案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm...

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保医発0430 第2号 令和2 年4月30 地方 厚生 (支 )局医 療課長 都道府県民生主管部( 局) 殿 国民健康保険主管課( 部) 都道府県後期高齢者医療主管部( 局) 後期高齢者医療主管課( 部) 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり令和元2年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25 年法律 第84 号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35 年法律第145 号)又は医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの とする。

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保医発 0 4 3 0 第2号

令和2年4月 3 0 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

( 公 印 省 略 )

厚生労働省保険局歯科医療管理官

( 公 印 省 略 )

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和元2年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

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1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21500BZZ00583000 オサダエナック10W オサダエナック10W(形式:OE-10S) 4582227410337 長田電機工業株式会社 超音波切削機器

223ALBZ00030000 バリオサージLED 別表1のとおり 株式会社ナカニシ 超音波切削機器

223ALBZX00031000 オサダ サージェリー ファルコン オサダサージェリーファルコン(形式:OSF-1)

4582227424174 長田電機工業株式会社 超音波切削機器

23000BZX00270000 ピコセカンドKTP/Nd:YAGレーザー Picoway ピコセカンドKTP/Nd:YAGレーザー Picoway - シネロン・キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

22500BZX00163000 マイキュー:デュアル マイキュー:デュアル - キュテラ株式会社 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

225ABBZX00144000 バリオサージ 3 別表2のとおり 株式会社ナカニシ 超音波切削機器

22800BZX00138000 enLIGHTen エンライトン エンライトン 816722021601 キュテラ株式会社 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

エンライトンLEG付 816722021618

エンライトンSR 816722021625

30200BZI00006000 モデュリス SLK inline モデュリス SLK inline 4580345090530 すみれ医療株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ)

30200BZX00036000 セーフテック経腸栄養ポンプ2 セーフテック経腸栄養ポンプ2 EP-N31-N 4987458566271 ノーリツプレシジョン株式会社 注入ポンプ(Ⅲ)

セーフテック経腸栄養ポンプ2 EP-N31α-N 4987458566288

30200BZX00088000 One Plannerガイド 別表3のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 患者適合型手術支援ガイド

30200BZX00102000 NEW レザック NEW レザック 4548188211635 白水貿易株式会社 レーザー手術装置(Ⅰ)

NEW レザック 4548188211689

30200BZX00102000 NEW レザック NEW レザック 4548188211635 白水貿易株式会社 レーザー手術装置(Ⅶ)

NEW レザック 4548188211689

30200BZX00110000 パワーポートClearVUE slim パワーポートClearVUE slim 4987664109132 株式会社 メディコン 植込型医薬品注入器

パワーポートClearVUE slim 4987664109125

30200BZX00111000 パワーポートClearVUE isp パワーポートClearVUE isp 4987664109101 株式会社 メディコン 植込型医薬品注入器

パワーポートClearVUE isp 4987664109118

302AABZX00030000 ゾマトム X.cite ゾマトム X.cite - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置(Ⅰ)

302ABBZX00019000 超音波診断装置 SONOVISTA GX20 超音波診断装置 SONOVISTA GX20 4560141948969 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)

302ACBZX00003000 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ E10s 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ E10s - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置 (II)

302ADBZX00017000 カーディマックス  FX-8700 カーディマックス  FX-8700 4538612100901 フクダ電子株式会社 心電計(Ⅱ)

302AFBZX00025000 脳磁計 TRIUX neo 脳磁計 TRIUX neo 4582359886635 エレクタ株式会社 脳磁計

302AGBZX00026000 携帯型X 線撮影装置 PX-20BT plus 携帯型X 線撮影装置 PX-20BT plus(アナログ式) 4961607610794 株式会社ケンコー・トキナー 診断用X線装置

携帯型X 線撮影装置 PX-20BT plus(デジタル式) 4961607610800

301AIBZX00003000 タイロモーション アマデオ タイロモーション アマデオ 4573218940773 インターリハ株式会社 運動量増加機器

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新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

302AIBZX00010000 イージースクリーン easyScreen 04260176111313 Audmet株式会社 誘発反応測定装置

302AIBZX00011000 Interacoustics セラ Sera 05711117190823 Audmet株式会社 誘発反応測定装置

301AIBZX00013000 タイロモーション ディエゴ タイロモーション ディエゴ 4573218940780 インターリハ株式会社 運動量増加機器

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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZY00633000 超音波手術器 CUSA EXcel 別表4のとおり Integra Japan株式会社 超音波吸引器

21900BZY00028000 インテグラ インテグラ 4560221973058 ダイレックス・ジャパン株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ)

22900BZX00247000 EndoWristベッセルシーラーシステム E-100 Generator 0886874119051 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器

SynchroSeal 0886874117309

229AABZX00054000 スリーププロファイラーPSG2 スリーププロファイラーPSG2 リップ 4582244697254 パシフィックメディコ株式会社 終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

スリーププロファイラーPSG2 ピエゾ 4582244697261

スリーププロファイラーPSG2 (LE) 4582244698367

スリーププロファイラー2 4582244697629

スリーププロファイラー2(LE RTA) 4582244698473

23000BZX00252000 デュオリスSD1 ウルトラ タブレット2 4580414964755 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

体外衝撃波疼痛治療装置

231AOBZX00002A01 超音波診断装置 TE7 超音波診断装置 TE7 4580653740066 チャートウェルヘルスケア株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)

30100BZX00139000 キュアセンス輸液ポンプ IP-100 キュアセンス輸液ポンプ IP-100 4582270690342 株式会社メテク 注入ポンプ(Ⅲ)

4582270690373

4582270690380

4582270690397

4582270690403

4582270690410

4582270690427

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16000BZZ00640000 シリコーンEDチューブ シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219098 クリエートメディック株式会社 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219104

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219111

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219128

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219135

16000BZZ00640000 シリコーンEDチューブ シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219098 クリエートメディック株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,630

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219104

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219111

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219128

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219135

16000BZZ00640000 シリコーンEDチューブ シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219098 クリエートメディック株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,630

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219104

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219111

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219128

シリコーンEDチューブ(クリニー EDチューブ) 4542187219135

21700BZY00387000 コーフローcuBByガストロボタン 別表5のとおり 株式会社ジェイエスエス 012 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 ¥7,480

22600BZX00530A01 NavvusⅡカテーテル NavvusⅡカテーテル 4589766670659 アシスト・ジャパン株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料(2)血管造影用圧センサー付カテーテル

¥136,000

22900BZX00049000 シルバーCAPDカテーテル シルバーCAPDカテーテル 4544050116022 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル(1)長期留置型①補強部あり

¥96,100

4544050116039

30100BZX00014000 Truliant PS人工膝関節システム 別表6のとおり イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) ¥52,600

30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ③コイル留置用ステント

¥466,000

PulseRider, 8mm T, 3.5 to 4.5 mm 4987482100885

PulseRider, 10mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100892

PulseRider, 10mm T, 3.5 to 4.5 mm 4987482100908

PulseRider, 8mm Y, 2.7 to 3.5 mm 4987482100915

PulseRider, 8mm Y, 3.5 to 4.5 mm 4987482100922

PulseRider, 10mm Y, 2.7 to 3.5 mm 4987482100939

PulseRider, 10mm Y, 3.5 to 4.5 mm 4987482100946

30100BZX00254000 MRS上腕再建システム 別表7のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オプション部品 (4)再建用強化部品 ¥588,000

30100BZX00254000 MRS上腕再建システム MRS 上腕骨近位 ヘッド 7613327048667 日本ストライカー株式会社 069 上肢再建用人工関節用材料 (1)再建用上腕骨近位補綴用材料

¥409,000

MRS 上腕骨近位 ヘッド 7613327048681

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

30100BZX00254000 MRS上腕再建システム MRS 上腕骨遠位コンポーネント 7613327139211 日本ストライカー株式会社 069 上肢再建用人工関節用材料 (2)再建用上腕骨遠位補綴用材料

¥600,000

MRS 上腕骨遠位コンポーネント 7613327139181

MRS 上腕骨遠位コンポーネント 7613327139198

MRS 上腕骨遠位コンポーネント 7613327139303

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049053

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049107

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049077

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049084

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049114

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049183

MRS 上腕骨 骨幹ピース 7613327049091

30100BZX00254000 MRS上腕再建システム MRS 尺骨コンポーネント 7613327138450 日本ストライカー株式会社 069 上肢再建用人工関節用材料 (3)再建用尺骨側材料

¥465,000

MRS 尺骨コンポーネント 7613327138412

MRS 尺骨コンポーネント 7613327138481

MRS 尺骨コンポーネント 7613327138474

MRS 尺骨コンポーネント 7613327138498

MRS 尺骨コンポーネント 7613327138467

30200BZI00008000 Wallaby Avenir コイルシステム 別表8のとおり ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイルエ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型

¥98,800

30200BZX00007000 MCK システム 別表9のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) ¥71,500

30200BZX00013000 キャピオックス送血回路用安全弁 キャピオックス送血回路用安全弁 4987892126321 テ ル モ 株 式 会 社 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁 ¥4,560

30200BZX00041000 QDOT MICRO カテーテル QDOT MICRO カテ DD カーブ 4987482101967 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1)熱アブレーション用 ⑤体外式ペーシング機能付き・特殊型

¥395,000

QDOT MICRO カテ DF カーブ 4987482101998

QDOT MICRO カテ D カーブ 4987482101936

30200BZX00062000 セラペースト-NX セラペースト-NX 3mL(高粘度セット) 4964336970337 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型 ¥15,000

セラペースト-NX 3mL(高低粘度セット) 4964336970344

セラペースト-NX 6mL(高粘度セット) 4964336970351

セラペースト-NX 6mL(高低粘度セット) 4964336970368

セラペースト-NX 10mL(高粘度セット) 4964336970375

セラペースト-NX 10mL(高低粘度セット) 4964336970382

30200BZX00062A01 プリマフィックス-NX プリマフィックス-NX 3mL(高粘度セット) 4964336970399 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型 ¥15,000

プリマフィックス-NX 3mL(高低粘度セット) 4964336970405

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Page 7: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

プリマフィックス-NX 6mL(高粘度セット) 4964336970412

プリマフィックス-NX 6mL(高低粘度セット) 4964336970429

プリマフィックス-NX 10mL(高粘度セット) 4964336970436

プリマフィックス-NX 10mL(高低粘度セット) 4964336970443

30200BZX00062A02 セラハーモ-NX セラハーモ-NX 3mL(高粘度セット) 4964336970450 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型 ¥15,000

セラハーモ-NX 3mL(高低粘度セット) 4964336970467

セラハーモ-NX 6mL(高粘度セット) 4964336970474

セラハーモ-NX 6mL(高低粘度セット) 4964336970481

セラハーモ-NX 10mL(高粘度セット) 4964336970498

セラハーモ-NX 10mL(高低粘度セット) 4964336970504

30200BZX00062A03 セラタッチ-NX セラタッチ-NX 3mL(高粘度セット) 4964336970511 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型 ¥15,000

セラタッチ-NX 3mL(高低粘度セット) 4964336970528

セラタッチ-NX 6mL(高粘度セット) 4964336970535

セラタッチ-NX 6mL(高低粘度セット) 4964336970542

セラタッチ-NX 10mL(高粘度セット) 4964336970559

セラタッチ-NX 10mL(高低粘度セット) 4964336970566

30200BZX00062A04 セラフィット-NX セラフィット-NX 3mL(高粘度セット) 4964336970573 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型 ¥15,000

セラフィット-NX 3mL(高低粘度セット) 4964336970580

セラフィット-NX 6mL(高粘度セット) 4964336970597

セラフィット-NX 6mL(高低粘度セット) 4964336970603

セラフィット-NX 10mL(高粘度セット) 4964336970610

セラフィット-NX 10mL(高低粘度セット) 4964336970627

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表10のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド ¥36,600

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表11のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック ¥66,700

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表12のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) ¥64,300

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表13のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表14のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター ¥39,800

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

別表15のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器 ¥61,600

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

デュアル ステープル 0889095039269 グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (9)椎体ステープル ¥36,500

デュアル ステープル 0889095039276

デュアル ステープル 0889095039283

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

デュアル ステープル 0889095039290

デュアル ステープル 0889095039306

デュアル ステープル 0889095039313

デュアル ステープル 0889095039320

デュアル ステープル 0889095039337

シングル ステープル 0889095039344

シングル ステープル 0889095039351

シングル ステープル 0889095039368

30200BZX00066000 REVERE&REVOLVE スタビライゼーション システム

ステープル ワッシャー 0889095039535 グローバスメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー ¥2,970

ステープル ワッシャー 0889095039542

ステープル ワッシャー 0889095039559

スタッカブル ワッシャー 0889095039566

スタッカブル ワッシャー 0889095039573

30200BZX00070000 PTAバルーンカテーテルⅡ TRAIN 4571105550012 フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型

¥55,200

TRAIN 4571105550029

TRAIN 4571105550036

TRAIN 4571105550043

TRAIN 4571105550050

TRAIN 4571105550067

TRAIN 4571105550074

TRAIN 4571105550081

TRAIN 4571105550098

TRAIN 4571105550104

TRAIN 4571105550111

TRAIN 4571105550128

TRAIN 4571105550135

TRAIN 4571105550142

TRAIN 4571105550159

TRAIN 4571105550166

TRAIN 4571105550173

TRAIN 4571105550180

7

Page 9: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

30200BZX00072000 PK パピルス カバードコロナリーステントシステム PK Papyrus 3.0/15 7640130416420 バイオトロニックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3)冠動脈用ステントセット ②救急処置型

¥290,000

PK Papyrus 3.0/20 7640130416482

PK Papyrus 3.0/26 7640130434004

PK Papyrus 3.5/15 7640130416437

PK Papyrus 3.5/20 7640130416499

PK Papyrus 3.5/26 7640130434011

PK Papyrus 4.0/15 7640130416444

PK Papyrus 4.0/20 7640130416505

PK Papyrus 4.0/26 7640130434028

PK Papyrus 4.5/15 7640130416451

PK Papyrus 4.5/20 7640130416512

PK Papyrus 4.5/26 7640130416536

PK Papyrus 5.0/15 7640130416468

PK Papyrus 5.0/20 7640130416529

PK Papyrus 5.0/26 7640130416543

30200BZX00076000 ピュアクイック・ジャパン セルフスクリュー(1個入り) 4580547557220 伊藤メデックス株式会社 ¥2,930

セルフスクリュー(2個入り) 4580547557237

セルフスクリュー(3個入り) 4580547557244

セルフスクリュー(4個入り) 4580547557251

セルフスクリュー(6個入り) 4580547557268

セルフスクリュー(8個入り) 4580547557275

エマージェンシースクリュー(1個入り) 4580547557282

エマージェンシースクリュー(8個入り) 4580547557299

30200BZX00076000 ピュアクイック・ジャパン ストレートプレート2穴M 4580547557053 伊藤メデックス株式会社 ¥11,700

ストレートプレート2穴L 4580547557060

ストレートプレート4穴 4580547557077

ストレートプレート8穴 4580547557084

ボックスプレート4穴 4580547557091

ボックスプレート8穴 4580547557107

X型プレート 4580547557114

30200BZX00076000 ピュアクイック・ジャパン テリオンプレートS 4580547557008 伊藤メデックス株式会社 ¥60,800

060固定用内副子(スクリュー)(5) その他のスクリュー① 標準型ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

061固定用内副子(プレート)(9) その他のプレート① 標準ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用i ストレート型・異形型

061固定用内副子(プレート)(9) その他のプレート① 標準ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ型

8

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

テリオンプレートM 4580547557015

テリオンプレートL 4580547557022

ギャッププレートM 4580547557039

ギャッププレートL 4580547557046

メッシュプレート 4580547557213

30200BZX00076000 バーホールプレート14mm 4580547557121 伊藤メデックス株式会社 061固定用内副子(プレート)(9) その他のプレート① 標準エ 頭蓋骨閉鎖用i バーホール型

¥13,600

バーホールプレート18mm 4580547557138

バーホールプレート20mm 4580547557145

バーホールプレート24mm 4580547557152

バーホールプレートドレーン用 4580547557169

バーホールプレートドレーン用W 4580547557176

マルチユースプレート 4580547557183

マルチユースプレートM 4580547557190

マルチユースプレートL 4580547557206

30200BZX00085000 SeQuent Please Neo ドラッグ イルーティング バルーンカテーテル

別表16のとおり ニ プ ロ 株 式 会 社 130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑥再狭窄抑制型

¥173,000

30200BZX00091000 デスティネーションEX 別表17のとおり テルモ株式会社 002 ダイレーター ¥2,490

30200BZX00091000 デスティネーションEX 別表18のとおり テルモ株式会社 132 ガイディングカテーテル(3)その他血管用 ¥19,500

30200BZX00093000 L-ドパ持続経腸療法用Jチューブ L-ドパ持続経腸療法用Jチューブ 4987274137280 アルフレッサ ファーマ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2)小腸留置型 ②一般型 ¥15,800

L-ドパ持続経腸療法用Jチューブ 4987274137297

30200BZX00094000 BioWick SureLock スーチャーアンカー BioWick SureLock スーチャーアンカー 4547038262247 ジンマー・バイオメット合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー

¥44,300

30200BZX00095000 フィジオフレックスリング フィジオフレックスリング 0690103206166 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥272,000

フィジオフレックスリング 0690103206173

フィジオフレックスリング 0690103206180

フィジオフレックスリング 0690103206197

フィジオフレックスリング 0690103206203

フィジオフレックスリング 0690103206210

フィジオフレックスリング 0690103206227

フィジオフレックスリング 0690103206234

フィジオフレックスリング 0690103206241

30200BZX00101000 COOK 腎瘻用ダイレーター 筋膜ダイレーターセット 0827002147447 クックメディカルジャパン合同会社 135 尿路拡張用カテーテル (2)腎瘻用 ¥41,400

筋膜ダイレーターセット 0827002142145

メッシュ型

9

Page 11: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

30200BZX00107000 ScoreFlex2 バルーンカテーテル 別表19のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ①一般型

¥35,500

30200BZX00112000 OmniWire プレッシャーガイドワイヤ OMNIWIRE 185CM STRAIGHT TIP 0845225003043 株式会社フィリップス・ジャパン 169 血管造影用圧センサー付材料 (1)血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー

¥143,000

OMNIWIRE 185CM J-TIP 0845225003050

30200BZX00115000 Allianceグレノイド アライアンス モノブロック グレノイド 0889024574137 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料①グレノイドコンポーネント ア標準型

¥129,000

0889024574144

0889024574151

0889024574168

0889024574175

0889024574182

0889024574199

0889024574205

0889024574212

0889024574229

30200BZX00115000 Allianceグレノイド アライアンス モジュラー グレノイド 0889024574236 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料①グレノイドコンポーネント イ特殊型

¥144,000

0889024574243

0889024574250

0889024574267

0889024574274

0889024574366

0889024574373

0889024574380

0889024574397

アライアンス モジュ オーギュ グレノイド 0889024574403

0889024574410

0889024574427

0889024574434

0889024574441

0889024574458

0889024574465

0889024574472

302AABZX00008000 ニプロ 細径穿刺カテーテルAK サイケイセンシカテ 0510-AD 4987458237805 ニ プ ロ 株 式 会 社 025 套管針カテーテル (1)シングルルーメン ②細径穿刺針型

¥5,150

10

Page 12: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

302AABZX00031000 COOKアクセスセット NEFF アクセスセット 0827002053311 クックメディカルジャパン合同会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (2)ダイレーター ①シースあり

¥2,670

NEFF アクセスセット 0827002104594

302AABZX00031000 COOKアクセスセット NEFF アクセスセット 0827002000124 クックメディカルジャパン合同会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3)穿刺針

¥1,910

NEFF アクセスセット 0827002043381

302AABZX00031000 COOKアクセスセット NEFF アクセスセット 0827002051836 クックメディカルジャパン合同会社 197 ガイドワイヤー ¥1,950

NEFF アクセスセット 0827002084278

302ADBZX00021000 TaperGuard Evac 気管チューブ TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726676 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1)カフあり ①カフ上部吸引機能あり

¥2,610

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726683

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726690

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726706

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726713

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726720

TGエバック気管チューブ(スタイレット) 0884521726737

302AFBZX00032000 TMPダイレーターⅠ TMPダイレーターⅠ 4562382437875 株式会社東海メディカルプロダクツ 002 ダイレーター ¥2,490

4562382437882

302AIBZI00002000 リーナルシールド システム リーナルシールド システム 4570079530105 西京バイオテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル

¥109,000

4570079530112

4570079530129

11

Page 13: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル KOND-50-T-700-2P-SH0 4543043128608 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥1,870

15900BZZ01066000 SBバック SBバック 4545499071118 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1)能動吸引型 ④創部用ア 軟質型

¥4,630

20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077362 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥1,870

20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585333392 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ヘルニア修復・胸壁補強用 ①一般

¥75

クラウンジュンメッシュ 4946585333408

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585333149 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復パッチ一般用

¥1,070

クラウンジュンフェルト 4946585333279

クラウンジュンフェルト 4946585333293

クラウンジュンフェルト 4946585333309

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGW32-15J15 4547319282742 フォルテグロウメディカル株式会社 197 ガイドワイヤー ¥1,950

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043116336 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル(1)一般用

¥1,870

21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985106072 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥73,400

21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985106089 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型

¥167,000

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-NS-H 4996404232047 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-NS-H 4996404232054

セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-NS-H 4996404232061

セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-NS-H 4996404232078

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-NS-H 4996404232047 株式会社トップ 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-NS-H 4996404232054

セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-NS-H 4996404232061

セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-NS-H 4996404232078

21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム 別表20のとおり 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥151,000

21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム IPTディスタルスクリュー(R) 4580280392065 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 ¥15,000

4580280392072

4580280392089

4580280392096

4580280392102

4580280392119

4580280392126

4580280392133

4580280392140

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

12

Page 14: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

4580280392157

4580280392164

4580280392171

4580280392188

4580280392195

4580280392201

4580280392218

4580280392225

4580280392232

21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム 別表21のとおり 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ②大腿骨頸部型 ¥34,000

21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 コミチ KOMICHI-ST 4560249952158 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用

¥52,200

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494319794 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

プラネクタ輸液セット 4987494319848

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494319794 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

プラネクタ輸液セット 4987494319848

21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494319657 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494319657 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

21900BZX00953000 SMAC プラス Z-SMAC SGトリプルセット 4987578891840 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル(1) 中心静脈カテーテル① 標準型 イ マルチルーメン

¥7,210

Z-SMAC SGダブルセット 4987578891864

Z-SMAC SGトリプルセット 4987578891857

Z-SMAC SGダブルセット 4987578891871

221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル EN-10F80-IS3 4987458608056 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ①一般用

¥183

EN-12F80-IS3 4987458608063

EN-14F80-IS3 4987458608070

EN-16F80-IS3 4987458608087

EN-08F120-IS3 4987558608094

EN-10F120-IS3 4987458608100

EN-12F120-IS3 4987458608117

EN-14F120-IS3 4987458608124

EN-16F120-IS3 4987458608131

221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル EN-3.5F35-IS3 4987458608001 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ②乳幼児用

¥147

13

Page 15: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

EN-04F40-IS3 4987458608018

EN-05F50-IS3 4987458608025

EN-06F60-IS3 4987458608032

EN-08F80-IS3 4987458608049

221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル EN-10F80-IS3 4987458608056 ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (1)経鼻用① 一般用

¥183

EN-12F80-IS3 4987458608063

EN-14F80-IS3 4987458608070

EN-16F80-IS3 4987458608087

EN-08F120-IS3 4987558608094

EN-10F120-IS3 4987458608100

EN-12F120-IS3 4987458608117

EN-14F120-IS3 4987458608124

EN-16F120-IS3 4987458608131

221AABZX00062000 EN-3.5F35-IS3 4987458608001 ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (1)経鼻用②乳幼児用 イ 非DEHP型

¥147

EN-04F40-IS3 4987458608018

EN-05F50-IS3 4987458608025

EN-06F60-IS3 4987458608032

EN-08F80-IS3 4987458608049

22500BZX00541000 NS2チタンプレート NS-30471 4544607472212 株式会社 ベアーメディック 061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱメッ

¥60,800

NS-40471 4544607472229

NS-50471 4544607472236

NS-30471S 4544607472243

NS-40471S 4544607472250

NS-50471S 4544607472267

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350978813 テ ル モ 株 式 会 社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD輸液セット 4987350978738

シュアプラグAD輸液セット 4987892127250

シュアプラグAD輸液セット 4987892127267

シュアプラグAD輸液セット 4987892127274

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350978813 テ ル モ 株 式 会 社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD輸液セット 4987350978738

14

Page 16: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

シュアプラグAD輸液セット 4987892127250

シュアプラグAD輸液セット 4987892127267

シュアプラグAD輸液セット 4987892127274

225ACBZX00007000 ジェイフィード ペグロック 別表22のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型

¥7,480

225ACBZX00007000 ジェイフィード ペグロック 別表23のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型

¥7,480

225AIBZX00054000 BGバルーンカテーテル SEKITORI 4580100767875 ガデリウス・メディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ②トリプルルーメン

¥35,300

SEKITORI 4580100767868

22600BZX00128000 FIXA PMクロスリンクPEライナー FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230400 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナーイ 特殊型

¥73,000

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230417

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230424

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230431

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230448

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230455

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230462

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230479

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230486

FIXA PMクロスリンクPEライナー(15°エレベイテッド)

4987755230493

22600BZX00226000 PICO創傷治療システム PICO創傷治療システムPICO 5パック ドレッシング

4582111156655 スミス・アンド・ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 ¥20

4582111156662

4582111156679

4582111156686

4582111156693

4582111156709

4582111156716

4582111156723

4582111156730

4582111156747

22700BZX00158000 ベロシンク ケーブル™ ベロシンク ケーブル™ 4589950011879 株式会社シンテック 075 固定用金属線 (1)金属線 ②ケーブル ¥40,700

ベロシンク ケーブル™ 4589950011886

ベロシンク ケーブル™ 4589950011893

ベロシンク ケーブル™ 4589950011909

15

Page 17: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

ベロシンク ケーブル™ 4589950011916

ベロシンク ケーブル™ 4589950011923

22800BZI00032000 IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル IMPELLA CP-Op 0813502011593 日本アビオメッド株式会社 193 補助循環用ポンプカテーテル ¥2,600,000

22800BZX00235000 Map-iT EP 診断カテーテル F610-4-4(23)4-4J 4589981772947 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥73,400

D510-2-5-2CSI 4589981771346

22900BZI00018000 HANAROSTENT Naturfit大腸用 COLON LowAx 18MM 60MM 2300MM 08806367084347 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

157 消化管用ステントセット (1)カバーなし ¥216,000

COLON LowAx 18MM 90MM 2300MM 08806367084378

COLON LowAx 18MM 120MM 2300MM 08806367084408

COLON LowAx 20MM 60MM 2300MM 08806367084415

COLON LowAx 20MM 90MM 2300MM 08806367084446

COLON LowAx 20MM 120MM 2300MM 08806367084477

COLON LowAx 22MM 60MM 2300MM 08806367084484

COLON LowAx 22MM 90MM 2300MM 08806367084514

COLON LowAx 22MM 120MM 2300MM 08806367084545

22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081307 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1)一般型 ②一時留置型 ア ステント

¥3,860

4547319081314

4547319081321

22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081307 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1)一般型 ②一時留置型 イデリバリーシステム

¥13,100

4547319081314

4547319081321

22900BZX00260000 Virage OCT システム Virage OCTトランスバース固定器 0889024328822 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器 ¥61,600

0889024328730

23000BZX00028000 ハナコ・FSカテーテル MUC2-42-FS-1000-2P-SH0 4543043128622 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥1,870

MUCT-42-FS-700-2P-SH1 4543043128615

S25C-42-FS-700-2P-SH0 4543043128639

23000BZX00057000 QUARTEX O-C-T スタビライゼーション システム別表24のとおり グローバスメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ¥97,100

23000BZX00086000 PTCA ガイドワイヤー8 ASAHI Conquest Pro 8-20 4547327136600 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2)複合・高度狭窄部位用

¥16,600

ASAHI Conquest Pro 8-20 4547327136617

231ADBZX00033000 アトム栄養カテーテル GS アトム栄養カテーテル GS 3Fr/40cm 4942962435901 アトムメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル(1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP

¥147

アトム栄養カテーテル GS 4Fr/40cm 4942962435918

アトム栄養カテーテル GS 5Fr/40cm 4942962435925

16

Page 18: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/40cm 4942962435932

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/60cm 4942962435949

アトム栄養カテーテル GS 7Fr/70cm 4942962435956

アトム栄養カテーテル GS 8Fr/80cm 4942962435963

231ADBZX00033000 アトム栄養カテーテル GS アトム栄養カテーテル GS 3Fr/40cm 4942962435901 アトムメディカル株式会社 026 (1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP型(3)経鼻用・乳幼児用・非DEHP型

¥147

アトム栄養カテーテル GS 4Fr/40cm 4942962435918

アトム栄養カテーテル GS 5Fr/40cm 4942962435925

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/40cm 4942962435932

アトム栄養カテーテル GS 6Fr/60cm 4942962435949

アトム栄養カテーテル GS 7Fr/70cm 4942962435956

アトム栄養カテーテル GS 8Fr/80cm 4942962435963

30200BZX00029000 Truliant CR 人工膝関節システム Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934320 イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) ¥52,600

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934337

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934344

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934351

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934368

Truliant CR Slope++ 脛骨インサート 4582518934375

17

Page 19: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)

30200BZX00082000 サージセル・パウダー・アブソーバブル・ヘモスタット

サージセル・パウダー・アブソーバブル・ヘモスタット

4987482341462 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 151 デンプン由来吸収性局所止血材 ¥12,700

22900BZX00177000 T-REXカップシステム 臼蓋再建カップ 4547081150638 帝人ナカシマメディカル株式会社 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨

保険医療機関における購入価格による。

4547081150645

4547081150652

4547081150669

4547081150676

4547081150683

新たな保険適用 区分B2(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの(機能区分の定義等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

18

Page 20: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00004000 バリオサージ 別表25のとおり 株式会社ナカニシ 超音波切削機器

224ALBZX00012000 ピエゾサージェリータッチ ピエゾサージェリー タッチ ベーシック1 4560228295542 株式会社 インプラテックス 超音波切削機器

ピエゾホワイト 4560228304053

LED ハンドピース/タッチ 4560228295573

ハンドピース/ホワイト 4560228304060

226AMBZX00005000 ピエゾサージェリーフレックス ピエゾサージェリーフレックス 4560228300000 株式会社 インプラテックス 超音波切削機器

228ALBZX00015000 ピエゾサージェリープラス ピエゾサージェリープラス キット 4560228307412 株式会社 インプラテックス 超音波切削機器

ピエゾサージェリープラス 4560228306811

301ALBZI00002000 レインボウ CT Rainbow CT (ICT-R01-L) 4570071750013 株式会社BMS JAPAN 歯科CT撮影装置

301ALBZI00002000 レインボウ CT Rainbow CT (ICT-R01) 4570071750020 株式会社BMS JAPAN 歯科CT撮影装置

30200BZX00090000 ライトタッチ ライトタッチ - 株式会社NDC う蝕除去・窩洞形成用レーザー

302AGBZX00040000 PA200イメージャー PA200イメージャー 4580390790140 株式会社アクシオン・ジャパン 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

19

Page 21: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZI00065000 シロナ SINIUS 6308865 4987741912242 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器

6308873 4987741912266

6408822 4987741912273

6221043 4571204912766

6541028 4571204934447

224AABZI00105000 シロナ TENEO 歯内療法機能 後付キット(T/S) 4571204912766 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器

レシプロケーティング機能後付キットSN<120000(T) 4571204934454

226AABZI00151000 シロナ INTEGO 6454842 4987741912259 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器

6454834 4987741912280

6497387 4571204931347

231AFBZX00024000 イルミスキャン Ⅱ イルミスキャン Ⅱ 4548162265067 株式会社 松風 口腔粘膜蛍光観察機器

20

Page 22: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)227AKBZX00120000 インフィニティ 別表26のとおり 株式会社 歯愛メディカル 058 CAD/CAM冠用材料 (1)CAD/CAM冠用材

料(Ⅰ)¥2,280

228AFBZX00112000 CNセラパール2 別表27のとおり 株式会社カム・ネッツ 058 CAD/CAM冠用材料 (1)CAD/CAM冠用材料(Ⅰ)

¥2,280

228AFBZX00112A01 セラファイン2 別表28のとおり 株式会社カム・ネッツ 058 CAD/CAM冠用材料 (1)CAD/CAM冠用材料(Ⅰ)

¥2,280

22900BZX00183000 プラトンエクスターナルBiO エクスターナルBiO PFφ3.5 4571271065549 株式会社 プラトンジャパン 024 インプラント体 (2)標準型(Ⅱ) ¥35,000

4571271065556

4571271065563

4571271065570

エクスターナルBiO PFφ4.1 4571271065587

4571271065594

4571271065600

4571271065617

エクスターナルBiO PFφ5.0 4571271065624

4571271065631

4571271065648

302AFBZX00037000 CNセラパールH 別表29のとおり 株式会社カム・ネッツ 058 CAD/CAM冠用材料 (3)CAD/CAM冠用材料(Ⅲ)

¥4,420

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和2年5月1日

21

Page 23: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名製品名

製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)224ADBZX00237000 ピアレス チューブ 別表30のとおり カボデンタルシステムズ株式会社 005 チューブ ¥442

224ADBZX00257000 バンド アルティマックス モ-ラ-バンド UR 05 - .014 THK 4560248671128 カボデンタルシステムズ株式会社 002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用 ¥163

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 06 - .014 THK 4560248671135

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 07 - .014 THK 4560248671142

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 08 - .014 THK 4560248671159

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 09 - .014 THK 4560248671166

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 10 - .014 THK 4560248671173

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 11 - .014 THK 4560248671180

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 12 - .014 THK 4560248671197

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 13 - .014 THK 4560248671203

アルティマックス モ-ラ-バンド UR 14 - .014 THK 4560248671210

22700BZX00005000 Eight-Lobe Pro インプラント BiO 別表31のとおり 株式会社 プラトンジャパン 024 インプラント体 (2)標準型(Ⅱ) ¥35,000

229AFBZI00001000 ブライト(BRIGHT) 別表32のとおり 有限会社 ディーシーエルタニモト 035 硬質レジン歯 前歯用 ¥582

229AFBZI00001000 ブライト(BRIGHT) 別表33のとおり 有限会社 ディーシーエルタニモト 036 硬質レジン歯 臼歯用 ¥757

230AFBZX00011000 レジン歯 別表34のとおり 株式会社イセン 032 レジン歯 臼歯用 (JIS適合品) ¥267

301AKBZX00046000 コバルトクロムワイヤー A00510 4562178796315 株式会社JM Ortho 016 矯正用線 (丸型) ¥263

A00511 4562178796322

A00512 4562178796339

A00513 4562178796346

A00514 4562178796353

A04308 4562178796377

A04309 4562178796384

A04310 4562178796391

A04311 4562178796407

A04312 4562178796414

A04313 4562178796421

A04317 4571185649118

K00690 4562178796261

K00770 4562178796438

301AKBZX00059000 歯列矯正用ステンレスワイヤー 別表35のとおり 株式会社JM Ortho 016 矯正用線 (丸型) ¥263

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

22

Page 24: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

承認番号又は認証番号 販売名製品名

製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和2年5月1日

302AKBZX00007000 セラスマート プライム セラスマート プライム 12 PlanMill A1 LT 5個入 4548161299063 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 (2)CAD/CAM冠用材料(Ⅱ)

¥2,540

セラスマート プライム 12 PlanMill A2 LT 5個入 4548161299070

セラスマート プライム 12 PlanMill A3 LT 5個入 4548161299087

セラスマート プライム 12 PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161299094

セラスマート プライム 12 PlanMill A4 LT 5個入 4548161299100

セラスマート プライム 14 PlanMill A1 LT 5個入 4548161299117

セラスマート プライム 14 PlanMill A2 LT 5個入 4548161299124

セラスマート プライム 14 PlanMill A3 LT 5個入 4548161299131

セラスマート プライム 14 PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161299148

セラスマート プライム 14 PlanMill A4 LT 5個入 4548161299155

セラスマート プライム 14L PlanMill A1 LT 5個入 4548161299162

セラスマート プライム 14L PlanMill A2 LT 5個入 4548161299179

セラスマート プライム 14L PlanMill A3 LT 5個入 4548161299186

セラスマート プライム 14L PlanMill A3.5 LT 5個入 4548161299193

セラスマート プライム 14L PlanMill A4 LT 5個入 4548161299209

23

Page 25: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表1 別表3 別表5

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

NE214 4560264528970 ワンプランナー TMR+ RSAガイド 4547038275025 コーフローカビーガストロボタン 4560261581268

VA-SG-HP 4560264508491 ワンプランナー TMR+ RSAガイド 4547038275032 コーフローカビーガストロボタン 4560261581275

VA-SG-SC 4560264508422 ワンプランナー TSAガイド 4547038275049 コーフローカビーガストロボタン 4560261581282

VS-LED-HPSC 4560264526105 ワンプランナー TSAガイド 4547038275056 コーフローカビーガストロボタン 4560261581299

VA-SGN-HPSC 4560264510739 ワンプランナー RSAガイド 4547038275063 コーフローカビーガストロボタン 4560261581305

FC-51 4560264508446 ワンプランナー RSAガイド 4547038275070 コーフローカビーガストロボタン 4560261581312

SG1 4560264525559 ワンプランナー リーマーガイド 4547038275087 コーフローカビーガストロボタン 4560261581329

SG2R 4560264525566 ワンプランナー TSAリーマーガイド 4547038275094 コーフローカビーガストロボタン 4560261581336

SG2L 4560264525573 ワンプランナー RSAリーマーガイド 4547038275148 コーフローカビーガストロボタン 4560261581343

SG8 4560264525580 ワンプランナー インパクターガイド 4547038275100 コーフローカビーガストロボタン 4560261581350

SG14R 4560264525597 ワンプランナー インパクターガイド 4547038275117 コーフローカビーガストロボタン 4560261581367

SG14L 4560264525603 ワンプランナー スクリューガイド 4547038275124 コーフローカビーガストロボタン 4560261581374

SG19 4560264525610 ワンプランナー スクリューガイド 4547038275131 コーフローカビーガストロボタン 4560261581381

SG6D 4560264525627 ワンプランナー TMR+モデル付 4547038274929 コーフローカビーガストロボタン 4560261581398

SG7D 4560264525634 ワンプランナー TMR+モデル付 4547038274936 コーフローカビーガストロボタン 4560261581404

SG1A 4560264528437 ワンプランナー コンプリTSAモデル付 4547038274943 コーフローカビーガストロボタン 4560261581411

SG8A 4560264528444 ワンプランナー コンプリTSAモデル付 4547038274950 コーフローカビーガストロボタン 4560261581428

SG30 4560264528451 ワンプランナー コンプリRSAモデル付 4547038274967 コーフローカビーガストロボタン 4560261581435

SG58 4560264534940 ワンプランナー コンプリRSAモデル付 4547038274974 コーフローカビーガストロボタン 4560261581442

H-SG1 4560264536692 ワンプランナー オーギュメントモデル付 4547038274981 コーフローカビーガストロボタン 4560261581459

H-SG8 4560264536708 ワンプランナー オーギュメントモデル付 4547038274998 コーフローカビーガストロボタン 4560261581466

SG68 4560264548688 コーフローカビーガストロボタン 4560261581473

H-SG8R 4560264548695 コーフローカビーガストロボタン 4560261581480

H-SG8L 4560264548701 別表4 コーフローカビーガストロボタン 4560261581497

SG3 4560264525641 製品名 製品コード コーフローカビーガストロボタン 4560261581503

SG4 4560264525658 超音波手術器CUSA Excel Plus本体 0381780039252 コーフローカビーガストロボタン 4560261581510

SG5 4560264525665 23kHzストレートハンドピース 0381780039412 コーフローカビーガストロボタン 4560261581527

SG9 4560264525672 23kHzカーブハンドピース 0381780039429 コーフローカビーガストロボタン 4560261581534

SG10 4560264525689 スタンダードノーズコーン23kHz用 0381780025873 コーフローカビーガストロボタン 4560261581541

SG11 4560264525696 36kHzストレートハンドピース 0381780039436 コーフローカビーガストロボタン 4560261581558

SG15A 4560264525702 スタンダードノーズコーン36kHz 0381780039542 コーフローカビーガストロボタン 4560261581565

SG15B 4560264525719 23kHz用マニフォールドチューブ 0381780025859 コーフローカビーガストロボタン 4560261581572

SG16A 4560264525726 23kHzミクロチップ 0381780025880 コーフローカビーガストロボタン 4560261581589

SG16B 4560264525733 23kHzスタンダードチップ 0381780025903 コーフローカビーガストロボタン 4560261581596

SG15C 4560264528413 23kHzストレート延長軸付スタンダードチップ 0381780025910 コーフローカビーガストロボタン 4560261581602

SG15D 4560264528420 23kHzカーブ延長軸付スタンダードチップ 0381780025927 コーフローカビーガストロボタン 4560261581619

CR-30 4560264558106 23kHz再使用型・スタンダードチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780025897 コーフローカビーガストロボタン 4560261581626

CR-40 4560264538412 23kHzマクロチップ 0381780025958 コーフローカビーガストロボタン 4560261581633

VA-SG-Tip holder 4560264526013 23kHz再使用型・マクロチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780025941 コーフローカビーガストロボタン 4560261581640

VA-SG-CASE 4560264526037 23kHz再使用型・ラパロチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780025934 コーフローカビーガストロボタン 4560261581657

電源コード 4560264512597 36kHzマニフォールドチューブ 0381780025866 コーフローカビーガストロボタン 4560261581664

イリゲーションチューブ 4560264562066 36kHzプリシジョンチップ 0381780025965 コーフローカビーガストロボタン 4560261581671

チューブホルダー 4560264526020 36kHzストレート延長軸付プリシジョンチップ 0381780025972 コーフローカビーガストロボタン 4560261581688

VAランプ 4560264540316 36kHzカーブ延長軸プリシジョンチップ 0381780025996 コーフローカビーガストロボタン 4560261581695

ハンドピーススタンド 4560264526044 36kHz再使用型・カーブ延長軸付プリシジョンチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780025989 コーフローカビーガストロボタン 4560261581701

36kHzミクロチップ 0381780026009 コーフローカビーガストロボタン 4560261581718

36kHzストレート延長軸付ミクロチップ 0381780026016

別表2 36kHzカーブ延長軸付ミクロチップ 0381780026023

製品名 製品コード エクセル36kHz延長軸付ミクロチッププラス 0381780026061 別表6-①

バリオサージ 3 標準セット 4560264537750 36kHz再使用型・カーブ延長軸付ミクロチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780031638 製品名 製品コードバリオサージ 3 標準セット フットコントロールなし 4560264537767 36kHzスタンダードチップ 0381780026030 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930223

NE288 4560264536975 36kHzストレート延長軸付スタンダードチップ 0381780026047 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930230

VS3-LED-HPSC 4560264536760 36kHzカーブ延長軸付スタンダードチップ 0381780026054 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930247

FC-78 4560264537453 36kHz再使用型・カーブ延長軸付スタンダードチップ (未滅菌・ELT6回使用) 0381780031645 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930254

SG1 4560264525559 エクセル36kHzセイバーチップ 0381780026078 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930261

SG2R 4560264525566 23kHz用マニフォールドチューブ 1本入 0381780532647 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930278

SG2L 4560264525573 23kHzミクロチップ 1本入 0381780532661 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930285

SG8 4560264525580 23kHzスタンダードチップ 1本入 0381780532678 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930292

SG14R 4560264525597 23kHzストレート延長軸付スタンダードチップ 1本入 0381780532685 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930308

SG14L 4560264525603 23kHzカーブ延長軸付スタンダードチップ 1本入 0381780532692 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930315

SG19 4560264525610 23kHzマクロチップ 1本入 0381780532708 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930322

SG6D 4560264525627 36kHzマニフォールドチューブ 1本入 0381780532722 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930339

SG7D 4560264525634 36kHzプリシジョンチップ 1本入 0381780532746 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930346

SG1A 4560264528437 36kHzストレート延長軸付プリシジョンチップ 1本入 0381780532753 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930353

SG8A 4560264528444 36kHzカーブ延長軸プリシジョンチップ 1本入 0381780532760 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930360

SG30 4560264528451 36kHzミクロチップ 1本入 0381780532777 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930377

SG58 4560264534940 36kHzストレート延長軸付ミクロチップ 1本入 0381780532784 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930384

H-SG1 4560264536692 36kHzカーブ延長軸付ミクロチップ 1本入 0381780532791 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930391

H-SG8 4560264536708 エクセル36kHz延長軸付ミクロチッププラス 1本入 0381780532814 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930407

SG68 4560264548688 36kHzスタンダードチップ 1本入 0381780532821 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930414

H-SG8R 4560264548695 36kHzストレート延長軸付スタンダードチップ 1本入 0381780532838 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930421

H-SG8L 4560264548701 36kHzカーブ延長軸付スタンダードチップ 1本入 0381780532845 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930438

M-RE2 4560264556584 エクセル36kHzセイバーチップ 1本入 0381780532852 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930445

M-ST1 4560264556614 23kHzハンドピース用CEMノーズコーン 0381780026122 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930452

M-OC1R 4560264556591 36kHzハンドピース用CEMノーズコーン 0381780026139 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930469

M-OC1L 4560264556607 23kHzハンドピース用CEMノーズコーン 1本入 0381780532654 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930476

SG3 4560264525641 36kHzハンドピース用CEMノーズコーン 1本入 0381780532739 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930483

SG4 4560264525658 EXcel用ハンドピースアッセンブリキット 0381780026092 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930490

SG5 4560264525665 コンタミネーションガード 0381780025828 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930506

SG9 4560264525672 23kHzハンドピース用滅菌ケース 0381780031614 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930513

SG10 4560264525689 23kHzトルクベース 0381780031669 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930520

SG11 4560264525696 36kHzハンドピース用滅菌ケース 0381780031621 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930537

SG15A 4560264525702 36kHz用トルクベース 0381780031676 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930544

SG15B 4560264525719 23kHz用ディスポーザブル・トルクレンチ 0381780026108 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930551

SG16A 4560264525726 36kHzディスポーザブルトルクレンチ 0381780026115 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930568

SG16B 4560264525733 23kHz用ディスポーザブル・トルクレンチ 1本入 0381780532630 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930575

SG15C 4560264528413 36kHzディスポーザブルトルクレンチ 1本入 0381780532715 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930582

SG15D 4560264528420 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930599

SCL1 4560264537309 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930605

SCL1D 4560264538016 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930612

SCL11D 4560264537330 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930629

SCL2D 4560264549081 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930636

SCL11D 4560264537330 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930643

SCL2D 4560264549081 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930650

SCL12D 4560264537347 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930667

SCL3 4560264537316 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930674

SCL3D 4560264538023 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930681

SCL13D 4560264537354 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930698

SCL4D 4560264549098 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930704

SCL14D 4560264537361 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930711

SCL5 4560264537323 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930728

SCL5D 4560264549104 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930735

SCL15D 4560264537378 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930742

E30RD-S 4560264525795 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930759

E30LD-S 4560264525801 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930766

E31D-S 4560264525818 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930773

E32D-S 4560264525825 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930780

SG17 4560264525740 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930797

SG18R 4560264528390 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930803

SG18L 4560264528406 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930810

G1-S 4560264525757 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930827

P20-S 4560264525764 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930834

P25R-S 4560264525771 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930841

P25L-S 4560264525788 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930858

V10-S 4560264525887 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930865

V-P10-S 4560264537224 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930872

V-P12-S 4560264537217 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930889

V-P11R-S 4560264537194 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930896

V-P11L-S 4560264537200 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930902

V-P26R-S 4560264531376 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930919

V-P26L-S 4560264531383 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930926

ベーシック - SJキット 4560264525832 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930933

ベーシック - Sキット 4560264549111 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930940

ベーシック - H-SJキット 4560264525832 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930957

ベーシック - H-Sキット 4560264549128 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930964

ボーンカット キット 4560264525849 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930971

サイナスリフト キット 4560264525856 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930988

エンド - Sキット 4560264525863 Truliant PS 脛骨インサート 4582518930995

インプラント プレパレーション キット 4560264525870 Truliant PS 脛骨インサート 4582518931008

ソケットリフト レギュラーサイズインプラント用 4560264537392 Truliant PS 脛骨インサート 4582518931015

ソケットリフト ワイドサイズインプラント用 4560264537408 Truliant PS 脛骨インサート 4582518931022

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931039

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931046

24

Page 26: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表6-② 別表7

製品名 製品コード 製品名 製品コード

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931053 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048940

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931060 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048957

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931077 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048964

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931084 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048971

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931091 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048988

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931107 MRS 上腕骨近位 ボディ 7613327048995

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931114 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049008

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931121 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049015

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931138 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049046

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931145 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049022

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931152 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049039

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931169 MRS 上腕骨ステム ポーラス 7613327049060

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931176 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049718

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931183 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049725

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931190 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049732

Truliant PS 脛骨インサート 4582518931206 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049749

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931213 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049763

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931220 MRS 上腕骨ステム ポーラスなし 7613327049756

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931237 MRS 上腕骨 連結ピース 7613327139204

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931244 MRS 上腕骨 連結ピース 7613327139167

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931251

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931268

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931275 別表8

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931282 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931299 18システム コンプレックス フレ―ミングコイル 06970908210013 10システム コンプレックス フィニッシングコイル 06970908210921

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931305 06970908210020 06970908210938

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931312 06970908210037 06970908210945

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931329 06970908210044 06970908210952

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931336 06970908210051 06970908210969

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931343 06970908210068 06970908210976

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931350 06970908210075 06970908210983

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931367 06970908210082 06970908210990

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931374 06970908210099 06970908211003

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931381 06970908210105 06970908211010

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931398 06970908210112 06970908211027

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931404 06970908210129 06970908211034

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931411 06970908210136 06970908211041

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931428 06970908210143 06970908211058

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931435 06970908210150 06970908211065

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931442 06970908210167 06970908211072

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931459 10システム コンプレックス フレ―ミングコイル 06970908210174 06970908211089

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931466 06970908210181 06970908211096

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931473 06970908210198 06970908211102

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931480 06970908210204 10システム ヘリカル フィニッシングコイル 06970908210617

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931497 06970908210211 06970908210624

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931503 06970908210228 06970908210631

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931510 06970908210235 06970908210648

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931527 06970908210242 06970908210655

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931534 06970908210259 06970908210662

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931541 06970908210266 06970908210679

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931558 06970908210273 06970908210686

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931565 06970908210280 06970908210693

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931572 06970908210297 06970908210709

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931589 06970908210303 06970908210716

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931596 06970908210310 06970908210723

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931602 06970908210327 06970908210730

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931619 06970908210334 06970908210747

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931626 06970908210341 06970908210754

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931633 06970908210358 06970908210761

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931640 06970908210365 06970908210778

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931657 06970908210372 06970908210785

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931664 10システム ヘリカル フィリングコイル 06970908210389 06970908210792

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931671 06970908210396 06970908210808

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931688 06970908210402 06970908210815

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931695 06970908210419 06970908210822

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931701 06970908210426 06970908210839

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931718 06970908210433 06970908210846

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931725 06970908210440 06970908210853

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931732 06970908210457 06970908210860

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931749 06970908210464 06970908210877

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931756 06970908210471 06970908210884

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931763 06970908210488 06970908210891

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931770 06970908210495 06970908210907

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931787 06970908210501 06970908210914

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931794 06970908210518

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931800 06970908210525

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931817 06970908210532

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931824 06970908210549

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931831 06970908210556

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931848 06970908210563

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931855 06970908210570

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931862 06970908210587

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931879 06970908210594

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931886 06970908210600

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931893

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931909

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931916

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931923

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931930

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931947

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931954

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931961

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931978

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931985

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518931992

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932005

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932012

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932029

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932036

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932043

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932050

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932067

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932074

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932081

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932098

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932104

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932111

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932128

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932135

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932142

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932159

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932166

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932173

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932180

Truliant PSC 脛骨インサート 4582518932197

25

Page 27: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表9 別表10

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

MCK 脛骨インサートX3 0848486016340 ストレート ロッド 0849044001563 カーブド ロッド 0849044025675

0848486016357 ストレート ロッド 0849044001570 カーブド ロッド 0849044025682

0848486016364 ストレート ロッド 0849044001587 カーブド ロッド 0849044025699

0848486016388 ストレート ロッド 0849044001594 カーブド ロッド 0849044025705

0848486016395 ストレート ロッド 0849044001600 カーブド ロッド 0849044025712

0848486016401 ストレート ロッド 0849044001617 カーブド ロッド 0849044025729

0848486016418 ストレート ロッド 0849044001624 カーブド ロッド 0849044025736

0848486016432 ストレート ロッド 0849044001631 カーブド ロッド 0849044025743

0848486016449 ストレート ロッド 0849044001648 カーブド ロッド 0849044025750

0848486016456 ストレート ロッド 0849044001655 カーブド ロッド 0849044025606

0848486016463 ストレート ロッド 0849044001662 カーブド ロッド 0849044025613

0848486016487 ストレート ロッド 0849044001679 カーブド ロッド 0849044025620

0848486016494 ストレート ロッド 0849044001471 カーブド ロッド 0889095002034

0848486016500 ストレート ロッド 0889095038521 カーブド ロッド 0889095002041

0848486016517 ストレート ロッド 0849044001488 カーブド ロッド 0889095002058

0848486016531 ストレート ロッド 0889095038538 カーブド ロッド 0889095002065

0848486016548 ストレート ロッド 0889095038545 カーブド ロッド 0889095002072

0848486016555 ストレート ロッド 0849044001495 カーブド ロッド 0889095002089

0848486016562 ストレート ロッド 0849044001501 カーブド ロッド 0889095002096

0848486016586 ストレート ロッド 0849044001518 カーブド ロッド 0889095002102

0848486016593 ストレート ロッド 0849044001525 カーブド ロッド 0889095002119

0848486016609 ストレート ロッド 0849044001532 カーブド ロッド 0889095002126

0848486016616 ストレート ロッド 0849044001549 カーブド ロッド 0889095002133

0848486016630 ストレート ロッド 0849044001556 カーブド ロッド 0889095002140

MCK 脛骨インサートX3 0848486016647 ストレート ロッド 0849044025484 カーブド ロッド 0889095002157

0848486016654 ストレート ロッド 0849044025491 カーブド ロッド 0889095002164

0848486016661 ストレート ロッド 0849044025507 カーブド ロッド 0889095002171

0848486016685 ストレート ロッド 0849044025514 カーブド ロッド 0889095002188

0848486016692 ストレート ロッド 0849044025521 カーブド ロッド 0889095002195

0848486016708 ストレート ロッド 0849044025538 プレコントゥアード ロッド 0889095038286

0848486016715 ストレート ロッド 0849044025545 プレコントゥアード ロッド 0889095038293

0848486016739 ストレート ロッド 0849044025552 プレコントゥアード ロッド 0889095038279

ストレート ロッド 0849044025569 プレコントゥアード ロッド 0889095038309

ストレート ロッド 0849044025576 プレコントゥアード ロッド 0889095040340

ストレート ロッド 0849044025583 プレコントゥアード ロッド 0889095040357

ストレート ロッド 0849044025590 プレコントゥアード ロッド 0889095040333

ストレート ロッド 0849044025408 プレコントゥアード ロッド 0889095040364

ストレート ロッド 0849044025415 プレコントゥアード ロッド 0889095012187

ストレート ロッド 0849044054804 テーパード ロッド 0889095038460

ストレート ロッド 0849044054811 テーパード ロッド 0889095038477

ストレート ロッド 0849044054828 テーパード ロッド 0889095038484

ストレート ロッド 0849044054835 テーパード ロッド 0889095038491

ストレート ロッド 0849044054842 テーパード ロッド 0889095038507

ストレート ロッド 0849044054859 テーパード ロッド 0889095038514

ストレート ロッド 0849044054866 テーパード ロッド 0889095001709

ストレート ロッド 0849044054873 テーパード ロッド 0889095001716

ストレート ロッド 0849044054880 テーパード ロッド 0889095001723

ストレート ロッド 0849044054897 テーパード ロッド 0889095001730

ストレート ロッド 0849044054903 REVOLVE ロッド 0849044089844

ストレート ロッド 0849044054910 REVOLVE ロッド 0849044089851

ストレート ロッド 0849044054743 REVOLVE ロッド 0849044089868

ストレート ロッド 0849044054750 REVOLVE ロッド 0849044089875

ストレート ロッド 0849044008043 REVOLVE ロッド 0849044089882

ストレート ロッド 0849044054767 REVOLVE ロッド 0849044089899

ストレート ロッド 0849044008050 REVOLVE ロッド 0849044089905

ストレート ロッド 0849044054774 REVOLVE ロッド 0849044089912

ストレート ロッド 0849044054781 REVOLVE ロッド 0849044070620

ストレート ロッド 0849044054798 REVOLVE ロッド 0889095048889

ストレート ロッド 0849044025422 REVOLVE ロッド 0849044070637

ストレート ロッド 0849044025439 REVOLVE ロッド 0889095048896

ストレート ロッド 0849044025446 REVOLVE ロッド 0849044070644

ストレート ロッド 0849044025453 REVOLVE ロッド 0889095048902

ストレート ロッド 0849044025460 REVOLVE ロッド 0849044070651

ストレート ロッド 0849044025477 REVOLVE ロッド 0889095048919

ストレート ロッド 0849044053661 REVOLVE ロッド 0849044070668

ストレート ロッド 0849044060034 REVOLVE ロッド 0889095048926

ストレート ロッド 0889095001501 REVOLVE ロッド 0849044070675

ストレート ロッド 0889095001518 REVOLVE ロッド 0889095048933

ストレート ロッド 0889095001525 REVOLVE ロッド 0849044070682

ストレート ロッド 0889095001532 REVOLVE ロッド 0889095048940

ストレート ロッド 0889095001549 REVOLVE ロッド 0849044070699

ストレート ロッド 0889095001556 REVOLVE ロッド 0889095048957

ストレート ロッド 0889095001563 REVOLVE ロッド 0849044070705

ストレート ロッド 0889095001570 REVOLVE ロッド 0889095048964

ストレート ロッド 0889095001587 REVOLVE ロッド 0849044070712

ストレート ロッド 0889095001594 REVOLVE ロッド 0889095048971

ストレート ロッド 0889095001600 REVOLVE ロッド 0849044070729

ストレート ロッド 0889095001617 REVOLVE ロッド 0889095048988

ストレート ロッド 0889095001624 REVOLVE ロッド 0849044070736

ストレート ロッド 0889095001631 REVOLVE ロッド 0889095048995

ストレート ロッド 0889095001648 REVOLVE ロッド 0849044070743

ストレート ロッド 0889095001655 REVOLVE ロッド 0849044070750

ストレート ロッド 0889095001662 REVOLVE ロッド 0849044070767

ストレート ロッド 0889095001679 REVOLVE ロッド 0849044070774

ストレート ロッド 0889095001686 REVOLVE ロッド 0849044070781

ストレート ロッド 0889095001693 REVOLVE ロッド 0889095049183

ストレート ロッド 0889095001747 REVOLVE ロッド 0889095049190

ストレート ロッド 0889095001754 REVOLVE ロッド 0889095049206

ストレート ロッド 0889095001792 REVOLVE ロッド 0889095049213

ストレート ロッド 0889095001808 REVOLVE ロッド 0889095049237

ストレート ロッド 0889095001815 REVOLVE ロッド 0849044071160

ストレート ロッド 0889095001822 REVOLVE ロッド 0889095049244

ストレート ロッド 0889095001839 REVOLVE ロッド 0889095049251

ストレート ロッド 0889095001846 REVOLVE ロッド 0889095049268

ストレート ロッド 0889095001853 REVOLVE ロッド 0889095049275

ストレート ロッド 0889095001860 REVOLVE ロッド 0889095049282

ストレート ロッド 0889095001877 REVOLVE ロッド 0889095049299

ストレート ロッド 0889095001884 REVOLVE ロッド 0889095049305

ストレート ロッド 0889095001891 REVOLVE ロッド 0889095049312

ストレート ロッド 0889095001907 REVOLVE ロッド 0889095049329

ストレート ロッド 0889095001914 REVOLVE ロッド 0889095049336

ストレート ロッド 0889095001921 REVOLVE ロッド 0889095049343

ストレート ロッド 0889095001938 REVOLVE ロッド 0889095049350

ストレート ロッド 0889095001945 REVOLVE ロッド 0889095049367

ストレート ロッド 0889095001952 REVOLVE ロッド 0889095049374

ストレート ロッド 0889095001969 REVOLVE ロッド 0889095049381

ストレート ロッド 0889095001976 REVOLVE ロッド 0889095049398

ストレート ロッド 0889095001983 REVOLVE ロッド 0889095049404

ストレート ロッド 0889095001990 REVOLVE ロッド 0889095049411

ストレート ロッド 0889095002003 REVOLVE ロッド 0889095049428

カーブド ロッド 0849044001716 REVOLVE ロッド 0889095049435

カーブド ロッド 0849044001723

カーブド ロッド 0849044001730

カーブド ロッド 0849044001747

カーブド ロッド 0849044001754

カーブド ロッド 0849044001761

カーブド ロッド 0849044001778

カーブド ロッド 0849044001785

カーブド ロッド 0849044001792

カーブド ロッド 0849044001808

カーブド ロッド 0849044001815

カーブド ロッド 0849044001822

カーブド ロッド 0849044001839

カーブド ロッド 0849044001686

カーブド ロッド 0889095038552

カーブド ロッド 0849044001693

カーブド ロッド 0889095038569

カーブド ロッド 0889095038576

カーブド ロッド 0849044001709

カーブド ロッド 0849044025637

カーブド ロッド 0849044025644

カーブド ロッド 0849044025651

カーブド ロッド 0849044025668

26

Page 28: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表11 別表12-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

ペディクル フック 0849044002355 モノアクシャル スクリュー 0849044000566 0849044057829 0889095005509

ペディクル フック 0849044002362 モノアクシャル スクリュー 0849044000573 0849044057836 0889095005516

ペディクル フック 0849044002379 モノアクシャル スクリュー 0849044000580 0849044057843 0889095005523

ペディクル フック 0849044002539 モノアクシャル スクリュー 0849044000597 0849044059397 0889095005530

ペディクル フック 0849044002546 モノアクシャル スクリュー 0849044000603 0849044059403 0889095005547

ペディクル フック 0849044002553 モノアクシャル スクリュー 0849044000610 0849044059410 0889095005554

ペディクル フック 0849044002591 モノアクシャル スクリュー 0849044000627 0849044059427 0889095005561

ペディクル フック 0849044002607 モノアクシャル スクリュー 0849044000634 0849044059434 0889095005578

ペディクル フック 0849044002614 モノアクシャル スクリュー 0849044000641 0849044057850 0889095005585

ペディクル フック 0849044059793 モノアクシャル スクリュー 0849044000658 0849044057867 0889095005592

ペディクル フック 0849044059809 モノアクシャル スクリュー 0849044002188 0849044057874 0889095005608

ペディクル フック 0849044059816 モノアクシャル スクリュー 0849044002195 0849044057881 0889095005615

ペディクル フック 0849044059854 モノアクシャル スクリュー 0849044002201 0849044057898 0889095005622

ペディクル フック 0849044059861 モノアクシャル スクリュー 0849044002218 0849044057904 0889095005639

ペディクル フック 0849044059878 モノアクシャル スクリュー 0849044002225 0849044057911 0889095005646

ラミナ フック 0889095259452 モノアクシャル スクリュー 0849044002232 0849044057928 0889095005653

ラミナ フック 0889095259469 モノアクシャル スクリュー 0849044002249 0849044057935 0889095005660

ラミナ フック 0889095038668 モノアクシャル スクリュー 0849044000665 0849044059441 0889095005677

ラミナ フック 0889095038675 モノアクシャル スクリュー 0849044048681 0849044059458 0889095005684

ラミナ フック 0849044049176 モノアクシャル スクリュー 0849044000672 0849044059465 0889095005691

ラミナ フック 0849044049183 モノアクシャル スクリュー 0849044048698 0849044059472 0889095005707

ラミナ フック 0849044002560 モノアクシャル スクリュー 0849044000689 0849044059489 0889095005714

ラミナ フック 0849044002577 モノアクシャル スクリュー 0849044048704 0849044059496 0889095005721

ラミナ フック 0849044002584 モノアクシャル スクリュー 0849044000696 0849044059502 0889095005738

ラミナ フック 0849044002621 モノアクシャル スクリュー 0849044048711 0849044059519 0889095005745

ラミナ フック 0849044002638 モノアクシャル スクリュー 0849044000702 0849044059526 0889095005752

ラミナ フック 0849044002645 モノアクシャル スクリュー 0849044048728 0849044057942 0889095005769

ラミナ フック 0849044002652 モノアクシャル スクリュー 0849044000719 0849044057959 0889095005776

ラミナ フック 0849044002669 モノアクシャル スクリュー 0849044000726 0849044057966 0889095005783

ラミナ フック 0849044002676 モノアクシャル スクリュー 0849044000733 0849044057973 0889095005790

ラミナ フック 0849044002683 モノアクシャル スクリュー 0849044000740 0849044057980 0889095005806

ラミナ フック 0849044002690 モノアクシャル スクリュー 0849044000757 0849044057997 0889095005813

ラミナ フック 0849044002706 モノアクシャル スクリュー 0849044048735 0849044058000 0889095005820

ラミナ フック 0849044002713 モノアクシャル スクリュー 0849044000764 0849044058017 0889095005837

ラミナ フック 0849044002720 モノアクシャル スクリュー 0849044048742 0849044058024 0889095005844

ラミナ フック 0849044002737 モノアクシャル スクリュー 0849044000771 0849044059533 0889095005851

ラミナ フック 0849044059755 モノアクシャル スクリュー 0849044048759 0849044059540 0889095005868

ラミナ フック 0849044059762 モノアクシャル スクリュー 0849044000788 0849044059557 0889095005875

ラミナ フック 0849044059823 モノアクシャル スクリュー 0849044048766 0849044059564 0889095005882

ラミナ フック 0849044059830 モノアクシャル スクリュー 0849044000795 0849044059571 0889095005899

ラミナ フック 0849044059847 モノアクシャル スクリュー 0849044048773 0849044059588 0889095005905

ラミナ フック 0849044059885 モノアクシャル スクリュー 0849044000801 0849044059595 0889095005912

ラミナ フック 0849044059892 モノアクシャル スクリュー 0849044000818 0849044059601 0889095005929

ラミナ フック 0849044059908 モノアクシャル スクリュー 0849044000825 0849044059618 0889095005936

ラミナ フック 0849044059915 モノアクシャル スクリュー 0849044000832 0849044056716 0889095005943

ラミナ フック 0849044059922 モノアクシャル スクリュー 0849044000849 0849044056723 0889095005950

ラミナ フック 0849044059939 モノアクシャル スクリュー 0849044048780 0849044056730 0889095005967

ラミナ フック 0849044059946 モノアクシャル スクリュー 0849044000856 0849044056747 0889095005974

ラミナ フック 0849044059953 モノアクシャル スクリュー 0849044048797 0849044056754 0889095005981

ラミナ フック 0849044059960 モノアクシャル スクリュー 0849044000863 0849044056761 0889095005998

ラミナ フック 0849044059977 モノアクシャル スクリュー 0849044048803 0849044056778 0889095006001

ラミナ フック 0849044059984 モノアクシャル スクリュー 0849044000870 0849044056785 0889095006018

ラミナ フック 0849044059991 モノアクシャル スクリュー 0849044048810 0849044056792 0889095006025

ソラシック ラミナ フック 0849044002386 モノアクシャル スクリュー 0849044000887 0849044057447 0889095006032

ソラシック ラミナ フック 0849044002393 モノアクシャル スクリュー 0849044048827 0849044057454 0889095006049

ソラシック ラミナ フック 0849044002409 モノアクシャル スクリュー 0849044000894 0849044057461 0889095006056

ソラシック ラミナ フック 0849044002416 モノアクシャル スクリュー 0849044000900 0849044057478 0889095006063

ソラシック ラミナ フック 0849044059625 モノアクシャル スクリュー 0849044000917 0849044057485 0889095006070

ソラシック ラミナ フック 0849044059632 モノアクシャル スクリュー 0849044000924 0849044057492 0889095006087

ソラシック ラミナ フック 0849044059649 モノアクシャル スクリュー 0849044002256 0849044057508 0889095006094

ソラシック ラミナ フック 0849044059656 モノアクシャル スクリュー 0849044002263 0849044057515 0889095006100

アングルド ラミナ フック 0849044002744 モノアクシャル スクリュー 0849044002270 0849044057522 0889095006117

アングルド ラミナ フック 0849044002751 モノアクシャル スクリュー 0849044002287 0889095004793 0889095006124

アングルド ラミナ フック 0849044002768 モノアクシャル スクリュー 0849044002294 0889095004809 0889095006131

アングルド ラミナ フック 0849044060003 モノアクシャル スクリュー 0849044000931 0889095004816 0889095006148

アングルド ラミナ フック 0849044060010 モノアクシャル スクリュー 0849044000948 0889095004823 0889095006155

アングルド ラミナ フック 0849044060027 モノアクシャル スクリュー 0849044000955 0889095004830 0889095006162

ソラシック ラミナ フック アップゴーイング 0849044002423 モノアクシャル スクリュー 0849044000962 0889095004847 0889095006179

ソラシック ラミナ フック アップゴーイング 0849044002430 モノアクシャル スクリュー 0849044000979 0889095004854 0889095006186

ソラシック ラミナ フック アップゴーイング 0849044059663 モノアクシャル スクリュー 0849044000986 0889095004861 0889095006193

ソラシック ラミナ フック アップゴーイング 0849044059670 モノアクシャル スクリュー 0849044000993 0889095004878 0889095006209

トランスバース プロセス フック 0849044002515 モノアクシャル スクリュー 0849044001006 0889095004885 0889095006216

トランスバース プロセス フック 0849044002522 モノアクシャル スクリュー 0849044001013 0889095004892 0889095006223

トランスバース プロセス フック 0849044059779 モノアクシャル スクリュー 0849044002300 0889095004908 0889095006230

トランスバース プロセス フック 0849044059786 モノアクシャル スクリュー 0849044002317 0889095004915 0889095006247

モノアクシャル スクリュー 0849044002324 0889095004922 0889095006254

モノアクシャル スクリュー 0849044002331 0889095004939 0889095006261

モノアクシャル スクリュー 0849044002348 0889095004946 0889095006278

モノアクシャル スクリュー 0849044057409 0889095004953 0889095006285

モノアクシャル スクリュー 0849044057416 0889095004960 0889095006292

モノアクシャル スクリュー 0849044057423 0889095004977 0889095006308

モノアクシャル スクリュー 0849044057430 0889095004984 0889095006315

モノアクシャル スクリュー 0849044057539 0889095004991 0889095006322

モノアクシャル スクリュー 0849044057546 0889095005004 0889095006339

モノアクシャル スクリュー 0849044057553 0889095005011 0889095004618

モノアクシャル スクリュー 0849044057560 0889095005028 0889095004625

モノアクシャル スクリュー 0849044057577 0889095005035 0889095004632

モノアクシャル スクリュー 0849044059328 0889095005042 0889095004649

モノアクシャル スクリュー 0849044059335 0889095005059 0889095004656

モノアクシャル スクリュー 0849044059342 0889095005066 0889095004663

モノアクシャル スクリュー 0849044059359 0889095005073 0889095004670

モノアクシャル スクリュー 0849044059366 0889095005080 0889095004687

モノアクシャル スクリュー 0849044059373 0889095005097 0889095004694

モノアクシャル スクリュー 0849044059380 0889095005103 0889095004700

モノアクシャル スクリュー 0849044057584 0889095005110 0889095004717

モノアクシャル スクリュー 0849044057034 0889095005127 0889095004724

モノアクシャル スクリュー 0849044057591 0889095005134 0889095004731

モノアクシャル スクリュー 0849044057041 0889095005141 0889095004748

モノアクシャル スクリュー 0849044057607 0889095005158 0889095004755

モノアクシャル スクリュー 0849044057058 0889095005165 0889095004762

モノアクシャル スクリュー 0849044057614 0889095005172 0889095004779

モノアクシャル スクリュー 0849044057065 0889095005189 0889095004786

モノアクシャル スクリュー 0849044057621 0889095005196

モノアクシャル スクリュー 0849044057072 0889095005202

モノアクシャル スクリュー 0849044057638 0889095005219

モノアクシャル スクリュー 0849044057645 0889095005226

モノアクシャル スクリュー 0849044057652 0889095005233

モノアクシャル スクリュー 0849044057669 0889095005240

モノアクシャル スクリュー 0849044057676 0889095005257

モノアクシャル スクリュー 0849044057089 0889095005264

モノアクシャル スクリュー 0849044057683 0889095005271

モノアクシャル スクリュー 0849044057096 0889095005288

モノアクシャル スクリュー 0849044057690 0889095005295

モノアクシャル スクリュー 0849044057102 0889095005301

モノアクシャル スクリュー 0849044057706 0889095005318

モノアクシャル スクリュー 0849044057119 0889095005325

モノアクシャル スクリュー 0849044057713 0889095005332

モノアクシャル スクリュー 0849044057126 0889095005349

モノアクシャル スクリュー 0849044057720 0889095005356

モノアクシャル スクリュー 0849044057737 0889095005363

モノアクシャル スクリュー 0849044057744 0889095005370

モノアクシャル スクリュー 0849044057751 0889095005387

モノアクシャル スクリュー 0849044057768 0889095005394

モノアクシャル スクリュー 0849044057133 0889095005400

モノアクシャル スクリュー 0849044057775 0889095005417

モノアクシャル スクリュー 0849044057140 0889095005424

モノアクシャル スクリュー 0849044057782 0889095005431

モノアクシャル スクリュー 0849044057157 0889095005448

モノアクシャル スクリュー 0849044057799 0889095005455

モノアクシャル スクリュー 0849044057164 0889095005462

モノアクシャル スクリュー 0849044057805 0889095005479

モノアクシャル スクリュー 0849044057171 0889095005486

モノアクシャル スクリュー 0849044057812 0889095005493

27

Page 29: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表12-② 別表13-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038583 ペディクル スクリュー 0849044001020 0849044058277 0889095003062

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038590 ペディクル スクリュー 0849044001037 0849044058284 0889095003079

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038606 ペディクル スクリュー 0849044001044 0849044058291 0889095003086

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038613 ペディクル スクリュー 0849044001051 0849044058307 0889095003093

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038620 ペディクル スクリュー 0849044001068 0849044058314 0889095003109

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038637 ペディクル スクリュー 0849044001075 0849044058321 0889095003116

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038644 ペディクル スクリュー 0849044001082 0849044058338 0889095003123

プリファード アングル モノアクシャル スクリュー 0889095038651 ペディクル スクリュー 0849044001099 0849044058345 0889095003130

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053838 ペディクル スクリュー 0849044001105 0849044056808 0889095003147

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053845 ペディクル スクリュー 0849044001112 0849044056815 0889095003154

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053852 ペディクル スクリュー 0849044001129 0849044056822 0889095003161

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053869 ペディクル スクリュー 0849044000276 0849044056839 0889095003178

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053876 ペディクル スクリュー 0849044000283 0849044056846 0889095003185

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053883 ペディクル スクリュー 0849044000290 0849044058352 0889095003192

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053890 ペディクル スクリュー 0849044000306 0849044058369 0889095003208

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053906 ペディクル スクリュー 0849044000313 0849044058376 0889095003215

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053913 ペディクル スクリュー 0849044000320 0849044058383 0889095003222

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055207 ペディクル スクリュー 0849044000337 0849044058390 0889095003239

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055214 ペディクル スクリュー 0849044001136 0849044058406 0889095003246

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055221 ペディクル スクリュー 0849044001143 0849044058413 0889095003253

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055238 ペディクル スクリュー 0849044001150 0849044058420 0889095003260

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055245 ペディクル スクリュー 0849044001167 0849044058437 0889095003277

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055252 ペディクル スクリュー 0849044001174 0849044056853 0889095003284

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055269 ペディクル スクリュー 0849044001181 0849044056860 0889095003291

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053920 ペディクル スクリュー 0849044001198 0849044056877 0889095003307

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053937 ペディクル スクリュー 0849044001204 0849044056884 0889095003314

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053944 ペディクル スクリュー 0849044001211 0849044056891 0889095003321

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053951 ペディクル スクリュー 0849044001228 0849044056907 0889095003338

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053968 ペディクル スクリュー 0849044001235 0849044056914 0889095003345

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053975 ペディクル スクリュー 0849044001242 0849044056921 0889095003352

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053982 ペディクル スクリュー 0849044001259 0849044056938 0889095003369

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044053999 ペディクル スクリュー 0849044001266 0849044058444 0889095003376

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054002 ペディクル スクリュー 0849044001273 0849044058451 0889095003383

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054019 ペディクル スクリュー 0849044001280 0849044058468 0889095003390

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054026 ペディクル スクリュー 0849044001297 0849044058475 0889095003406

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054033 ペディクル スクリュー 0849044001303 0849044058482 0889095003413

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054040 ペディクル スクリュー 0849044001310 0849044058499 0889095003420

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054057 ペディクル スクリュー 0849044001327 0849044058505 0889095003437

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054064 ペディクル スクリュー 0849044001334 0849044058512 0889095003444

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054071 ペディクル スクリュー 0849044001341 0849044058529 0889095003451

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054088 ペディクル スクリュー 0849044001358 0849044056945 0889095003468

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054095 ペディクル スクリュー 0849044001365 0849044056952 0889095003475

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054101 ペディクル スクリュー 0849044001372 0849044056969 0889095003482

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054118 ペディクル スクリュー 0849044000344 0849044056976 0889095003499

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054125 ペディクル スクリュー 0849044000351 0849044056983 0889095002218

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054132 ペディクル スクリュー 0849044000368 0849044056990 0889095002225

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054149 ペディクル スクリュー 0849044000375 0849044057003 0889095002232

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044054156 ペディクル スクリュー 0849044000382 0849044057010 0889095002249

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055276 ペディクル スクリュー 0849044001389 0849044057027 0889095002256

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055283 ペディクル スクリュー 0849044001396 0889095039726 0889095002263

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055290 ペディクル スクリュー 0849044001402 0889095039733 0889095002270

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055306 ペディクル スクリュー 0849044001419 0889095039740 0889095002287

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044055313 ペディクル スクリュー 0849044001426 0889095039757 0889095002294

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089714 ペディクル スクリュー 0849044001433 0889095039764 0889095002300

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089721 ペディクル スクリュー 0849044001440 0889095039771 0889095002317

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089738 ペディクル スクリュー 0849044001457 0889095039788 0889095002324

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089745 ペディクル スクリュー 0849044001464 0889095039795 0889095002331

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089752 ペディクル スクリュー 0849044000399 0889095039801 0889095002348

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089769 ペディクル スクリュー 0849044000405 0889095039818 0889095002355

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089776 ペディクル スクリュー 0849044000412 0889095039825 0889095002362

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089783 ペディクル スクリュー 0849044000429 0889095039832 0889095002379

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089790 ペディクル スクリュー 0849044000436 0889095039849 0889095002386

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089806 ペディクル スクリュー 0889095037609 0889095039856 0889095002393

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089813 ペディクル スクリュー 0889095037616 0889095039863

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089820 ペディクル スクリュー 0889095037623 0889095039870

モノアクシャル リダクション スクリュー 0849044089837 ペディクル スクリュー 0889095037630 0889095039887

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071597 ペディクル スクリュー 0889095037647 0889095039894

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071603 ペディクル スクリュー 0889095037654 0889095002409

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071610 ペディクル スクリュー 0889095037661 0889095002416

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071627 ペディクル スクリュー 0889095037678 0889095002423

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071634 ペディクル スクリュー 0889095037685 0889095002430

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071641 ペディクル スクリュー 0889095037692 0889095002447

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071658 ペディクル スクリュー 0889095037708 0889095002454

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071665 ペディクル スクリュー 0889095037715 0889095002461

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071672 ペディクル スクリュー 0889095037722 0889095002478

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071689 ペディクル スクリュー 0889095037821 0889095002485

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071696 ペディクル スクリュー 0889095037838 0889095002492

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071702 ペディクル スクリュー 0889095037845 0889095002508

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071719 ペディクル スクリュー 0889095037852 0889095002515

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071726 ペディクル スクリュー 0889095037869 0889095002522

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071733 ペディクル スクリュー 0889095037876 0889095002539

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071740 ペディクル スクリュー 0889095037883 0889095002546

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071757 ペディクル スクリュー 0889095037890 0889095002553

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071764 ペディクル スクリュー 0889095037906 0889095002560

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071771 ペディクル スクリュー 0889095037739 0889095002577

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071788 ペディクル スクリュー 0889095037746 0889095002584

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071795 ペディクル スクリュー 0889095037753 0889095002591

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071801 ペディクル スクリュー 0889095037760 0889095002607

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071818 ペディクル スクリュー 0889095037777 0889095002614

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071825 ペディクル スクリュー 0889095037784 0889095002621

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071832 ペディクル スクリュー 0889095037791 0889095002638

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071849 ペディクル スクリュー 0889095037807 0889095002645

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071856 ペディクル スクリュー 0889095037814 0889095002652

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071863 ペディクル スクリュー 0889095037913 0889095002669

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071870 ペディクル スクリュー 0889095037920 0889095002676

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071887 ペディクル スクリュー 0889095037937 0889095002683

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071894 ペディクル スクリュー 0889095037944 0889095002690

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071900 ペディクル スクリュー 0889095037951 0889095002706

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071917 ペディクル スクリュー 0889095037968 0889095002713

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071924 ペディクル スクリュー 0889095037975 0889095002720

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071931 ペディクル スクリュー 0889095037982 0889095002737

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071948 ペディクル スクリュー 0889095037999 0889095002744

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071955 ペディクル スクリュー 0849044058031 0889095002751

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071962 ペディクル スクリュー 0849044058048 0889095002768

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071979 ペディクル スクリュー 0849044058055 0889095002775

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071986 ペディクル スクリュー 0849044058062 0889095002782

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044071993 ペディクル スクリュー 0849044058079 0889095002799

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044072006 ペディクル スクリュー 0849044058086 0889095002805

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044072013 ペディクル スクリュー 0849044058093 0889095002812

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REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044072037 ペディクル スクリュー 0849044056655 0889095002836

REVOLVE モノアクシャル スクリュー 0849044072044 ペディクル スクリュー 0849044056662 0889095002843

ペディクル スクリュー 0849044056679 0889095002850

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ペディクル スクリュー 0849044058123 0889095002911

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ペディクル スクリュー 0849044058192 0889095002980

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ペディクル スクリュー 0849044058215 0889095003000

ペディクル スクリュー 0849044058222 0889095003017

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ペディクル スクリュー 0849044058246 0889095003031

ペディクル スクリュー 0849044058253 0889095003048

ペディクル スクリュー 0849044058260 0889095003055

28

Page 30: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表13-② 別表13-③

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

ユニプレイナー スクリュー 0849044054927 0889095003512 0889095004083 DOD スクリュー 0849044001846 0849044059137 0889095009781

ユニプレイナー スクリュー 0849044054934 0889095003529 0889095004090 DOD スクリュー 0849044001853 0849044057188 0889095009798

ユニプレイナー スクリュー 0849044054941 0889095003536 0889095004106 DOD スクリュー 0849044001860 0849044057195 0889095009804

ユニプレイナー スクリュー 0849044054958 0889095003543 0889095004113 DOD スクリュー 0849044001877 0849044057201 0889095009811

ユニプレイナー スクリュー 0849044054965 0889095003550 0889095004120 DOD スクリュー 0849044001884 0849044057218 0889095009828

ユニプレイナー スクリュー 0849044054972 0889095003567 0889095004137 DOD スクリュー 0849044001891 0849044057225 0889095009835

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ユニプレイナー スクリュー 0849044055023 0889095003611 0889095004182 DOD スクリュー 0849044001945 0849044059175 0889095009880

ユニプレイナー スクリュー 0849044055030 0889095003628 0889095004199 DOD スクリュー 0849044001952 0849044059182 0889095009897

ユニプレイナー スクリュー 0849044055047 0889095003635 0889095004205 DOD スクリュー 0849044001969 0849044059199 0889095009903

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ユニプレイナー スクリュー 0849044055061 0889095003659 0889095004229 DOD スクリュー 0849044001983 0849044059212 0889095009927

ユニプレイナー スクリュー 0849044055078 0889095003666 0889095004236 DOD スクリュー 0849044001990 0849044059229 0889095009934

ユニプレイナー スクリュー 0849044055085 0889095003673 0889095004243 DOD スクリュー 0849044002003 0849044057249 0889095009941

ユニプレイナー スクリュー 0849044055092 0889095003680 0889095004250 DOD スクリュー 0849044002010 0849044057256 0889095009958

ユニプレイナー スクリュー 0849044055108 0889095003697 0889095004267 DOD スクリュー 0849044002027 0849044057263 0889095009965

ユニプレイナー スクリュー 0849044055115 0889095003703 0889095004274 DOD スクリュー 0849044002034 0849044057270 0889095009972

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ユニプレイナー スクリュー 0849044055139 0889095003727 0889095004298 DOD スクリュー 0849044002058 0849044057294 0889095009996

ユニプレイナー スクリュー 0849044055146 0889095003734 0889095004304 DOD スクリュー 0849044002065 0849044057300 0889095010008

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ユニプレイナー スクリュー 0849044055160 0889095003758 0889095004328 DOD スクリュー 0849044002089 0849044059236 0889095010022

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ユニプレイナー スクリュー 0849044055184 0889095003772 0889095004342 DOD スクリュー 0849044000450 0849044059250 0889095010046

ユニプレイナー スクリュー 0849044055191 0889095003789 0889095004359 DOD スクリュー 0849044000467 0849044059267 0889095010053

ユニプレイナー スクリュー 0849044065251 0889095003796 0889095004366 DOD スクリュー 0849044000474 0849044059274 0889095010060

ユニプレイナー スクリュー 0849044065268 0889095003802 0889095004373 DOD スクリュー 0849044000481 0849044059281 0889095010077

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ユニプレイナー スクリュー 0849044065282 0889095003826 0889095004397 DOD スクリュー 0849044002096 0849044059304 0889095010091

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ユニプレイナー スクリュー 0849044065459 0889095003994 0889095004564 DOD スクリュー 0849044058918 0889095009569 0889095010268

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ユニプレイナー スクリュー 0849044065473 0889095004014 0889095004588 DOD スクリュー 0849044058932 0889095009583 0889095010282

ユニプレイナー スクリュー 0849044065480 0889095004021 0889095004595 DOD スクリュー 0849044058949 0889095009590 0889095010299

ユニプレイナー スクリュー 0849044065497 0889095004038 0889095004601 DOD スクリュー 0849044058956 0889095009606 0889095010305

ユニプレイナー スクリュー 0849044065503 0889095004045 DOD スクリュー 0849044058963 0889095009613 0889095010312

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ユニプレイナー スクリュー 0849044065527 0889095004069 DOD スクリュー 0849044058987 0889095009637 0889095010336

ユニプレイナー スクリュー 0889095003505 0889095004076 DOD スクリュー 0849044058994 0889095009644 0889095010343

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048834 0889095038200 0889095040012 DOD スクリュー 0849044059007 0889095009651 0889095010350

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048841 0889095038217 0889095040029 DOD スクリュー 0849044059014 0889095009668 0889095010367

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048858 0889095038224 0889095040036 DOD スクリュー 0849044059021 0889095009675 0889095010374

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048865 0889095038231 0889095040043 DOD スクリュー 0849044059038 0889095009682 0889095010381

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048872 0889095038248 0889095040050 DOD スクリュー 0849044059045 0889095009699 0889095010398

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048889 0889095038255 0889095040067 DOD スクリュー 0849044059052 0889095009705 0889095010404

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048896 0889095038262 0889095040074 DOD スクリュー 0849044059069 0889095009712 0889095010411

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048902 0849044049084 0889095040081 DOD スクリュー 0849044059076 0889095009729 0889095010428

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048919 0849044049091 0889095040098 DOD スクリュー 0849044059083 0889095009736 0889095010435

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048926 0849044049107 0889095040104 DOD スクリュー 0849044059090 0889095009743 0889095010442

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048933 0849044049114 0889095040111 DOD スクリュー 0849044059106 0889095009750 0889095010459

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048940 0849044049121 0889095040128 DOD スクリュー 0849044059113 0889095009767

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048957 0849044049138 0889095040135 DOD スクリュー 0849044059120 0889095009774

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048964 0849044049145 0889095040142 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049473 0849044049718 0849044049602

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048971 0849044049152 0889095040159 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049480 0849044049725 0849044049619

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048988 0849044049169 0889095040166 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049497 0849044049732 0849044049626

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038095 0889095038002 0889095040173 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049503 0849044049749 0849044049633

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038101 0889095038019 0889095040180 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049510 0849044049541 0849044049640

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038118 0889095038026 0889095040197 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049527 0849044049558 0849044049657

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038125 0889095038033 0889095040203 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049534 0849044049565 0849044049664

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038132 0889095038040 0889095040210 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049688 0849044049572 0849044049671

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038149 0889095038057 0889095040227 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049695 0849044049589

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038156 0889095038064 0889095040234 ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044049701 0849044049596

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038163 0889095038071 0889095040241

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038170 0889095038088 0889095040258

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044048995 0889095039900 0889095040265

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049008 0889095039917 0889095040272

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049015 0889095039924 0889095040289

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049022 0889095039931 0889095040296

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049039 0889095039948 0889095040302

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049046 0889095039955 0889095040319

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049053 0889095039962 0889095040326

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049060 0889095039979

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0849044049077 0889095039986

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038187 0889095039993

キャニュレイテッド ペディクル スクリュー 0889095038194 0889095040005

29

Page 31: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表13-④ 別表13-⑤

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード

リダクション スクリュー 0849044054446 0849044065107 0889095007022 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054163 0849044064803 0889095008159

リダクション スクリュー 0849044054453 0849044065114 0889095007039 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054170 0849044064810 0889095008166

リダクション スクリュー 0849044054460 0849044065121 0889095007046 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054187 0889095007633 0889095008173

リダクション スクリュー 0849044054477 0849044065138 0889095007053 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054194 0889095007640 0889095008180

リダクション スクリュー 0849044054484 0849044065145 0889095007060 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054200 0889095007657 0889095008197

リダクション スクリュー 0849044053708 0849044065152 0889095007077 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054217 0889095007664 0889095008203

リダクション スクリュー 0849044053715 0889095161700 0889095007084 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054224 0889095007671 0889095008210

リダクション スクリュー 0849044053722 0889095161717 0889095007091 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054231 0889095007688 0889095008227

リダクション スクリュー 0849044053739 0889095161724 0889095007107 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054248 0889095007695 0889095008234

リダクション スクリュー 0849044053746 0889095161731 0889095007114 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054255 0889095007701 0889095008241

リダクション スクリュー 0849044053753 0889095161748 0889095007121 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054262 0889095007718 0889095008258

リダクション スクリュー 0849044053760 0889095161755 0889095007138 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054279 0889095007725 0889095008265

リダクション スクリュー 0849044054491 0889095161762 0889095007145 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054286 0889095007732 0889095008272

リダクション スクリュー 0849044054507 0889095161779 0889095007152 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054293 0889095007749 0889095008289

リダクション スクリュー 0849044054514 0889095161786 0889095007169 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054309 0889095007756 0889095008296

リダクション スクリュー 0849044054521 0849044065169 0889095007176 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054316 0889095007763 0889095008302

リダクション スクリュー 0849044054538 0849044065176 0889095007183 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054323 0889095007770 0889095008319

リダクション スクリュー 0849044054545 0849044065183 0889095007190 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054330 0889095007787 0889095008326

リダクション スクリュー 0849044054552 0849044065190 0889095007206 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054347 0889095007794 0889095008333

リダクション スクリュー 0849044054569 0849044065206 0889095007213 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054354 0889095007800 0889095008340

リダクション スクリュー 0849044054576 0849044065213 0889095007220 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054361 0889095007817 0889095008357

リダクション スクリュー 0849044054583 0849044065220 0889095007237 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054378 0889095007824 0889095008364

リダクション スクリュー 0849044054590 0849044065237 0889095007244 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054385 0889095007831 0889095008371

リダクション スクリュー 0849044054606 0849044065244 0889095007251 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054392 0889095007848 0889095008388

リダクション スクリュー 0849044054613 0889095161793 0889095007268 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054408 0889095007855 0889095008395

リダクション スクリュー 0849044054620 0889095161809 0889095007275 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054415 0889095007862 0889095008401

リダクション スクリュー 0849044054637 0889095161816 0889095007282 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054422 0889095007879 0889095008418

リダクション スクリュー 0849044054644 0889095161823 0889095007299 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044054439 0889095007886 0889095008425

リダクション スクリュー 0849044054651 0889095161830 0889095007305 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064544 0889095007893 0889095008432

リダクション スクリュー 0849044054668 0889095161847 0889095007312 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064551 0889095007909 0889095008449

リダクション スクリュー 0849044054675 0889095161854 0889095007329 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064568 0889095007916 0889095008456

リダクション スクリュー 0849044054682 0889095161861 0889095007336 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064575 0889095007923 0889095008463

リダクション スクリュー 0849044054699 0889095161878 0889095007343 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064582 0889095007930 0889095008470

リダクション スクリュー 0849044054705 0889095006537 0889095007350 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064599 0889095007947 0889095008487

リダクション スクリュー 0849044054712 0889095006544 0889095007367 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064605 0889095007954 0889095008494

リダクション スクリュー 0849044054729 0889095006551 0889095007374 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064612 0889095007961 0889095008500

リダクション スクリュー 0849044054736 0889095006568 0889095007381 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064629 0889095007978 0889095008517

リダクション スクリュー 0849044053777 0889095006575 0889095007398 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064636 0889095007985 0889095008524

リダクション スクリュー 0849044053784 0889095006582 0889095007404 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064643 0889095007992 0889095008531

リダクション スクリュー 0849044053791 0889095006599 0889095007411 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064650 0889095008005 0889095008548

リダクション スクリュー 0849044053807 0889095006605 0889095007428 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064667 0889095008012 0889095008555

リダクション スクリュー 0849044053814 0889095006612 0889095007435 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064674 0889095008029 0889095008562

リダクション スクリュー 0849044064421 0889095006629 0889095007442 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064681 0889095008036 0889095008579

リダクション スクリュー 0849044064438 0889095006636 0889095007459 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064698 0889095008043 0889095008586

リダクション スクリュー 0849044064445 0889095006643 0889095007466 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064704 0889095008050 0889095008593

リダクション スクリュー 0849044064452 0889095006650 0889095007473 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064711 0889095008067 0889095008609

リダクション スクリュー 0849044064469 0889095006667 0889095007480 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064728 0889095008074 0889095008616

リダクション スクリュー 0849044064476 0889095006674 0889095007497 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064735 0889095008081 0889095008623

リダクション スクリュー 0849044064483 0889095006681 0889095007503 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064742 0889095008098 0889095008630

リダクション スクリュー 0849044064827 0889095006698 0889095007510 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064759 0889095008104 0889095008647

リダクション スクリュー 0849044064834 0889095006704 0889095007527 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064766 0889095008111 0889095008654

リダクション スクリュー 0849044064841 0889095006711 0889095007534 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064773 0889095008128 0889095008661

リダクション スクリュー 0849044064858 0889095006728 0889095007541 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064780 0889095008135 0889095008678

リダクション スクリュー 0849044064865 0889095006735 0889095007558 ユニプレイナー リダクション スクリュー 0849044064797 0889095008142 0889095008685

リダクション スクリュー 0849044064872 0889095006742 0889095007565 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160444 0889095160543 0889095160635

リダクション スクリュー 0849044064889 0889095006759 0889095007572 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160451 0889095160550 0889095160642

リダクション スクリュー 0849044064896 0889095006766 0889095007589 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160468 0889095160567 0889095160659

リダクション スクリュー 0849044064902 0889095006773 0889095007596 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160475 0889095209389 0889095160666

リダクション スクリュー 0849044064919 0889095006780 0889095007602 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160482 0889095160574 0889095160673

リダクション スクリュー 0849044064926 0889095006797 0889095007619 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160499 0889095160581 0889095160680

リダクション スクリュー 0849044064933 0889095006803 0889095007626 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160505 0889095160598 0889095160697

リダクション スクリュー 0849044064940 0889095006810 0889095006346 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160512 0889095160604 0889095160703

リダクション スクリュー 0849044064957 0889095006827 0889095006353 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160529 0889095160611

リダクション スクリュー 0849044064964 0889095006834 0889095006360 スレッデッド ユニプレイナー リダクション スクリュー 0889095160536 0889095160628

リダクション スクリュー 0849044064971 0889095006841 0889095006377 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049268 0849044049220 0849044049398

リダクション スクリュー 0849044064988 0889095006858 0889095006384 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049275 0849044049237 0849044049404

リダクション スクリュー 0849044064995 0889095006865 0889095006391 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049282 0849044049244 0849044049411

リダクション スクリュー 0849044065008 0889095006872 0889095006407 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049299 0849044049251 0849044049428

リダクション スクリュー 0849044065015 0889095006889 0889095006414 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049305 0849044049336 0849044049435

リダクション スクリュー 0849044065022 0889095006896 0889095006421 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049312 0849044049343 0849044049442

リダクション スクリュー 0849044065039 0889095006902 0889095006438 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049329 0849044049350 0849044049459

リダクション スクリュー 0849044065046 0889095006919 0889095006445 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049190 0849044049367 0849044049466

リダクション スクリュー 0849044065053 0889095006926 0889095006452 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049206 0849044049374

リダクション スクリュー 0849044065060 0889095006933 0889095006469 ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0849044049213 0849044049381

リダクション スクリュー 0849044064490 0889095006940 0889095006476 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359336 0889095359435 0889095359534

リダクション スクリュー 0849044064506 0889095006957 0889095006483 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359343 0889095359442 0889095359541

リダクション スクリュー 0849044064513 0889095006964 0889095006490 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359350 0889095359459 0889095359558

リダクション スクリュー 0849044064520 0889095006971 0889095006506 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359367 0889095359466 0889095359565

リダクション スクリュー 0849044064537 0889095006988 0889095006513 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359374 0889095359473 0889095359572

リダクション スクリュー 0849044065077 0889095006995 0889095006520 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359381 0889095359480 0889095359589

リダクション スクリュー 0849044065084 0889095007008 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359398 0889095359497 0889095359596

リダクション スクリュー 0849044065091 0889095007015 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359404 0889095359503 0889095359602

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160185 0889095208740 0889095209075 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359411 0889095359510

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160192 0889095208757 0889095209082 スレッデッド ユニプレイナー フラクチャー リダクション スクリュー 0889095359428 0889095359527

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160208 0889095208764 0889095209099 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070798 0889095049008 0889095049145

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160215 0889095208771 0889095209105 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070804 0889095049015 0889095049152

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160222 0889095208788 0889095209112 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070811 0889095049022 0889095049169

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160239 0889095208795 0889095209129 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070828 0889095049039 0889095049176

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160253 0889095208801 0889095209136 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070835 0889095049046 0889095049220

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160260 0889095208818 0889095209143 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070842 0889095049053 0849044071085

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160277 0889095208825 0889095209150 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070859 0889095049060 0849044071092

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160284 0889095208832 0889095209167 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044089936 0889095049077 0849044071108

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160291 0889095208849 0889095209174 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070866 0889095049084 0849044071115

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160307 0889095208856 0889095209181 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070873 0849044089950 0849044071122

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160314 0889095208863 0889095209198 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070880 0849044071009 0849044071139

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160321 0889095208870 0889095209204 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070897 0849044071016 0849044071146

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160338 0889095208887 0889095209211 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070903 0849044071023 0849044071153

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160345 0889095208894 0889095209228 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070910 0849044071030 0849044070576

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160352 0889095208900 0889095209235 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044089943 0849044071047 0849044070583

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160369 0889095208917 0889095209242 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070927 0849044071054 0849044070590

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160376 0889095208924 0889095209259 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070934 0849044071061 0849044070606

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160383 0889095208931 0889095210101 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070941 0849044071078 0849044070613

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160390 0889095208948 0889095209266 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070958 0889095049091 0889095048841

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160406 0889095208955 0889095209273 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070965 0889095049107 0889095048858

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160413 0889095208962 0889095209280 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070972 0889095049114 0889095048865

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160420 0889095208979 0889095209297 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070989 0889095049121 0889095048872

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095160437 0889095208986 0889095209303 REVOLVE ポリアクシャル スクリュー 0849044070996 0889095049138

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208665 0889095208993 0889095209310 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071177 0849044071245 0849044071313

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208672 0889095209006 0889095209327 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071184 0849044071252 0849044071320

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208689 0889095209013 0889095209334 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071191 0849044071269 0849044071337

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208696 0889095209020 0889095209341 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071207 0849044071276 0849044071344

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208702 0889095209037 0889095209358 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071214 0849044071283 0849044071351

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208719 0889095209044 0889095209365 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071221 0849044071290 0849044071368

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208726 0889095209051 0889095209372 REVOLVE ユニプレイナー スクリュー 0849044071238 0849044071306 0849044071375

スレッデッド リダクション スクリュー 0889095208733 0889095209068 REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071382 0849044071450 0849044071528

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071399 0849044071467 0849044071535

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071405 0849044071474 0849044071542

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071412 0849044071481 0849044071559

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071429 0849044071498 0849044071566

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071436 0849044071504 0849044071573

REVOLVE ユニプレイナー フラクチャー スクリュー 0849044071443 0849044071511 0849044071580

30

Page 32: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表14 別表16 別表20

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ヘッド オフセット コネクター 0849044066623 SQP N 5023200 2.0X10 4987458484247 IPTネイル(R)125° 4580280391259

ヘッド オフセット コネクター 0849044066630 SQP N 5023201 2.25X10 4987458484254 4580280391266

ヘッド オフセット コネクター 0849044066647 SQP N 5023202 2.5X10 4987458484261 4580280391273

ヘッド オフセット コネクター 0849044066654 SQP N 5023203 2.75X10 4987458484278 4580280391280

ヘッド オフセット コネクター 0849044066661 SQP N 5023204 3.0X10 4987458484285 4580280391297

ヘッド オフセット コネクター 0849044066678 SQP N 5023206 3.5X10 4987458484292 4580280391303

ヘッド オフセット コネクター 0849044066685 SQP N 5023207 4.0X10 4987458484308 IPTネイル(R)130° 4580280391310

ヘッド オフセット コネクター 0849044066692 SQP N 5023210 2.0X15 4987458484315 4580280391327

ヘッド オフセット コネクター 0889095046564 SQP N 5023211 2.25X15 4987458484322 4580280391334

ヘッド オフセット コネクター 0889095046571 SQP N 5023212 2.5X15 4987458484339 4580280391341

ヘッド オフセット コネクター 0889095046588 SQP N 5023213 2.75X15 4987458484346 4580280391358

ヘッド オフセット コネクター 0889095046595 SQP N 5023214 3.0X15 4987458484353 4580280391365

ヘッド オフセット コネクター 0889095046601 SQP N 5023216 3.5X15 4987458484360 IPTロングネイル(R)125°左 4580280391372

ヘッド オフセット コネクター 0849044066708 SQP N 5023217 4.0X15 4987458484377 4580280391389

ヘッド オフセット コネクター 0849044066715 SQP N 5023220 2.0X20 4987458484384 4580280391396

ヘッド オフセット コネクター 0849044066722 SQP N 5023221 2.25X20 4987458484391 4580280391402

ヘッド オフセット コネクター 0849044066739 SQP N 5023222 2.5X20 4987458484407 4580280391419

ヘッド オフセット コネクター 0849044066746 SQP N 5023223 2.75X20 4987458484414 4580280391426

ヘッド オフセット コネクター 0849044066753 SQP N 5023224 3.0X20 4987458484421 4580280391433

ヘッド オフセット コネクター 0849044066760 SQP N 5023226 3.5X20 4987458484438 4580280391440

ヘッド オフセット コネクター 0849044066777 SQP N 5023227 4.0X20 4987458484445 4580280391457

オフセット コネクター 0849044002850 SQP N 5023230 2.0X25 4987458484452 IPTロングネイル(R)130°左 4580280391464

オフセット コネクター 0849044002867 SQP N 5023231 2.25X25 4987458484469 4580280391471

オフセット コネクター 0849044002874 SQP N 5023232 2.5X25 4987458484476 4580280391488

オフセット コネクター 0849044002911 SQP N 5023233 2.75X25 4987458484483 4580280391495

オフセット コネクター 0849044002928 SQP N 5023234 3.0X25 4987458484490 4580280391501

オフセット コネクター 0849044002881 SQP N 5023236 3.5X25 4987458484506 4580280391518

オフセット コネクター 0849044002898 SQP N 5023237 4.0X25 4987458484513 4580280391525

オフセット コネクター 0849044002904 SQP N 5023240 2.0X30 4987458484520 4580280391532

オフセット コネクター 0849044066340 SQP N 5023241 2.25X30 4987458484537 4580280391549

オフセット コネクター 0849044066357 SQP N 5023242 2.5X30 4987458484544 IPTロングネイル(R)125°右 4580280391556

オフセット コネクター 0849044066364 SQP N 5023243 2.75X30 4987458484551 4580280391563

オフセット コネクター 0849044066371 SQP N 5023244 3.0X30 4987458484568 4580280391570

オフセット コネクター 0849044066388 SQP N 5023246 3.5X30 4987458484575 4580280391587

オフセット コネクター 0849044066395 SQP N 5023247 4.0X30 4987458484582 4580280391594

オフセット コネクター 0849044066401 4580280391600

オフセット コネクター 0849044066418 4580280391617

クローズド オフセット コネクター 0849044003017 別表17 4580280391624

クローズド オフセット コネクター 0849044003024 製品名 製品コード 4580280391631

クローズド オフセット コネクター 0849044003031 デスティネーションEX 4987892126338 IPTロングネイル(R)130°右 4580280391648

クローズド オフセット コネクター 0849044003048 4987892126345 4580280391655

クローズド オフセット コネクター 0849044003055 4987892126352 4580280391662

クローズド オフセット コネクター 0849044003062 4987892126369 4580280391679

クローズド オフセット コネクター 0849044003079 4987892126376 4580280391686

クローズド オフセット コネクター 0849044003086 4987892126383 4580280391693

クローズド オフセット コネクター 0849044067095 4987892126390 4580280391709

クローズド オフセット コネクター 0849044067101 4987892126406 4580280391716

クローズド オフセット コネクター 0849044067118 4987892126413 4580280391723

クローズド オフセット コネクター 0849044067125 4987892126420

クローズド オフセット コネクター 0849044067132 4987892126437

クローズド オフセット コネクター 0849044066425 4987892126444 別表21

クローズド オフセット コネクター 0849044066432 4987892126451 製品名 製品コード

クローズド オフセット コネクター 0849044066449 4987892126468 IPTラグスクリュー(R) 4580280391853

クローズド オフセット コネクター 0849044066456 4987892126475 4580280391860

クローズド オフセット コネクター 0849044066463 4987892126482 4580280391877

クローズド オフセット コネクター 0849044066470 4987892126499 4580280391884

クローズド オフセット コネクター 0849044066487 4987892126505 4580280391891

クローズド オフセット コネクター 0849044066494 4987892126512 4580280391907

4987892126529 4580280391914

4987892126536 4580280391921

別表15 4580280391938

製品名 製品コード 4580280391945

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000214 別表18 4580280391952

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000221 製品名 製品コード IPTエクストラスクリュー(R) 4580280391969

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000238 デスティネーションEX 4987892126338 4580280391976

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000245 4987892126345 4580280391983

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000252 4987892126352 4580280391990

ロープロファイル アジャスタブル T-コネクター 0849044000269 4987892126369 4580280392003

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056587 4987892126376 4580280392010

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056594 4987892126383 4580280392027

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056600 4987892126390 4580280392034

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056617 4987892126406 4580280392041

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056624 4987892126413 4580280392058

ロープロファイル クロス コネクター 0849044056631 4987892126420

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011302 4987892126437

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011319 4987892126444

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011326 4987892126451 別表22

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011333 4987892126468 製品名 製品コード

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011340 4987892126475 ジェイフィード ペグロック(バルーンボタンタイプⅡ) 4542187217322

ロープロファイル クロスコネクター 0889095011357 4987892126482 4542187217339

アジャスタブル T-コネクター 0849044002447 4987892126499 4542187217346

アジャスタブル T-コネクター 0849044002454 4987892126505 4542187217353

アジャスタブル T-コネクター 0849044002461 4987892126512 4542187217360

アジャスタブル T-コネクター 0849044002478 4987892126529 4542187217377

アジャスタブル T-コネクター 0849044002485 4987892126536 4542187217384

アジャスタブル T-コネクター 0849044002492 4542187217391

アジャスタブル T-コネクター 0849044002508 4542187217407

バリアブル クロス コネクター 0849044002942 別表19 4542187217414

バリアブル クロス コネクター 0849044002959 製品名 製品コード 4542187217421

バリアブル クロス コネクター 0849044002966 ScoreFlex2 バルーンカテーテル 4589974594297 4542187217438

バリアブル クロス コネクター 0849044002973 4598874594303 4542187217445

バリアブル クロス コネクター 0849044002980 4598874594310 4542187217452

バリアブル クロス コネクター 0849044002997 4598874594327 4542187217469

バリアブル クロス コネクター 0849044003000 4598874594334 4542187217476

バリアブル クロス コネクター 0849044059687 4598874594341 4542187217483

バリアブル クロス コネクター 0849044059694 4598874594358 4542187217490

バリアブル クロス コネクター 0849044059700 4598874594365 4542187217506

バリアブル クロス コネクター 0849044059717 4598874594372 4542187217513

バリアブル クロス コネクター 0849044059724 4598874594389 4542187217520

バリアブル クロス コネクター 0849044059731 4598874594396 4542187217537

バリアブル クロス コネクター 0849044059748 4598874594402 4542187217544

フィックスド ロープロファイル クロスコネクター 0889095011265 4598874594419 4542187217551

フィックスド ロープロファイル クロスコネクター 0889095011272 4598874594426 4542187217568

フィックスド ロープロファイル クロスコネクター 0889095011289 4598874594433 4542187217575

フィックスド ロープロファイル クロスコネクター 0889095011296 4598874594440 4542187217582

クロス コネクター 0889095039375 4598874594457 4542187217599

クロス コネクター 0889095039382 4598874594464 4542187217605

クロス コネクター 0889095039399 4598874594471 4542187217612

クロス コネクター 0889095039405 4598874594488 4542187217629

クロス コネクター 0889095039412 4598874594495 4542187217636

クロス コネクター 0889095039429 4598874594501 4542187217643

クロス コネクター 0889095039436 4598874594518

クロス コネクター 0889095039443 4598874594525

クロス コネクター 0889095039450

クロス コネクター 0889095039467

クロス コネクター 0889095039474

クロス コネクター 0889095039481

クロス コネクター 0889095039498

クロス コネクター 0889095039504

クロス コネクター 0889095039511

クロス コネクター 0889095039528

31

Page 33: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表23 別表26 別表27-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ジェイフィード ペグロック(バルーンボタンタイプⅡ) 4542187217322 インフィニティHT 4589898116124 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 A1 4580493200010

4542187217339 インフィニティHT 4589898116131 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 A2 4580493200027

4542187217346 インフィニティHT 4589898116148 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 A3 4580493200034

4542187217353 インフィニティHT 4589898116155 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493200041

4542187217360 インフィニティHT 4589898116162 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 B1 4580493200058

4542187217377 インフィニティHT 4589898116179 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 B2 4580493200065

4542187217384 インフィニティHT 4589898116186 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 B3 4580493200072

4542187217391 インフィニティHT 4589898116193 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 C1 4580493200089

4542187217407 インフィニティHT 4589898116209 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 C2 4580493200096

4542187217414 インフィニティHT 4589898116216 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 C3 4580493200102

4542187217421 インフィニティHT 4589898116223 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 D2 4580493200119

4542187217438 インフィニティHT 4589898116230 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 D3 4580493200126

4542187217445 インフィニティLT 4589898116247 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 558 4580493200133

4542187217452 インフィニティLT 4589898116254 CNセラパール2 Sサイズ LT 単色 559 4580493200140

4542187217469 インフィニティLT 4589898116261 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 A1 4580493200157

4542187217476 インフィニティLT 4589898116278 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 A2 4580493200164

4542187217483 インフィニティLT 4589898116285 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 A3 4580493200171

4542187217490 インフィニティLT 4589898116292 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493200188

4542187217506 インフィニティLT 4589898116308 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 B1 4580493200195

4542187217513 インフィニティLT 4589898116315 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 B2 4580493200201

4542187217520 インフィニティLT 4589898116322 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 B3 4580493200218

4542187217537 インフィニティLT 4589898116339 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 C1 4580493200225

4542187217544 インフィニティLT 4589898116346 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 C2 4580493200232

4542187217551 インフィニティLT 4589898116353 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 C3 4580493200249

4542187217568 インフィニティLT 4589898116360 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 D2 4580493200256

4542187217575 インフィニティLT 4589898116377 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 D3 4580493200263

4542187217582 インフィニティLT 4589898116384 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 558 4580493200270

4542187217599 インフィニティLT 4589898116391 CNセラパール2 Mサイズ LT 単色 559 4580493200287

4542187217605 インフィニティLT 4589898116407 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 A1 4580493200294

4542187217612 インフィニティLT 4589898116414 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 A2 4580493200300

4542187217629 インフィニティHT 4589898116421 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 A3 4580493200317

4542187217636 インフィニティHT 4589898116438 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493200324

4542187217643 インフィニティHT 4589898116445 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 B1 4580493200331

インフィニティHT 4589898116452 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 B2 4580493200348

インフィニティHT 4589898116469 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 B3 4580493200355

別表24 インフィニティHT 4589898116476 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 C1 4580493200362

製品名 製品コード インフィニティHT 4589898116483 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 C2 4580493200379

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356106 インフィニティHT 4589898116490 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 C3 4580493200386

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356113 インフィニティHT 4589898116506 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 D2 4580493200393

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356120 インフィニティHT 4589898116513 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 D3 4580493200409

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356137 インフィニティHT 4589898116520 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 558 4580493200416

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356144 インフィニティHT 4589898116537 CNセラパール2 8Sサイズ LT 単色 559 4580493200423

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356151 インフィニティLT 4589898116544 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 A1 4580493200430

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356168 インフィニティLT 4589898116551 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 A2 4580493200447

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356175 インフィニティLT 4589898116568 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 A3 4580493200454

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356182 インフィニティLT 4589898116575 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493200461

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356199 インフィニティLT 4589898116582 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 B1 4580493200478

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356205 インフィニティLT 4589898116599 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 B2 4580493200485

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356212 インフィニティLT 4589898116605 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 B3 4580493200492

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356229 インフィニティLT 4589898116612 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 C1 4580493200508

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356236 インフィニティLT 4589898116629 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 C2 4580493200515

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356243 インフィニティLT 4589898116636 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 C3 4580493200522

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356250 インフィニティLT 4589898116643 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 D2 4580493200539

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356267 インフィニティLT 4589898116650 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 D3 4580493200546

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356274 インフィニティLT 4589898116667 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 558 4580493200553

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356281 インフィニティLT 4589898116674 CNセラパール2 8Mサイズ LT 単色 559 4580493200560

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356298 インフィニティLT 4589898116681 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 A1 4580493200577

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356304 インフィニティLT 4589898116698 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 A2 4580493200584

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356311 インフィニティLT 4589898116704 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 A3 4580493200591

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356328 インフィニティLT 4589898116711 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 A3.5 4580493200607

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356335 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 B1 4580493200614

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356342 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 B2 4580493200621

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356359 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 B3 4580493200638

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356366 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 C1 4580493200645

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356373 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 C2 4580493200652

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356380 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 C3 4580493200669

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356397 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 D2 4580493200676

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356403 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 D3 4580493200683

ポリアクシャル スクリュー ノンフルーテッド 0889095356410 CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 558 4580493200690

CNセラパール2 8Lサイズ LT 単色 559 4580493200706

CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 A1 4580493200713

別表25 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 A2 4580493200720

製品名 製品コード CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 A3 4580493200737

制御ユニット 4560264525504 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493200744

フットコントロール 4560264508446 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 B1 4580493200751

電源コード 4560264512597 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 B2 4580493200768

ハンドピース 4560264508491 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 B3 4580493200775

ハンドピースコード 4560264508422 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 C1 4580493200782

イリゲーションチューブ 4560264562066 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 C2 4580493200799

チューブホルダー 4560264526020 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 C3 4580493200805

チップホルダー 4560264526013 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 D2 4580493200812

滅菌ケース 4560264532137 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 D3 4580493200829

SG1 4560264525559 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 558 4580493200836

SG2R 4560264525566 CNセラパール2 10Sサイズ LT 単色 559 4580493200843

SG2L 4560264525573 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 A1 4580493200850

SG8 4560264525580 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 A2 4580493200867

SG14R 4560264525597 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 A3 4580493200874

SG14L 4560264525603 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493200881

SG19 4560264525610 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 B1 4580493200898

SG6D 4560264525627 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 B2 4580493200904

SG7D 4560264525634 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 B3 4580493200911

SG3 4560264525641 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 C1 4580493200928

SG4 4560264525658 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 C2 4580493200935

SG5 4560264525665 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 C3 4580493200942

SG9 4560264525672 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 D2 4580493200959

SG10 4560264525689 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 D3 4580493200966

SG11 4560264525696 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 558 4580493200973

SG15A 4560264525702 CNセラパール2 10Mサイズ LT 単色 559 4580493200980

SG15B 4560264525719 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 A1 4580493200997

SG16A 4560264525726 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 A2 4580493201000

SG16B 4560264525733 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 A3 4580493201017

SG17 4560264525740 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 A3.5 4580493201024

G1-S 4560264525757 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 B1 4580493201031

P20-S 4560264525764 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 B2 4580493201048

P25R-S 4560264525771 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 B3 4580493201055

P25L-S 4560264525788 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 C1 4580493201062

E30RD-S 4560264525795 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 C2 4580493201079

E30LD-S 4560264525801 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 C3 4580493201086

E31D-S 4560264525818 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 D2 4580493201093

E32D-S 4560264525825 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 D3 4580493201109

V10-S 4560264525887 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 558 4580493201116

V-P10 4560264525894 CNセラパール2 10Lサイズ LT 単色 559 4580493201123

VAランプ 4560264540316 CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 A1 4580493201130

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 A2 4580493201147

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 A3 4580493201154

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493201161

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 B1 4580493201178

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 B2 4580493201185

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 B3 4580493201192

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 C1 4580493201208

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 C2 4580493201215

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 C3 4580493201222

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 D2 4580493201239

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 D3 4580493201246

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 558 4580493201253

CNセラパール2 12Sサイズ LT 単色 559 4580493201260

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 A1 4580493201277

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 A2 4580493201284

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 A3 4580493201291

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493201307

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 B1 4580493201314

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 B2 4580493201321

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 B3 4580493201338

32

Page 34: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表27-②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 C1 4580493201345 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD A1 4580493202670 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD C1 4580493204001

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 C2 4580493201352 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD A2 4580493202687 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD C2 4580493204018

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 C3 4580493201369 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD A3 4580493202694 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD C3 4580493204025

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 D2 4580493201376 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD A3.5 4580493202700 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD D2 4580493204032

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 D3 4580493201383 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD B1 4580493202717 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD D3 4580493204049

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 558 4580493201390 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD B2 4580493202724 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD 558 4580493204056

CNセラパール2 12Mサイズ LT 単色 559 4580493201406 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD B3 4580493202731 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD 559 4580493204063

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 A1 4580493201413 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD C1 4580493202748 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD A1 4580493204070

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 A2 4580493201420 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD C2 4580493202755 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD A2 4580493204087

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 A3 4580493201437 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD C3 4580493202762 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD A3 4580493204094

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 A3.5 4580493201444 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD D2 4580493202779 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD A3.5 4580493204100

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 B1 4580493201451 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD D3 4580493202786 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD B1 4580493204117

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 B2 4580493201468 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD 558 4580493202793 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD B2 4580493204124

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 B3 4580493201475 CNセラパール2 8Sサイズ LT GD 559 4580493202809 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD B3 4580493204131

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 C1 4580493201482 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD A1 4580493202816 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD C1 4580493204148

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 C2 4580493201499 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD A2 4580493202823 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD C2 4580493204155

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 C3 4580493201505 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD A3 4580493202830 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD C3 4580493204162

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 D2 4580493201512 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD A3.5 4580493202847 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD D2 4580493204179

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 D3 4580493201529 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD B1 4580493202854 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD D3 4580493204186

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 558 4580493201536 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD B2 4580493202861 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD 558 4580493204193

CNセラパール2 12Lサイズ LT 単色 559 4580493201543 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD B3 4580493202878 CNセラパール2 14Mサイズ LT GD 559 4580493204209

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 A1 4580493201550 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD C1 4580493202885 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD A1 4580493204216

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 A2 4580493201567 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD C2 4580493202892 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD A2 4580493204223

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 A3 4580493201574 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD C3 4580493202908 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD A3 4580493204230

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493201581 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD D2 4580493202915 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD A3.5 4580493204247

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 B1 4580493201598 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD D3 4580493202922 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD B1 4580493204254

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 B2 4580493201604 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD 558 4580493202939 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD B2 4580493204261

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 B3 4580493201611 CNセラパール2 8Mサイズ LT GD 559 4580493202946 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD B3 4580493204278

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 C1 4580493201628 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD A1 4580493202953 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD C1 4580493204285

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 C2 4580493201635 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD A2 4580493202960 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD C2 4580493204292

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 C3 4580493201642 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD A3 4580493202977 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD C3 4580493204308

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 D2 4580493201659 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD A3.5 4580493202984 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD D2 4580493204315

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 D3 4580493201666 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD B1 4580493202991 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD D3 4580493204322

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 558 4580493201673 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD B2 4580493203004 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD 558 4580493204339

CNセラパール2 14Sサイズ LT 単色 559 4580493201680 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD B3 4580493203011 CNセラパール2 14Lサイズ LT GD 559 4580493204346

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 A1 4580493201697 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD C1 4580493203028 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD A1 4580493204353

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 A2 4580493201703 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD C2 4580493203035 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD A2 4580493204360

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 A3 4580493201710 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD C3 4580493203042 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD A3 4580493204377

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493201727 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD D2 4580493203059 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD A3.5 4580493204384

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 B1 4580493201734 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD D3 4580493203066 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD B1 4580493204391

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 B2 4580493201741 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD 558 4580493203073 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD B2 4580493204407

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 B3 4580493201758 CNセラパール2 8Lサイズ LT GD 559 4580493203080 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD B3 4580493204414

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 C1 4580493201765 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD A1 4580493203097 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD C1 4580493204421

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 C2 4580493201772 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD A2 4580493203103 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD C2 4580493204438

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 C3 4580493201789 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD A3 4580493203110 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD C3 4580493204445

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 D2 4580493201796 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD A3.5 4580493203127 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD D2 4580493204452

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 D3 4580493201802 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD B1 4580493203134 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD D3 4580493204469

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 558 4580493201819 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD B2 4580493203141 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD 558 4580493204476

CNセラパール2 14Mサイズ LT 単色 559 4580493201826 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD B3 4580493203158 CNセラパール2 16Sサイズ LT GD 559 4580493204483

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 A1 4580493201833 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD C1 4580493203165 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD A1 4580493204490

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 A2 4580493201840 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD C2 4580493203172 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD A2 4580493204506

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 A3 4580493201857 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD C3 4580493203189 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD A3 4580493204513

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 A3.5 4580493201864 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD D2 4580493203196 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD A3.5 4580493204520

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 B1 4580493201871 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD D3 4580493203202 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD B1 4580493204537

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 B2 4580493201888 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD 558 4580493203219 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD B2 4580493204544

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 B3 4580493201895 CNセラパール2 10Sサイズ LT GD 559 4580493203226 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD B3 4580493204551

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 C1 4580493201901 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD A1 4580493203233 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD C1 4580493204568

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 C2 4580493201918 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD A2 4580493203240 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD C2 4580493204575

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 C3 4580493201925 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD A3 4580493203257 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD C3 4580493204582

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 D2 4580493201932 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD A3.5 4580493203264 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD D2 4580493204599

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 D3 4580493201949 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD B1 4580493203271 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD D3 4580493204605

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 558 4580493201956 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD B2 4580493203288 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD 558 4580493204612

CNセラパール2 14Lサイズ LT 単色 559 4580493201963 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD B3 4580493203295 CNセラパール2 16Mサイズ LT GD 559 4580493204629

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 A1 4580493201970 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD C1 4580493203301 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD A1 4580493204636

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 A2 4580493201987 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD C2 4580493203318 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD A2 4580493204643

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 A3 4580493201994 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD C3 4580493203325 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD A3 4580493204650

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493202007 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD D2 4580493203332 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD A3.5 4580493204667

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 B1 4580493202014 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD D3 4580493203349 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD B1 4580493204674

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 B2 4580493202021 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD 558 4580493203356 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD B2 4580493204681

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 B3 4580493202038 CNセラパール2 10Mサイズ LT GD 559 4580493203363 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD B3 4580493204698

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 C1 4580493202045 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD A1 4580493203370 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD C1 4580493204704

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 C2 4580493202052 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD A2 4580493203387 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD C2 4580493204711

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 C3 4580493202069 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD A3 4580493203394 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD C3 4580493204728

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 D2 4580493202076 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD A3.5 4580493203400 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD D2 4580493204735

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 D3 4580493202083 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD B1 4580493203417 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD D3 4580493204742

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 558 4580493202090 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD B2 4580493203424 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD 558 4580493204759

CNセラパール2 16Sサイズ LT 単色 559 4580493202106 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD B3 4580493203431 CNセラパール2 16Lサイズ LT GD 559 4580493204766

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 A1 4580493202113 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD C1 4580493203448 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 A1 4580493204773

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 A2 4580493202120 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD C2 4580493203455 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 A2 4580493204780

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 A3 4580493202137 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD C3 4580493203462 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 A3 4580493204797

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493202144 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD D2 4580493203479 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493204803

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 B1 4580493202151 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD D3 4580493203486 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 B1 4580493204810

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 B2 4580493202168 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD 558 4580493203493 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 B2 4580493204827

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 B3 4580493202175 CNセラパール2 10Lサイズ LT GD 559 4580493203509 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 B3 4580493204834

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 C1 4580493202182 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD A1 4580493203516 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 C1 4580493204841

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 C2 4580493202199 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD A2 4580493203523 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 C2 4580493204858

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 C3 4580493202205 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD A3 4580493203530 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 C3 4580493204865

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 D2 4580493202212 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD A3.5 4580493203547 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 D2 4580493204872

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 D3 4580493202229 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD B1 4580493203554 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 D3 4580493204889

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 558 4580493202236 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD B2 4580493203561 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 558 4580493204896

CNセラパール2 16Mサイズ LT 単色 559 4580493202243 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD B3 4580493203578 CNセラパール2 Sサイズ HT 単色 559 4580493204902

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 A1 4580493202250 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD C1 4580493203585 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 A1 4580493204919

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 A2 4580493202267 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD C2 4580493203592 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 A2 4580493204926

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 A3 4580493202274 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD C3 4580493203608 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 A3 4580493204933

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 A3.5 4580493202281 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD D2 4580493203615 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493204940

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 B1 4580493202298 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD D3 4580493203622 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 B1 4580493204957

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 B2 4580493202304 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD 558 4580493203639 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 B2 4580493204964

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 B3 4580493202311 CNセラパール2 12Sサイズ LT GD 559 4580493203646 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 B3 4580493204971

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 C1 4580493202328 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD A1 4580493203653 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 C1 4580493204988

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 C2 4580493202335 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD A2 4580493203660 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 C2 4580493204995

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 C3 4580493202342 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD A3 4580493203677 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 C3 4580493205008

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 D2 4580493202359 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD A3.5 4580493203684 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 D2 4580493205015

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 D3 4580493202366 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD B1 4580493203691 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 D3 4580493205022

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 558 4580493202373 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD B2 4580493203707 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 558 4580493205039

CNセラパール2 16Lサイズ LT 単色 559 4580493202380 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD B3 4580493203714 CNセラパール2 Mサイズ HT 単色 559 4580493205046

CNセラパール2 Sサイズ LT GD A1 4580493202397 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD C1 4580493203721 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 A1 4580493205053

CNセラパール2 Sサイズ LT GD A2 4580493202403 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD C2 4580493203738 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 A2 4580493205060

CNセラパール2 Sサイズ LT GD A3 4580493202410 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD C3 4580493203745 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 A3 4580493205077

CNセラパール2 Sサイズ LT GD A3.5 4580493202427 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD D2 4580493203752 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493205084

CNセラパール2 Sサイズ LT GD B1 4580493202434 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD D3 4580493203769 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 B1 4580493205091

CNセラパール2 Sサイズ LT GD B2 4580493202441 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD 558 4580493203776 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 B2 4580493205107

CNセラパール2 Sサイズ LT GD B3 4580493202458 CNセラパール2 12Mサイズ LT GD 559 4580493203783 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 B3 4580493205114

CNセラパール2 Sサイズ LT GD C1 4580493202465 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD A1 4580493203790 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 C1 4580493205121

CNセラパール2 Sサイズ LT GD C2 4580493202472 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD A2 4580493203806 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 C2 4580493205138

CNセラパール2 Sサイズ LT GD C3 4580493202489 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD A3 4580493203813 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 C3 4580493205145

CNセラパール2 Sサイズ LT GD D2 4580493202496 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD A3.5 4580493203820 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 D2 4580493205152

CNセラパール2 Sサイズ LT GD D3 4580493202502 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD B1 4580493203837 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 D3 4580493205169

CNセラパール2 Sサイズ LT GD 558 4580493202519 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD B2 4580493203844 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 558 4580493205176

CNセラパール2 Sサイズ LT GD 559 4580493202526 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD B3 4580493203851 CNセラパール2 8Sサイズ HT 単色 559 4580493205183

CNセラパール2 Mサイズ LT GD A1 4580493202533 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD C1 4580493203868 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 A1 4580493205190

CNセラパール2 Mサイズ LT GD A2 4580493202540 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD C2 4580493203875 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 A2 4580493205206

CNセラパール2 Mサイズ LT GD A3 4580493202557 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD C3 4580493203882 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 A3 4580493205213

CNセラパール2 Mサイズ LT GD A3.5 4580493202564 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD D2 4580493203899 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493205220

CNセラパール2 Mサイズ LT GD B1 4580493202571 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD D3 4580493203905 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 B1 4580493205237

CNセラパール2 Mサイズ LT GD B2 4580493202588 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD 558 4580493203912 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 B2 4580493205244

CNセラパール2 Mサイズ LT GD B3 4580493202595 CNセラパール2 12Lサイズ LT GD 559 4580493203929 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 B3 4580493205251

CNセラパール2 Mサイズ LT GD C1 4580493202601 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD A1 4580493203936 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 C1 4580493205268

CNセラパール2 Mサイズ LT GD C2 4580493202618 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD A2 4580493203943 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 C2 4580493205275

CNセラパール2 Mサイズ LT GD C3 4580493202625 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD A3 4580493203950 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 C3 4580493205282

CNセラパール2 Mサイズ LT GD D2 4580493202632 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD A3.5 4580493203967 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 D2 4580493205299

CNセラパール2 Mサイズ LT GD D3 4580493202649 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD B1 4580493203974 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 D3 4580493205305

CNセラパール2 Mサイズ LT GD 558 4580493202656 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD B2 4580493203981 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 558 4580493205312

CNセラパール2 Mサイズ LT GD 559 4580493202663 CNセラパール2 14Sサイズ LT GD B3 4580493203998 CNセラパール2 8Mサイズ HT 単色 559 4580493205329

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Page 35: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表27-②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 A1 4580493205336 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 C1 4580493206661 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD A1 4580493207996

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 A2 4580493205343 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 C2 4580493206678 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD A2 4580493208009

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 A3 4580493205350 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 C3 4580493206685 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD A3 4580493208016

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 A3.5 4580493205367 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 D2 4580493206692 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD A3.5 4580493208023

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 B1 4580493205374 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 D3 4580493206708 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD B1 4580493208030

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 B2 4580493205381 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 558 4580493206715 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD B2 4580493208047

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 B3 4580493205398 CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 559 4580493206722 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD B3 4580493208054

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 C1 4580493205404 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 A1 4580493206739 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD C1 4580493208061

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 C2 4580493205411 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 A2 4580493206746 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD C2 4580493208078

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 C3 4580493205428 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 A3 4580493206753 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD C3 4580493208085

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 D2 4580493205435 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493206760 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD D2 4580493208092

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 D3 4580493205442 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 B1 4580493206777 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD D3 4580493208108

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 558 4580493205459 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 B2 4580493206784 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD 558 4580493208115

CNセラパール2 8Lサイズ HT 単色 559 4580493205466 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 B3 4580493206791 CNセラパール2 10Mサイズ HT GD 559 4580493208122

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 A1 4580493205473 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 C1 4580493206807 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD A1 4580493208139

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 A2 4580493205480 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 C2 4580493206814 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD A2 4580493208146

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 A3 4580493205497 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 C3 4580493206821 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD A3 4580493208153

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493205503 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 D2 4580493206838 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD A3.5 4580493208160

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 B1 4580493205510 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 D3 4580493206845 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD B1 4580493208177

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 B2 4580493205527 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 558 4580493206852 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD B2 4580493208184

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 B3 4580493205534 CNセラパール2 16Sサイズ HT 単色 559 4580493206869 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD B3 4580493208191

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 C1 4580493205541 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 A1 4580493206876 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD C1 4580493208207

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 C2 4580493205558 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 A2 4580493206883 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD C2 4580493208214

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 C3 4580493205565 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 A3 4580493206890 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD C3 4580493208221

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 D2 4580493205572 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493206906 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD D2 4580493208238

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 D3 4580493205589 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 B1 4580493206913 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD D3 4580493208245

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 558 4580493205596 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 B2 4580493206920 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD 558 4580493208252

CNセラパール2 10Sサイズ HT 単色 559 4580493205602 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 B3 4580493206937 CNセラパール2 10Lサイズ HT GD 559 4580493208269

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 A1 4580493205619 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 C1 4580493206944 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD A1 4580493208276

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 A2 4580493205626 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 C2 4580493206951 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD A2 4580493208283

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 A3 4580493205633 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 C3 4580493206968 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD A3 4580493208290

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493205640 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 D2 4580493206975 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD A3.5 4580493208306

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 B1 4580493205657 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 D3 4580493206982 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD B1 4580493208313

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 B2 4580493205664 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 558 4580493206999 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD B2 4580493208320

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 B3 4580493205671 CNセラパール2 16Mサイズ HT 単色 559 4580493207002 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD B3 4580493208337

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 C1 4580493205688 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 A1 4580493207019 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD C1 4580493208344

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 C2 4580493205695 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 A2 4580493207026 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD C2 4580493208351

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 C3 4580493205701 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 A3 4580493207033 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD C3 4580493208368

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 D2 4580493205718 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 A3.5 4580493207040 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD D2 4580493208375

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 D3 4580493205725 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 B1 4580493207057 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD D3 4580493208382

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 558 4580493205732 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 B2 4580493207064 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD 558 4580493208399

CNセラパール2 10Mサイズ HT 単色 559 4580493205749 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 B3 4580493207071 CNセラパール2 12Sサイズ HT GD 559 4580493208405

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 A1 4580493205756 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 C1 4580493207088 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD A1 4580493208412

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 A2 4580493205763 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 C2 4580493207095 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD A2 4580493208429

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 A3 4580493205770 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 C3 4580493207101 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD A3 4580493208436

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 A3.5 4580493205787 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 D2 4580493207118 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD A3.5 4580493208443

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 B1 4580493205794 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 D3 4580493207125 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD B1 4580493208450

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 B2 4580493205800 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 558 4580493207132 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD B2 4580493208467

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 B3 4580493205817 CNセラパール2 16Lサイズ HT 単色 559 4580493207149 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD B3 4580493208474

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 C1 4580493205824 CNセラパール2 Sサイズ HT GD A1 4580493207156 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD C1 4580493208481

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 C2 4580493205831 CNセラパール2 Sサイズ HT GD A2 4580493207163 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD C2 4580493208498

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 C3 4580493205848 CNセラパール2 Sサイズ HT GD A3 4580493207170 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD C3 4580493208504

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 D2 4580493205855 CNセラパール2 Sサイズ HT GD A3.5 4580493207187 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD D2 4580493208511

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 D3 4580493205862 CNセラパール2 Sサイズ HT GD B1 4580493207194 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD D3 4580493208528

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 558 4580493205879 CNセラパール2 Sサイズ HT GD B2 4580493207200 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD 558 4580493208535

CNセラパール2 10Lサイズ HT 単色 559 4580493205886 CNセラパール2 Sサイズ HT GD B3 4580493207217 CNセラパール2 12Mサイズ HT GD 559 4580493208542

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 A1 4580493205893 CNセラパール2 Sサイズ HT GD C1 4580493207224 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD A1 4580493208559

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 A2 4580493205909 CNセラパール2 Sサイズ HT GD C2 4580493207231 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD A2 4580493208566

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 A3 4580493205916 CNセラパール2 Sサイズ HT GD C3 4580493207248 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD A3 4580493208573

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493205923 CNセラパール2 Sサイズ HT GD D2 4580493207255 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD A3.5 4580493208580

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 B1 4580493205930 CNセラパール2 Sサイズ HT GD D3 4580493207262 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD B1 4580493208597

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 B2 4580493205947 CNセラパール2 Sサイズ HT GD 558 4580493207279 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD B2 4580493208603

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 B3 4580493205954 CNセラパール2 Sサイズ HT GD 559 4580493207286 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD B3 4580493208610

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 C1 4580493205961 CNセラパール2 Mサイズ HT GD A1 4580493207293 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD C1 4580493208627

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 C2 4580493205978 CNセラパール2 Mサイズ HT GD A2 4580493207309 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD C2 4580493208634

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 C3 4580493205985 CNセラパール2 Mサイズ HT GD A3 4580493207316 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD C3 4580493208641

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 D2 4580493205992 CNセラパール2 Mサイズ HT GD A3.5 4580493207323 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD D2 4580493208658

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 D3 4580493206005 CNセラパール2 Mサイズ HT GD B1 4580493207330 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD D3 4580493208665

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 558 4580493206012 CNセラパール2 Mサイズ HT GD B2 4580493207347 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD 558 4580493208672

CNセラパール2 12Sサイズ HT 単色 559 4580493206029 CNセラパール2 Mサイズ HT GD B3 4580493207354 CNセラパール2 12Lサイズ HT GD 559 4580493208689

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 A1 4580493206036 CNセラパール2 Mサイズ HT GD C1 4580493207361 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD A1 4580493208696

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 A2 4580493206043 CNセラパール2 Mサイズ HT GD C2 4580493207378 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD A2 4580493208702

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 A3 4580493206050 CNセラパール2 Mサイズ HT GD C3 4580493207385 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD A3 4580493208719

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493206067 CNセラパール2 Mサイズ HT GD D2 4580493207392 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD A3.5 4580493208726

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 B1 4580493206074 CNセラパール2 Mサイズ HT GD D3 4580493207408 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD B1 4580493208733

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 B2 4580493206081 CNセラパール2 Mサイズ HT GD 558 4580493207415 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD B2 4580493208740

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 B3 4580493206098 CNセラパール2 Mサイズ HT GD 559 4580493207422 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD B3 4580493208757

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 C1 4580493206104 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD A1 4580493207439 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD C1 4580493208764

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 C2 4580493206111 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD A2 4580493207446 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD C2 4580493208771

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 C3 4580493206128 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD A3 4580493207453 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD C3 4580493208788

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 D2 4580493206135 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD A3.5 4580493207460 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD D2 4580493208795

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 D3 4580493206142 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD B1 4580493207477 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD D3 4580493208801

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 558 4580493206159 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD B2 4580493207484 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD 558 4580493208818

CNセラパール2 12Mサイズ HT 単色 559 4580493206166 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD B3 4580493207491 CNセラパール2 14Sサイズ HT GD 559 4580493208825

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 A1 4580493206173 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD C1 4580493207507 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD A1 4580493208832

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 A2 4580493206180 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD C2 4580493207514 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD A2 4580493208849

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 A3 4580493206197 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD C3 4580493207521 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD A3 4580493208856

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 A3.5 4580493206203 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD D2 4580493207538 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD A3.5 4580493208863

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 B1 4580493206210 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD D3 4580493207545 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD B1 4580493208870

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 B2 4580493206227 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD 558 4580493207552 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD B2 4580493208887

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 B3 4580493206234 CNセラパール2 8Sサイズ HT GD 559 4580493207569 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD B3 4580493208894

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 C1 4580493206241 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD A1 4580493207576 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD C1 4580493208900

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 C2 4580493206258 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD A2 4580493207583 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD C2 4580493208917

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 C3 4580493206265 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD A3 4580493207590 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD C3 4580493208924

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 D2 4580493206272 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD A3.5 4580493207606 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD D2 4580493208931

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 D3 4580493206289 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD B1 4580493207613 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD D3 4580493208948

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 558 4580493206296 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD B2 4580493207620 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD 558 4580493208955

CNセラパール2 12Lサイズ HT 単色 559 4580493206302 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD B3 4580493207637 CNセラパール2 14Mサイズ HT GD 559 4580493208962

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 A1 4580493206319 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD C1 4580493207644 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD A1 4580493208979

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 A2 4580493206326 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD C2 4580493207651 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD A2 4580493208986

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 A3 4580493206333 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD C3 4580493207668 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD A3 4580493208993

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 A3.5 4580493206340 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD D2 4580493207675 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD A3.5 4580493209006

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 B1 4580493206357 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD D3 4580493207682 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD B1 4580493209013

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 B2 4580493206364 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD 558 4580493207699 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD B2 4580493209020

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 B3 4580493206371 CNセラパール2 8Mサイズ HT GD 559 4580493207705 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD B3 4580493209037

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 C1 4580493206388 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD A1 4580493207712 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD C1 4580493209044

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 C2 4580493206395 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD A2 4580493207729 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD C2 4580493209051

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 C3 4580493206401 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD A3 4580493207736 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD C3 4580493209068

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 D2 4580493206418 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD A3.5 4580493207743 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD D2 4580493209075

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 D3 4580493206425 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD B1 4580493207750 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD D3 4580493209082

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 558 4580493206432 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD B2 4580493207767 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD 558 4580493209099

CNセラパール2 14Sサイズ HT 単色 559 4580493206449 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD B3 4580493207774 CNセラパール2 14Lサイズ HT GD 559 4580493209105

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 A1 4580493206456 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD C1 4580493207781 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD A1 4580493209112

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 A2 4580493206463 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD C2 4580493207798 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD A2 4580493209129

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 A3 4580493206470 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD C3 4580493207804 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD A3 4580493209136

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 A3.5 4580493206487 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD D2 4580493207811 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD A3.5 4580493209143

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 B1 4580493206494 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD D3 4580493207828 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD B1 4580493209150

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 B2 4580493206500 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD 558 4580493207835 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD B2 4580493209167

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 B3 4580493206517 CNセラパール2 8Lサイズ HT GD 559 4580493207842 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD B3 4580493209174

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 C1 4580493206524 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD A1 4580493207859 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD C1 4580493209181

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 C2 4580493206531 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD A2 4580493207866 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD C2 4580493209198

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 C3 4580493206548 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD A3 4580493207873 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD C3 4580493209204

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 D2 4580493206555 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD A3.5 4580493207880 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD D2 4580493209211

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 D3 4580493206562 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD B1 4580493207897 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD D3 4580493209228

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 558 4580493206579 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD B2 4580493207903 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD 558 4580493209235

CNセラパール2 14Mサイズ HT 単色 559 4580493206586 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD B3 4580493207910 CNセラパール2 16Sサイズ HT GD 559 4580493209242

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 A1 4580493206593 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD C1 4580493207927 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD A1 4580493209259

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 A2 4580493206609 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD C2 4580493207934 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD A2 4580493209266

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 A3 4580493206616 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD C3 4580493207941 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD A3 4580493209273

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 A3.5 4580493206623 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD D2 4580493207958 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD A3.5 4580493209280

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 B1 4580493206630 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD D3 4580493207965 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD B1 4580493209297

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 B2 4580493206647 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD 558 4580493207972 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD B2 4580493209303

CNセラパール2 14Lサイズ HT 単色 B3 4580493206654 CNセラパール2 10Sサイズ HT GD 559 4580493207989 CNセラパール2 16Mサイズ HT GD B3 4580493209310

34

Page 36: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表27-③ 別表28-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD C1 4580493209327 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 A1 4580493209532 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 C1 4589702200872

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD C2 4580493209334 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 A2 4580493209549 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 C2 4589702200889

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD C3 4580493209341 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 A3 4580493209556 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 C3 4589702200896

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD D2 4580493209358 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493209563 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 D2 4589702200902

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD D3 4580493209365 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 B1 4580493209570 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 D3 4589702200919

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD 558 4580493209372 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 B2 4580493209587 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 558 4589702200926

CNセラパール2 16Mサイズ HT GD 559 4580493209389 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 B3 4580493209594 セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 559 4589702200933

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD A1 4580493209396 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 C1 4580493209600 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 A1 4589702200940

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD A2 4580493209402 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 C2 4580493209617 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 A2 4589702200957

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD A3 4580493209419 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 C3 4580493209624 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 A3 4589702200964

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD A3.5 4580493209426 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 D2 4580493209631 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 A3.5 4589702200971

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD B1 4580493209433 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 D3 4580493209648 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 B1 4589702200988

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD B2 4580493209440 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 558 4580493209655 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 B2 4589702200995

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD B3 4580493209457 セラファイン2 Sサイズ LT 単色 559 4580493209662 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 B3 4589702201008

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD C1 4580493209464 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 A1 4580493209679 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 C1 4589702201015

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD C2 4580493209471 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 A2 4580493209686 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 C2 4589702201022

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD C3 4580493209488 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 A3 4580493209693 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 C3 4589702201039

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD D2 4580493209495 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493209709 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 D2 4589702201046

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD D3 4580493209501 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 B1 4580493209716 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 D3 4589702201053

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD 558 4580493209518 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 B2 4580493209723 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 558 4589702201060

CNセラパール2 16Lサイズ HT GD 559 4580493209525 セラファイン2 Mサイズ LT 単色 B3 4580493209730 セラファイン2 12Lサイズ LT 単色 559 4589702201077

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 C1 4580493209747 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 A1 4589702201084

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 C2 4580493209754 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 A2 4589702201091

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 C3 4580493209761 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 A3 4589702201107

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 D2 4580493209778 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 A3.5 4589702201114

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 D3 4580493209785 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 B1 4589702201121

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 558 4580493209792 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 B2 4589702201138

セラファイン2 Mサイズ LT 単色 559 4580493209808 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 B3 4589702201145

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 A1 4580493209815 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 C1 4589702201152

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 A2 4580493209822 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 C2 4589702201169

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 A3 4580493209839 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 C3 4589702201176

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 A3.5 4580493209846 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 D2 4589702201183

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 B1 4580493209853 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 D3 4589702201190

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 B2 4580493209860 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 558 4589702201206

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 B3 4580493209877 セラファイン2 14Sサイズ LT 単色 559 4589702201213

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 C1 4580493209884 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 A1 4589702201220

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 C2 4580493209891 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 A2 4589702201237

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 C3 4580493209907 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 A3 4589702201244

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 D2 4580493209914 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 A3.5 4589702201251

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 D3 4580493209921 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 B1 4589702201268

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 558 4580493209938 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 B2 4589702201275

セラファイン2 8Sサイズ LT 単色 559 4580493209945 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 B3 4589702201282

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 A1 4580493209952 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 C1 4589702201299

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 A2 4580493209969 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 C2 4589702201305

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 A3 4580493209976 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 C3 4589702201312

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 A3.5 4580493209983 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 D2 4589702201329

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 B1 4580493209990 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 D3 4589702201336

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 B2 4589702200018 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 558 4589702201343

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 B3 4589702200025 セラファイン2 14Mサイズ LT 単色 559 4589702201350

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 C1 4589702200032 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 A1 4589702201367

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 C2 4589702200049 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 A2 4589702201374

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 C3 4589702200056 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 A3 4589702201381

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 D2 4589702200063 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 A3.5 4589702201398

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 D3 4589702200070 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 B1 4589702201404

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 558 4589702200087 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 B2 4589702201411

セラファイン2 8Mサイズ LT 単色 559 4589702200094 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 B3 4589702201428

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 A1 4589702200100 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 C1 4589702201435

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 A2 4589702200117 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 C2 4589702201442

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 A3 4589702200124 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 C3 4589702201459

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 A3.5 4589702200131 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 D2 4589702201466

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 B1 4589702200148 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 D3 4589702201473

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 B2 4589702200155 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 558 4589702201480

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 B3 4589702200162 セラファイン2 14Lサイズ LT 単色 559 4589702201497

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 C1 4589702200179 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 A1 4589702201503

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 C2 4589702200186 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 A2 4589702201510

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 C3 4589702200193 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 A3 4589702201527

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 D2 4589702200209 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 A3.5 4589702201534

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 D3 4589702200216 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 B1 4589702201541

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 558 4589702200223 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 B2 4589702201558

セラファイン2 8Lサイズ LT 単色 559 4589702200230 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 B3 4589702201565

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 A1 4589702200247 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 C1 4589702201572

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 A2 4589702200254 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 C2 4589702201589

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 A3 4589702200261 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 C3 4589702201596

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 A3.5 4589702200278 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 D2 4589702201602

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 B1 4589702200285 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 D3 4589702201619

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 B2 4589702200292 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 558 4589702201626

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 B3 4589702200308 セラファイン2 16Sサイズ LT 単色 559 4589702201633

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 C1 4589702200315 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 A1 4589702201640

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 C2 4589702200322 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 A2 4589702201657

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 C3 4589702200339 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 A3 4589702201664

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 D2 4589702200346 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 A3.5 4589702201671

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 D3 4589702200353 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 B1 4589702201688

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 558 4589702200360 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 B2 4589702201695

セラファイン2 10Sサイズ LT 単色 559 4589702200377 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 B3 4589702201701

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 A1 4589702200384 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 C1 4589702201718

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 A2 4589702200391 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 C2 4589702201725

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 A3 4589702200407 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 C3 4589702201732

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 A3.5 4589702200414 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 D2 4589702201749

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 B1 4589702200421 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 D3 4589702201756

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 B2 4589702200438 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 558 4589702201763

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 B3 4589702200445 セラファイン2 16Mサイズ LT 単色 559 4589702201770

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 C1 4589702200452 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 A1 4589702201787

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 C2 4589702200469 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 A2 4589702201794

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 C3 4589702200476 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 A3 4589702201800

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 D2 4589702200483 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 A3.5 4589702201817

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 D3 4589702200490 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 B1 4589702201824

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 558 4589702200506 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 B2 4589702201831

セラファイン2 10Mサイズ LT 単色 559 4589702200513 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 B3 4589702201848

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 A1 4589702200520 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 C1 4589702201855

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 A2 4589702200537 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 C2 4589702201862

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 A3 4589702200544 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 C3 4589702201879

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 A3.5 4589702200551 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 D2 4589702201886

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 B1 4589702200568 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 D3 4589702201893

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 B2 4589702200575 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 558 4589702201909

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 B3 4589702200582 セラファイン2 16Lサイズ LT 単色 559 4589702201916

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 C1 4589702200599 セラファイン2 Sサイズ LT GD A1 4589702201923

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 C2 4589702200605 セラファイン2 Sサイズ LT GD A2 4589702201930

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 C3 4589702200612 セラファイン2 Sサイズ LT GD A3 4589702201947

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 D2 4589702200629 セラファイン2 Sサイズ LT GD A3.5 4589702201954

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 D3 4589702200636 セラファイン2 Sサイズ LT GD B1 4589702201961

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 558 4589702200643 セラファイン2 Sサイズ LT GD B2 4589702201978

セラファイン2 10Lサイズ LT 単色 559 4589702200650 セラファイン2 Sサイズ LT GD B3 4589702201985

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 A1 4589702200667 セラファイン2 Sサイズ LT GD C1 4589702201992

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 A2 4589702200674 セラファイン2 Sサイズ LT GD C2 4589702202005

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 A3 4589702200681 セラファイン2 Sサイズ LT GD C3 4589702202012

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 A3.5 4589702200698 セラファイン2 Sサイズ LT GD D2 4589702202029

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 B1 4589702200704 セラファイン2 Sサイズ LT GD D3 4589702202036

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 B2 4589702200711 セラファイン2 Sサイズ LT GD 558 4589702202043

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 B3 4589702200728 セラファイン2 Sサイズ LT GD 559 4589702202050

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 C1 4589702200735 セラファイン2 Mサイズ LT GD A1 4589702202067

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 C2 4589702200742 セラファイン2 Mサイズ LT GD A2 4589702202074

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 C3 4589702200759 セラファイン2 Mサイズ LT GD A3 4589702202081

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 D2 4589702200766 セラファイン2 Mサイズ LT GD A3.5 4589702202098

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 D3 4589702200773 セラファイン2 Mサイズ LT GD B1 4589702202104

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 558 4589702200780 セラファイン2 Mサイズ LT GD B2 4589702202111

セラファイン2 12Sサイズ LT 単色 559 4589702200797 セラファイン2 Mサイズ LT GD B3 4589702202128

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 A1 4589702200803 セラファイン2 Mサイズ LT GD C1 4589702202135

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 A2 4589702200810 セラファイン2 Mサイズ LT GD C2 4589702202142

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 A3 4589702200827 セラファイン2 Mサイズ LT GD C3 4589702202159

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 A3.5 4589702200834 セラファイン2 Mサイズ LT GD D2 4589702202166

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 B1 4589702200841 セラファイン2 Mサイズ LT GD D3 4589702202173

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 B2 4589702200858 セラファイン2 Mサイズ LT GD 558 4589702202180

セラファイン2 12Mサイズ LT 単色 B3 4589702200865 セラファイン2 Mサイズ LT GD 559 4589702202197

35

Page 37: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表28-②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

セラファイン2 8Sサイズ LT GD A1 4589702202203 セラファイン2 14Sサイズ LT GD C1 4589702203538 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 A1 4589702204863

セラファイン2 8Sサイズ LT GD A2 4589702202210 セラファイン2 14Sサイズ LT GD C2 4589702203545 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 A2 4589702204870

セラファイン2 8Sサイズ LT GD A3 4589702202227 セラファイン2 14Sサイズ LT GD C3 4589702203552 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 A3 4589702204887

セラファイン2 8Sサイズ LT GD A3.5 4589702202234 セラファイン2 14Sサイズ LT GD D2 4589702203569 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 A3.5 4589702204894

セラファイン2 8Sサイズ LT GD B1 4589702202241 セラファイン2 14Sサイズ LT GD D3 4589702203576 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 B1 4589702204900

セラファイン2 8Sサイズ LT GD B2 4589702202258 セラファイン2 14Sサイズ LT GD 558 4589702203583 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 B2 4589702204917

セラファイン2 8Sサイズ LT GD B3 4589702202265 セラファイン2 14Sサイズ LT GD 559 4589702203590 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 B3 4589702204924

セラファイン2 8Sサイズ LT GD C1 4589702202272 セラファイン2 14Mサイズ LT GD A1 4589702203606 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 C1 4589702204931

セラファイン2 8Sサイズ LT GD C2 4589702202289 セラファイン2 14Mサイズ LT GD A2 4589702203613 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 C2 4589702204948

セラファイン2 8Sサイズ LT GD C3 4589702202296 セラファイン2 14Mサイズ LT GD A3 4589702203620 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 C3 4589702204955

セラファイン2 8Sサイズ LT GD D2 4589702202302 セラファイン2 14Mサイズ LT GD A3.5 4589702203637 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 D2 4589702204962

セラファイン2 8Sサイズ LT GD D3 4589702202319 セラファイン2 14Mサイズ LT GD B1 4589702203644 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 D3 4589702204979

セラファイン2 8Sサイズ LT GD 558 4589702202326 セラファイン2 14Mサイズ LT GD B2 4589702203651 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 558 4589702204986

セラファイン2 8Sサイズ LT GD 559 4589702202333 セラファイン2 14Mサイズ LT GD B3 4589702203668 セラファイン2 8Lサイズ HT 単色 559 4589702204993

セラファイン2 8Mサイズ LT GD A1 4589702202340 セラファイン2 14Mサイズ LT GD C1 4589702203675 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 A1 4589702205006

セラファイン2 8Mサイズ LT GD A2 4589702202357 セラファイン2 14Mサイズ LT GD C2 4589702203682 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 A2 4589702205013

セラファイン2 8Mサイズ LT GD A3 4589702202364 セラファイン2 14Mサイズ LT GD C3 4589702203699 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 A3 4589702205020

セラファイン2 8Mサイズ LT GD A3.5 4589702202371 セラファイン2 14Mサイズ LT GD D2 4589702203705 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702205037

セラファイン2 8Mサイズ LT GD B1 4589702202388 セラファイン2 14Mサイズ LT GD D3 4589702203712 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 B1 4589702205044

セラファイン2 8Mサイズ LT GD B2 4589702202395 セラファイン2 14Mサイズ LT GD 558 4589702203729 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 B2 4589702205051

セラファイン2 8Mサイズ LT GD B3 4589702202401 セラファイン2 14Mサイズ LT GD 559 4589702203736 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 B3 4589702205068

セラファイン2 8Mサイズ LT GD C1 4589702202418 セラファイン2 14Lサイズ LT GD A1 4589702203743 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 C1 4589702205075

セラファイン2 8Mサイズ LT GD C2 4589702202425 セラファイン2 14Lサイズ LT GD A2 4589702203750 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 C2 4589702205082

セラファイン2 8Mサイズ LT GD C3 4589702202432 セラファイン2 14Lサイズ LT GD A3 4589702203767 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 C3 4589702205099

セラファイン2 8Mサイズ LT GD D2 4589702202449 セラファイン2 14Lサイズ LT GD A3.5 4589702203774 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 D2 4589702205105

セラファイン2 8Mサイズ LT GD D3 4589702202456 セラファイン2 14Lサイズ LT GD B1 4589702203781 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 D3 4589702205112

セラファイン2 8Mサイズ LT GD 558 4589702202463 セラファイン2 14Lサイズ LT GD B2 4589702203798 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 558 4589702205129

セラファイン2 8Mサイズ LT GD 559 4589702202470 セラファイン2 14Lサイズ LT GD B3 4589702203804 セラファイン2 10Sサイズ HT 単色 559 4589702205136

セラファイン2 8Lサイズ LT GD A1 4589702202487 セラファイン2 14Lサイズ LT GD C1 4589702203811 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 A1 4589702205143

セラファイン2 8Lサイズ LT GD A2 4589702202494 セラファイン2 14Lサイズ LT GD C2 4589702203828 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 A2 4589702205150

セラファイン2 8Lサイズ LT GD A3 4589702202500 セラファイン2 14Lサイズ LT GD C3 4589702203835 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 A3 4589702205167

セラファイン2 8Lサイズ LT GD A3.5 4589702202517 セラファイン2 14Lサイズ LT GD D2 4589702203842 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702205174

セラファイン2 8Lサイズ LT GD B1 4589702202524 セラファイン2 14Lサイズ LT GD D3 4589702203859 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 B1 4589702205181

セラファイン2 8Lサイズ LT GD B2 4589702202531 セラファイン2 14Lサイズ LT GD 558 4589702203866 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 B2 4589702205198

セラファイン2 8Lサイズ LT GD B3 4589702202548 セラファイン2 14Lサイズ LT GD 559 4589702203873 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 B3 4589702205204

セラファイン2 8Lサイズ LT GD C1 4589702202555 セラファイン2 16Sサイズ LT GD A1 4589702203880 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 C1 4589702205211

セラファイン2 8Lサイズ LT GD C2 4589702202562 セラファイン2 16Sサイズ LT GD A2 4589702203897 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 C2 4589702205228

セラファイン2 8Lサイズ LT GD C3 4589702202579 セラファイン2 16Sサイズ LT GD A3 4589702203903 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 C3 4589702205235

セラファイン2 8Lサイズ LT GD D2 4589702202586 セラファイン2 16Sサイズ LT GD A3.5 4589702203910 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 D2 4589702205242

セラファイン2 8Lサイズ LT GD D3 4589702202593 セラファイン2 16Sサイズ LT GD B1 4589702203927 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 D3 4589702205259

セラファイン2 8Lサイズ LT GD 558 4589702202609 セラファイン2 16Sサイズ LT GD B2 4589702203934 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 558 4589702205266

セラファイン2 8Lサイズ LT GD 559 4589702202616 セラファイン2 16Sサイズ LT GD B3 4589702203941 セラファイン2 10Mサイズ HT 単色 559 4589702205273

セラファイン2 10Sサイズ LT GD A1 4589702202623 セラファイン2 16Sサイズ LT GD C1 4589702203958 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 A1 4589702205280

セラファイン2 10Sサイズ LT GD A2 4589702202630 セラファイン2 16Sサイズ LT GD C2 4589702203965 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 A2 4589702205297

セラファイン2 10Sサイズ LT GD A3 4589702202647 セラファイン2 16Sサイズ LT GD C3 4589702203972 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 A3 4589702205303

セラファイン2 10Sサイズ LT GD A3.5 4589702202654 セラファイン2 16Sサイズ LT GD D2 4589702203989 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 A3.5 4589702205310

セラファイン2 10Sサイズ LT GD B1 4589702202661 セラファイン2 16Sサイズ LT GD D3 4589702203996 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 B1 4589702205327

セラファイン2 10Sサイズ LT GD B2 4589702202678 セラファイン2 16Sサイズ LT GD 558 4589702204009 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 B2 4589702205334

セラファイン2 10Sサイズ LT GD B3 4589702202685 セラファイン2 16Sサイズ LT GD 559 4589702204016 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 B3 4589702205341

セラファイン2 10Sサイズ LT GD C1 4589702202692 セラファイン2 16Mサイズ LT GD A1 4589702204023 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 C1 4589702205358

セラファイン2 10Sサイズ LT GD C2 4589702202708 セラファイン2 16Mサイズ LT GD A2 4589702204030 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 C2 4589702205365

セラファイン2 10Sサイズ LT GD C3 4589702202715 セラファイン2 16Mサイズ LT GD A3 4589702204047 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 C3 4589702205372

セラファイン2 10Sサイズ LT GD D2 4589702202722 セラファイン2 16Mサイズ LT GD A3.5 4589702204054 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 D2 4589702205389

セラファイン2 10Sサイズ LT GD D3 4589702202739 セラファイン2 16Mサイズ LT GD B1 4589702204061 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 D3 4589702205396

セラファイン2 10Sサイズ LT GD 558 4589702202746 セラファイン2 16Mサイズ LT GD B2 4589702204078 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 558 4589702205402

セラファイン2 10Sサイズ LT GD 559 4589702202753 セラファイン2 16Mサイズ LT GD B3 4589702204085 セラファイン2 10Lサイズ HT 単色 559 4589702205419

セラファイン2 10Mサイズ LT GD A1 4589702202760 セラファイン2 16Mサイズ LT GD C1 4589702204092 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 A1 4589702205426

セラファイン2 10Mサイズ LT GD A2 4589702202777 セラファイン2 16Mサイズ LT GD C2 4589702204108 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 A2 4589702205433

セラファイン2 10Mサイズ LT GD A3 4589702202784 セラファイン2 16Mサイズ LT GD C3 4589702204115 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 A3 4589702205440

セラファイン2 10Mサイズ LT GD A3.5 4589702202791 セラファイン2 16Mサイズ LT GD D2 4589702204122 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702205457

セラファイン2 10Mサイズ LT GD B1 4589702202807 セラファイン2 16Mサイズ LT GD D3 4589702204139 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 B1 4589702205464

セラファイン2 10Mサイズ LT GD B2 4589702202814 セラファイン2 16Mサイズ LT GD 558 4589702204146 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 B2 4589702205471

セラファイン2 10Mサイズ LT GD B3 4589702202821 セラファイン2 16Mサイズ LT GD 559 4589702204153 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 B3 4589702205488

セラファイン2 10Mサイズ LT GD C1 4589702202838 セラファイン2 16Lサイズ LT GD A1 4589702204160 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 C1 4589702205495

セラファイン2 10Mサイズ LT GD C2 4589702202845 セラファイン2 16Lサイズ LT GD A2 4589702204177 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 C2 4589702205501

セラファイン2 10Mサイズ LT GD C3 4589702202852 セラファイン2 16Lサイズ LT GD A3 4589702204184 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 C3 4589702205518

セラファイン2 10Mサイズ LT GD D2 4589702202869 セラファイン2 16Lサイズ LT GD A3.5 4589702204191 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 D2 4589702205525

セラファイン2 10Mサイズ LT GD D3 4589702202876 セラファイン2 16Lサイズ LT GD B1 4589702204207 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 D3 4589702205532

セラファイン2 10Mサイズ LT GD 558 4589702202883 セラファイン2 16Lサイズ LT GD B2 4589702204214 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 558 4589702205549

セラファイン2 10Mサイズ LT GD 559 4589702202890 セラファイン2 16Lサイズ LT GD B3 4589702204221 セラファイン2 12Sサイズ HT 単色 559 4589702205556

セラファイン2 10Lサイズ LT GD A1 4589702202906 セラファイン2 16Lサイズ LT GD C1 4589702204238 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 A1 4589702205563

セラファイン2 10Lサイズ LT GD A2 4589702202913 セラファイン2 16Lサイズ LT GD C2 4589702204245 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 A2 4589702205570

セラファイン2 10Lサイズ LT GD A3 4589702202920 セラファイン2 16Lサイズ LT GD C3 4589702204252 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 A3 4589702205587

セラファイン2 10Lサイズ LT GD A3.5 4589702202937 セラファイン2 16Lサイズ LT GD D2 4589702204269 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702205594

セラファイン2 10Lサイズ LT GD B1 4589702202944 セラファイン2 16Lサイズ LT GD D3 4589702204276 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 B1 4589702205600

セラファイン2 10Lサイズ LT GD B2 4589702202951 セラファイン2 16Lサイズ LT GD 558 4589702204283 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 B2 4589702205617

セラファイン2 10Lサイズ LT GD B3 4589702202968 セラファイン2 16Lサイズ LT GD 559 4589702204290 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 B3 4589702205624

セラファイン2 10Lサイズ LT GD C1 4589702202975 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 A1 4589702204306 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 C1 4589702205631

セラファイン2 10Lサイズ LT GD C2 4589702202982 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 A2 4589702204313 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 C2 4589702205648

セラファイン2 10Lサイズ LT GD C3 4589702202999 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 A3 4589702204320 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 C3 4589702205655

セラファイン2 10Lサイズ LT GD D2 4589702203002 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702204337 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 D2 4589702205662

セラファイン2 10Lサイズ LT GD D3 4589702203019 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 B1 4589702204344 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 D3 4589702205679

セラファイン2 10Lサイズ LT GD 558 4589702203026 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 B2 4589702204351 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 558 4589702205686

セラファイン2 10Lサイズ LT GD 559 4589702203033 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 B3 4589702204368 セラファイン2 12Mサイズ HT 単色 559 4589702205693

セラファイン2 12Sサイズ LT GD A1 4589702203040 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 C1 4589702204375 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 A1 4589702205709

セラファイン2 12Sサイズ LT GD A2 4589702203057 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 C2 4589702204382 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 A2 4589702205716

セラファイン2 12Sサイズ LT GD A3 4589702203064 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 C3 4589702204399 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 A3 4589702205723

セラファイン2 12Sサイズ LT GD A3.5 4589702203071 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 D2 4589702204405 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 A3.5 4589702205730

セラファイン2 12Sサイズ LT GD B1 4589702203088 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 D3 4589702204412 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 B1 4589702205747

セラファイン2 12Sサイズ LT GD B2 4589702203095 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 558 4589702204429 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 B2 4589702205754

セラファイン2 12Sサイズ LT GD B3 4589702203101 セラファイン2 Sサイズ HT 単色 559 4589702204436 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 B3 4589702205761

セラファイン2 12Sサイズ LT GD C1 4589702203118 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 A1 4589702204443 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 C1 4589702205778

セラファイン2 12Sサイズ LT GD C2 4589702203125 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 A2 4589702204450 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 C2 4589702205785

セラファイン2 12Sサイズ LT GD C3 4589702203132 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 A3 4589702204467 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 C3 4589702205792

セラファイン2 12Sサイズ LT GD D2 4589702203149 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702204474 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 D2 4589702205808

セラファイン2 12Sサイズ LT GD D3 4589702203156 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 B1 4589702204481 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 D3 4589702205815

セラファイン2 12Sサイズ LT GD 558 4589702203163 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 B2 4589702204498 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 558 4589702205822

セラファイン2 12Sサイズ LT GD 559 4589702203170 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 B3 4589702204504 セラファイン2 12Lサイズ HT 単色 559 4589702205839

セラファイン2 12Mサイズ LT GD A1 4589702203187 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 C1 4589702204511 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 A1 4589702205846

セラファイン2 12Mサイズ LT GD A2 4589702203194 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 C2 4589702204528 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 A2 4589702205853

セラファイン2 12Mサイズ LT GD A3 4589702203200 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 C3 4589702204535 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 A3 4589702205860

セラファイン2 12Mサイズ LT GD A3.5 4589702203217 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 D2 4589702204542 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702205877

セラファイン2 12Mサイズ LT GD B1 4589702203224 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 D3 4589702204559 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 B1 4589702205884

セラファイン2 12Mサイズ LT GD B2 4589702203231 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 558 4589702204566 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 B2 4589702205891

セラファイン2 12Mサイズ LT GD B3 4589702203248 セラファイン2 Mサイズ HT 単色 559 4589702204573 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 B3 4589702205907

セラファイン2 12Mサイズ LT GD C1 4589702203255 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 A1 4589702204580 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 C1 4589702205914

セラファイン2 12Mサイズ LT GD C2 4589702203262 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 A2 4589702204597 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 C2 4589702205921

セラファイン2 12Mサイズ LT GD C3 4589702203279 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 A3 4589702204603 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 C3 4589702205938

セラファイン2 12Mサイズ LT GD D2 4589702203286 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702204610 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 D2 4589702205945

セラファイン2 12Mサイズ LT GD D3 4589702203293 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 B1 4589702204627 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 D3 4589702205952

セラファイン2 12Mサイズ LT GD 558 4589702203309 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 B2 4589702204634 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 558 4589702205969

セラファイン2 12Mサイズ LT GD 559 4589702203316 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 B3 4589702204641 セラファイン2 14Sサイズ HT 単色 559 4589702205976

セラファイン2 12Lサイズ LT GD A1 4589702203323 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 C1 4589702204658 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 A1 4589702205983

セラファイン2 12Lサイズ LT GD A2 4589702203330 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 C2 4589702204665 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 A2 4589702205990

セラファイン2 12Lサイズ LT GD A3 4589702203347 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 C3 4589702204672 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 A3 4589702206003

セラファイン2 12Lサイズ LT GD A3.5 4589702203354 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 D2 4589702204689 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702206010

セラファイン2 12Lサイズ LT GD B1 4589702203361 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 D3 4589702204696 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 B1 4589702206027

セラファイン2 12Lサイズ LT GD B2 4589702203378 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 558 4589702204702 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 B2 4589702206034

セラファイン2 12Lサイズ LT GD B3 4589702203385 セラファイン2 8Sサイズ HT 単色 559 4589702204719 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 B3 4589702206041

セラファイン2 12Lサイズ LT GD C1 4589702203392 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 A1 4589702204726 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 C1 4589702206058

セラファイン2 12Lサイズ LT GD C2 4589702203408 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 A2 4589702204733 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 C2 4589702206065

セラファイン2 12Lサイズ LT GD C3 4589702203415 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 A3 4589702204740 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 C3 4589702206072

セラファイン2 12Lサイズ LT GD D2 4589702203422 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702204757 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 D2 4589702206089

セラファイン2 12Lサイズ LT GD D3 4589702203439 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 B1 4589702204764 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 D3 4589702206096

セラファイン2 12Lサイズ LT GD 558 4589702203446 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 B2 4589702204771 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 558 4589702206102

セラファイン2 12Lサイズ LT GD 559 4589702203453 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 B3 4589702204788 セラファイン2 14Mサイズ HT 単色 559 4589702206119

セラファイン2 14Sサイズ LT GD A1 4589702203460 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 C1 4589702204795 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 A1 4589702206126

セラファイン2 14Sサイズ LT GD A2 4589702203477 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 C2 4589702204801 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 A2 4589702206133

セラファイン2 14Sサイズ LT GD A3 4589702203484 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 C3 4589702204818 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 A3 4589702206140

セラファイン2 14Sサイズ LT GD A3.5 4589702203491 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 D2 4589702204825 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 A3.5 4589702206157

セラファイン2 14Sサイズ LT GD B1 4589702203507 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 D3 4589702204832 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 B1 4589702206164

セラファイン2 14Sサイズ LT GD B2 4589702203514 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 558 4589702204849 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 B2 4589702206171

セラファイン2 14Sサイズ LT GD B3 4589702203521 セラファイン2 8Mサイズ HT 単色 559 4589702204856 セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 B3 4589702206188

36

Page 38: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表28-③

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 C1 4589702206195 セラファイン2 10Mサイズ HT GD A1 4589702207529 セラファイン2 16Mサイズ HT GD C1 4589702208854

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 C2 4589702206201 セラファイン2 10Mサイズ HT GD A2 4589702207536 セラファイン2 16Mサイズ HT GD C2 4589702208861

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 C3 4589702206218 セラファイン2 10Mサイズ HT GD A3 4589702207543 セラファイン2 16Mサイズ HT GD C3 4589702208878

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 D2 4589702206225 セラファイン2 10Mサイズ HT GD A3.5 4589702207550 セラファイン2 16Mサイズ HT GD D2 4589702208885

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 D3 4589702206232 セラファイン2 10Mサイズ HT GD B1 4589702207567 セラファイン2 16Mサイズ HT GD D3 4589702208892

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 558 4589702206249 セラファイン2 10Mサイズ HT GD B2 4589702207574 セラファイン2 16Mサイズ HT GD 558 4589702208908

セラファイン2 14Lサイズ HT 単色 559 4589702206256 セラファイン2 10Mサイズ HT GD B3 4589702207581 セラファイン2 16Mサイズ HT GD 559 4589702208915

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 A1 4589702206263 セラファイン2 10Mサイズ HT GD C1 4589702207598 セラファイン2 16Lサイズ HT GD A1 4589702208922

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 A2 4589702206270 セラファイン2 10Mサイズ HT GD C2 4589702207604 セラファイン2 16Lサイズ HT GD A2 4589702208939

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 A3 4589702206287 セラファイン2 10Mサイズ HT GD C3 4589702207611 セラファイン2 16Lサイズ HT GD A3 4589702208946

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 A3.5 4589702206294 セラファイン2 10Mサイズ HT GD D2 4589702207628 セラファイン2 16Lサイズ HT GD A3.5 4589702208953

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 B1 4589702206300 セラファイン2 10Mサイズ HT GD D3 4589702207635 セラファイン2 16Lサイズ HT GD B1 4589702208960

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 B2 4589702206317 セラファイン2 10Mサイズ HT GD 558 4589702207642 セラファイン2 16Lサイズ HT GD B2 4589702208977

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 B3 4589702206324 セラファイン2 10Mサイズ HT GD 559 4589702207659 セラファイン2 16Lサイズ HT GD B3 4589702208984

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 C1 4589702206331 セラファイン2 10Lサイズ HT GD A1 4589702207666 セラファイン2 16Lサイズ HT GD C1 4589702208991

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 C2 4589702206348 セラファイン2 10Lサイズ HT GD A2 4589702207673 セラファイン2 16Lサイズ HT GD C2 4589702209004

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 C3 4589702206355 セラファイン2 10Lサイズ HT GD A3 4589702207680 セラファイン2 16Lサイズ HT GD C3 4589702209011

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 D2 4589702206362 セラファイン2 10Lサイズ HT GD A3.5 4589702207697 セラファイン2 16Lサイズ HT GD D2 4589702209028

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 D3 4589702206379 セラファイン2 10Lサイズ HT GD B1 4589702207703 セラファイン2 16Lサイズ HT GD D3 4589702209035

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 558 4589702206386 セラファイン2 10Lサイズ HT GD B2 4589702207710 セラファイン2 16Lサイズ HT GD 558 4589702209042

セラファイン2 16Sサイズ HT 単色 559 4589702206393 セラファイン2 10Lサイズ HT GD B3 4589702207727 セラファイン2 16Lサイズ HT GD 559 4589702209059

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 A1 4589702206409 セラファイン2 10Lサイズ HT GD C1 4589702207734

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 A2 4589702206416 セラファイン2 10Lサイズ HT GD C2 4589702207741

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 A3 4589702206423 セラファイン2 10Lサイズ HT GD C3 4589702207758

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 A3.5 4589702206430 セラファイン2 10Lサイズ HT GD D2 4589702207765

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 B1 4589702206447 セラファイン2 10Lサイズ HT GD D3 4589702207772

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 B2 4589702206454 セラファイン2 10Lサイズ HT GD 558 4589702207789

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 B3 4589702206461 セラファイン2 10Lサイズ HT GD 559 4589702207796

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 C1 4589702206478 セラファイン2 12Sサイズ HT GD A1 4589702207802

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 C2 4589702206485 セラファイン2 12Sサイズ HT GD A2 4589702207819

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 C3 4589702206492 セラファイン2 12Sサイズ HT GD A3 4589702207826

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 D2 4589702206508 セラファイン2 12Sサイズ HT GD A3.5 4589702207833

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 D3 4589702206515 セラファイン2 12Sサイズ HT GD B1 4589702207840

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 558 4589702206522 セラファイン2 12Sサイズ HT GD B2 4589702207857

セラファイン2 16Mサイズ HT 単色 559 4589702206539 セラファイン2 12Sサイズ HT GD B3 4589702207864

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 A1 4589702206546 セラファイン2 12Sサイズ HT GD C1 4589702207871

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 A2 4589702206553 セラファイン2 12Sサイズ HT GD C2 4589702207888

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 A3 4589702206560 セラファイン2 12Sサイズ HT GD C3 4589702207895

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 A3.5 4589702206577 セラファイン2 12Sサイズ HT GD D2 4589702207901

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 B1 4589702206584 セラファイン2 12Sサイズ HT GD D3 4589702207918

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 B2 4589702206591 セラファイン2 12Sサイズ HT GD 558 4589702207925

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 B3 4589702206607 セラファイン2 12Sサイズ HT GD 559 4589702207932

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 C1 4589702206614 セラファイン2 12Mサイズ HT GD A1 4589702207949

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 C2 4589702206621 セラファイン2 12Mサイズ HT GD A2 4589702207956

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 C3 4589702206638 セラファイン2 12Mサイズ HT GD A3 4589702207963

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 D2 4589702206645 セラファイン2 12Mサイズ HT GD A3.5 4589702207970

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 D3 4589702206652 セラファイン2 12Mサイズ HT GD B1 4589702207987

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 558 4589702206669 セラファイン2 12Mサイズ HT GD B2 4589702207994

セラファイン2 16Lサイズ HT 単色 559 4589702206676 セラファイン2 12Mサイズ HT GD B3 4589702208007

セラファイン2 Sサイズ HT GD A1 4589702206683 セラファイン2 12Mサイズ HT GD C1 4589702208014

セラファイン2 Sサイズ HT GD A2 4589702206690 セラファイン2 12Mサイズ HT GD C2 4589702208021

セラファイン2 Sサイズ HT GD A3 4589702206706 セラファイン2 12Mサイズ HT GD C3 4589702208038

セラファイン2 Sサイズ HT GD A3.5 4589702206713 セラファイン2 12Mサイズ HT GD D2 4589702208045

セラファイン2 Sサイズ HT GD B1 4589702206720 セラファイン2 12Mサイズ HT GD D3 4589702208052

セラファイン2 Sサイズ HT GD B2 4589702206737 セラファイン2 12Mサイズ HT GD 558 4589702208069

セラファイン2 Sサイズ HT GD B3 4589702206744 セラファイン2 12Mサイズ HT GD 559 4589702208076

セラファイン2 Sサイズ HT GD C1 4589702206751 セラファイン2 12Lサイズ HT GD A1 4589702208083

セラファイン2 Sサイズ HT GD C2 4589702206768 セラファイン2 12Lサイズ HT GD A2 4589702208090

セラファイン2 Sサイズ HT GD C3 4589702206775 セラファイン2 12Lサイズ HT GD A3 4589702208106

セラファイン2 Sサイズ HT GD D2 4589702206782 セラファイン2 12Lサイズ HT GD A3.5 4589702208113

セラファイン2 Sサイズ HT GD D3 4589702206799 セラファイン2 12Lサイズ HT GD B1 4589702208120

セラファイン2 Sサイズ HT GD 558 4589702206805 セラファイン2 12Lサイズ HT GD B2 4589702208137

セラファイン2 Sサイズ HT GD 559 4589702206812 セラファイン2 12Lサイズ HT GD B3 4589702208144

セラファイン2 Mサイズ HT GD A1 4589702206829 セラファイン2 12Lサイズ HT GD C1 4589702208151

セラファイン2 Mサイズ HT GD A2 4589702206836 セラファイン2 12Lサイズ HT GD C2 4589702208168

セラファイン2 Mサイズ HT GD A3 4589702206843 セラファイン2 12Lサイズ HT GD C3 4589702208175

セラファイン2 Mサイズ HT GD A3.5 4589702206850 セラファイン2 12Lサイズ HT GD D2 4589702208182

セラファイン2 Mサイズ HT GD B1 4589702206867 セラファイン2 12Lサイズ HT GD D3 4589702208199

セラファイン2 Mサイズ HT GD B2 4589702206874 セラファイン2 12Lサイズ HT GD 558 4589702208205

セラファイン2 Mサイズ HT GD B3 4589702206881 セラファイン2 12Lサイズ HT GD 559 4589702208212

セラファイン2 Mサイズ HT GD C1 4589702206898 セラファイン2 14Sサイズ HT GD A1 4589702208229

セラファイン2 Mサイズ HT GD C2 4589702206904 セラファイン2 14Sサイズ HT GD A2 4589702208236

セラファイン2 Mサイズ HT GD C3 4589702206911 セラファイン2 14Sサイズ HT GD A3 4589702208243

セラファイン2 Mサイズ HT GD D2 4589702206928 セラファイン2 14Sサイズ HT GD A3.5 4589702208250

セラファイン2 Mサイズ HT GD D3 4589702206935 セラファイン2 14Sサイズ HT GD B1 4589702208267

セラファイン2 Mサイズ HT GD 558 4589702206942 セラファイン2 14Sサイズ HT GD B2 4589702208274

セラファイン2 Mサイズ HT GD 559 4589702206959 セラファイン2 14Sサイズ HT GD B3 4589702208281

セラファイン2 8Sサイズ HT GD A1 4589702206966 セラファイン2 14Sサイズ HT GD C1 4589702208298

セラファイン2 8Sサイズ HT GD A2 4589702206973 セラファイン2 14Sサイズ HT GD C2 4589702208304

セラファイン2 8Sサイズ HT GD A3 4589702206980 セラファイン2 14Sサイズ HT GD C3 4589702208311

セラファイン2 8Sサイズ HT GD A3.5 4589702206997 セラファイン2 14Sサイズ HT GD D2 4589702208328

セラファイン2 8Sサイズ HT GD B1 4589702207000 セラファイン2 14Sサイズ HT GD D3 4589702208335

セラファイン2 8Sサイズ HT GD B2 4589702207017 セラファイン2 14Sサイズ HT GD 558 4589702208342

セラファイン2 8Sサイズ HT GD B3 4589702207024 セラファイン2 14Sサイズ HT GD 559 4589702208359

セラファイン2 8Sサイズ HT GD C1 4589702207031 セラファイン2 14Mサイズ HT GD A1 4589702208366

セラファイン2 8Sサイズ HT GD C2 4589702207048 セラファイン2 14Mサイズ HT GD A2 4589702208373

セラファイン2 8Sサイズ HT GD C3 4589702207055 セラファイン2 14Mサイズ HT GD A3 4589702208380

セラファイン2 8Sサイズ HT GD D2 4589702207062 セラファイン2 14Mサイズ HT GD A3.5 4589702208397

セラファイン2 8Sサイズ HT GD D3 4589702207079 セラファイン2 14Mサイズ HT GD B1 4589702208403

セラファイン2 8Sサイズ HT GD 558 4589702207086 セラファイン2 14Mサイズ HT GD B2 4589702208410

セラファイン2 8Sサイズ HT GD 559 4589702207093 セラファイン2 14Mサイズ HT GD B3 4589702208427

セラファイン2 8Mサイズ HT GD A1 4589702207109 セラファイン2 14Mサイズ HT GD C1 4589702208434

セラファイン2 8Mサイズ HT GD A2 4589702207116 セラファイン2 14Mサイズ HT GD C2 4589702208441

セラファイン2 8Mサイズ HT GD A3 4589702207123 セラファイン2 14Mサイズ HT GD C3 4589702208458

セラファイン2 8Mサイズ HT GD A3.5 4589702207130 セラファイン2 14Mサイズ HT GD D2 4589702208465

セラファイン2 8Mサイズ HT GD B1 4589702207147 セラファイン2 14Mサイズ HT GD D3 4589702208472

セラファイン2 8Mサイズ HT GD B2 4589702207154 セラファイン2 14Mサイズ HT GD 558 4589702208489

セラファイン2 8Mサイズ HT GD B3 4589702207161 セラファイン2 14Mサイズ HT GD 559 4589702208496

セラファイン2 8Mサイズ HT GD C1 4589702207178 セラファイン2 14Lサイズ HT GD A1 4589702208502

セラファイン2 8Mサイズ HT GD C2 4589702207185 セラファイン2 14Lサイズ HT GD A2 4589702208519

セラファイン2 8Mサイズ HT GD C3 4589702207192 セラファイン2 14Lサイズ HT GD A3 4589702208526

セラファイン2 8Mサイズ HT GD D2 4589702207208 セラファイン2 14Lサイズ HT GD A3.5 4589702208533

セラファイン2 8Mサイズ HT GD D3 4589702207215 セラファイン2 14Lサイズ HT GD B1 4589702208540

セラファイン2 8Mサイズ HT GD 558 4589702207222 セラファイン2 14Lサイズ HT GD B2 4589702208557

セラファイン2 8Mサイズ HT GD 559 4589702207239 セラファイン2 14Lサイズ HT GD B3 4589702208564

セラファイン2 8Lサイズ HT GD A1 4589702207246 セラファイン2 14Lサイズ HT GD C1 4589702208571

セラファイン2 8Lサイズ HT GD A2 4589702207253 セラファイン2 14Lサイズ HT GD C2 4589702208588

セラファイン2 8Lサイズ HT GD A3 4589702207260 セラファイン2 14Lサイズ HT GD C3 4589702208595

セラファイン2 8Lサイズ HT GD A3.5 4589702207277 セラファイン2 14Lサイズ HT GD D2 4589702208601

セラファイン2 8Lサイズ HT GD B1 4589702207284 セラファイン2 14Lサイズ HT GD D3 4589702208618

セラファイン2 8Lサイズ HT GD B2 4589702207291 セラファイン2 14Lサイズ HT GD 558 4589702208625

セラファイン2 8Lサイズ HT GD B3 4589702207307 セラファイン2 14Lサイズ HT GD 559 4589702208632

セラファイン2 8Lサイズ HT GD C1 4589702207314 セラファイン2 16Sサイズ HT GD A1 4589702208649

セラファイン2 8Lサイズ HT GD C2 4589702207321 セラファイン2 16Sサイズ HT GD A2 4589702208656

セラファイン2 8Lサイズ HT GD C3 4589702207338 セラファイン2 16Sサイズ HT GD A3 4589702208663

セラファイン2 8Lサイズ HT GD D2 4589702207345 セラファイン2 16Sサイズ HT GD A3.5 4589702208670

セラファイン2 8Lサイズ HT GD D3 4589702207352 セラファイン2 16Sサイズ HT GD B1 4589702208687

セラファイン2 8Lサイズ HT GD 558 4589702207369 セラファイン2 16Sサイズ HT GD B2 4589702208694

セラファイン2 8Lサイズ HT GD 559 4589702207376 セラファイン2 16Sサイズ HT GD B3 4589702208700

セラファイン2 10Sサイズ HT GD A1 4589702207383 セラファイン2 16Sサイズ HT GD C1 4589702208717

セラファイン2 10Sサイズ HT GD A2 4589702207390 セラファイン2 16Sサイズ HT GD C2 4589702208724

セラファイン2 10Sサイズ HT GD A3 4589702207406 セラファイン2 16Sサイズ HT GD C3 4589702208731

セラファイン2 10Sサイズ HT GD A3.5 4589702207413 セラファイン2 16Sサイズ HT GD D2 4589702208748

セラファイン2 10Sサイズ HT GD B1 4589702207420 セラファイン2 16Sサイズ HT GD D3 4589702208755

セラファイン2 10Sサイズ HT GD B2 4589702207437 セラファイン2 16Sサイズ HT GD 558 4589702208762

セラファイン2 10Sサイズ HT GD B3 4589702207444 セラファイン2 16Sサイズ HT GD 559 4589702208779

セラファイン2 10Sサイズ HT GD C1 4589702207451 セラファイン2 16Mサイズ HT GD A1 4589702208786

セラファイン2 10Sサイズ HT GD C2 4589702207468 セラファイン2 16Mサイズ HT GD A2 4589702208793

セラファイン2 10Sサイズ HT GD C3 4589702207475 セラファイン2 16Mサイズ HT GD A3 4589702208809

セラファイン2 10Sサイズ HT GD D2 4589702207482 セラファイン2 16Mサイズ HT GD A3.5 4589702208816

セラファイン2 10Sサイズ HT GD D3 4589702207499 セラファイン2 16Mサイズ HT GD B1 4589702208823

セラファイン2 10Sサイズ HT GD 558 4589702207505 セラファイン2 16Mサイズ HT GD B2 4589702208830

セラファイン2 10Sサイズ HT GD 559 4589702207512 セラファイン2 16Mサイズ HT GD B3 4589702208847

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Page 39: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表29 別表30 別表32-①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CNセラパールH Sサイズ 単色 A1 5個 4589702368725 ピアレスオ-ソスCM B/T UFM 12DBL -10T 018 LT 4560248621079 硬質レジン歯ブライト 4562319360009

CNセラパールH Sサイズ 単色 A2 5個 4589702368732 ピアレスオ-ソスCM B/T LFM 0DBL -10T 018 RT 4560248621086 硬質レジン歯ブライト 4562319360016

CNセラパールH Sサイズ 単色 A3 5個 4589702368749 ピアレスオ-ソスCM B/T UFM 12DBL -10T 018 RT 4560248621093 硬質レジン歯ブライト 4562319360023

CNセラパールH Sサイズ 単色 A3.5 5個 4589702368756 ピアレスオ-ソスCM B/T LFM 0DBL -10T 018 LT 4560248621109 硬質レジン歯ブライト 4562319360030

CNセラパールH Sサイズ 単色 A4 5個 4589702368763 ピアレスオ-ソスCM BOND LFM 0SGL -10T 018 LR 4560248621376 硬質レジン歯ブライト 4562319360047

CNセラパールH Sサイズ 単色 B1 5個 4589702368770 ピアレスオ-ソスAP BOND LFM-4SGL -10T 018RT 4560248621383 硬質レジン歯ブライト 4562319360054

CNセラパールH Sサイズ 単色 B2 5個 4589702368787 ピアレスオ-ソスCM BOND UFM 15SGL -10T 018RT 4560248621390 硬質レジン歯ブライト 4562319360061

CNセラパールH Sサイズ 単色 B3 5個 4589702368794 ピアレスオ-ソスCM BOND LFM 0SGL -10T 18 LL 4560248621437 硬質レジン歯ブライト 4562319360078

CNセラパールH Sサイズ 単色 B4 5個 4589702368800 ピアレスオ-ソスAP BOND LFM -4SGL -10T 018LT 4560248621444 硬質レジン歯ブライト 4562319360085

CNセラパールH Sサイズ 単色 C1 5個 4589702368817 ピアレスオ-ソスCM BOND UFM 15SGL -10T 018LT 4560248621451 硬質レジン歯ブライト 4562319360092

CNセラパールH Sサイズ 単色 C2 5個 4589702368824 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6D -10T WDX LL 018 4560248621604 硬質レジン歯ブライト 4562319360108

CNセラパールH Sサイズ 単色 C3 5個 4589702368831 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6D -10T WDX LR 018 4560248621680 硬質レジン歯ブライト 4562319360115

CNセラパールH Sサイズ 単色 C4 5個 4589702368848 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6DG -10T NDX LL 018 4560248621888 硬質レジン歯ブライト 4562319360122

CNセラパールH Sサイズ 単色 D2 5個 4589702368855 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6DG -10T NDX LR 018 4560248621901 硬質レジン歯ブライト 4562319360139

CNセラパールH Sサイズ 単色 D3 5個 4589702368862 ピアレスオ-ソスCM B/T UFM 12DBL -10T 022 LT 4560248622038 硬質レジン歯ブライト 4562319360146

CNセラパールH Sサイズ 単色 D4 5個 4589702368879 ピアレスオ-ソスCM B/T LFM 0DBL -10T 022 RT 4560248622045 硬質レジン歯ブライト 4562319360153

CNセラパールH Mサイズ 単色 A1 5個 4589702368886 ピアレスオ-ソスCM B/T UFM 12DBL -10T 022 RT 4560248622052 硬質レジン歯ブライト 4562319360160

CNセラパールH Mサイズ 単色 A2 5個 4589702368893 ピアレスオ-ソスCM B/T LFM 0DBL -10T 022 LT 4560248622069 硬質レジン歯ブライト 4562319360177

CNセラパールH Mサイズ 単色 A3 5個 4589702368909 ピアレスオ-ソスCM BOND LFM 0SGL -10T 022 LR 4560248622380 硬質レジン歯ブライト 4562319360184

CNセラパールH Mサイズ 単色 A3.5 5個 4589702368916 ピアレスオ-ソスAP BOND LFM -4SGL -10T 022RT 4560248622397 硬質レジン歯ブライト 4562319360191

CNセラパールH Mサイズ 単色 A4 5個 4589702368923 ピアレスオ-ソスCM BOND UFM 15SGL -10T 022RT 4560248622403 硬質レジン歯ブライト 4562319360207

CNセラパールH Mサイズ 単色 B1 5個 4589702368930 ピアレスオ-ソスCM BOND LFM 0SGL -10T 022 LL 4560248622441 硬質レジン歯ブライト 4562319360214

CNセラパールH Mサイズ 単色 B2 5個 4589702368947 ピアレスオ-ソスAP BOND LFM -4SGL -10T 022LT 4560248622458 硬質レジン歯ブライト 4562319360221

CNセラパールH Mサイズ 単色 B3 5個 4589702368954 ピアレスオ-ソスCM BOND UFM 15SGL -10T 022LT 4560248622465 硬質レジン歯ブライト 4562319360238

CNセラパールH Mサイズ 単色 B4 5個 4589702368961 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6D -10T WDX LL 022 4560248622618 硬質レジン歯ブライト 4562319360245

CNセラパールH Mサイズ 単色 C1 5個 4589702368978 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6D -10T WDX LR 022 4560248622694 硬質レジン歯ブライト 4562319360252

CNセラパールH Mサイズ 単色 C2 5個 4589702368985 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6DG -10T NDX LL 022 4560248622823 硬質レジン歯ブライト 4562319360269

CNセラパールH Mサイズ 単色 C3 5個 4589702368992 ピアレスオ-ソスBOND LSM 6DG -10T NDX LR 022 4560248622847 硬質レジン歯ブライト 4562319360276

CNセラパールH Mサイズ 単色 C4 5個 4589702369005 ピアレス オ-ソス DBL B/T 0LFM-10X22X21 RL 4560248603389 硬質レジン歯ブライト 4562319360283

CNセラパールH Mサイズ 単色 D2 5個 4589702369012 ピアレス オ-ソス DBL B/T 0LFM-10X18X18 RL 4560248603396 硬質レジン歯ブライト 4562319360290

CNセラパールH Mサイズ 単色 D3 5個 4589702369029 ピアレスオ-ソスCM LPBMPR 0LFM -10T 22X45 LT 4560248603822 硬質レジン歯ブライト 4562319360306

CNセラパールH Mサイズ 単色 D4 5個 4589702369036 ピアレスオ-ソスCM LPBMPR 0LFM -10T 18X45 LT 4560248603839 硬質レジン歯ブライト 4562319360313

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 A1 5個 4589702369043 ピアレスオ-ソスCM LPBMPR 0LFM -10T 22X45 RT 4560248603860 硬質レジン歯ブライト 4562319360320

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 A2 5個 4589702369050 ピアレスオ-ソスCM LPBMPR 0LFM -10T 18X45 RT 4560248603877 硬質レジン歯ブライト 4562319360337

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 A3 5個 4589702369067 ピアレス オ-ソス SGL CONV 0D LFM -10T 022 LL 4560248604041 硬質レジン歯ブライト 4562319360344

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 A3.5 5個 4589702369074 ピアレス オ-ソス SGL CONV 0D LFM -10T 018 LL 4560248604058 硬質レジン歯ブライト 4562319360351

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 A4 5個 4589702369081 ピアレス オ-ソスA/P CONV SGL -4LFM-10TX22 LL 4560248604126 硬質レジン歯ブライト 4562319360368

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 B1 5個 4589702369098 ピアレス オ-ソスA/P CONV SGL -4LFM-10TX18 LL 4560248604133 硬質レジン歯ブライト 4562319360375

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 B2 5個 4589702369104 ピアレス オ-ソス CM CONV SGL 15UFM-10TX22 UL 4560248604140 硬質レジン歯ブライト 4562319360382

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 B3 5個 4589702369111 ピアレス オ-ソス CM CONV SGL 15UFM-10TX18 UL 4560248604157 硬質レジン歯ブライト 4562319360399

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 B4 5個 4589702369128 ピアレス オ-ソス SGL CONV 0D LFM -10T 022 LR 4560248604164 硬質レジン歯ブライト 4562319360405

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 C1 5個 4589702369135 ピアレス オ-ソス SGL CONV 0D LFM -10T 018 LR 4560248604171 硬質レジン歯ブライト 4562319360412

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 C2 5個 4589702369142 ピアレス オ-ソスA/P CONV SGL -4LFM-10TX22 LR 4560248604249 硬質レジン歯ブライト 4562319360429

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 C3 5個 4589702369159 ピアレス オ-ソスA/P CONV SGL -4LFM-10TX18 LR 4560248604256 硬質レジン歯ブライト 4562319360436

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 C4 5個 4589702369166 ピアレス オ-ソス CM CONV SGL 15UFM-10TX22 UR 4560248604263 硬質レジン歯ブライト 4562319360443

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 D2 5個 4589702369173 ピアレス オ-ソス CM CONV SGL 15UFM-10TX18 UR 4560248604270 硬質レジン歯ブライト 4562319360450

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 D3 5個 4589702369180 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T WDX LR 022 4560248648274 硬質レジン歯ブライト 4562319360467

CNセラパールH 14Mサイズ 単色 D4 5個 4589702369197 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T WDX LR 018 4560248648281 硬質レジン歯ブライト 4562319360474

CNセラパールH Lサイズ 単色 A1 5個 4589702369203 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T NDX LR 022 4560248648397 硬質レジン歯ブライト 4562319360481

CNセラパールH Lサイズ 単色 A2 5個 4589702369210 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T NDX LR 018 4560248648403 硬質レジン歯ブライト 4562319360498

CNセラパールH Lサイズ 単色 A3 5個 4589702369227 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T WDX LL 022 4560248648519 硬質レジン歯ブライト 4562319360504

CNセラパールH Lサイズ 単色 A3.5 5個 4589702369234 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T WDX LL 018 4560248648526 硬質レジン歯ブライト 4562319360511

CNセラパールH Lサイズ 単色 A4 5個 4589702369241 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T NDX LL 022 4560248648632 硬質レジン歯ブライト 4562319360528

CNセラパールH Lサイズ 単色 B1 5個 4589702369258 ピアレスオ-ソス LSM 6DG -10T B/T NDX LL 018 4560248648649 硬質レジン歯ブライト 4562319360535

CNセラパールH Lサイズ 単色 B2 5個 4589702369265 ピックスチュ-ブ 018X025 2MM LONG 4560248616068 硬質レジン歯ブライト 4562319360542

CNセラパールH Lサイズ 単色 B3 5個 4589702369272 ピックスチュ-ブ 022X028 2MM LONG 4560248616075 硬質レジン歯ブライト 4562319360559

CNセラパールH Lサイズ 単色 B4 5個 4589702369289 ピアレス オ-ソス DBL B/T 0LFM-10X22X21 LL 4560248603204 硬質レジン歯ブライト 4562319360566

CNセラパールH Lサイズ 単色 C1 5個 4589702369296 ピアレス オ-ソス DBL B/T 0LFM-10X18X18 LL 4560248603211 硬質レジン歯ブライト 4562319360573

CNセラパールH Lサイズ 単色 C2 5個 4589702369302 硬質レジン歯ブライト 4562319360580

CNセラパールH Lサイズ 単色 C3 5個 4589702369319 硬質レジン歯ブライト 4562319360597

CNセラパールH Lサイズ 単色 C4 5個 4589702369326 別表31 硬質レジン歯ブライト 4562319360603

CNセラパールH Lサイズ 単色 D2 5個 4589702369333 製品名 製品コード 硬質レジン歯ブライト 4562319360610

CNセラパールH Lサイズ 単色 D3 5個 4589702369340 エイトローブ Pro BiO PF3.5-3.2 NC 4571271057063 硬質レジン歯ブライト 4562319360627

CNセラパールH Lサイズ 単色 D4 5個 4589702369357 4571271057070 硬質レジン歯ブライト 4562319360634

CNセラパールH Sサイズ GD A1 5個 4589702369364 4571271057087 硬質レジン歯ブライト 4562319360641

CNセラパールH Sサイズ GD A2 5個 4589702369371 4571271057094 硬質レジン歯ブライト 4562319360658

CNセラパールH Sサイズ GD A3 5個 4589702369388 エイトローブ Pro BiO PF4.1-3.8 NC 4571271057100 硬質レジン歯ブライト 4562319360665

CNセラパールH Sサイズ GD A3.5 5個 4589702369395 4571271057117 硬質レジン歯ブライト 4562319360672

CNセラパールH Sサイズ GD A4 5個 4589702369401 4571271057124 硬質レジン歯ブライト 4562319360689

CNセラパールH Sサイズ GD B1 5個 4589702369418 4571271057131 硬質レジン歯ブライト 4562319360696

CNセラパールH Sサイズ GD B2 5個 4589702369425 エイトローブ Pro BiO PF5.0-4.7 RC 4571271057155 硬質レジン歯ブライト 4562319360702

CNセラパールH Sサイズ GD B3 5個 4589702369432 4571271057162 硬質レジン歯ブライト 4562319360719

CNセラパールH Sサイズ GD B4 5個 4589702369449 4571271057179 硬質レジン歯ブライト 4562319360726

CNセラパールH Sサイズ GD C1 5個 4589702369456 エイトローブ Pro FB BiO PF3.5-3.2 NC 4571271057193 硬質レジン歯ブライト 4562319360733

CNセラパールH Sサイズ GD C2 5個 4589702369463 4571271057209 硬質レジン歯ブライト 4562319360740

CNセラパールH Sサイズ GD C3 5個 4589702369470 4571271057216 硬質レジン歯ブライト 4562319360757

CNセラパールH Sサイズ GD C4 5個 4589702369487 4571271057223 硬質レジン歯ブライト 4562319360764

CNセラパールH Sサイズ GD D2 5個 4589702369494 エイトローブ Pro FB BiO PF4.1-3.8 NC 4571271057247 硬質レジン歯ブライト 4562319360771

CNセラパールH Sサイズ GD D3 5個 4589702369500 4571271057254 硬質レジン歯ブライト 4562319360788

CNセラパールH Sサイズ GD D4 5個 4589702369517 4571271057230 硬質レジン歯ブライト 4562319360795

CNセラパールH Mサイズ GD A1 5個 4589702369524 4571271057261 硬質レジン歯ブライト 4562319360801

CNセラパールH Mサイズ GD A2 5個 4589702369531 エイトローブ Pro FB BiO PF5.0-4.7 RC 4571271057285 硬質レジン歯ブライト 4562319360818

CNセラパールH Mサイズ GD A3 5個 4589702369548 4571271057292 硬質レジン歯ブライト 4562319360825

CNセラパールH Mサイズ GD A3.5 5個 4589702369555 4571271057308 硬質レジン歯ブライト 4562319360832

CNセラパールH Mサイズ GD A4 5個 4589702369562 エイトローブ Pro BiO PF4.6-4.3 RC 4571271067277 硬質レジン歯ブライト 4562319360849

CNセラパールH Mサイズ GD B1 5個 4589702369579 4571271067284 硬質レジン歯ブライト 4562319360856

CNセラパールH Mサイズ GD B2 5個 4589702369586 4571271067291 硬質レジン歯ブライト 4562319360863

CNセラパールH Mサイズ GD B3 5個 4589702369593 エイトローブ Pro FB BiO PF4.6-4.3 RC 4571271067307 硬質レジン歯ブライト 4562319360870

CNセラパールH Mサイズ GD B4 5個 4589702369609 4571271067314 硬質レジン歯ブライト 4562319360887

CNセラパールH Mサイズ GD C1 5個 4589702369616 4571271067321 硬質レジン歯ブライト 4562319360894

CNセラパールH Mサイズ GD C2 5個 4589702369623 硬質レジン歯ブライト 4562319360900

CNセラパールH Mサイズ GD C3 5個 4589702369630 硬質レジン歯ブライト 4562319360917

CNセラパールH Mサイズ GD C4 5個 4589702369647 硬質レジン歯ブライト 4562319360924

CNセラパールH Mサイズ GD D2 5個 4589702369654 硬質レジン歯ブライト 4562319360931

CNセラパールH Mサイズ GD D3 5個 4589702369661 硬質レジン歯ブライト 4562319360948

CNセラパールH Mサイズ GD D4 5個 4589702369678 硬質レジン歯ブライト 4562319360955

CNセラパールH 14Mサイズ GD A1 5個 4589702369685 硬質レジン歯ブライト 4562319360962

CNセラパールH 14Mサイズ GD A2 5個 4589702369692 硬質レジン歯ブライト 4562319360979

CNセラパールH 14Mサイズ GD A3 5個 4589702369708 硬質レジン歯ブライト 4562319360986

CNセラパールH 14Mサイズ GD A3.5 5個 4589702369715 硬質レジン歯ブライト 4562319360993

CNセラパールH 14Mサイズ GD A4 5個 4589702369722 硬質レジン歯ブライト 4562319361006

CNセラパールH 14Mサイズ GD B1 5個 4589702369739 硬質レジン歯ブライト 4562319361013

CNセラパールH 14Mサイズ GD B2 5個 4589702369746 硬質レジン歯ブライト 4562319361020

CNセラパールH 14Mサイズ GD B3 5個 4589702369753 硬質レジン歯ブライト 4562319361037

CNセラパールH 14Mサイズ GD B4 5個 4589702369760 硬質レジン歯ブライト 4562319361044

CNセラパールH 14Mサイズ GD C1 5個 4589702369777 硬質レジン歯ブライト 4562319361051

CNセラパールH 14Mサイズ GD C2 5個 4589702369784 硬質レジン歯ブライト 4562319361068

CNセラパールH 14Mサイズ GD C3 5個 4589702369791 硬質レジン歯ブライト 4562319361075

CNセラパールH 14Mサイズ GD C4 5個 4589702369807 硬質レジン歯ブライト 4562319361082

CNセラパールH 14Mサイズ GD D2 5個 4589702369814 硬質レジン歯ブライト 4562319361099

CNセラパールH 14Mサイズ GD D3 5個 4589702369821 硬質レジン歯ブライト 4562319361105

CNセラパールH 14Mサイズ GD D4 5個 4589702369838 硬質レジン歯ブライト 4562319361112

CNセラパールH Lサイズ GD A1 5個 4589702369845 硬質レジン歯ブライト 4562319361129

CNセラパールH Lサイズ GD A2 5個 4589702369852 硬質レジン歯ブライト 4562319361136

CNセラパールH Lサイズ GD A3 5個 4589702369869 硬質レジン歯ブライト 4562319361143

CNセラパールH Lサイズ GD A3.5 5個 4589702369876 硬質レジン歯ブライト 4562319361150

CNセラパールH Lサイズ GD A4 5個 4589702369883 硬質レジン歯ブライト 4562319361167

CNセラパールH Lサイズ GD B1 5個 4589702369890 硬質レジン歯ブライト 4562319361174

CNセラパールH Lサイズ GD B2 5個 4589702369906 硬質レジン歯ブライト 4562319361181

CNセラパールH Lサイズ GD B3 5個 4589702369913 硬質レジン歯ブライト 4562319361198

CNセラパールH Lサイズ GD B4 5個 4589702369920 硬質レジン歯ブライト 4562319361204

CNセラパールH Lサイズ GD C1 5個 4589702369937 硬質レジン歯ブライト 4562319361211

CNセラパールH Lサイズ GD C2 5個 4589702369944 硬質レジン歯ブライト 4562319361228

CNセラパールH Lサイズ GD C3 5個 4589702369951 硬質レジン歯ブライト 4562319361235

CNセラパールH Lサイズ GD C4 5個 4589702369968 硬質レジン歯ブライト 4562319361242

CNセラパールH Lサイズ GD D2 5個 4589702369975 硬質レジン歯ブライト 4562319361259

CNセラパールH Lサイズ GD D3 5個 4589702369982 硬質レジン歯ブライト 4562319361266

CNセラパールH Lサイズ GD D4 5個 4589702369999 硬質レジン歯ブライト 4562319361273

硬質レジン歯ブライト 4562319361280

硬質レジン歯ブライト 4562319361297

硬質レジン歯ブライト 4562319361303

硬質レジン歯ブライト 4562319361310

硬質レジン歯ブライト 4562319361327

38

Page 40: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表32-②

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

硬質レジン歯ブライト 4562319361334 4562319362669 4562319363994 4562319365325

硬質レジン歯ブライト 4562319361341 4562319362676 4562319364007 4562319365332

硬質レジン歯ブライト 4562319361358 4562319362683 4562319364014 4562319365349

硬質レジン歯ブライト 4562319361365 4562319362690 4562319364021 4562319365356

硬質レジン歯ブライト 4562319361372 4562319362706 4562319364038 4562319365363

硬質レジン歯ブライト 4562319361389 4562319362713 4562319364045 4562319365370

硬質レジン歯ブライト 4562319361396 4562319362720 4562319364052 4562319365387

硬質レジン歯ブライト 4562319361402 4562319362737 4562319364069 4562319365394

硬質レジン歯ブライト 4562319361419 4562319362744 4562319364076 4562319365400

硬質レジン歯ブライト 4562319361426 4562319362751 4562319364083 4562319365417

硬質レジン歯ブライト 4562319361433 4562319362768 4562319364090 4562319365424

硬質レジン歯ブライト 4562319361440 4562319362775 4562319364106 4562319365431

硬質レジン歯ブライト 4562319361457 4562319362782 4562319364113 4562319365448

硬質レジン歯ブライト 4562319361464 4562319362799 4562319364120 4562319365455

硬質レジン歯ブライト 4562319361471 4562319362805 4562319364137 4562319365462

硬質レジン歯ブライト 4562319361488 4562319362812 4562319364144 4562319365479

硬質レジン歯ブライト 4562319361495 4562319362829 4562319364151 4562319365486

硬質レジン歯ブライト 4562319361501 4562319362836 4562319364168 4562319365493

硬質レジン歯ブライト 4562319361518 4562319362843 4562319364175 4562319365509

硬質レジン歯ブライト 4562319361525 4562319362850 4562319364182 4562319365516

硬質レジン歯ブライト 4562319361532 4562319362867 4562319364199 4562319365523

硬質レジン歯ブライト 4562319361549 4562319362874 4562319364205 4562319365530

硬質レジン歯ブライト 4562319361556 4562319362881 4562319364212 4562319365547

硬質レジン歯ブライト 4562319361563 4562319362898 4562319364229 4562319365554

硬質レジン歯ブライト 4562319361570 4562319362904 4562319364236 4562319365561

硬質レジン歯ブライト 4562319361587 4562319362911 4562319364243 4562319365578

硬質レジン歯ブライト 4562319361594 4562319362928 4562319364250 4562319365585

硬質レジン歯ブライト 4562319361600 4562319362935 4562319364267 4562319365592

硬質レジン歯ブライト 4562319361617 4562319362942 4562319364274 4562319365608

硬質レジン歯ブライト 4562319361624 4562319362959 4562319364281 4562319365615

硬質レジン歯ブライト 4562319361631 4562319362966 4562319364298 4562319365622

硬質レジン歯ブライト 4562319361648 4562319362973 4562319364304 4562319365639

硬質レジン歯ブライト 4562319361655 4562319362980 4562319364311 4562319365646

硬質レジン歯ブライト 4562319361662 4562319362997 4562319364328 4562319365653

硬質レジン歯ブライト 4562319361679 4562319363000 4562319364335 4562319365660

硬質レジン歯ブライト 4562319361686 4562319363017 4562319364342 4562319365677

硬質レジン歯ブライト 4562319361693 4562319363024 4562319364359 4562319365684

硬質レジン歯ブライト 4562319361709 4562319363031 4562319364366 4562319365691

硬質レジン歯ブライト 4562319361716 4562319363048 4562319364373 4562319365707

硬質レジン歯ブライト 4562319361723 4562319363055 4562319364380 4562319365714

硬質レジン歯ブライト 4562319361730 4562319363062 4562319364397 4562319365721

硬質レジン歯ブライト 4562319361747 4562319363079 4562319364403 4562319365738

硬質レジン歯ブライト 4562319361754 4562319363086 4562319364410 4562319365745

硬質レジン歯ブライト 4562319361761 4562319363093 4562319364427 4562319365752

硬質レジン歯ブライト 4562319361778 4562319363109 4562319364434 4562319365769

硬質レジン歯ブライト 4562319361785 4562319363116 4562319364441 4562319365776

硬質レジン歯ブライト 4562319361792 4562319363123 4562319364458 4562319365783

硬質レジン歯ブライト 4562319361808 4562319363130 4562319364465 4562319365790

硬質レジン歯ブライト 4562319361815 4562319363147 4562319364472 4562319365806

硬質レジン歯ブライト 4562319361822 4562319363154 4562319364489 4562319365813

硬質レジン歯ブライト 4562319361839 4562319363161 4562319364496 4562319365820

硬質レジン歯ブライト 4562319361846 4562319363178 4562319364502 4562319365837

硬質レジン歯ブライト 4562319361853 4562319363185 4562319364519 4562319365844

硬質レジン歯ブライト 4562319361860 4562319363192 4562319364526 4562319365851

硬質レジン歯ブライト 4562319361877 4562319363208 4562319364533 4562319365868

硬質レジン歯ブライト 4562319361884 4562319363215 4562319364540 4562319365875

硬質レジン歯ブライト 4562319361891 4562319363222 4562319364557 4562319365882

硬質レジン歯ブライト 4562319361907 4562319363239 4562319364564 4562319365899

硬質レジン歯ブライト 4562319361914 4562319363246 4562319364571 4562319365905

硬質レジン歯ブライト 4562319361921 4562319363253 4562319364588 4562319365912

硬質レジン歯ブライト 4562319361938 4562319363260 4562319364595 4562319365929

硬質レジン歯ブライト 4562319361945 4562319363277 4562319364601 4562319365936

硬質レジン歯ブライト 4562319361952 4562319363284 4562319364618 4562319365943

硬質レジン歯ブライト 4562319361969 4562319363291 4562319364625 4562319365950

硬質レジン歯ブライト 4562319361976 4562319363307 4562319364632 4562319365967

硬質レジン歯ブライト 4562319361983 4562319363314 4562319364649 4562319365974

硬質レジン歯ブライト 4562319361990 4562319363321 4562319364656 4562319365981

硬質レジン歯ブライト 4562319362003 4562319363338 4562319364663 4562319365998

硬質レジン歯ブライト 4562319362010 4562319363345 4562319364670 4562319366001

硬質レジン歯ブライト 4562319362027 4562319363352 4562319364687 4562319366018

硬質レジン歯ブライト 4562319362034 4562319363369 4562319364694 4562319366025

硬質レジン歯ブライト 4562319362041 4562319363376 4562319364700 4562319366032

硬質レジン歯ブライト 4562319362058 4562319363383 4562319364717 4562319366049

硬質レジン歯ブライト 4562319362065 4562319363390 4562319364724 4562319366056

硬質レジン歯ブライト 4562319362072 4562319363406 4562319364731 4562319366063

硬質レジン歯ブライト 4562319362089 4562319363413 4562319364748 4562319366070

硬質レジン歯ブライト 4562319362096 4562319363420 4562319364755 4562319366087

硬質レジン歯ブライト 4562319362102 4562319363437 4562319364762 4562319366094

硬質レジン歯ブライト 4562319362119 4562319363444 4562319364779 4562319366100

硬質レジン歯ブライト 4562319362126 4562319363451 4562319364786 4562319366117

硬質レジン歯ブライト 4562319362133 4562319363468 4562319364793 4562319366124

硬質レジン歯ブライト 4562319362140 4562319363475 4562319364809 4562319366131

硬質レジン歯ブライト 4562319362157 4562319363482 4562319364816 4562319366148

硬質レジン歯ブライト 4562319362164 4562319363499 4562319364823 4562319366155

硬質レジン歯ブライト 4562319362171 4562319363505 4562319364830 4562319366162

硬質レジン歯ブライト 4562319362188 4562319363512 4562319364847 4562319366179

硬質レジン歯ブライト 4562319362195 4562319363529 4562319364854 4562319366186

硬質レジン歯ブライト 4562319362201 4562319363536 4562319364861 4562319366193

硬質レジン歯ブライト 4562319362218 4562319363543 4562319364878 4562319366209

硬質レジン歯ブライト 4562319362225 4562319363550 4562319364885 4562319366216

硬質レジン歯ブライト 4562319362232 4562319363567 4562319364892 4562319366223

硬質レジン歯ブライト 4562319362249 4562319363574 4562319364908 4562319366230

硬質レジン歯ブライト 4562319362256 4562319363581 4562319364915 4562319366247

硬質レジン歯ブライト 4562319362263 4562319363598 4562319364922 4562319366254

硬質レジン歯ブライト 4562319362270 4562319363604 4562319364939 4562319366261

硬質レジン歯ブライト 4562319362287 4562319363611 4562319364946 4562319366278

硬質レジン歯ブライト 4562319362294 4562319363628 4562319364953 4562319366285

硬質レジン歯ブライト 4562319362300 4562319363635 4562319364960 4562319366292

硬質レジン歯ブライト 4562319362317 4562319363642 4562319364977 4562319366308

硬質レジン歯ブライト 4562319362324 4562319363659 4562319364984 4562319366315

硬質レジン歯ブライト 4562319362331 4562319363666 4562319364991 4562319366322

硬質レジン歯ブライト 4562319362348 4562319363673 4562319365004 4562319366339

硬質レジン歯ブライト 4562319362355 4562319363680 4562319365011 4562319366346

硬質レジン歯ブライト 4562319362362 4562319363697 4562319365028 4562319366353

硬質レジン歯ブライト 4562319362379 4562319363703 4562319365035 4562319366360

硬質レジン歯ブライト 4562319362386 4562319363710 4562319365042 4562319366377

硬質レジン歯ブライト 4562319362393 4562319363727 4562319365059 4562319366384

硬質レジン歯ブライト 4562319362409 4562319363734 4562319365066 4562319366391

硬質レジン歯ブライト 4562319362416 4562319363741 4562319365073

硬質レジン歯ブライト 4562319362423 4562319363758 4562319365080

硬質レジン歯ブライト 4562319362430 4562319363765 4562319365097

硬質レジン歯ブライト 4562319362447 4562319363772 4562319365103

硬質レジン歯ブライト 4562319362454 4562319363789 4562319365110

硬質レジン歯ブライト 4562319362461 4562319363796 4562319365127

硬質レジン歯ブライト 4562319362478 4562319363802 4562319365134

硬質レジン歯ブライト 4562319362485 4562319363819 4562319365141

硬質レジン歯ブライト 4562319362492 4562319363826 4562319365158

硬質レジン歯ブライト 4562319362508 4562319363833 4562319365165

硬質レジン歯ブライト 4562319362515 4562319363840 4562319365172

硬質レジン歯ブライト 4562319362522 4562319363857 4562319365189

硬質レジン歯ブライト 4562319362539 4562319363864 4562319365196

硬質レジン歯ブライト 4562319362546 4562319363871 4562319365202

硬質レジン歯ブライト 4562319362553 4562319363888 4562319365219

硬質レジン歯ブライト 4562319362560 4562319363895 4562319365226

硬質レジン歯ブライト 4562319362577 4562319363901 4562319365233

硬質レジン歯ブライト 4562319362584 4562319363918 4562319365240

硬質レジン歯ブライト 4562319362591 4562319363925 4562319365257

硬質レジン歯ブライト 4562319362607 4562319363932 4562319365264

硬質レジン歯ブライト 4562319362614 4562319363949 4562319365271

硬質レジン歯ブライト 4562319362621 4562319363956 4562319365288

硬質レジン歯ブライト 4562319362638 4562319363963 4562319365295

硬質レジン歯ブライト 4562319362645 4562319363970 4562319365301

硬質レジン歯ブライト 4562319362652 4562319363987 4562319365318

39

Page 41: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表33-①

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

硬質レジン歯ブライト 4562319366407 4562319367732 4562319369064 4582577710392

硬質レジン歯ブライト 4562319366414 4562319367749 4562319369071 4582577710408

硬質レジン歯ブライト 4562319366421 4562319367756 4562319369088 4582577710415

硬質レジン歯ブライト 4562319366438 4562319367763 4562319369095 4582577710422

硬質レジン歯ブライト 4562319366445 4562319367770 4562319369101 4582577710439

硬質レジン歯ブライト 4562319366452 4562319367787 4562319369118 4582577710446

硬質レジン歯ブライト 4562319366469 4562319367794 4562319369125 4582577710453

硬質レジン歯ブライト 4562319366476 4562319367800 4562319369132 4582577710460

硬質レジン歯ブライト 4562319366483 4562319367817 4562319369149 4582577710477

硬質レジン歯ブライト 4562319366490 4562319367824 4562319369156 4582577710484

硬質レジン歯ブライト 4562319366506 4562319367831 4562319369163 4582577710491

硬質レジン歯ブライト 4562319366513 4562319367848 4562319369170 4582577710507

硬質レジン歯ブライト 4562319366520 4562319367855 4562319369187 4582577710514

硬質レジン歯ブライト 4562319366537 4562319367862 4562319369194 4582577710521

硬質レジン歯ブライト 4562319366544 4562319367879 4562319369200 4582577710538

硬質レジン歯ブライト 4562319366551 4562319367886 4562319369217 4582577710545

硬質レジン歯ブライト 4562319366568 4562319367893 4562319369224 4582577710552

硬質レジン歯ブライト 4562319366575 4562319367909 4562319369231 4582577710569

硬質レジン歯ブライト 4562319366582 4562319367916 4562319369248 4582577710576

硬質レジン歯ブライト 4562319366599 4562319367923 4562319369255 4582577710583

硬質レジン歯ブライト 4562319366605 4562319367930 4562319369262 4582577710590

硬質レジン歯ブライト 4562319366612 4562319367947 4562319369279 4582577710606

硬質レジン歯ブライト 4562319366629 4562319367954 4562319369286 4582577710613

硬質レジン歯ブライト 4562319366636 4562319367961 4562319369293 4582577710620

硬質レジン歯ブライト 4562319366643 4562319367978 4562319369309 4582577710637

硬質レジン歯ブライト 4562319366650 4562319367985 4562319369316 4582577710644

硬質レジン歯ブライト 4562319366667 4562319367992 4562319369323 4582577710651

硬質レジン歯ブライト 4562319366674 4562319368005 4562319369330 4582577710668

硬質レジン歯ブライト 4562319366681 4562319368012 4562319369347 4582577710675

硬質レジン歯ブライト 4562319366698 4562319368029 4562319369354 4582577710682

硬質レジン歯ブライト 4562319366704 4562319368036 4562319369361 4582577710699

硬質レジン歯ブライト 4562319366711 4562319368043 4562319369378 4582577710705

硬質レジン歯ブライト 4562319366728 4562319368050 4562319369385 4582577710712

硬質レジン歯ブライト 4562319366735 4562319368067 4562319369392 4582577710729

硬質レジン歯ブライト 4562319366742 4562319368074 4562319369408 4582577710736

硬質レジン歯ブライト 4562319366759 4562319368081 4562319369415 4582577710743

硬質レジン歯ブライト 4562319366766 4562319368098 4562319369422 4582577710750

硬質レジン歯ブライト 4562319366773 4562319368104 4562319369439 4582577710767

硬質レジン歯ブライト 4562319366780 4562319368111 4562319369446 4582577710774

硬質レジン歯ブライト 4562319366797 4562319368128 4562319369453 4582577710781

硬質レジン歯ブライト 4562319366803 4562319368135 4562319369460 4582577710798

硬質レジン歯ブライト 4562319366810 4562319368142 4562319369477 4582577710804

硬質レジン歯ブライト 4562319366827 4562319368159 4562319369484 4582577710811

硬質レジン歯ブライト 4562319366834 4562319368166 4562319369491 4582577710828

硬質レジン歯ブライト 4562319366841 4562319368173 4562319369507 4582577710835

硬質レジン歯ブライト 4562319366858 4562319368180 4562319369514 4582577710842

硬質レジン歯ブライト 4562319366865 4562319368197 4562319369521 4582577710859

硬質レジン歯ブライト 4562319366872 4562319368203 4562319369538 4582577710866

硬質レジン歯ブライト 4562319366889 4562319368210 4562319369545 4582577710873

硬質レジン歯ブライト 4562319366896 4562319368227 4562319369552 4582577710880

硬質レジン歯ブライト 4562319366902 4562319368234 4562319369569 4582577710897

硬質レジン歯ブライト 4562319366919 4562319368241 4562319369576 4582577710903

硬質レジン歯ブライト 4562319366926 4562319368258 4562319369583 4582577710910

硬質レジン歯ブライト 4562319366933 4562319368265 4562319369590 4582577710927

硬質レジン歯ブライト 4562319366940 4562319368272 4562319369606 4582577710934

硬質レジン歯ブライト 4562319366957 4562319368289 4562319369613 4582577710941

硬質レジン歯ブライト 4562319366964 4562319368296 4562319369620 4582577710958

硬質レジン歯ブライト 4562319366971 4562319368302 4562319369637 4582577710965

硬質レジン歯ブライト 4562319366988 4562319368319 4562319369644 4582577710972

硬質レジン歯ブライト 4562319366995 4562319368326 4562319369651 4582577710989

硬質レジン歯ブライト 4562319367008 4562319368333 4562319369668 4582577710996

硬質レジン歯ブライト 4562319367015 4562319368340 4562319369675 4582577711009

硬質レジン歯ブライト 4562319367022 4562319368357 4562319369682 4582577711016

硬質レジン歯ブライト 4562319367039 4562319368364 4562319369699 4582577711023

硬質レジン歯ブライト 4562319367046 4562319368371 4562319369705 4582577711030

硬質レジン歯ブライト 4562319367053 4562319368388 4562319369712 4582577711047

硬質レジン歯ブライト 4562319367060 4562319368395 4562319369729 4582577711054

硬質レジン歯ブライト 4562319367077 4562319368401 4562319369736 4582577711061

硬質レジン歯ブライト 4562319367084 4562319368418 4562319369743 4582577711078

硬質レジン歯ブライト 4562319367091 4562319368425 4562319369750 4582577711085

硬質レジン歯ブライト 4562319367107 4562319368432 4562319369767 4582577711092

硬質レジン歯ブライト 4562319367114 4562319368449 4562319369774 4582577711108

硬質レジン歯ブライト 4562319367121 4562319368456 4562319369781 4582577711115

硬質レジン歯ブライト 4562319367138 4562319368463 4562319369798 4582577711122

硬質レジン歯ブライト 4562319367145 4562319368470 4562319369804 4582577711139

硬質レジン歯ブライト 4562319367152 4562319368487 4562319369811 4582577711146

硬質レジン歯ブライト 4562319367169 4562319368494 4562319369828 4582577711153

硬質レジン歯ブライト 4562319367176 4562319368500 4562319369835 4582577711160

硬質レジン歯ブライト 4562319367183 4562319368517 4562319369842 4582577711177

硬質レジン歯ブライト 4562319367190 4562319368524 4562319369859 4582577711184

硬質レジン歯ブライト 4562319367206 4562319368531 4562319369866 4582577711191

硬質レジン歯ブライト 4562319367213 4562319368548 4562319369873 4582577711207

硬質レジン歯ブライト 4562319367220 4562319368555 4562319369880 4582577711214

硬質レジン歯ブライト 4562319367237 4562319368562 4562319369897 4582577711221

硬質レジン歯ブライト 4562319367244 4562319368579 4562319369903 4582577711238

硬質レジン歯ブライト 4562319367251 4562319368586 4562319369910 4582577711245

硬質レジン歯ブライト 4562319367268 4562319368593 4562319369927 4582577711252

硬質レジン歯ブライト 4562319367275 4562319368609 4562319369934 4582577711269

硬質レジン歯ブライト 4562319367282 4562319368616 4562319369941 4582577711276

硬質レジン歯ブライト 4562319367299 4562319368623 4562319369958 4582577711283

硬質レジン歯ブライト 4562319367305 4562319368630 4562319369965 4582577711290

硬質レジン歯ブライト 4562319367312 4562319368647 4562319369972 4582577711306

硬質レジン歯ブライト 4562319367329 4562319368654 4562319369989 4582577711313

硬質レジン歯ブライト 4562319367336 4562319368661 4562319369996 4582577711320

硬質レジン歯ブライト 4562319367343 4562319368678 4582577710002 4582577711337

硬質レジン歯ブライト 4562319367350 4562319368685 4582577710019 4582577711344

硬質レジン歯ブライト 4562319367367 4562319368692 4582577710026 4582577711351

硬質レジン歯ブライト 4562319367374 4562319368708 4582577710033 4582577711368

硬質レジン歯ブライト 4562319367381 4562319368715 4582577710040 4582577711375

硬質レジン歯ブライト 4562319367398 4562319368722 4582577710057 4582577711382

硬質レジン歯ブライト 4562319367404 4562319368739 4582577710064 4582577711399

硬質レジン歯ブライト 4562319367411 4562319368746 4582577710071 4582577711405

硬質レジン歯ブライト 4562319367428 4562319368753 4582577710088 4582577711412

硬質レジン歯ブライト 4562319367435 4562319368760 4582577710095 4582577711429

硬質レジン歯ブライト 4562319367442 4562319368777 4582577710101 4582577711436

硬質レジン歯ブライト 4562319367459 4562319368784 4582577710118 4582577711443

硬質レジン歯ブライト 4562319367466 4562319368791 4582577710125 4582577711450

硬質レジン歯ブライト 4562319367473 4562319368807 4582577710132 4582577711467

硬質レジン歯ブライト 4562319367480 4562319368814 4582577710149 4582577711474

硬質レジン歯ブライト 4562319367497 4562319368821 4582577710156 4582577711481

硬質レジン歯ブライト 4562319367503 4562319368838 4582577710163 4582577711498

硬質レジン歯ブライト 4562319367510 4562319368845 4582577710170 4582577711504

硬質レジン歯ブライト 4562319367527 4562319368852 4582577710187 4582577711511

硬質レジン歯ブライト 4562319367534 4562319368869 4582577710194

硬質レジン歯ブライト 4562319367541 4562319368876 4582577710200

硬質レジン歯ブライト 4562319367558 4562319368883 4582577710217

硬質レジン歯ブライト 4562319367565 4562319368890 4582577710224

硬質レジン歯ブライト 4562319367572 4562319368906 4582577710231

硬質レジン歯ブライト 4562319367589 4562319368913 4582577710248

硬質レジン歯ブライト 4562319367596 4562319368920 4582577710255

硬質レジン歯ブライト 4562319367602 4562319368937 4582577710262

硬質レジン歯ブライト 4562319367619 4562319368944 4582577710279

硬質レジン歯ブライト 4562319367626 4562319368951 4582577710286

硬質レジン歯ブライト 4562319367633 4562319368968 4582577710293

硬質レジン歯ブライト 4562319367640 4562319368975 4582577710309

硬質レジン歯ブライト 4562319367657 4562319368982 4582577710316

硬質レジン歯ブライト 4562319367664 4562319368999 4582577710323

硬質レジン歯ブライト 4562319367671 4562319369002 4582577710330

硬質レジン歯ブライト 4562319367688 4562319369019 4582577710347

硬質レジン歯ブライト 4562319367695 4562319369026 4582577710354

硬質レジン歯ブライト 4562319367701 4562319369033 4582577710361

硬質レジン歯ブライト 4562319367718 4562319369040 4582577710378

硬質レジン歯ブライト 4562319367725 4562319369057 4582577710385

40

Page 42: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表33-②

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

硬質レジン歯ブライト 4582577711528 4582577712853 4582577714086 4582577716615

硬質レジン歯ブライト 4582577711535 4582577712860 4582577714093 4582577716622

硬質レジン歯ブライト 4582577711542 4582577712877 4582577714109 4582577716639

硬質レジン歯ブライト 4582577711559 4582577712884 4582577714116 4582577716646

硬質レジン歯ブライト 4582577711566 4582577712891 4582577714123 4582577716653

硬質レジン歯ブライト 4582577711573 4582577712907 4582577714130 4582577716660

硬質レジン歯ブライト 4582577711580 4582577712914 4582577714147 4582577716677

硬質レジン歯ブライト 4582577711597 4582577712921 4582577714154 4582577716684

硬質レジン歯ブライト 4582577711603 4582577712938 4582577714161 4582577716691

硬質レジン歯ブライト 4582577711610 4582577712945 4582577714178 4582577716707

硬質レジン歯ブライト 4582577711627 4582577712952 4582577714185 4582577716714

硬質レジン歯ブライト 4582577711634 4582577712969 4582577714192 4582577716967

硬質レジン歯ブライト 4582577711641 4582577712976 4582577714208 4582577716974

硬質レジン歯ブライト 4582577711658 4582577712983 4582577714215 4582577716981

硬質レジン歯ブライト 4582577711665 4582577712990 4582577714222 4582577716998

硬質レジン歯ブライト 4582577711672 4582577713003 4582577714239 4582577717001

硬質レジン歯ブライト 4582577711689 4582577713010 4582577714246 4582577717018

硬質レジン歯ブライト 4582577711696 4582577713027 4582577714253 4582577717025

硬質レジン歯ブライト 4582577711702 4582577713034 4582577714260 4582577717032

硬質レジン歯ブライト 4582577711719 4582577713041 4582577714277 4582577717049

硬質レジン歯ブライト 4582577711726 4582577713058 4582577714284 4582577717056

硬質レジン歯ブライト 4582577711733 4582577713065 4582577714291 4582577717063

硬質レジン歯ブライト 4582577711740 4582577713072 4582577714307 4582577717070

硬質レジン歯ブライト 4582577711757 4582577713089 4582577714314 4582577717087

硬質レジン歯ブライト 4582577711764 4582577713096 4582577714567 4582577717094

硬質レジン歯ブライト 4582577711771 4582577713102 4582577714574 4582577717100

硬質レジン歯ブライト 4582577711788 4582577713119 4582577714581 4582577717117

硬質レジン歯ブライト 4582577711795 4582577713126 4582577714598 4582577717124

硬質レジン歯ブライト 4582577711801 4582577713133 4582577714604 4582577717131

硬質レジン歯ブライト 4582577711818 4582577713140 4582577714611 4582577717148

硬質レジン歯ブライト 4582577711825 4582577713157 4582577714628 4582577717155

硬質レジン歯ブライト 4582577711832 4582577713164 4582577714635 4582577717162

硬質レジン歯ブライト 4582577711849 4582577713171 4582577714642 4582577717179

硬質レジン歯ブライト 4582577711856 4582577713188 4582577714659 4582577717186

硬質レジン歯ブライト 4582577711863 4582577713195 4582577714666 4582577717193

硬質レジン歯ブライト 4582577711870 4582577713201 4582577714673 4582577717445

硬質レジン歯ブライト 4582577711887 4582577713218 4582577714680 4582577717452

硬質レジン歯ブライト 4582577711894 4582577713225 4582577714697 4582577717469

硬質レジン歯ブライト 4582577711900 4582577713232 4582577714703 4582577717476

硬質レジン歯ブライト 4582577711917 4582577713249 4582577714710 4582577717483

硬質レジン歯ブライト 4582577711924 4582577713256 4582577714727 4582577717490

硬質レジン歯ブライト 4582577711931 4582577713263 4582577714734 4582577717506

硬質レジン歯ブライト 4582577711948 4582577713270 4582577714741 4582577717513

硬質レジン歯ブライト 4582577711955 4582577713287 4582577714758 4582577717520

硬質レジン歯ブライト 4582577711962 4582577713294 4582577714765 4582577717537

硬質レジン歯ブライト 4582577711979 4582577713300 4582577714772 4582577717544

硬質レジン歯ブライト 4582577711986 4582577713317 4582577714789 4582577717551

硬質レジン歯ブライト 4582577711993 4582577713324 4582577714796 4582577717568

硬質レジン歯ブライト 4582577712006 4582577713331 4582577715045 4582577717575

硬質レジン歯ブライト 4582577712013 4582577713348 4582577715052 4582577717582

硬質レジン歯ブライト 4582577712020 4582577713355 4582577715069 4582577717599

硬質レジン歯ブライト 4582577712037 4582577713362 4582577715076 4582577717605

硬質レジン歯ブライト 4582577712044 4582577713379 4582577715083 4582577717612

硬質レジン歯ブライト 4582577712051 4582577713386 4582577715090 4582577717629

硬質レジン歯ブライト 4582577712068 4582577713393 4582577715106 4582577717636

硬質レジン歯ブライト 4582577712075 4582577713409 4582577715113 4582577717643

硬質レジン歯ブライト 4582577712082 4582577713416 4582577715120 4582577717650

硬質レジン歯ブライト 4582577712099 4582577713423 4582577715137 4582577717667

硬質レジン歯ブライト 4582577712105 4582577713430 4582577715144 4582577717674

硬質レジン歯ブライト 4582577712112 4582577713447 4582577715151 4582577717926

硬質レジン歯ブライト 4582577712129 4582577713454 4582577715168 4582577717933

硬質レジン歯ブライト 4582577712136 4582577713461 4582577715175 4582577717940

硬質レジン歯ブライト 4582577712143 4582577713478 4582577715182 4582577717957

硬質レジン歯ブライト 4582577712150 4582577713485 4582577715199 4582577717964

硬質レジン歯ブライト 4582577712167 4582577713492 4582577715205 4582577717971

硬質レジン歯ブライト 4582577712174 4582577713508 4582577715212 4582577717988

硬質レジン歯ブライト 4582577712181 4582577713515 4582577715229 4582577717995

硬質レジン歯ブライト 4582577712198 4582577713522 4582577715236 4582577718008

硬質レジン歯ブライト 4582577712204 4582577713539 4582577715243 4582577718015

硬質レジン歯ブライト 4582577712211 4582577713546 4582577715250 4582577718022

硬質レジン歯ブライト 4582577712228 4582577713553 4582577715267 4582577718039

硬質レジン歯ブライト 4582577712235 4582577713560 4582577715274 4582577718046

硬質レジン歯ブライト 4582577712242 4582577713577 4582577715526 4582577718053

硬質レジン歯ブライト 4582577712259 4582577713584 4582577715533 4582577718060

硬質レジン歯ブライト 4582577712266 4582577713591 4582577715540 4582577718077

硬質レジン歯ブライト 4582577712273 4582577713607 4582577715557 4582577718084

硬質レジン歯ブライト 4582577712280 4582577713614 4582577715564 4582577718091

硬質レジン歯ブライト 4582577712297 4582577713621 4582577715571 4582577718107

硬質レジン歯ブライト 4582577712303 4582577713638 4582577715588 4582577718114

硬質レジン歯ブライト 4582577712310 4582577713645 4582577715595 4582577718121

硬質レジン歯ブライト 4582577712327 4582577713652 4582577715601 4582577718138

硬質レジン歯ブライト 4582577712334 4582577713669 4582577715618 4582577718145

硬質レジン歯ブライト 4582577712341 4582577713676 4582577715625 4582577718152

硬質レジン歯ブライト 4582577712358 4582577713683 4582577715632 4582577718404

硬質レジン歯ブライト 4582577712365 4582577713690 4582577715649 4582577718411

硬質レジン歯ブライト 4582577712372 4582577713706 4582577715656 4582577718428

硬質レジン歯ブライト 4582577712389 4582577713713 4582577715663 4582577718435

硬質レジン歯ブライト 4582577712396 4582577713720 4582577715670 4582577718442

硬質レジン歯ブライト 4582577712402 4582577713737 4582577715687 4582577718459

硬質レジン歯ブライト 4582577712419 4582577713744 4582577715694 4582577718466

硬質レジン歯ブライト 4582577712426 4582577713751 4582577715700 4582577718473

硬質レジン歯ブライト 4582577712433 4582577713768 4582577715717 4582577718480

硬質レジン歯ブライト 4582577712440 4582577713775 4582577715724 4582577718497

硬質レジン歯ブライト 4582577712457 4582577713782 4582577715731 4582577718503

硬質レジン歯ブライト 4582577712464 4582577713799 4582577715748 4582577718510

硬質レジン歯ブライト 4582577712471 4582577713805 4582577715755 4582577718527

硬質レジン歯ブライト 4582577712488 4582577713812 4582577716004 4582577718534

硬質レジン歯ブライト 4582577712495 4582577713829 4582577716011 4582577718541

硬質レジン歯ブライト 4582577712501 4582577713836 4582577716028 4582577718558

硬質レジン歯ブライト 4582577712518 4582577713843 4582577716035 4582577718565

硬質レジン歯ブライト 4582577712525 4582577713850 4582577716042 4582577718572

硬質レジン歯ブライト 4582577712532 4582577713867 4582577716059 4582577718589

硬質レジン歯ブライト 4582577712549 4582577713874 4582577716066 4582577718596

硬質レジン歯ブライト 4582577712556 4582577713881 4582577716073 4582577718602

硬質レジン歯ブライト 4582577712563 4582577713898 4582577716080 4582577718619

硬質レジン歯ブライト 4582577712570 4582577713904 4582577716097 4582577718626

硬質レジン歯ブライト 4582577712587 4582577713911 4582577716103 4582577718633

硬質レジン歯ブライト 4582577712594 4582577713928 4582577716110

硬質レジン歯ブライト 4582577712600 4582577713935 4582577716127

硬質レジン歯ブライト 4582577712617 4582577713942 4582577716134

硬質レジン歯ブライト 4582577712624 4582577713959 4582577716141

硬質レジン歯ブライト 4582577712631 4582577713966 4582577716158

硬質レジン歯ブライト 4582577712648 4582577713973 4582577716165

硬質レジン歯ブライト 4582577712655 4582577713980 4582577716172

硬質レジン歯ブライト 4582577712662 4582577713997 4582577716189

硬質レジン歯ブライト 4582577712679 4582577714000 4582577716196

硬質レジン歯ブライト 4582577712686 4582577714017 4582577716202

硬質レジン歯ブライト 4582577712693 4582577714024 4582577716219

硬質レジン歯ブライト 4582577712709 4582577714031 4582577716226

硬質レジン歯ブライト 4582577712716 4582577714048 4582577716233

硬質レジン歯ブライト 4582577712723 4582577714055 4582577716486

硬質レジン歯ブライト 4582577712730 4582577714062 4582577716493

硬質レジン歯ブライト 4582577712747 4582577714079 4582577716509

硬質レジン歯ブライト 4582577712754 4582577716516

硬質レジン歯ブライト 4582577712761 4582577716523

硬質レジン歯ブライト 4582577712778 4582577716530

硬質レジン歯ブライト 4582577712785 4582577716547

硬質レジン歯ブライト 4582577712792 4582577716554

硬質レジン歯ブライト 4582577712808 4582577716561

硬質レジン歯ブライト 4582577712815 4582577716578

硬質レジン歯ブライト 4582577712822 4582577716585

硬質レジン歯ブライト 4582577712839 4582577716592

硬質レジン歯ブライト 4582577712846 4582577716608

41

Page 43: 案「医療機器の保険適用」5月1日30100BZX00179000 パルスライダー PulseRider, 8mm T, 2.7 to 3.5 mm 4987482100878 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表34 別表35

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

レジン歯 カメル 4570005420012 4570005420654 4570005421293 A01230 4562178796278

レジン歯 カメル 4570005420029 4570005420661 4570005421309 A01231 4562178796285

レジン歯 カメル 4570005420036 4570005420678 4570005421316 A01232 4562178796292

レジン歯 カメル 4570005420043 4570005420685 4570005421323 A01233 4562178796308

レジン歯 カメル 4570005420050 4570005420692 4570005421330 A04127 4562178797527

レジン歯 カメル 4570005420067 4570005420708 4570005421347 A04128 4562178797534

レジン歯 カメル 4570005420074 4570005420715 4570005421354 A04129 4562178797541

レジン歯 カメル 4570005420081 4570005420722 4570005421361 A04150 4562178797558

レジン歯 カメル 4570005420098 4570005420739 4570005421378 A04151 4562178797565

レジン歯 カメル 4570005420104 4570005420746 4570005421385 A04152 4562178797572

レジン歯 カメル 4570005420111 4570005420753 4570005421392 A04153 4562178797589

レジン歯 カメル 4570005420128 4570005420760 4570005421408 A04155 4562178797596

レジン歯 カメル 4570005420135 4570005420777 4570005421415 A04156 4562178797602

レジン歯 カメル 4570005420142 4570005420784 4570005421422 A04157 4562178797619

レジン歯 カメル 4570005420159 4570005420791 4570005421439 A04158 4562178797626

レジン歯 カメル 4570005420166 4570005420807 4570005421446 A04159 4562178797633

レジン歯 カメル 4570005420173 4570005420814 4570005421453 A04160 4562178797640

レジン歯 カメル 4570005420180 4570005420821 4570005421460 A04161 4562178797657

レジン歯 カメル 4570005420197 4570005420838 4570005421477 A04300 4562178797114

レジン歯 カメル 4570005420203 4570005420845 4570005421484 A04301 4562178797121

レジン歯 カメル 4570005420210 4570005420852 4570005421491 A04302 4562178797138

レジン歯 カメル 4570005420227 4570005420869 4570005421507 A04303 4562178797145

レジン歯 カメル 4570005420234 4570005420876 4570005421514 A04304 4562178797152

レジン歯 カメル 4570005420241 4570005420883 4570005421521 A04305 4562178797169

レジン歯 カメル 4570005420258 4570005420890 4570005421538 A04306 4562178797176

レジン歯 カメル 4570005420265 4570005420906 4570005421545 A04307 4562178797183

レジン歯 カメル 4570005420272 4570005420913 4570005421552 A04318 4562178797190

レジン歯 カメル 4570005420289 4570005420920 4570005421569 A04319 4562178797206

レジン歯 カメル 4570005420296 4570005420937 4570005421576 A04320 4562178797411

レジン歯 カメル 4570005420302 4570005420944 4570005421583 A04321 4562178797428

レジン歯 カメル 4570005420319 4570005420951 4570005421590 A04322 4562178797435

レジン歯 カメル 4570005420326 4570005420968 4570005421606 A04323 4562178797442

レジン歯 カメル 4570005420333 4570005420975 4570005421613 A04324 4562178797459

レジン歯 カメル 4570005420340 4570005420982 4570005421620 A04325 4562178797466

レジン歯 カメル 4570005420357 4570005420999 4570005421637 A04330 4562178797350

レジン歯 カメル 4570005420364 4570005421002 4570005421644 A04331 4562178797367

レジン歯 カメル 4570005420371 4570005421019 4570005421651 A04332 4562178797374

レジン歯 カメル 4570005420388 4570005421026 4570005421668 A04333 4562178797381

レジン歯 カメル 4570005420395 4570005421033 4570005421675 A04334 4562178797398

レジン歯 カメル 4570005420401 4570005421040 4570005421682 A04335 4562178797404

レジン歯 カメル 4570005420418 4570005421057 4570005421699 A04340 4562178797213

レジン歯 カメル 4570005420425 4570005421064 4570005421705 A04341 4562178797220

レジン歯 カメル 4570005420432 4570005421071 4570005421712 A04342 4562178797237

レジン歯 カメル 4570005420449 4570005421088 4570005421729 A04343 4562178797244

レジン歯 カメル 4570005420456 4570005421095 4570005421736 A04354 4571261441841

レジン歯 カメル 4570005420463 4570005421101 4570005421743 A04356 4571261441858

レジン歯 カメル 4570005420470 4570005421118 4570005421750 A04358 4571261441865

レジン歯 カメル 4570005420487 4570005421125 4570005421767 A04345 4562178797268

レジン歯 カメル 4570005420494 4570005421132 4570005421774 A04346 4562178797275

レジン歯 カメル 4570005420500 4570005421149 4570005421781 A04347 4562178797336

レジン歯 カメル 4570005420517 4570005421156 4570005421798 A04348 4562178797343

レジン歯 カメル 4570005420524 4570005421163 4570005421804 A04350 4562178797312

レジン歯 カメル 4570005420531 4570005421170 4570005421811 A04351 4562178797329

レジン歯 カメル 4570005420548 4570005421187 4570005421828 C00131 4562178797299

レジン歯 カメル 4570005420555 4570005421194 4570005421835 C00132 4562178797305

レジン歯 カメル 4570005420562 4570005421200 4570005421842 K00722 4562178796360

レジン歯 カメル 4570005420579 4570005421217 4570005421859 K00780 4562178797480

レジン歯 カメル 4570005420586 4570005421224 4570005421866 K00790 4562178797473

レジン歯 カメル 4570005420593 4570005421231 4570005421873 K00795 4562178797282

レジン歯 カメル 4570005420609 4570005421248 4570005421880

レジン歯 カメル 4570005420616 4570005421255 4570005421897

レジン歯 カメル 4570005420623 4570005421262 4570005421903

レジン歯 カメル 4570005420630 4570005421279

レジン歯 カメル 4570005420647 4570005421286

レジン歯 クリスタル 4570005421910 4570005422290 4570005422672

レジン歯 クリスタル 4570005421927 4570005422306 4570005422689

レジン歯 クリスタル 4570005421934 4570005422313 4570005422696

レジン歯 クリスタル 4570005421941 4570005422320 4570005422702

レジン歯 クリスタル 4570005421958 4570005422337 4570005422719

レジン歯 クリスタル 4570005421965 4570005422344 4570005422726

レジン歯 クリスタル 4570005421972 4570005422351 4570005422733

レジン歯 クリスタル 4570005421989 4570005422368 4570005422740

レジン歯 クリスタル 4570005421996 4570005422375 4570005422757

レジン歯 クリスタル 4570005422009 4570005422382 4570005422764

レジン歯 クリスタル 4570005422016 4570005422399 4570005422771

レジン歯 クリスタル 4570005422023 4570005422405 4570005422788

レジン歯 クリスタル 4570005422030 4570005422412 4570005422795

レジン歯 クリスタル 4570005422047 4570005422429 4570005422801

レジン歯 クリスタル 4570005422054 4570005422436 4570005422818

レジン歯 クリスタル 4570005422061 4570005422443 4570005422825

レジン歯 クリスタル 4570005422078 4570005422450 4570005422832

レジン歯 クリスタル 4570005422085 4570005422467 4570005422849

レジン歯 クリスタル 4570005422092 4570005422474 4570005422856

レジン歯 クリスタル 4570005422108 4570005422481 4570005422863

レジン歯 クリスタル 4570005422115 4570005422498 4570005422870

レジン歯 クリスタル 4570005422122 4570005422504 4570005422887

レジン歯 クリスタル 4570005422139 4570005422511 4570005422894

レジン歯 クリスタル 4570005422146 4570005422528 4570005422900

レジン歯 クリスタル 4570005422153 4570005422535 4570005422917

レジン歯 クリスタル 4570005422160 4570005422542 4570005422924

レジン歯 クリスタル 4570005422177 4570005422559 4570005422931

レジン歯 クリスタル 4570005422184 4570005422566 4570005422948

レジン歯 クリスタル 4570005422191 4570005422573 4570005422955

レジン歯 クリスタル 4570005422207 4570005422580 4570005422962

レジン歯 クリスタル 4570005422214 4570005422597 4570005422979

レジン歯 クリスタル 4570005422221 4570005422603 4570005422986

レジン歯 クリスタル 4570005422238 4570005422610 4570005422993

レジン歯 クリスタル 4570005422245 4570005422627 4570005423006

レジン歯 クリスタル 4570005422252 4570005422634 4570005423013

レジン歯 クリスタル 4570005422269 4570005422641 4570005423020

レジン歯 クリスタル 4570005422276 4570005422658 4570005423037

レジン歯 クリスタル 4570005422283 4570005422665 4570005423044

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