團隊合作，自主改善

-品管圈活動初階課程

毛綺如 95.07 新竹馬偕

品管圈活動入門3key

一、運作基礎：沿革,意義及運作

二、V,I,Q改善手法

三、改善步驟--QC STORY(改善歷程)

「品管圈活動」沿革西元：1962 ’67 ’68 ’76 ’81 ’84’85 ’88 ’90’91 ‘00 2006

民國： 51 56 57 65 70 73 74 77 79 80 89 95

日本石川馨博士開始倡導品管圈

國內順風公司成立我國第一個品管圈

台灣日光燈公司以日新小組名義開始推動品管圈

第一屆中日韓國際品管圈交流大會

行政院指示經濟部大力推行品管圈

中衛小組開始推展團結圈活動

第一屆﹁中衛體系團結圈活動競賽﹂

第一屆﹁全國團結圈活動競賽﹂

﹁全國團結圈活動推行中心﹂成立

推行中心改為﹁全國團結圈活動推廣處﹂

成立全國團結圈活動推行績優企業機構獎

第十九屆﹁全國團結圈活動競賽﹂

第一屆﹁醫品圈發表暨競賽活動﹂

「品管圈活動」定義

• 生產 (P )

• 品質 ( Q)

• 成本 ( C )

• 交期 ( D )

• 士氣 (M )

• 安全 ( S )

工作有意義

‧參與、成就、滿足

‧工作愉快

‧自我成長

持續活動尊重人性

團隊精神

品管圈

‧工作性質相似

‧工作有關連

工作單位問題改善

改善手法(V,I,Q)

專業技能

V,I,Q改善手法一、價值工程：VE (Value Engineering )

V = F(功能) / C(成本)

二、工業工程：IE (Industrial Engineering)

流程分析,時間分析,動作分析...

三、品質管制：QC (Quality Control)

QC七手法,QC新七手法

QC七手法一、層別法

二、查檢表

三、管制圖（圖表）

四、柏拉圖

五、特性要因圖

六、散佈圖

七、直方圖

1.管理，教育用 2.改善，解析用

3.源流管理用 4.現場操作標準用可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法特性要因圖

1.決定改善目標 2.明瞭改善的效果3.掌握重點分析柏拉圖

能以前面幾項為改善之要點，可忽略最後幾項

1.日常管理用 2.收集數據用3.改善管理用查檢表

幫助每個人在最短時間內完成必要之數據收集

應用層別區分法，找出數據差異的

因素，而對症下藥層別法

借用其他圖形，本身無固定圖形

1.瞭解二種因素(或數據)之間的關係2.發現原因與結果的關系

散佈圖 應用範圍較受限制

1.掌握製程現況的品質

2.發現異狀即時採取行動

生產現況中，品質讓其穩定的

一種管制情報管制圖

1.瞭解分佈 2.瞭解製程能力

3.與規格比較 4.批品質情況直方圖

手法 圖 形 用 途 備 註

瞭解一批品質之好壞

QC七大手法簡介

QC新七手法一、矩陣圖法

二、系統圖法

三、關連圖法

四、箭頭圖法

五、親和圖法（K.J.法）六、PDPC法七、矩陣數據解析法

1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案

2.用以認清事實與突破現狀

語言的收集，再以相互間關係以一覽表的構架組合

親和圖法(KJ法)

1.應用系統展開 2.工程不良原因追查

3.多元性思考，可明確找出問題的方法矩陣圖法

應用很廣，從二元或三元配置

中可解決問題的構想

1.找工程中之要徑路線法

2.用於如期完工或趕工作業，可降低成本箭頭圖法

甘特圖的擴大使用又稱PERT法有效管理進度的方法

1.尋找最佳決策案 2.目標管理的測定

3.系統上之預測及對策的測定PDPC法是過程決策計劃圖，可使其過

程達到結果的方法

1.複雜工程解析

2.複雜多變量的品質評價

3.數據之解析分析

矩陣數據解析法

是矩陣圖上要素間定量化，

多變量解析法之一

1.能導出適當解決對策的有效方法

2.用於要因具有複雜的關係關連圖法

與魚骨圖功能類似

適用於大問題之要因展開

1.可應用5WHY法 2.以展開找對策型

3.基本機能之展開系統圖法

目的、手段環循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用

手法 圖 形 用 途 備 註

新QC七大手法簡介

‘98全世界推行品管圈活動國家一、亞 洲：20國;臺灣,日本,韓國,中國大陸,新加坡..

二、美 洲：13國;美國,加拿大,墨西哥,阿根廷..

三、歐 洲：27國;德國,法國,英國,蘇俄,波蘭..

四、非 洲：15國;南非,布吉納法索,衣索匹亞..

五、大洋洲：3國;澳大利亞,紐西蘭,斐濟

’05台灣及日本推動狀況

一、台灣：407會員(北201;中99;南107)

13,152圈(北8,181;中1,835;南3,136)

二、日本：42萬圈,400萬人參與(’02)

三、大陸：118萬圈(’02)中衛統計‘05

716946584642總計

143445其他

1185534軍榮民體系

651434醫學院附設醫院

10447108衛生署所屬醫院

101491265私立醫院

710111197公立醫院

26241315119財團法人醫院

第六屆第五屆第四屆第三屆第二屆第一屆

單位：機構數單位：機構數

醫品圈發表暨競賽活動報名狀況歷屆比較－依權屬別

醫品圈發表暨競賽活動報名狀況歷屆比較～依地區別

716946584642總計

811121東

20191013128南

19181215810中

243123292423北

第六屆第五屆第四屆第三屆第二屆第一屆

單位：機構數單位：機構數

北區北區::宜蘭縣、台北縣市、基隆市、桃園縣、新竹縣市、苗栗縣宜蘭縣、台北縣市、基隆市、桃園縣、新竹縣市、苗栗縣中區：台中縣市、彰化縣、雲林縣、南投縣中區：台中縣市、彰化縣、雲林縣、南投縣南區：嘉義縣市、台南縣市、高雄縣市、屏東縣南區：嘉義縣市、台南縣市、高雄縣市、屏東縣東區：花蓮縣市、台東縣市東區：花蓮縣市、台東縣市

醫品圈發表暨競賽活動報名狀況歷屆比較－依評鑑別

185150941207879圈數716948584642機構數

總計

454445圈數343445機構數其他

機構

223422圈數123321機構數精神

專科

25168853圈數16114753機構數地區

醫院

817152564844圈數353827312323機構數區域

醫院

735627481925圈數161411131210機構數醫學

中心

第六屆第五屆第四屆第三屆第二屆第一屆

第六屆醫品圈主題分析-依主題類型統計

185總計19未填14其他1民眾參與2教育訓練3病歷紀錄

15滿意度16成本效益19安全環境24時間效率72病人照護圈數主題類型

第六屆醫品圈主題分析—依病人安全相關主題統計

55合計3鼓勵異常事件通報3預防病人跌倒6提升手術正確性

12提升病人辨識的正確性12落實院內感染控制19提升用藥安全圈數病人安全年度目標

當一個生意人剛剛把燈熄掉時，有一個人現身索錢；老闆打開收銀機，收銀機內的東西

被取出，而有個人轉身逃逸，很迅速地一位警員接到報案通知。

下列敘述是否真實： 個人 團體

1.當老闆把燈熄掉後，有一個人出現了 T F ?

2.強盜是個男人 T F ?

3.並未有人索錢 T F ?

4.打開收銀機的男人，就是老闆 T F ?

5.店老闆取出收銀機內的東西，並逃跑 T F ?

6.有某人打開收銀機 T F ?

7.有個人索錢，取出收銀機內的東西後，他逃跑了 T F ?

8.收銀機內裝著錢，但故事裏並未說明數目是多少 T F ?

9.強盜向老闆索錢 T F ?

10.這一連串的故事裏，僅涉及三個人，店老闆、索錢的人、警員 T F ?

11.下列事件皆是真的：某人索錢，一個收銀機被打開了，收銀機

內的錢被取走，有個人衝出店外 T F ?

收銀機的故事

一,活動圈組成

二,圈長選出

三,主題選定,目標設定

四,改善活動

五,目標達成

六,獎勵制度

圈活動展開架構

一,日常管理圈會

二,啟發學習圈會

三,改善活動圈會

四,增進感情圈會

各種性質圈會的進行方式

一,決定圈會的目的

二,選定圈會時間

三,運用腦力激盪集思廣義

四,列出圈會的議程

五,謹守會議參加者須知

六,掌握開好集會的要訣

七,遵行圈會實務運作要點

圈會運作七大要領

一,會而有議

二,議而有決

三,決而有行

四,行而有效

有效率會議的要訣

圈活動運作

管理階層

品質意識

輔導員

圈長

圈員品管工具

作業性質 符 號 說 明

起始/終止 作業起始、終止或轉接站（如部門、場

所、時期或人員等）。

處 理 收發、執行、調查、檢討、影印等作業

或工作。

文 件 產生之報表、記錄或資料等文件

判斷/決策 選擇流向路徑

檔案/儲存 電腦檔案或儲存資料

連 結 流程出口、入口之接點

流 程 流動路線

流程圖常用符號

5W2H

.數據需要抽多少個，才符合統計原理? n>=30How much多少

.蒐集數據的方法 (抽樣方法)

.數據整理的方法如何? (整理方法)

.使用何種工具、儀器? (量測工具)

.人員之訓練?

.如何發現錯誤?

How 如何

.為何要蒐集此數據?

.不蒐集可不可以?Why 為何

.由誰來蒐集資料?

.工作分配如何?Who 何人

.向那個單位蒐集?

.數據取得的地點、機台.Where 何地

.數據的時間分類，如過去數據、日常數據、實驗數據.

.蒐集數據的時間、長度.

When 何時

.確立使用數據目的.

.想知道什麼?準備知道些什麼?

.蒐集什麼樣的數據?

What 何事

層別法

一,定義：依原料別,機器別,人員別,工作方法別,時間別等分別收集數據,並進一步加以整理,以找出其差異的方法, 稱為層別法或分層法.

二,層別的對象及項目別：時間別,作業員別,顧客別,部門別,機械別,作業方法別,原材料別,量測別..

層別之對象及項目別(一)

溫度別、壓力別、速度別、濕度別、作業時間別、作業方法別、批別、人機別、方式別、流程別

6.作業方法、作業條件

機型別、機種別、場所別、性能別、年份別、工具別、新舊別、生產線別

5.機械(設備)

生產部別、採購部別、行政部別、研發部別、資材部別

4.部門(單位)

國內外別、對象別、經銷商別、零售商別3.顧客

人員別、年齡別、經驗年數別、男女別、班別、線別、教育程度別

2.作業員

上下午別、日夜別、小時別、日期別、週別、旬別、月別、年別

1.時間層 別 項 目 別對 象

層別之對象及項目別(二)

新舊比較別、良品不良品別、包裝別、搬運方法別、標準品或樣品別

12.其他

國內外別、國家別、省縣市別、區域別11.地區

氣溫別、溫度別、天氣別、照明別、乾濕季別、氣壓別10.環境氣候

檢查員別、檢查場所別、檢查方法別、檢查站別9.檢查

人員別、儀器別、方法別、環境別、地區別8.量測

應商別、廠牌別、製造批別、材質別、儲存時間別、儲存場所別、採購時間別

7.原材料

層 別 項 目 別對 象

查檢表

一,定義：用簡單易於瞭解的表格或圖形,使工作者依規定作檢查記號,紀錄結果及狀況,並加以統計整理數據,即稱為查檢表,查核表或點檢表.

二,分類：檢查用查檢表,紀錄用查檢表

十五

十一

七 九十三

五

1

1

三

100151238總數

13.33211只用棉繩

-棉繩加airway

46.677123棉繩加口咬器

13.33211只用宜拉

-宜拉加airway

26.67413宜拉加口咬器

%Total二十

十九

十八

十七

十六

十四

十二

十八六四二一日別

物品

數據收集:紀錄用查檢表收案日期：89/07/18~89/08/21共收集二十二個個案評估時間：每日大夜班評估統計結果如下： n=22

圖表

一,定義：以點,線,面,體來表示數據或資訊之大概情勢及其鉅細變動之圖形,稱為圖表.

二,種類：條形圖,推移圖,圓形圖,帶狀圖,雷達圖,甘特圖

6.7

2.82

0

2

4

6

8

改善前 改善後 效果維持

針灸科病人就診不合規定比率條形圖

(92/1) (92/6) (92/8~12)

目標值=2.95%

(%)針灸科病人就診不合規定比率條形圖

不合規定比率

02468101214161820

不

完

整

率

%

不完整數 18 20 14 8 4 4 5

查檢數 122 121 119 85 67 87 126

不完整率% 14.76 16.53 11.76 9.41 5.97 4.6 3.97

87年9

月10月 11月 12月

88年1

月2月 3月

不完整率推移圖

目標值：7.38%目標值：7.38%

改善前 改善中 改善後

不完整率推移圖

0.5%

41.1%

2.2%8.6%

10.8%

36.8%

骨科

外科

泌尿科

婦產科

眼科

耳鼻喉科

各科修改率圓形圖

NT$800

NT$284

NT$161

NT$336

0

200

400

600

800

1000

1200

萬

改善前 改善後

操作費用

下水道費用

新系統設置費用

第一年效益587萬

改善前後費用帶狀圖

編號 評價項目 活動前 活動後

A 工作改善意識 6.5 10

B 團隊士氣 6 9

C 參與感 5 9

D 活動信心 5.5 9.5

E QC 手法 5 8 註：圈員 9 名，每項以 1-10 分進行評價再計算平均值

A

實施前平均值

實施後平均值

雷 達 圖

B

CD

E0

5

10

無形成果-雷達圖

0

5

10QCC手法應用

團體精神

促進腦力開發

溝通協調

活動信心

責任榮譽

改善前

改善後

無形成果-雷達圖

計劃期： 實施期：

月 九 十 十一 十二

活動項目 週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 工作分擔

主 題 選 定

9/21 周榮美

活動計劃擬訂

9/26 黃靜琴

現 狀 把 握 10/15

王林美玲

目 標 設 定

10/11 莊淑欽

解 析

10/20 陳姿敏

對 策 擬 訂

10/23 陳亞屏

對策實施與檢討

11/20 王文芬

效 果 確 認

11/24 吳蕙玲

標 準 化

11/27 李秀月

檢討與改進

12/1 周榮美

活動計劃進度表-甘特圖

圖表

比較資料的數量 條形圖

資料對時間的變化 推移圖

資料內之層次分類 圓形圖

帶狀圖

觀察項目間平衡性 雷達圖

安排工作進度 甘特圖

柏拉圖

一、定義：

將一定期間所收集之不良數,缺點數,故障數等數據,依項目別,原因別,位置別加以分類,按其出現數據之大小順序列出,同時表示累積和之圖形,稱為柏拉圖,排列圖,重點分析圖或ABC分析圖.

現狀把握現狀把握－改善前數據收集&柏拉圖收集日期：91/02/26~91/03/10

總住院人日數：768人日

0

10

20

30

40

次

/百

人

日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累

計

百

分

比

次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3

累計百分比 62.8% 70.8% 78.2% 82.8% 85.2% 87.4% 89.2% 91.0% 92.5% 100%

點滴

問題誤按

未回

答換藥

管路

問題疼痛

MBD事宜

紅鈴

掉落

找護

士其他

78.2%42.3

3.0

柏拉圖注意事項

一、橫軸依大小順序排列，其他項列在最後

二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為總合計數

三、數據小的項目太多時，可考慮合併歸納成

其他項，但高度不可高於所要選擇的最後

一項

四、結論(累計百分比在70%~80%)要以虛線標示出來

0

10

20

30

40

次

/百

人

日

0%

50%

100%

150%

200%

次/百人日 7.7 2.9 2.6 1.3 1.0 0.6 0.3 0 0 0 0.6

累計百分比 45.3 62.3 77.4 84.9 90.6 94.3 96.2 96.2 96.2 96.2 100%

點滴

問題

管路

問題誤按

PA按鈴

疼痛未回

答

紅燈鈴掉

落

換藥找護

士

MBD事宜

其他

77.4%

42.3 累計

百

分

比改善後

17.1

改善前後柏拉圖比較改善前後柏拉圖比較

紅燈掉落

0

5

10

15

20

25

30

35

40

次

/百

人

日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累

計

百

分

比

次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3

累計百分比 62.8 70.8 78.2 82.8 85.2 87.4 89.2 91.0 92.5 100

點滴問題

誤按未回答

換藥管路問題

疼痛MBD事宜

紅鈴掉落

找護士

其他

42.3

78.2%

紅燈掉落

改善前

點滴問題

管路問題

誤按

2.47

廚房圈是一個日式餐廳，以「顧客至上，品質第一」為座右銘，始終面帶微笑，富有幹勁的圈，因為最近常發生杯盤等餐具的缺點，因此以「降低餐具缺點」為主題來改善，下表為最近半年餐具缺點的數據，請做成適當的圖表（至少兩種）並加以分析。

月 不 潔 瑕 疵 破 裂 其 他 合 計

1. 18 16 4 4 422. 27 22 5 4 583. 34 22 7 3 664. 38 24 8 2 725. 64 30 24 8 1266. 74 34 23 5 136合計 255 148 71 26 500

圖表法演練

小林為了存錢買房子，希望以節流方式來儲蓄，他收集了最近半年平均每月零用錢花費項目及金額，請做成柏拉圖分析並加以說明。

項 目 金 額

1.買書 7002.宵夜 3003.香煙 2004.交際 5005.車費 1006.其他 200合 計 2000

柏拉圖法演練

特性要因圖

一、定義：

藉著多人共同討論,採用腦力激盪術的會議方式,以找出事物之因(要因)果(特性)關係的一種技巧,稱為特性要因圖,魚骨圖,因果圖或石川圖.

二、製作方式：

大骨展開法,小骨集約法

大骨展開法 小骨集約法

(一)特性(問題點)之決定 (一)發掘主題之不良原因

(二)畫出大要因 (二)依原因內容分類

(三)畫出中,小要因 (三)彙整成特性要因圖並

(四)確認要因並圈選出 隨時補充原因

重要要因 (四)圈選出重要要因

三、製作步驟：

為 何 點

滴

問

題

造

成

住

院

病

患

使

用

對

講

機 次

數

高

物

事 人

手術

IV位置高度不足

途中無人注意 OP中轉換床

途中 IV位置高度不足

檢查

途中無人注意

醫護人員

技術差

粗心

未上血管 導致腫脹 IV固定不

佳

病人

任意調整

點滴滴數

注射針不

適要求重

打

IV SET

點滴管鬆脫

點滴架

OP前更衣

進行檢查

排氣不全

有空氣 點滴滴空

加藥滴空

接 IV Lock未加抗凝

劑 點滴回血

阻塞

漏針

意識不

清躁動

易緊張看

錯以為沒

點滴

材質差易反折

易阻塞 導氣性不佳

老舊易搖晃

高度不足

不易看清餘量

材質差破裂漏液 太濃易阻塞 與病人體質不合

有雜質易過敏

注射液

點滴瓶

點滴滴空

加藥滴空點滴回血阻塞

點滴問題魚骨圖

大骨展開法

特

性

(1)決定品質特性 (2)決定大要因

特

性

60 °~~80°

(3)找出中要因

特

性

特

性

(4)找出小要因 (5)圈選要因

小骨集約法一、決定問題點(主題)二、收集語言資料

(一)10’~15’思考(二)1~10張□(卡片)(每張□僅能寫一個idea、需具體明確 )

三、確認語言資料□ □ □□ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □ □

(一)逐一確認每個idea、可刪去完全相同者並可隨時增加新idea

(二)歸納每個idea四、整理成特性要因圖五、圈選重要要因

改善前平均候診時間-直方圖

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 (分)

資料來源：88/8/16~8/20收集100位掛雙號的患者

人

0

16

2125

13

973 3

1 2

0

10

20

30平均候診時間

X=35.5分人

改善前後患者平均候診時間-直方圖

0

1621 25

139 7 3 3 1 2

0

20

40

60

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 (分)

改善前:88/8/16~20調查100位病患

X=35.5人

9

45

31

5 1 1 0 0 0 0 00

20

40

60

改善後:88/11/29~12/3調查92位病患

0 1.5 11.5 21.5 31.5 41.5 51.5 61.5 71.5 81.5 91.5 101.5 (分)

X=11.4人

SUSL

常態型分佈

雙峰型分佈

鋸齒型分佈

峭壁型分佈

離島型分佈

偏態型分佈

直方圖判讀

2.弱正相關:X增大,Y也隨之增大,但增大的幅度不顯著.

YX

YX

1.強正相關:X增大,Y也隨之增大,稱為強正相關.

散佈圖判讀(1)

4.弱負相關:X增大時,Y反而減小,但幅度並不顯著.

YX

YX

3.強負相關:X增大時,Y反而減小,稱為強負相關.

散佈圖判讀(2)

6.無相關:X與Y之間毫無任何關係.

YX

YX

………………………………

5.曲線相關:X開始增大時,Y也隨之增大,但達到某一值后, 當X增大時,Y卻減小.

散佈圖判讀(3)

QC七手法

基本觀念:層別法,查檢表

計數值數據資料:圖表,柏拉圖

計量值數據資料:直方圖,散佈圖

語言文字資料:特性要因圖

問題的種類

過去 現在 未來

1.發生型問題(已發生的問題)

2.探索型問題(想要更好的問題)

3.設定型問題(今後何去何從的問題)

脫線,未達問題

改善,強化問題

開發,迴避問題

原因取向 目標取向

P 計劃

D 執行C 確認

A 處置

主題選定

計劃擬訂

現狀把握

目標設定

解析

對策擬訂

對策實施與檢討效果確認

標準化

檢討與改進

問題分析與解決步驟--問題解決型

一、具備問題意識而找到問題

二、活動主題的評選(評價法)

三、以‘降低’等字詞來敘述主題四、選定合適的改善績效衡量指標

五、明確選題的理由

主題選定

評價項目

問題點

得

分

選

定

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數： 人)

問題點一覽表

主題選定主題選定--矩陣圖法矩陣圖法

評價項目

主題 重要

性

迫切

性

圈能

力

上級

政策 總分 順序 選定

降低3A病人紅燈

使用次數 30 30 30 18 108 1 ★

增加垃圾分類

之確定率 14 12 10 8 44 3

提高住院病患

服務滿意度 10 12 14 28 64 2

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數：6人）

主題選定主題選定--part1part1

圈員 主題 圈員 A 圈員 B 圈員 C 圈員 D 圈員 E 圈員 F 合計

主題一 5 3 1 3 3 3 18

主題二 3 1 1 1 1 1 8

主題三 5 5 3 5 5 5 28

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分）

上級政策:

活動主題活動主題

動詞 名詞 評價基準

選題理由選題理由

◆就病人而言

◆對同仁來說

◆從醫院來看

由選題理由中找出可量化之“附加效益”列入效果確認中之有形效果中

一、指標管理(TQIP,THIS…)二、日常異常事件

三、醫院評鑑項目

四、年度病安指標

五、個別評鑑項目(親善醫院,健康醫院…)

主題選定參考範圍

一、提升用藥安全

二、落實醫療機構感染控制

三、提升手術正確性

四、提升病人辨識的正確性

五、預防病人跌倒

六、鼓勵異常事件通報

七、改善交接病人之溝通與安全

八、提升民眾參與病人安全

95年病人安全年度目標

病人安全特別獎

NO 機構名稱 圈名 主題

1 財團法人台灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院

圓圈圈 降低兒科住院病童跌落率

2 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院 氧氣圈 提升某加護中心正確洗手率

3 澄清綜合醫院 三環圈 建構手術病人安全作業

4 行政院衛生署台北醫院 木蘭圈 提升急診病人辨識之完整性

5 台南市立醫院 光速圈 提升身心科急性住院病患手圈配戴率

6 國立成功大學醫學院附設醫院 安心圈 降低住院藥局調劑錯誤率

7 高雄市立民生醫院 藥命圈 降低門診調劑錯誤率

8 財團法人台灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院

微笑圈 降低骨科病人術前辨識執行之不完整率

9 行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院 魷魚圈 減低加護病房非計畫性氣管內管滑脫率

10 財團法人奇美醫院 精算圈 降低抗生素劑量不當發生率

11 壢新醫院 QQ圈 提升不良事件通報系統知識應用

12 行政院衛生署豐原醫院

運用ISO9001-2000國際認證提升藥事服務品質與用藥安全

13 財團法人為恭紀念醫院 創進以病人安全為導向之急診給藥流程

第六屆醫品圈活動—病人安全特別獎

腦力激盪法原則

一,嚴禁批評他人構想和意見

二,意見越多越好

三,歡迎自由奔放的構想

四,順著他人的創意或意見

發展自己的創意(搭便車)

一、預估各步驟所需時間

二、決定活動日程及工作分配

三、擬訂活動計畫書,並取得

上級核准

四、進行活動進度控管

活動計畫擬訂

WHAT W H E N WHO

HOW

WHERE

擔 方 地

活動項目/週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 當 法 點

主題選定

活動計劃擬訂

現狀把握

目標設定

解 析

對策擬訂

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

---- 表示計畫線， 表示實施線

活動計劃進度表

活動計劃擬訂活動計劃擬訂

月 2 3 4 5 活動項目 週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

工作 分擔

主 題 選 定 楊俐玲 活動計劃擬訂 楊俐玲 現 狀 把 握 彭欣怡 目 標 設 定 楊佳紋 解 析 許育菁 對 策 擬 訂 彭欣怡 對策實施與檢討 許育菁 效 果 確 認 楊佳紋 標 準 化 楊燕菁 檢討與改進 楊燕菁

表示計畫線， 表示實施線

一、將現行工作內容充份掌握(流程圖)

二、到現地,針對現物,做現實觀察(三現原則）

三、把現象與標準的差距,不對的地方及變化

,加以觀察紀錄

四、歸納出本次主題的特性(掌握重點)

現狀把握

現狀把握現狀把握－作業流程簡介

護士詢問何事

處理問題

紅燈響

問題處理結束

現狀把握現狀把握－改善前數據收集&柏拉圖收集日期：91/02/26~91/03/10

總住院人日數：768人日

0

10

20

30

40

次

/百

人

日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累

計

百

分

比

次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3

累計百分比 62.8% 70.8% 78.2% 82.8% 85.2% 87.4% 89.2% 91.0% 92.5% 100%

點滴

問題誤按

未回

答換藥

管路

問題疼痛

MBD事宜

紅鈴

掉落

找護

士其他

78.2%42.3

3.0

一、決定目標值

二、決定目標完成期限

三、決定預期成果

目標設定

目標設定目標設定

42.3 19.90

10

20

30

40

50

改善前 目標值

次

/

百

人

日

53%

改善重點 X 圈改善能力78.2% X 70% = 53%

一、Specific 特定二、Measurable 可衡量三、Ambitious 雄心四、Realistic 務實五、Time-phased 時間

目標設定SMART原則

一、依‘現狀把握’找到的特性,列舉出所有可能原因

二、從要因中追求真正原因

三、辨明影響度並標示真因

解析

解析

解析解析－特性要因分析(1)為何

點滴問題

點滴問題會造成紅燈使用次數高？

材質不良

導氣針不良導氣孔不良

Bag破洞漏水

控制閥不良

物

紙膠脫落不粘

高度不足

卡榫無法固定

點滴架

事

更換衣服

吃飯

請假

洗澡

人

護理人員

操作不當

未插導氣針

固定不當易反折

未按時間查看

加藥種類多

點滴滴空

滴數控制不佳時間未控制好

看錯

燈光太暗

緊張怕滴空

痛

不方便影響作息

打針部位

紅

腫

回血姿勢不當

想出院

自覺病情好轉

自拔

不想打點滴

要求調整滴速 要求打點滴

點滴管脫落

病人

表示由圈員票選所得要因

解析解析－真因驗證(1)

3.7 2.36.47.313.2

93.1%

81.9%

62.5%

40.3%

0

5

10

15

20

25

30

次

/

百

人

日

0%

20%

40%

60%

80%

100%

累

計

百

分

比

次/百人日 13.2 7.3 6.4 3.7 2.3

累計百分比 40.3% 62.5% 81.9% 93.1% 100.0%

時間未控制好 點滴管掉落 姿勢不當 想出院 紙膠脫落不粘

點滴問題

解析解析－真因驗證結果(1)為何

點滴問題

點滴問題會造成紅燈使用次數高？

材質不良

導氣針不良導氣孔不良

Bag破洞漏水

控制閥不良

物

紙膠脫落不粘

高度不足

卡榫無法固定

點滴架

事

更換衣服

吃飯

請假

洗澡

人

護理人員

操作不當

未插導氣針

固定不當易反折

未按時間查看

加藥種類多

點滴滴空

滴數控制不佳時間未控制好 看錯

燈光太暗

緊張怕滴空

痛

不方便影響作息

打針部位

紅

腫

回血

姿勢不當

想出院

自覺病情好轉

自拔

不想打點滴

要求調整滴速 要求打點滴

點滴管脫落

病人

點滴管脫落

姿勢不當

時間未控制好

表示由圈員票選所得要因 表示由真因驗證結果

一、針對真因來思考改善對策

二、評價改善對策(可行,經濟,效益性)

三、對策內容應為永久有效對策,而非

應急臨時對策

四、考慮對策相互關係,擬訂實施順序

及期間並進行工作分配

五、對策擬訂後,需獲得上級核准方可

執行

對策擬訂

問 評 價 總 採 擔

題點原因分析 對 策 方 案 可

行性

經濟性

效益性

分 行當者

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數： 人，總分 分以上判定為採行對策）

對策擬訂一覽表

對策擬訂對策擬訂(1)

問題點：為何點滴問題造成紅燈使用次數高？ 原因分析 對 策 方 案 實施計畫 擔當者

(1)教導人員計算及控制點滴滴數 1.時間未控制好且未按時查看導致

點滴滴空 (2)宣導至少 1～2小時查看病人

4/10~ 4/13 邱柔蒲

(1)宣導每班查看注射部位貼布是否牢固與適當

2.點滴管脫落

(2)教導護理人員正確固定方法

4/10~ 4/14 楊佳紋

3.姿勢不當 (1)製作衛教卡提醒病患高度及姿勢 4/08~ 4/14 彭欣怡

一、腦力激盪法

二、缺點列舉法

三、希望點列舉法

四、愚巧法

創造性思考

缺點列舉法

雨傘的缺點:.不下雨攜帶不方便...雙手攜物無空手撐傘...天晴時容易忘記帶走...傘頭會滴水...傘身會弄濕別人

希望點列舉法

手機的功能:.可以當導航器...可以當隨身聽...可以當攝影,錄影...可以量血壓...可以..

愚巧法

一、斷根原理:電腦與印表機連結線..

二、保險原理:電梯門若未關好不能運作..

三、自動原理:紅外線自動沖水..

四、相等原理:三孔插座..

五、順序原理:編號,標線..

六、隔離原理:發燒篩檢站..

七、複製原理:表單複寫..

八、層別原理:顏色別卷宗..

九、警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈..

十、緩和原理:安全氣囊,安全帽..

敬請指教094@email.csd.org.tw