シンポジウム主題：がん患者の早期社会復帰に対する支援

がんリハビリテーション社会復帰への挑戦

15.0６.12 第25回がん臨床研究フォーラム国立がん研究センター 国際研究交流会館

辻 哲也

慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室

慶應義塾大学医学部腫瘍センターリハビリテーション部門

がん２０１５年問題

（厚生労働省がん研究助成金「がん生存者の社会的適応に関する研究」2002年報告書）

0

100

200

300

400

500

600

２００３年現在 ２０１５年

298万人

533万人

５年以上がん生存者

５年未満がん生存者

万人

がんによる身体障害に対して、障害の軽減、ADL改善、早期社会復帰を目的としたがんのリハビリテーション の必要性は増大している。

予防的 回復的 維持的 緩和的

がんのリハビリテーションの病期別の目的

がん発見 治療開始 再発/転移 末期がん

本図はがんのリハビリの流れを示すものでWHOの緩和ケア定義とは異なることに注意（2002年のWHOの定義では緩和ケアは末期がんに限定されない）。

癌 の 診 断 後 の 早 期（手術、放射線、化学療法の前から）に開始。機能障害はまだないが、その予防を目的とする。

機能障害、能力低下

の存在する患者に対

して、最大限の機能

回復を図る。

腫瘍が増大/機能障害

が進行しつつある患者

のセルフケア、運動能

力を維持・改善するこ

とを試みる。 自助具

の使用、動作のコツ、

拘縮/筋力低下など廃

用予防も含む。

末期のがん患者に対し て 、 そ の 要 望（Demands)を 尊重しながら、身体的、精神的、社会的にもQOLの高い生活が送れるように援助する。

リハビリテーションの対象となる障害の種類

がんそのものによる障害1）がんの直接的影響

骨転移（長管骨）による病的骨折脳腫瘍（脳転移）にともなう片麻痺、失語症など脊髄・脊椎腫瘍（脊髄・脊椎転移）に伴う四肢麻痺、対麻痺腫瘍の直接浸潤による神経障害

2）がんの間接的影響（遠隔効果）癌性末梢神経炎、悪性腫瘍随伴症候群 (小脳性運動失調、筋炎など)

おもに治療の過程において起こりうる障害

1）全身性機能低下、廃用症候群 化学/放射線療法、造血幹細胞移植後

2）手術

骨・軟部腫瘍術後（患肢温存術後、四肢切断術後）

乳癌術後の肩関節拘縮、乳癌・子宮癌手術後のリンパ浮腫

頭頸部癌術後の嚥下・構音障害、発声障害

頚部リンパ節郭清後の僧帽筋麻痺（副神経の障害）

開胸・開腹術後の呼吸器合併症

3）化学療法・放射線療法

末梢神経障害、横断性脊随炎、腕神経叢麻痺、嚥下障害など

基本的施策１．がんの予防及び早期発見の推進

がんの予防の推進がん検診の質の向上等

２．がん医療の均てん化の促進等専門的な知識及び技能を有する医師・医療従事者の育成医療機関の整備等がん患者の療養生活の質の維持向上

３．研究の推進等

がん対策基本法（2006年6月成立）

概要がんの対策のための国、地方公共団体等の責務を明確にし、基本的施策、対策の推進に関する計画と厚生労働省にがん対策推進協議会を置くことを定めた法律。

がんのリハビリテーション実践ワークショップ

C A R E E RCancer Rehabilitation Educational program for Rehabilitation teams

(厚労省委託事業→後援) 2007年度－

(がんリハ関連6団体合同) 2010年度－ 2013年度

(理学療法士協会、作業療法士協会主催) 2014年度－

(企画者研修終了者による各地方での研修）2014年度－

医師１名、看護師１名、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち２名での合計４名で、同一施設からのチーム参加

Group workLecture Practice Demonstration

がん患者リハビリテーション料の対象患者

入院中のがん患者であって、以下のいずれかに該当する者。

１食道がん、肺がん、縦隔腫瘍、胃がん、肝臓がん、胆嚢がん、膵臓がん、大腸がんと診断され、当該入院中に閉鎖循環式全身麻酔によりがんの治療のための手術が行われる予定の患者又は行われた患者

２舌がん、口腔がん、咽頭がん、喉頭がん、その他 頸部リンパ節郭清を必要とするがんにより入院し、当該入院中に放射線治療若しくは閉鎖循環式全身麻酔による手術が行われる予定の患者又は行われた患者

３乳がんにより入院し、当該入院中にリンパ節郭清を伴う乳房切除術が行われる予定の患者又は行われた患者で、術後に肩関節の運動障害等を起こす可能性がある患者

４骨軟部腫瘍又はがんの骨転移に対して、当該入院中に患肢温存術若しくは切断術、創外固定若しくはピン固定等の固定術、化学療法又は放射線治療が行われる予定の患者又は行われた患者

５原発性脳腫瘍又は転移性脳腫瘍の患者であって、当該入院中に手術若しくは放射線治療が行われる予定の患者又は行われた患者

６血液腫瘍により、当該入院中に化学療法若しくは造血幹細胞移植が行われる予定の患者又は行われた患者

７ 当該入院中に骨髄抑制を来しうる化学療法が行われる予定の患者又は行われた患者

８在宅において緩和ケア主体で治療を行っている進行がん又は末期がんの患者であって、症状増悪のため一時的に入院加療を行っており、在宅復帰を目的としたリハビリテーションが必要な患者

(1) 当該保険医療機関において、がん患者のリハビリを行うにつき、十分な経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。

十分な経験とはア リハビリテーションに関して十分な経験を有すること。イ がん患者のリハビリに関し、適切な研修（以下の要件）を終了。

財団法人ライフプラニング・センター主催「がんのリハビリテーション研修」（厚生労働省委託事業）その他関係団体が主催するものであること。

(2) 当該医療期間内において、がん患者のリハビリを行うにつき、十分な経験を有する専従の常勤PT、常勤OT、常勤STが二名以上配置されていること。十分な経験とは (1)のイに規定する研修を終了。

(3) 治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも100平方メートル以上）を有していること。

がん患者リハビリテーション料に関する施設基準（抜粋）

・がん患者リハを行う際には、定期的な医師の診察結果に基づき、多職種が共同してリハ計画を作成し、リハ総合計画評価料を算定していること。・がんのリハに従事する者は積極的にキャンサーボードに参加することが望ましい。

規定の研修を修了しているスタッフや専用の機能訓練室など、整備された状況でがんリハビリを実施している施設数

（がん情報サービス調べ）

地方 がん拠点病院

北海道 16

東北 28

関東 59

甲信越 11

北陸 12

東海 28

近畿 40

中国 26

四国 17

九州・沖縄 38

全国 275

全国がん診療連携拠点病院における がんリハビリ実施状況

65.1%(全国422施設中275施設)

平成22-24年度厚生労働科学研究費補助金 (第３次対がん総合戦略研究事業)

がんのリハビリテーション ガイドライン作成のためのシステム構築に関する研究

主任研究者 辻 哲也（慶應義塾大学医学部リハ医学教室）分担研究者 生駒一憲（北海道大学病院） 水間正澄（昭和大学医学部）

水落和也（横浜市立大学附属病院) 村岡香織(済生会神奈川県病院)佐浦隆一（大阪医科大学総合医学講座）

ガイドライン

グランドビジョン

研究協力者 田沼明（静岡がんセンター）鶴川俊洋（鹿児島医療センター）宮越浩一（亀田メディカル病院）

http://www.cancer-reha-wg.com/index.html

http://kompas.hosp.keio.ac.jp/

Cancer Rehabilitation 発展に向けての取り組み

Research

Guideline

Training

Practice

厚生労働省委託事業

がんのリハ研修ワークショップ

厚労科研費対がん総合戦略事業

がんリハガイドライン作成のためのシステム構築に関する研究

がんのリハ懇話会

厚労科研費がん臨床研究事業

地域連携ｸﾘﾃｨｶﾙﾊﾟｽﾓﾃﾞﾙ開発がんのリハ小班

文科省 がんﾌﾟﾛﾌｪｯｼｮﾅﾙリハ専門職養成ｺｰｽ（慶大）

リハ関連学協会 研修会・SIG日本医学会癌治療学会

臨床腫瘍学会外科学会

緩和医療学会

ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑﾊﾟﾈﾙﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝ

教育講演

がん研究開発費（大田班）食道がんの外科治療における口腔ケア/栄養管理/リハの役割に関する研究

がん研究開発費（的場班）進行がん・末期がん患者のリハの効果・がん患者の誤嚥と嚥下訓練による合併症の予防効果

第3次対癌対策研究事業（岡村班）がんリハプログラムの開発に関する研究

Grand design

2010年度～がん患者リハビリ料

がん対策基本計画（2012年～16年）

（現状）リハビリテーションについては、治療の影響から患者の嚥下や呼吸運動などの日常生活動作に障害が生じることがあり、また、がん患者の病状の進行に伴い、次第に日常生活動作に次第に障害を来し、著しく生活の質が悪化することがしばしば見られることから、がん領域でのリハビリテーションの重要性が指摘されている。

（取り組むべき施策）がん患者の生活の質の維持向上を目的として、運動機能の改善や生活機能の低下予防に資するよう、がん患者に対する質の高いリハビリテーションについて積極的に取り組む。

（個別目標）拠点病院などで、がんのリハビリテーションに関わる医療従事者に対して質の高い研修を実施し、その育成に取り組む。

分野別施策と個別目標：リハビリテーション

術前および術後早期からの介入により、術後の合併症を予防し、後遺症を最小限にして、スムーズな術後の回復を図る。

術前トレーニング 術後早期からのリハビリ手術

リハビリ開始手術合併症

周術期リハビリテーション

1)Olsen MF,et al:Br J Surg84: 1997, 2)Hall JC, et al:Lancet337: 1991, 3)Hall JC,et al:BMJ312: 1996, 4)Thomas AJ, et al:Physical Therapy74:1994, 6) Feeney C, et al: Dis Esophagus23, 2010,7) Inoue J, et al: Dis Esophagus26, 2013, Silver JK: Cancer120, 2014

持久力訓練

深呼吸（腹式呼吸）自己排痰

体位変換 インセンティブ・スパイロメトリ

端座位 病室内歩行

周術期（開胸・開腹術）呼吸リハビリテーションの実際

頭頸部がん（舌・咽頭がん）嚥下・言語・肩運動障害

副神経麻痺（僧帽筋麻痺）による翼状肩甲

腹直筋皮弁による機能再建術後

電気式人工喉頭

喉頭摘出術後の発声障害

食道発声 シャント発声

PROVOX®Vega気管食道瘻に一方向弁のvoice prosthesisを挿入

乳がん術後の

肩運動障害

乳がん・子宮がん術後

のリンパ浮腫

多層包帯法（MLLB) 用手的ﾘﾝﾊﾟﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ（MLD)

日常生活指導

圧迫下での運動

弾性着衣

医師病棟看護師外来看護師理学療法士作業療法士

慶應義塾大学病院リンパ浮腫対策－各部門の連携－

・1回/月のカンファレンスの開催・院内講習会の企画・開催・パンフレットの作成・ドレナージ・包帯法の手技の確認・難渋症例の検討・臨床研究の相談

リハビリ科婦人科乳腺外科形成外科血管外科

骨・軟部腫瘍に対する患肢温存術、四肢切断術後

脳腫瘍、脊髄腫瘍による手足の麻痺、言語障害、嚥下障害

１．原発巣・治療目的別に、治療前・治療後早期からのリハビリ介入

が可能となるシームレスな流れ・しくみを作る。

２．主担当科医師の理解・協力を得ることが成功の鍵となる。

３．医師・リハ療法士（ＰＴ・ＯＴ・ST）・看護師（外来・病棟）

など関係スタッフ参加の多職種カンファレンスを開催し、知識や

技術の向上、治療の標準化を図る。

４．クリニカルパスの確立している術式・治療では、リハビリ介入の

方策を組み入れてしまうとスムーズ。

５．主治医、リハ医、リハ療法士、看護師が気軽に物事を言い合える

環境が必要（お互いの信頼関係の確立）。

チーム連携のポイント

周術期リハにおけるリハ医の役割

１．周術期の痰の貯留、離床遅滞、誤嚥の予防に関する適切な

方策を病院スタッフに周知させる（啓発活動）。

２．リハ科と他科の信頼関係の確立を図る（連携・調整）。

３．周術期リハプログラム（パス）を確立し、順調に実行でき

ているかどうか監視、指導にあたる（診察・評価）。

４．バリアンス（呼吸合併症やその他の合併症）が出現した

場合には、その対応を検討する（治療介入）。

５．高リスク群（特に高齢、障害者、肺機能障害など）に

対する周術期の方策を個別に検討する（リスク管理）。

６．周術期リハビリテーションの効果を分析しさらに発展させ

ていく（臨床研究）。

放射線・化学療法中・後

昼間でもベッド上で臥床しがち、医療者側は無関心

不活動の悪循環→廃用症候群

に陥るおそれ

手術後や放射線・化学療法中のがん患者の７０％→疲労感や運動能力の低下がん治療終了後の生存患者の３０％→何年も体力や持久力低下を経験 。

◇ がんそのものや治療の副作用による痛み、嘔気、全身倦怠感

◇ 食欲低下（嘔気・下痢・粘膜障害）で栄養状態の低下、睡眠障害

◇ 骨髄抑制により隔離、精神的ストレス、うつ状態、意欲の低下

1) Blesch KS, et al: Oncol Nurs Forum 18: 1991. ２) Donovan K, et al: J Clin Oncol 7: 1989.

予防・回復・維持的リハビリテーション

第7章 化学療法あるいは放射線療法が行われる予定の患者または行われた患者

GradeA 5B 1

C1C2D

CQ：6個

CQ1 化学療法・放射線療法中もしくは後の患者に

対して，運動療法を行うと，行わない場合に比べて，身体活動性や身体機能（筋力，運動耐容能など）を改善することができるか？（Grade A）

CQ2 化学療法・放射線療法中もしくは後の患者に

対して，運動療法を行うと，行わない場合に比べて，QOL を改善することができるか？（Grade A）

CQ3 化学療法・放射線療法中もしくは後の患者に

対して，運動療法を行うと，行わない場合に比べて，倦怠感を改善することができるか？（Grade A）

NCCN Guidelines for Supportive CareCancer-Related Fatigueに対する運動療法の効果

●活動の強化の重要性：

治療の副作用と治療中の活動レベル低下が身体能力を低下させ、

日常生活活動において消費エネルギーが増大し倦怠感につながる。

身体能力を維持する活動強化が必要である。

●運動の効果：

・運動訓練→身体機能増大→活動時の労力軽減→倦怠感軽減

・がん治療中の運動→精神的苦痛が軽減しQOLが向上

●運動開始時期：治療中に開始するとより効果が高い（カテゴリー１）

●奨励される運動の内容：

・有酸素運動（ウオーキング、自転車エルゴメーター）

・レジスタンストレーニング

・最大心拍数の60-80%で20-30分間を週3-5日

・年齢, 性別, 癌のタイプ, 癌治療, 運動能力に基づき個別プログラム

・低レベルの強度と持続時間から始め、ゆっくり漸増

骨髄移植リハプログラム移植前 移植 移植後

リハビリ依頼 約2週前 約1週前 ｄａｙ０ 1-4週 1-2ヶ月 3ヶ月

訓練場所 リハビリ室 リハビリ室病棟

(無菌室)病棟

(無菌室)病棟

(無菌室)→ → リハビリ室

治療計画 移植準備 移植準備前処置（全身放射線照射・大量化学療法）

造血機能の回復・生着・GVHD・薬物副作用・輸血

退院準備

リハビリ医

初回診察、移植後の運動の必要性、訓練メニュー説明

→ リスク管理と訓練状況のチェック →

PT訓練初回評価、オリエンテーション

柔軟体操、筋力増強、持久力訓練

訓練メニューの作成とチェック、筋力増強、バランス訓練、歩行訓練、持久力訓練

持久力訓練

自主訓練自主訓練メニュー指導

散歩と呼吸リハビリ

散歩とリハビリ、柔軟体操、筋力増強訓練

骨転移の好発部位とその症状

肺癌骨転移の部位（n = 87）

（Fox Chase Cancer Center）

部位 発現例数（%）

胸椎 45 (51.7%)

腰椎 40 (46.0%)

肋骨 39 (44.8%)

腸骨 22 (25.2%)

大腿骨 20 (23.0%)

頸椎 16 (18.4%)

頭蓋骨 11 (12.6%)

上腕骨 10 (11.5%)

肩甲骨 7 (8.1%)

胸骨 5 (5.8%)

鎖骨 5 (5.8%)

Kosteva and Langer: Lung Cancer /Updates 4(2),1-10, 2004

骨転移の治療の目的

１．疼痛改善２．死亡2週間前まで移動能力・ADLを維持。

屋外歩行

屋内歩行

車椅子

ベッド上

脳転移

肺転移

肝転移

病的骨折脊髄損傷

避けるべき動作

部位 避ける動き

脊椎 捻転する動き、過度の前屈・後屈

下肢下肢への荷重、病巣部に捻転・回旋力が生じる動作

骨盤 下肢への荷重（荷重面の転移）

上肢重 い も の を 持 つ 、 上 肢 へ の 荷 重 、病巣部に捻転・回旋力が生じる動作

大きく急な動きはできるだけ避けて、細かくゆっくり動くようにするのがよい

週1回の開催 毎週水曜日18～19時

参加メンバー 整形外科・放射線治療科リハビリ科（医師・リハ療法士）原発巣治療科（乳腺・消化器等）緩和ケアチーム（医師・薬剤師・看護師）

ディスカッション内容治療方針、リスク管理装具の適応、リハビリ内容

チームアプローチの具体的方法

慶應大学病院 骨転移カンファレンス（2013年4月～）

食欲不振と進行性の異化亢進（ｻｲﾄｶｲﾝ・腫瘍由来物質）にともなう全身性機能低下

悪液質増悪は避けられないができるだけ廃用予防に努める（低負荷頻回）

骨格筋は萎縮し筋力や筋持久力低下→安静臥床はさらなる機能低下をもたらす

がん誘発性体重減少 (CIWL)・悪液質の骨格筋への影響

向山武人：癌Experts

筋肉量の減少によって特徴づけられる複合的代謝性疾患

Cancer Anorexia‐Cachexia Syndrome pathophysiology 

前悪液質 不応性悪液質

・6ヶ月で5%未満の体重減少

・食思不振/代謝変化

・6ヶ月で5%以上の体重減少

・BMI<20+ 2%以上の体重減少

・サルコペニア+ 2%以上体重減少

・摂食量減少や全身慢性炎症多い

・悪液質に該当・生命予後3ヶ月未満・PS 3、4・抗癌治療に反応(-)・異化亢進が進行

人工栄養サポートが適応とならない

ヨーロッパ緩和ケア協同研究（EPCRC）悪液質重症度の分類（2010年）

European Palliative Care Research Collaborative，2010

悪液質

スクリーニング

体重減少、BMI、筋力

段階分け

前悪液質 悪液質 不応性悪液質

評価

食思不振・食物摂取代謝亢進状態筋力量・筋力

機能・心理社会的影響

管理

観察予防的対応

栄養、運動抗炎症治療等多角的治療

症状緩和心理社会的支持

栄養サポート考慮

Fearon K, et al.  Lancet Oncol,  2011

がん悪液質

サルコペニア

食思不振摂食量減少

栄養障害

倦怠感

活動性低下廃用

リハビリ 栄養管理

リハビリと栄養管理の重要性

腫瘍センターリハビリテーション部門

リハビリテーション科（3号館南2F）

がんリハビリチーム

がんプロ養成コースリハビリ専門医養成コースリハビリ療法士養成コースインテンシブコース

外来通院治療センター（3号館南４F)

がんのリハビリ外来リンパ浮腫外来

腫瘍センター外来化学療法部門放射線治療部門緩和医療部門

がん関連診療科脳外科、耳鼻咽喉科（腫瘍班・喉頭班）、口腔外科、肺

外科、呼吸器内科、消化器外科、乳腺外科、消化器内科、婦人科、泌尿器科、形成外科、整形外科（腫瘍班）・

診 療研 究教 育

原病の治療とサポーティブケアのバランスが大切

リハビリ

原病（がん）

心のケア

症状緩和 栄養管理

口腔ケア

QOL

社会復帰支援