「大動脈弁狭窄症」 と診断された患者さんへ

　　 　この説明書は、「大動脈弁狭窄症」と診断された患者さんが病気への理解を 深めていただくことや、ご本人やご家族に知っておいて欲しいことをお伝えする 目的でお配りしている冊子です。

目次

1. 大動脈弁狭窄症について 2. 大動脈弁狭窄症の自然歴

3. 診断方法

4. エコー検査（重症度評価）とその結果

5. 治療方法

6. 経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）

7. 経カテーテル大動脈弁置換術認定施設

8. ハートチームとは

9. TAVIの成績（国内、海外）

10. TAVIの合併症

11. ハイブリッド手術室

1. 大動脈弁狭窄症について

弁の硬化は加齢とともに進行し、 弁が開きにくくなります。

　　正常大動脈弁 　 　　　　大動脈弁狭窄症 （中等度）　　大動脈弁狭窄症 （高度）

リウマチ性 小児期にかかるリウマチ熱 ( 連鎖球菌 ) によるもの。

先天性 本来三尖あるべき大動脈弁が、 先天的に二尖しかないために起こる。

加齢変性 大動脈弁狭窄症の原因の多くを占め、 加齢とともに弁が硬くなる。

原　因

病　態

１． 左心室に圧負荷がかかり左心室の筋肉は厚くなります ( 左室肥大）。 やがて拡張不全を

起こし心不全にいたります。

2. 心臓から拍出される血液が少なくなり、 狭心症や失神発作、 心不全を起こします。

大動脈弁

高圧になった左心室左心室の心筋肥大

正　常 大動脈弁狭窄症

狭窄した

生存率 （%)

20

40

60

80

100

0 40 50 60 63 70 80年齢 （歳）

無症状期

狭窄の進行、心筋への負荷

平均死亡年齢（男性）

自覚症状の出現

0 2 4 6

平均生存期間 （年）

狭心症

失神

心不全

無症状期無 期

狭窄の進行、狭窄の進行狭 進心筋への負荷筋 負

平均死亡年齢死 齢（男性）性

自覚症状の出現覚覚 のの状

0 2 4 6

平均生存期間 （年）生 間

狭心狭 症

失失神

心不心不心 全全

2. 大動脈弁狭窄症の自然歴

無症状期を経過し、 狭心症や失神

発作、 心不全症状が出現した後の

自然予後は極めて不良であること

が分かっています。

3. 診断方法 ● 経胸壁心臓超音波検査（体表心エコー） 前胸部からエコー波を用い大動脈弁の硬化の程度や左室肥大の程度、心機能などを 評価します。

● 経食道心臓超音波検査（経食道心エコー）

胃カメラのような経食道心エコーを飲んで、弁口面積や大動脈弁輪径などを正確に 測定します。

● マルチスライスCT検査 必要に応じ、造影剤を用いて大動脈弁を含めた動脈の精密検査を行います。

● 心臓カテーテル検査 必要に応じ、カテーテル（管）を用いて、左室-大動脈の圧較差を直接測定したり、 心臓の栄養血管（冠動脈）の状態を詳しく検査することがあります。

◎重　症　度

◎弁口面積

◎弁口面積係数

大動脈弁狭窄症の重症度は、 （ 軽度 ・ 中等度 ・ 高度 ） です。

あなたの大動脈弁の弁口面積は、 　　　　　　　　cm2です。

あなたの大動脈弁の弁口面積係数は、 　　　　　　　　cm2/m

2

です。

連続波ドプラ法による最高血流速度 (m/sec)

弁口面積 (cm2)

弁口面積係数 (cm2/m

2

)

≦ 1.0

≧ 40

≧ 4.0

＜ 0.6

軽度 中等度 高度

＜ 3.0

＜ 25

＞ 1.5

3.0 ～ 4.0

25 ～ 40

1.0 ～ 1.0

- -

日本循環器学会ガイドライン 2012 改訂版

簡易ベルヌイ式による収縮期平均圧格差 ( mmHg)

4. 体表心エコー検査 による重症度評価

体表心エコー検査の結果

◎最高血流速度 あなたの最高血流速度は、 　 m/sec です。

◎収縮期平均圧格差 あなたの収縮期平均圧格差は、 mmHgです。

外科手術が困難と判定される主な基準 ●STSスコアー 外科手術のリスクを術前に評価することは、治療方針を決定する上で 必須です。リスク評価にはSTS scoreを用いることが一般的であり、 scoreが10%を超える方は、開胸手術のハイリスク患者となります。

●Frailty（フレールティー）スコアー 年齢だけではなく、実際の日常生活の活動性や生きる意欲・体重の変化・ 歩行速度・握力・栄養状態・認知症の有無や程度などの術前評価も治療方 法選択の重要な判定要素になります。

5. 治療方法

1) 手術療法 　高度大動脈弁狭窄症の治療の基本は手術治療（弁置換術）です。 手術では狭窄している大動脈弁を切り取り、その部位に人工弁を植 え込みます。 　 　人工弁には生体弁と機械弁の２種類があり、それぞれの特徴を考 慮し選択されます。しかし何らかの理由で、高度大動脈弁狭窄症の少 なくとも３割以上の方が、この治療を受けられていない現実もあります。

胸骨正中切開

胸骨狭窄した大動脈弁

人工弁 （機械弁）

置換された人工弁人工弁 （生体弁）

3) バルーン大動脈弁形成術（BAV)

　

　年齢や合併症のために手術療法が適応とならない場合や、手術 療法のリスクが高い場合にこの治療法が有効な場合があります。 また、左心機能が低下していたり、心不全が薬物療法を行ってもコ ントロール不能な状態や、感染症の合併など状態が悪い場合にも 次の治療への橋渡しとして、有効な場合があります。 　しかしこの治療の効果は一時的であり、後に手術などが行われ なければ予後が改善しないことが分かっています。

2) 薬物療法 大動脈弁狭窄症による心不全の治療としておこなわれますが、弁の狭窄 自体は改善しないので、根本的な治療にはなりません。

　経カテーテル大動脈弁治療(TAVI)は、胸を開かず、全身麻酔を行い、心臓が鼓動して いる状態で、鉛筆ほどの太さに折りたたまれた生体弁を、太ももの付け根の血管から専用の カテーテルで心臓の中まで進めて、元々の大動脈弁の位置に留置する治療法です（経大腿 アプローチ）。　 　アプローチにはいくつかの方法があり、個々の患者さんに応じて適切なアプローチ部位（心 尖部、鎖骨下、直接大動脈）が決定されます。 　 　TAVI後半年間は、２種類の抗血小板薬の内服が必要になります。

経大腿アプローチ 心尖部アプローチ 使用されている生体弁

6. 経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）

　これまで、本来手術が必要とされる大動脈弁狭窄症患者の3割以上の方が、高齢で あることや手術リスクが高いことから外科手術を受けられずにいました。これらの患者さ んの予後は非常に悪く、根本的な治療を行えず悪化して行くのが現状でした。 　 　 　このような患者さんに対し、バルーンによる弁形成術（BAV）が行われていましたが、 一時的に弁口面積が広がり症状が改善するものの、数ヶ月から一年程で再狭窄をきた し、予後の改善につながらないということが判ってきました。 　 　このような問題点を克服するため、バルーンで大動脈弁を拡張後、さらに弁を留置する 治療法がフランス、ルーアン大学のAlain Cribier教授により考案され、2002年に初めてこ の治療法で一人の尊い命が救われました。この方法は日本でも2013年から可能となり、 器具の改良や経験、知見の蓄積により、年々安全性が向上しています。

TAVI の方法

7. 経カテーテル大動脈弁置換術認定施設

　TAVIは、学会及び厚労省により認可を受けた施設のみで施行可能な治療法です。 当院は、2015年11月に認可を受け、経カテーテル大動脈弁置換術を行うことが出来 る施設の一つとして認定されました（道南では唯一の施設です）。 　 　　

8. ハートチームとは

　循環器内科医・心臓血管外科医・麻酔科医・放射線科医・看護師・放射線科技士・臨床工学技士・臨床検査技士・理学療法士がハートチーム（心臓治療のプロ集団）として、適応から治療方法まで十分な検討を行います。　また、それぞれの垣根を越えて連携を密にとりながら、実際の治療を行っていきます。TAVIを施行するにあたり、このハートチームによる集学的診療・治療システムの構築は不可欠です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　循環器内科医 ・ 心臓血管外科医 ・ 麻酔科医 ・ 放射線科医 ・

　　　 看護師 ・ 放射線科技士 ・ 臨床工学技士 ・ 臨床検査技士 ・

　　　　　　　　　　　　　　　　　理学療法士

9. 臨床試験の成績（国内および海外）

臨床試験名

日本 Japan TAVI Registry （602 例）

仏 France 2 Registry （3195 例）

独 German Registry （1318 例）

英 UK Registry （3195 例）

米(Cohoto A)

PARTNER Trial （348 例）

30 日死亡率 （％） 6 カ月生存率 （％）

1.2

9.7

8.0

7.1

3.4

95.2

81.4

-

-

-

市立函館病院ハートチーム

10. TAVIの合併症

手術に際しては、次にあげるような様々な合併所が起こる場合があります。

1) 死亡 開胸手術ができない高リスク患者さんに対するカテーテル治療であり、手術自体のリスクは比較的 高くならざるを得ません。

2) 脳梗塞 大動脈弁や大動脈内壁には動脈硬化巣がたくさんあります。カテーテルの通過に伴ってこれらの 動脈硬化の塊がはがれて、血管の一部を詰まらせてしまうことがあります。また、大動脈弁の組織 の一部から同様に塞栓を生じることもあります。これらの塞栓症を完全に防止することは難しく、慎重 に行っていても約5～10%と高率に発生すると言われています。また、カテーテル内に少量の空気が混 入することによる空気塞栓症も起こることが稀にあります。

3) 緊急開胸手術 心破裂や予期せぬ合併症が生じた際は、人工心肺装着下に、緊急開胸手術を行わざるを得ない場合 があります。元々手術が難しい患者さんを対象としておりますので、救命のためやむを得ない場合があ ります。

4) 造影剤による臓器不全（急性腎不全など） 造影剤という薬物を用いてレントゲン下に生体弁を留置します。この造影剤によって、まれにアレルギー 反応や腎障害を引き起こすことがあります。特に、高齢で腎機能が低下した患者さんでは腎不全を悪化さ せる可能性があり、TAVI治療後に透析導入が必要になる場合があります。

5) 恒久的ペースメーカー埋め込み術 大動脈弁弁下に心臓の電気の通り道である刺激伝導系が走行しており、生体弁装着後、同部位の伝導 障害により5～10%の方に恒久的ペースメーカー植え込みが必要になります。

6) 穿刺部血管合併症　 鼠径部から直径約6㎜のシースを動脈に挿入します。挿入した動脈の穿孔、仮性動脈瘤や動静脈瘻など のため外科的手術が必要となることがあります。

7) 心穿孔 手術時には心臓内に固いガイドワイヤーを挿入する必要があります。このガイドワイヤーによる心室穿孔 が起こることが稀にあります。

8) 弁輪穿孔 硬化した大動脈弁の弁輪部に生体弁を留置する際、弁輪部の穿孔を来すことが稀にあり、緊急開胸手術 が必要になる場合があります。

9) 冠動脈閉塞による心筋梗塞 大動脈弁輪部の上部に、心臓を栄養している左右冠動脈の入口部が開口しています。生体弁 を留置した際に、稀に冠動脈入口部を閉塞し、心筋梗塞を引き起こすことがあります。

10) 大動脈弁逆流症 大動脈の弁輪径は個人差があり、術前の評価が重要となります。しかし、弁輪部自体楕円形を しており、生体弁を完全に圧着させることは困難です。このため留置後弁輪周囲から重篤な逆流 を生じることがあり（大動脈弁輪周囲逆流症）、その程度によっては予後の悪化要因となります。

11) 重篤な不整脈 カテーテルによる心臓に対する機械的な刺激、あるいは造影剤の化学的な刺激などにより、心室 性期外収縮や上室性期外収縮、あるいは心房細動などの不整脈などが誘発されることがあります。 多くの場合、これらの不整脈は一過性で後遺症は残りませんが、稀に心室頻拍症や心室細動ある いは高度徐脈などの重篤な不整脈が出現することがあります。また、電気ショックや心臓マッサージ が必要な場合があり、直ちに人工心肺装置が必要になる場合があります。

12) 感染 生体弁や創部に感染を引き起こすことがあり、場合によっては、致死的合併症となることがあります。 厳しい清潔環境下で手術を行い、さらに適切な抗菌剤の投与を行い感染を予防しています。

13) X線による放射線障害 治療を行うためにX線を用います。大量のX線を浴びると放射線障害が起こることがあります。

14) その他　 不測の合併症が起こることがあります。

11. ハイブリッド手術室

　

ハイブリッド手術室とは、手術台と心・血管X線撮影装置を組み合わせ、陽圧換気で清潔な環境を整えた手術室のことです。これまでそれぞれ別の場所に設置されていた機器を組み合わせることにより、最新の医療技術に対応します。　　従来の手術室のX線透視・撮影システムではX線装置の出力や透視画像の質的問題により高度な術式に対応できない状況でした。手術室の広さを十分に確保し、高性能なX線透視装置を設置したハイブリッド手術室を使用することにより、複雑な最新医療にも対応可能な環境を整えました。