2015/3/5 1

これぞ3-4の5S活動！

2015年2月27日

2015/3/5 2

2014年のある日ある日・・・

事件発生！！ 経管栄養注入時の 配薬間違い（誤薬）

そして何日かが過ぎました。すると・・・

2015/3/5 3

KYTのﾃｰﾏにしよう！ みんなで考えましょ～

それえ～やん！

というわけで・・・ KYTで考えることに なりました。

そして話し合いの日がやってきました。

2015/3/5 4

ほな、何が問題か 考えてみようや、なぁ。

と、係長が開会宣言。

誰がどんな意見を出してくれるのか・・・ 楽しみで仕方がない師長。 ニヤリと微笑んでみんなを見つめています。

さぁ、話し合いのはじまり、はじまり～

2015/3/5 5

注入の後、名札がいろんな場所に 置いてあって探すの大変じゃん！

注入が多すぎっすよ

ホントに多いんです！！

そしてそして・・・

2015/3/5 6

注入準備台の引き出しの中って、 どこに何が入ってるかわかりませんよねぇー

ほんまによ！

それは何故かといいますと・・・

こんな現状でした・・・

2015/3/5 7

引き出しの中はぐちゃぐちゃやし、 使ってない引き出しも汚かったで！

じゃった、じゃったー

全く整理整頓できていなかったのです・・・

それからそれから・・・

2015/3/5 8

後片付けできん人いるよねー

小梶さんのことですか？ 僕はちゃんとしてますよ

主任恐い・・・

誰ですかね？

知らん。

ちゃんとしますよ・・・

してないっ！

話しが少し反れました・・・ 本題に戻りましょう。

2015/3/5 9

新人も遠慮せんと言いや～

え・・・っと・・・ 注入用の名札が、1人に対して何枚もあると探すのも

大変で、間違いのもとにもなりませんか・・・？

1人の患者に何枚も名札があるので、どこかに忘れても 別のを使う。そうすると、あちこちから名札が出てくる。 そして引き出しがいっぱいになる・・・という状況でした。

そんな中、感動している人がいました。

2015/3/5 10

まぁ❤みなさん、 素晴らしい意見をありがとうございます

同じインシデントが起きないように 改善策を考えて、

5Sもしてキレイにしましょうよ～

ちょっとぉ～、リスク委員っぽいこと 言うてるやん☆

5Sは感染委員としても賛成！！

こうして、5Sがスタートしたのでした。

そうして、改善策が決まりました。 ニヤリと見つめていた師長が口を開きます。

2015/3/5 11

ほな、まとめるで！みんな聞きや！

はーい。お母さん！

すいません・・・

この２人は、師長の話中にコソコソしゃべって、 いつも怒られます・・・。

やっていかんとあかんよね・・・

ちょっと！そこ！うるさい！ちゃんと聞きーな！

ちゃんとできるかなぁ

で、改善策の内容は・・・ • 注入薬用の名札は1患者1枚。注入を施行した人が必ず 名札を持ちかえる。 • 注入カゴ用の名札は、注入終了まで患者のベッドサイドに 置いておく。しかし、その間に次の注入準備が必要となる ため、1患者に2枚作成する。 • 薬用の名札はショードックで拭いて、確実に当該患者の 配薬車の引き出しに戻す。 • 注入準備台の引き出しにテプラを貼り、何が収納してあるか

が一目でわかるようにする。 • 注入準備台の引き出しの中にもテプラを貼り、何が収納して

あるのかわかるようにする。 2015/3/5 12

いーんじゃなーい❤

Before Afterをみてみます。

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引き出しの外側

カゴ用の名札の整理

薬用の名札は 配薬車に戻す

Before Afterの続きです。

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引き出しの中身

こうさせていただきましたっ。はいっ。

えーやん❤すごいやーん

その結果・・・ • 名札を1患者1枚にすることで、各自が意識して配薬車の ｹｰｽに戻すことができている。 ⇒次に取り出す時点でﾀﾞﾌﾞﾙﾁｪｯｸになり、間違いのﾘｽｸが なくなった。 ⇒名札を探すことがなくなり、注入準備がｽﾑｰｽﾞにできる ようになった。 ⇒枚数を守ることで、物が増えない。 • ﾃﾌﾟﾗで表示することで見た目もｽｯｷﾘし、引き出しの中の 整理整頓ができた。

2015/3/5 15

これからちゃんとしていこうやー、 守らへん人許さへんで～

出た！パワハラ！

それでは〆に入ります。

これからも、3-4スタッフが働きやすい 環境にしていけるよう、みんなで意見を出し合い、 協力して5S活動していきます！

2015/3/5 16

整理・整頓・清潔・清掃・しつけ！ 頑張るぞ～☆☆☆

みんな❤ あったかいんだからぁ～

ご清聴ありがとうございました

2015/3/5 17

3-4の個性をアピールするために、 会話は事実と違う人が話し、 会話を作っています。 KYTの話し合い、5Sはノンフィクションです。

みんな❤ あったかいんだからぁ～