巴管尧血管尧神经冤遥 肉眼寻找食管系膜比较困难袁但在腔镜的放大效应下有可能辨认出这些残留的食管系膜袁通过层次解剖将食管及其系膜完整切除遥3 腔镜食管系膜切除方法

根据 Altorki咱13暂尧姜宗来咱14暂尧傅俊惠咱15暂等学者的研究袁食管系膜的外科学边界包括 3 部分院淤颈部院翼状筋膜袁颈深筋膜遥 翼状筋膜是一个连接颈和纵隔筋膜系统和形成胸膜的关键结构曰于胸部院椎前筋膜袁气管及左右支气管前筋膜袁心包曰盂腹部院Total 筋膜渊胰后间隙中冤遥 食管周围有 5个间隙院淤椎前间隙曰于气管食管间隙曰盂食管后间隙曰榆心包后间隙曰虞胰后间隙遥 这些都是食管系膜切除术的解剖入路及操作平面袁 也是手术切除及淋巴结廓清的界标遥对很多外科医生来说如何区分不同组织来源袁寻找出食管

图 员 腔镜下的食管系膜结构

图 2 食管系膜大体标本

图 3 食管系膜整块切除标本

窑综述窑层次解剖技术在腔镜下食管系膜切除术中的应用研究进展

杨枫袁傅俊惠渊广东汕头市中心医院肿瘤外科袁广东 汕头 515031冤

通信作者院傅俊惠袁Email院18029500042@163.com

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及其系膜的层次解剖袁 找准食管系膜解剖标志及正确平面袁按照层次进行解剖尧明确切除范围还是有困难的遥我们将胸腹腔镜食管癌切除术的手术操作分为颈尧胸尧腹三个场景袁详细论述如下遥3.1 胸腔部分 在胸腔的操作主要是以气管食管间隙尧食管后间隙尧心包后间隙三个间隙为解剖层次袁进行完整的切除袁食管后间隙的定位标志是胸主动脉壁及胸廓内筋膜袁食管前隐窝(间隙)的定位标志是下肺静脉根部及支气管分叉袁心包后间隙的则是心包遥其主要手术步骤如下院患者取左侧半俯卧位袁 分别在右侧胸壁的腋前线第 3尧7肋间尧腋后线第 5尧9肋间置入 Trocar袁胸腔注气压力 6 mmHg遥

以奇静脉弓为界袁将操作空间分为上下两部分遥 上部分的解剖:上段食管是包绕在右锁骨下动脉尧上腔静脉尧脊柱之间遥淤离断奇静脉弓后袁进入食管后间隙袁沿着胸主动脉壁向后分离袁显露肺动脉干及左喉返神经起始部袁清扫第 3尧5组淋巴结曰于沿食管后间隙袁向上游离至胸廓入口与咽后间隙相通曰盂由下向上沿右侧迷走神经前内侧及右侧锁骨下动脉的的下缘切开纵隔胸膜袁清扫第 2尧4R 组淋巴结曰榆由下肺静脉根部及支气管分叉处游离气管食管间隙袁显露左喉返神经起始部袁清扫第 2L尧4L组淋巴结渊图 4冤遥解剖食管下段院下段食管由心包尧胸主动脉尧膈肌包绕遥 淤在奇静脉弓离断处袁切开食管和胸主动脉之间的纵隔胸膜袁 进入食管后间隙袁在胸内筋膜表面向下游离至膈肌并与腹膜后间隙相通袁在食管固有动脉的根部切断血管袁清扫 8M尧8L尧15 组淋巴结曰于沿着气管食管间隙向下游离袁打开左右支气管筋膜袁清扫第 7尧10组淋巴结渊图 5冤曰盂继续向下游离袁与心包后间隙贯通袁并沿着肺边缘切开纵隔胸膜袁进入心包后间隙袁由上至下游离至膈肌角袁清扫第 9尧15组淋巴结遥

3.2 腹腔镜部分 以胰前间隙尧胰后间隙尧腹膜后间隙三个间隙为解剖层次遥 使患者呈仰卧位袁头高脚低袁双腿分

开袁分别于脐下 1cm袁左右腋前线肋缘下 2cm袁左右锁骨中线平脐上 2cm 置入 Trocar袁 腹腔内注气压力 12耀15mmHg遥淤游离胃大弯袁 注意游离过程中勿损伤该侧的营养血管弓袁用超声刀剪开胃结肠韧带进入网膜囊渊胰前间隙冤袁首先向左侧游离至脾门袁暴露胰腺袁在靠近胰尾上缘渊即胰后间隙冤处从根部夹闭并切断胃网膜左动静脉袁在靠近脾门处切断胃短血管袁沿着胰后间隙游离至贲门左侧遥 然后沿胃结肠韧带向右侧游离至幽门下袁注意不要伤及胃网膜右血管遥 于进入胰后间隙渊操作平面冤袁充分显露腹腔干三大分支并将胃左动脉从根部夹闭离断袁并沿胰后间隙继续向上游离袁 直至两侧膈肌脚并进入腹膜后间隙袁 清扫第 17尧18尧19尧20组淋巴结遥切除小网膜囊袁清扫第 16组淋巴结遥盂从胰体尾下缘进入胰后间隙袁由下往上袁由近端向远端的顺序用超声刀沿血管走行方向清扫脂肪淋巴组织渊第 19组冤至脾门遥 榆行腹部小切口袁切除贲门及胃小弯袁制作管状胃遥3.3 颈部吻合 患者取平卧位袁肩垫高袁头后仰袁行左颈食管胃吻合遥4 食管系膜切除的优势

以解剖和胚胎学理论基础来指导胸腔镜食管切除手术

操作袁通过解剖间隙进入正确的解剖层面袁达到食管系膜完整切除袁提高手术的根治性遥 Tachibana等人咱18暂报道了食管系膜切除术后有良好的局部控制遥 EME术后局部复发率 4.5%耀26.7%遥 手术部位以外潜在的淋巴结复发渊颈尧上纵隔尧腹部尧胰腺后淋巴结复发冤发生在术后的 35个月遥 Altorki咱19暂在2001年报道 111例食管癌患者行食管系膜切除袁5年以上生存率为 40%袁芋期的患者的 5年生存率达到 39%袁局部复发率 9%遥 在 1960耀1980年这段时期内咱20暂袁食管系膜切除术后的 5年生存率波动在 15%耀18%内遥到 20世纪 90年代时咱21暂袁5年生存率已经达到 30%遥 傅俊惠咱22暂及 Javidfar等咱23暂的分析表明院 腔镜食管癌切除术清扫淋巴结数量不仅多于开放手术袁同时手术时间也较开放手术缩短曰当腔镜手术技术成熟后袁对于腔镜下清扫最为困难的左侧喉返神经旁淋巴结也可顺利完成遥 Berger等咱24暂报道袁腔镜手术不仅淋巴结清扫数量多于开放手术袁术后住院时间也明显短于开放手术袁术后并发症发生率也明显低于开放手术 (19% vs. 48豫袁P=0.001)遥Bizekis 等咱25-27暂人均报道腔镜手术组肺部感染的概率显著低于开放手术组袁腔镜手术甚至可使那些无法耐受开放手术的肺功能低下患者得到手术治愈的机会咱28-29暂遥5 目前存在的问题

食管特殊的解剖特点使食管癌行食管系膜切除沿相

应的解剖间隙切除过程中存在许多不可切除的食管系膜

器官结构院如喉返神经尧气管支气管膜部等咱30暂遥食管在其系膜下可能存在有微转移袁以至于手术后发生肿瘤复发的可能遥 相关研究分析袁即使是常规病理诊断为 pN0期患者袁经免疫组化及分子生物学方法进行检查袁 亦有 11%耀26%的患者有淋巴结微转移的存在遥 连续切片的细致分析袁可从

图 4 沿气管尧支气管筋膜作为界标清扫第 2L组淋巴结

图 5 把左右支气管及心包作为界标清扫第 4R尧4L尧7组淋巴结

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常规单张切片检查阴性的淋巴结中检出 10%左右的微转移咱31暂遥 总体来说袁目前关于食管全系膜切除术的循证医学证据不多袁而且食管层次解剖的复杂性尧特殊性袁也使这种手术方式的应用仅仅是在很少部分的医疗中心袁而且各中心的手术方式也不尽相同袁其广泛应用仍需进一步的探索遥6 展望

腔镜食管癌食管系膜切除术是应用解剖学和胚胎学中

的层次解剖转化为外科实践的产物袁充分认识食管系膜的胚胎发育及微创解剖特点袁有助于术中找准正确的间隙和解剖层面,可以在减少副损伤的同时更好地完成淋巴结清扫遥

参考文献

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渊收稿日期院2016-10-07冤

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