천골 골절 (Sacral Fractures) · PDF file 2013-02-05 · 천골 골절 373 Fig....

Click here to load reader

  • date post

    30-Mar-2020
  • Category

    Documents

  • view

    3
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of 천골 골절 (Sacral Fractures) · PDF file 2013-02-05 · 천골 골절 373 Fig....

  • 371

    대한골절학회지 제 24 권, 제 4 호, 2011년 10월󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏 ■ 종 설 ■Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 4, October, 2011

    통신저자:변 영 수 대구시 동구 신암동 576-31 대구파티마병원 정형외과 Tel:053-940-7320ㆍFax:053-954-7417 E-mail:fatimaos@unitel.co.kr

    Address reprint requests to:Young-Soo Byun, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 576-31, Sinam-dong, Dong-gu, Daegu 701-600, Korea Tel:82-53-940-7320ㆍFax:82-53-954-7417 E-mail:fatimaos@unitel.co.kr

    천골 골절

    (Sacral Fractures)

    변 영 수ㆍ장 세 앙

    대구파티마병원 정형외과

    서 론

    천골은 축성 골격의 역학적인 중심에 위치해 있으며, 골

    반환의 쐐기돌 (keystone)로써의 역할을 할 뿐만 아니라

    척추의 기초 (base)로써의 역할을 한다 43,44)

    . 이러한 역학적

    인 중요성에도 불구하고 천골은 척추와 골반의 이행 부위

    에 위치해 있으므로 척추 외과의나 외상 외과의들로부터

    비교적 도외시되어 왔다 44)

    .

    천골 골절은 보통 교통사고나 추락과 같은 고 에너지 손

    상으로 인하여 발생하므로 대부분 다발성 손상을 받게 된

    다. 천골 골절은 다양한 형태로 나타나며, 골반환이 불안정

    하게 되거나 척추와 골반 사이가 불안정하게 될 수 있고,

    신경 손상이 높은 빈도로 동반된다3,16,44). 천골 골절은 골반

    골절의 40∼50%에서 발생하며 3,13,22)

    , 천골에 대한 요천추

    신경총의 위치 때문에 천골 골절의 25%에서 신경 손상이

    동반된다3,16,44). 이러한 역학적 그리고 임상적 중요성에도

    불구하고 천골 골절은 일반적으로 전형적인 임상 징후가

    없고, 단순 방사선의 판독이 어렵고, 다발성 손상으로 인해

    대부분 신경 손상이 항상 명확하게 나타나는 것이 아니므

    로 초기 진단 시 자주 간과되기가 쉬우며 43,44,47)

    , 천골 골절

    의 30% 정도가 진단이 늦게 된다 3,16)

    .

    천골 골절의 부적절한 진단과 치료로 인해 동통을 동반

    한 변형이 발생할 수 있고 신경 손상이 점진적으로 악화될

    수 있다 32,43,44,48)

    . 이렇게 변형된 천골을 늦게 수술하는 것

    은 매우 까다롭고 조기 수술에 비하여 결과 또한 좋지 못

    하므로 천골 골절에 대한 일관된 진단적 접근과 치료 방법

    이 결정되어야 한다.

    천골의 해부학

    천골은 양측의 골반과 척추를 연결하는 삼각형의 골로써

    5개의 유합된 천골로 구성되어 있으며, 0∼90도의 시상각

    을 가진 후만 구조의 형태로 평균 47도 전방으로 기울어져

    있다 22,43,44)

    . 제1천골부터 제3천골까지 상부 3개 천골의 외

    측면은 신장 모양의 관절면을 형성하고 있으며, 제1천골의

    추체는 중앙선에서 천골 갑각 (sacral promontory)을 형성

    하며, 외측으로는 천골익이 후상방에서 전하방으로 경사져

    있다43,44). 천골의 후면은 피질골이 얇고 거칠며, 얇은 다열

    근 (multifidus muscle)과 요천추 근막으로 덮여 있어 둔상

    (blunt trauma)에 잘 견딜 수 있다 44)

    . 또한 천골에 부착된

    여러 강한 인대들에 의하여 골반의 안정성이 유지되므로

    천골은 인대의 부착 부위를 제공하는 중요한 역할을 한다.

    천골의 전면은 약한 전방천장인대에 의해 장골의 전면과

    연결되어 있으며, 후면에는 강한 후방천장골간인대가 골반

    의 후방을 안정시키는 주요한 구조물로써 역할을 한다. 장

    요인대는 장골능의 후면과 제5요추의 횡돌기를 연결하고,

    반면 요천추인대는 천골익과 제5요추의 횡돌기를 연결한

    다. 그래서 제5요추 횡돌기의 전위된 골절은 후방 골반환이

    불안정하다는 것을 암시한다 16,43,44)

    . 골반저 (pelvic floor)의

    주 구조물은 천극인대와 천결절인대로써 이 인대들은 천골

    의 전방 회전을 제한하므로 골반의 안정화에 기여한다 43)

    .

    천골의 척추관은 넓어서 마미 (cauda equine)의 크기보

    다 더 크며, 천골의 전면에는 두 줄의 천골공이 양측에 각

    각 4개씩 있고 이를 통하여 제1천골에서 제4천골까지 전방

    운동 신경근이 나온다. 제1천골 신경근은 제4요추 및 제5

    요추 신경근과 결합하고 제2천골부터 제4천골 신경근은 좌

    골신경과 결합한다. 제2천골에서 제5천골까지 신경근의 전

  • 372 변영수, 장세앙

    방 분지들은 방광과 직장에 부교감신경을 분포하여 방광과

    직장의 불수의 괄약근의 운동을 조절하며, 또한 성기능에

    도 기여한다 16,44)

    . 제1천골 신경근은 천골공의 약 1/3을 차

    지하며, 하위 신경근은 상대적으로 보다 더 넓은 천골공의

    공간을 가지게 되어 제4천골 신경근은 천골공의 단지 1/6만

    을 차지한다. 그러므로 골절이 천골공을 통하여 발생하는 경

    우에는 상부의 제1천골과 제2천골 신경근이 하부의 제3천골

    과 제4천골 신경근보다 손상을 더 잘 받는다3,16,22,35,43,44). 그

    리고 천골의 체부와 천골익 사이의 천골공 부위가 특히 제

    1천골과 제2천골에서 약하여 천골 골절의 상당히 많은 수

    가 신경공을 통하여 발생하며, 골절이 발생할 때에 신경근

    을 둘러싸고 있는 막이 내측에 유지되어 있어 골절이 전위

    되면 천골 신경근이 장력을 받아 손상을 입는다 43)

    .

    손상 기전

    천골 골절을 일으키는 주된 손상의 형태는 교통사고나

    추락과 같은 고 에너지 손상이며, 단지 천골의 횡 골절만

    은 보통 단순히 넘어져 발생한다. 골반환의 골절에서는 손

    상 기전과 골반 골절의 심한 정도는 상당한 연관성이 있으

    나 천골의 골절에서는 천골 골절의 형태와 손상 기전과는

    서로 관련이 없다 43)

    .

    천골 골절은 주로 두 가지 손상 기전에 의하여 발생한

    다47). 가장 흔하게는 골반환을 통하여 천골로 전달되는 힘

    에 의해서 발생하는 골절이다. 이러한 손상 기전으로는 측

    방 압박력에 의해 일어나는 천골 골절이 가장 많으며, 이

    러한 손상은 천골익의 작은 골절이나 천골의 수직 감입 골

    절과 같은 안정성이 있는 골절을 일으킨다. 그러나 보다

    심한 불안정한 Denis zone II의 천골 골절을 일으킬 수도

    있다. 수직 전단력에 의한 천골 골절은 골반환의 전후방이

    모두 손상을 받아 근위부로 전위되는 수직 골절이 발생하

    게 된다. 전후방 압박력에 의해서는 천골 골절이 잘 일어

    나지 않으며, 다발성 손상에서는 자주 측방 및 전후방 압

    박력이 함께 가해져 천골 골절이 발생하는 경우가 많다.

    훨씬 덜 흔하게는 천골에 가해지는 직접적인 힘에 의해

    발생하는 골절이며, 추락으로 인해 둔부로 착지가 되어 발

    생하게 된다. 이러한 천골 골절은 횡 골절로써 전체 천골

    골절의 약 5∼10% 정도를 차지하고 있다 13)

    . 높은 곳에서

    추락하여 발생하는 천골의 근위부 골절, 즉 suicidal jump-

    er’s fracture는 대부분은 착지 시에 몸을 보호하기 위하여 자발적으로 요추의 후만 자세를 취하게 되고 천골의 근위

    골편은 수평 위치로 되고 원위 골편의 후방으로 전위되며,

    일부는 착지 시에 뛰어내릴 때의 자세인 양측 고관절의 신

    전과 함께 요추의 전만 자세를 취하게 되고 천골의 근위

    골편은 원위 골편의 전방으로 전위된다29).

    진 단

    1. 이학적 검사

    천골 골절의 약 30%는 진단이 늦게 되며, 이로 인하여

    장기적으로 좋지 못한 결과를 초래할 수 있어 철저한 임상

    평가를 통하여 조기 진단을 하여야 한다3,22,28). 환자가 골반

    주위에 동통을 호소하면 천골 골절을 의심하고 시진과 촉

    진 그리고 이학적 검사들을 하여야 한다. 골반 주위에 외

    상의 징후가 있거나 특히 천골 골절을 의심하게 하는 천골

    의 후방 돌출이나 큰 피하 혈종 (Morel-Lavalle lesion) 등

    이 있으면 철저히 진단을 하여야 한다 12,16)

    . 손상을 입은 환

    자에서 직장 검사는 기본적으로 시행하여야 하며, 괄약근

    의 수축, 감각 이상, 반사 반응 등 천골 신경근에 대한 기

    능적인 평가를 하여야 한다 35,44)

    . 여성 환자에서는 질 검사

    를 통하여 개방성 골반 골절을 놓치