「地域に密着した在宅ケアの姿」 ·...

「地域に密着した在宅ケアの姿」健康・生活を支えあう地域モデルの実現に向けて

2012年8月18日

医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック

理事長武藤真祐

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東京大学公共政策大学院医療政策教育・研究ユニット主催～医療政策実践コミュニティー（H-PAC）第2回公開シンポジウム～

医療を動かす、医療計画作りとは

本日のアジェンダ

• 自己紹介

• 高齢先進国モデル構想モデル

- Step1 在宅医療支援クラウドシステム

- Step2 医療・介護の情報連携事業

- Step3 石巻医療圏での健康・生活復興事業

• まとめ


自己紹介

診療所名医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック（東京都文京区）祐ホームクリニック石巻（宮城県石巻市）

診療内容在宅医療（24時間365日対応）

組織体制

56名医師（非常勤医師含） 32名看護師等医療専門職 6名事務職 18名

累計患者数 1,034人（2012年8月17日現在）

理事長紹介

武藤真祐医学博士、循環器専門医、米国医師国家試験合格、米国公認会計士、MBA。 1996年東京大学医学部卒業。2002年東京大学大学院医学系研究科博士課程修了。東大病院、三井記念病院にて循環器内科、救急医療に従事後、宮内庁で侍医を務める。その後マッキンゼー・アンド・カンパニーを経て、2010年１月在宅医療専門を開設した。2012年9月には被災地石巻市に在宅医療診療所を開設。2012年10月には、被災地支援団体石巻医療圏健康・生活復興協議会を設立、2012年末までに約2万人日の人を動員する活動を展開、被災地復興に力を尽くす。内閣官房ＩＴ戦略本部医療情報化に関するタスクフォース構成員、厚生労働省緩和ケア推進検討会構成員、総務省情報連携活用基盤を活用した在宅医療・訪問介護連携モデルの実証事業「在宅医療・介護情報連携推進協議会」評議員等


沿革

2010年 1月「住み慣れた地域で自分らしく生きる」をコンセプトに、東京都文京区に

在宅医療診療所「祐ホームクリニック」を開設

2011年 3月診療所を法人化。「医療法人社団鉄祐会」を設立

2011年 5月高齢者の孤立を防ぐ社会システム創造を目指し「一般社団法人高齢先進国

モデル構想会議」を設立

2011年 9月東日本大震災で甚大な被害を受けた宮城県石巻市に在宅医療診療所を開設。

仮設住宅や被災地域宅への在宅医療・介護ネットワークの構築に取り組む

2011年10月石巻にて在宅医療診療所を核とし在宅被災住民の支援活動を開始

2011年11月石巻医療圏健康・生活復興協議会を設立

2012年 4月石巻医療圏健康・生活復興協議会が石巻市より事業委託を受け、現在に至る



• 自己紹介





• まとめ


高齢先進国モデル構想会議


問題意識・10年後には世帯の4割が高齢者世帯となりその7割が独居か老老世帯となり、社会的孤立、孤立死の懸念がある・日本は税と社会保障改革に取り組むも、膨張する社会保障費を公費で賄うには限界がある・高齢者の表層化しにくく多岐に渡る問題は、現行の行政サービスでカバーすることが困難となっている解決の方向性・官の役割を補完する「新しい公共」を民の力・叡智を結集して実現する・経済循環性あるモデルの確立に取り組む・サービス提供側の論理ではなく、高齢者の視点に立ったプラットフォームを形成する

高齢先進国モデル構想会議（Leading Aging Society Forum／LAS）

■ 理念

来る超高齢社会に向け、在宅医療を基点とし

た高齢者の包括的な生活支援のプラットフォ

ームの構築に取り組む ■ 概念図

高齢先進国モデル構想実現の3ステップ


在宅医療をサポートするシステムの構築

医療・介護情報の連携

健康情報・生活情報の連携

モデル

在宅医療提供体制の確立

在宅医療・介護ネットワークの構築

高齢者の生活を支える地域モデルの確立

在宅医療支援クラウド、コンタクトセンター開発

在宅医療・介護情報連携推進事業

石巻医療圏での健康・生活復興事業

ICT 我々の現状

STEP1

STEP2

STEP3


• 自己紹介





• まとめ


在宅医療をサポートするクラウドシステムを開発


• 訪問先でのタスク管理をより正確に

したい

• 地図から訪問スケジュールを組む作業

に時間がかかる

• 患者宅に到着してから駐車、入室まで

の情報の管理が難しい

• 訪問先での記録が院内のシステムに反

映されず二度手間が発生する

• 連携先との書類の量が膨大で作成・発

送に手間がかかる

• ・・・・・・・・

在宅医療をサポートするクラウド

システム、コンタクトセンターを

開発した

機能例）地図情報からスケジュール作成が可能


■ スケジュール画面

←PC モバイル→

■ ルート設定画面（PC）

機能例）PCとモバイル端末とカーナビが連動し、訪問先へ自動案内


機能例）訪問先と車の位置情報を地図上に一括表示


Ａ担当者

機能例）駐車場から患者宅までをモバイル端末でナビゲート


• 地図上で近所の駐車場から患者宅までのルートを設定できる • モバイル端末からは患者自宅周辺地図として閲覧できる

↓PCの登録画面 ↓モバイル側の画面

機能例）訪問前準備と実施の正確性を向上


「スケジュール一覧」印刷イメージ

機能例）連携先への書類の作成・発送作業を簡素化


「送り状」印刷イメージ

「居宅療養管理指導書」印刷イメージ

＋

機能例）モバイル端末からの情報はPCに同期し閲覧モードで表記


↓モバイル側の画面 ↓PC側の画面

在宅コンタクトセンターの開発

• コール一括受け

• 電話連絡代行

• 情報入力代行



• 自己紹介





• まとめ


在宅医療・介護の情報連携の課題


ネットワークの課題

患者に関わるプレイヤー全体で情報を共有するネットワークが必要である・情報伝達の経路が間接的になりがちで、必要なところに届かない場合がある・情報の照会先は情報伝達者以外になく、時間と内容に制約がある・個々に情報を蓄積しているため、情報が分散し連続性を保ちにくい

手法の課題

ITシステム化により情報共有の効率化、情報の有効活用化に務めるべきである・同じような情報を複数のプレイヤーが収集・記録しており、非効率である・手法が二者間での口頭・FAX・郵送が主であり、情報共有・蓄積が非効率である・情報が電子化されていないことが多く、情報を蓄積・共有・分化しにくい

人材の課題特に介護職の一層の人材育成が必要である・正確に医学的情報を収集・解釈・伝達する知識、スキルにばらつきがある

在宅医療・介護の情報連携をサポートするクラウドシステムの開発

在宅医療・介護情報連携事業

事業名在宅医療・介護情報の連携推進事業 ※正式名称：情報連携活用基盤を活用した在宅医療・訪問介護連携モデルの実証実験

管轄省庁総務省

概要

在宅医療診療所の医師や看護師、訪問看護師、訪問薬剤師、ケアマネジャー、訪問介護士等、在宅医療・介護に関わる多職種間の円滑な連携のため、ITを活用した患者情報の共有のあり方とそのシステム開発を行い、その成果を図る。

目的在宅医療の質・利便性の向上を図り、在宅患者のQOLを向上する

実証場所東京都北部地域（祐ホームクリニックと連携事業所）宮城県石巻市（祐ホームクリニック石巻と連携事業所）

具体的な検証項目

・誰と誰が、どのような項目を共有するか・どのような手法で共有するか（PC、モバイル端末等）・どのようなシステムで共有するかについて検討し、実際にシステムを活用し、その効果を図る

事業期間 2012年8月~2013年3月末

在宅医療・介護情報連携推進協議会体制図


東京北ＷＧシステムＷＧ

事務局：富士通医療法人社団鉄祐会

多職種間による情報共有の仕組みを検討、構築する

共通指標

ＷＧ

在宅医療及び多職種間で共有すべき共通指標を選定し、標準化する

石巻における実証・祐ホームクリニック石巻・石巻薬剤師会営石巻医薬品センター薬局・ひまわり訪問看護ST ・石巻医師会訪問看護ST ・中央介護支援センター・めだかの学園・ひまわり在宅ケアS

東京都北部における実証・祐ホームクリニック・あかまつ薬局・健ナビ薬局・セントケア訪問看護ST ・あすか山訪問看護ST ・音羽介護サービス・アリア文京

評議員会 ※オブザーバー総務省情報流通行政局情報流通振興課情報流通高度化推進室

石巻ＷＧ


• 自己紹介





• まとめ


石巻医療圏健康生活復興支援活動サマリー


概要

目的

特徴

• 東日本大震災において甚大な被害を受けた石巻市・女川町の在宅避難世帯に対し、健康・生活アセスメントとその後のサポートを実施。

• 行政の眼が届きにくい在宅避難世帯住民のニーズを拾い上げ、速やかに適切な支援を行う

• 住民のネットワークの再生や、孤立・孤独、それから派生する自殺・孤独死の予防を図る • 医療専門職と行政、NPO、企業等による共同体である

• ICTを用いた高度なデータベース管理をしている

• 調査に留まらず、適切な支援を行なっている

スケジュール

人員体制

第1期第2期第3期

2011年10月～2012年3月 2012年4月～2012年10月頃 2012年10月～2013年3月

5,700人日 8,500人日 4,500人日

現在

サポート構造図


サポート

戸別訪問聞き取り調査

医療

介護

心のケア

自立

見守り巡回

住環境

判定 .

放置されている症状・問題の緩和に務める

地域包括支援センターと連携し高齢者の生活全般を支える

孤立が懸念される高齢者に対し巡回・安否確認し寄り添う

震災の影響で心身に現れた症状の緩和を支援する

社会生活、経済・就労、家族、心理問題などに対応し生活再建支援を行う

危険、健康を阻害する等の住環境の改善をサポートする

保健師看護師

看護師ケアマネジャー

住民支援専門員（独自名称）

臨床心理士カウンセラー

ソーシャルワーカー

一級建築士

メニュー内容担当職種

体制図


医療・健康ユニット

アセスメント班

健康推進班

アセスメント支援班

コミュニティ生活ユニット

連携班

コミュニティ班

住環境班

情報システムユニット

品質・進捗班

情報管理班

分析班

システム班

運営本部

運営管理班

労務・経理班

受入研修班

広報班

在宅被災世帯を戸別訪問し、聞き取り調査を実施する。医療・介護・福祉等のサポートを必要とする住民に対し、専門職により、問題改善のための支援を行う。

主に住環境などの生活上の問題の改善のための支援を行う。

また、多様な問題に対応するために他団体との連携関係の構築に努める。

戸別訪問により聞き取った情報の精査、管理、分析を行、適切なサポート活動を支援する。

円滑な組織運営に係る業務、行政やボランティアなどの対外的な対応を担う。

石巻医療圏健康・生活復興協議会代表

情報はデータベース化した


検索・一覧表示を可能とした


第２期調査・サポートの状況（2012年4月～7月）

フォ

ロー必

要

25%

問題な

し 75%

25%

21%

25%

6%

13%

5%

5%

住環境

見守り

こころ【軽】

こころ【重】

自立

介護

医療

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%


N=1,506

地域コミュニティモデル創造（女川町の事例）


産業／商業

コミュニティ

医療・健康

課題

■医療機能の復興・行政による健康支援の需要が大きく人手が不足している。・活動への住民の参加促進が課題。

■コミュニティの復興・行政や地元NPOによる支援活動が行われるも、活動の継続が不安視される

■産業／商業の復興・地元商店街は移転し再開するも来客数が少ない。・買い物難民が発生している。

現状と課題

１健康への不安 ①全ての病院・診療所が被災 ②住民のストレス、生活環境変化

２地域のつながりの喪失 ①死者不明者数約1,000名(住民の約1割) ②世帯の5割以上が転居

３産業／商業の喪失 ①非住家（商店等）の7割が全壊 ②主要産業の漁業／水産業への被害甚大

地元商店街連合によるお買い物代行サービス開始


• 全国でも珍しい、地元商店街連合によ

る見守り型お買い物代行支援サービス

開始。地元人材を雇用。

• 地元住民は馴染みの店舗の復興を歓

迎。利便性に加え、地元商店を応援

したい気持ちでサービスを利用する

意向あり。

「地域通貨」による地域の支え合い活動の喚起


地域の支えあい活動

商工会

・学習支援／子育て支援・小学生ボランティア・環境整備活動など

・地域見守り活動・地域工芸／漁業の支援活動・地域活性化イベント

・地域の保健／健康イベント・管理栄養士による栄養指導・健康診断の受診促進

地域通貨発行

【教育支援活動など】【地域コミュニティ活動】【健康推進活動】

地元商店で購買

参加住民

「地域通貨」による支え合い活動循環モデルへの挑戦


地域で支えあい活動が実施されることが、地域商業の活性化につながり、善意が循環・継続する地域コミュニティを作る。

支えあい活動の実施

支えあい活動の広がり

地域商業の

活性化

支えあい活動への協力

適切な対価

地元参加者の増加

地域の医療・福祉活動と連携した新しい地域モデルへ


事務局

行政

住民（地元住民）

NPO 民間

■既存の地域通貨モデル □女川町の地域通貨モデル

事務局

行政

地域通貨利用者 (地元住民・県外ボランティア・県外観光客)

NPO 民間

①通貨の発行

③消費 ②通貨の提供

④換金

・・・

民間（商店街）の中での流通のため、流通が限られてしまう

・・・

地域全体での流通のため、「広がり」と「流通」が生まれる

ご静聴ありがとうございました

*本資料の知的所有権その他一切の権利は医療法人社団鉄祐会に帰属します。許可無く複製、転載、引用することはお控えください


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