申　請　者　　　 業者登録番号

所　　在　　地

商号又は名称

事務手続の際の連絡先 担 当 者 名

Ｔ　　Ｅ　　Ｌ

区分 提出書類

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

6

建設工事１ 建設工事２ 建設コンサルタント 物　　品 業務委託

○

令和２・３年度　建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書類　一覧表

申請書、申出書及び添付書類

建設コンサルタント

建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書　【規程様式第１号】

入札参加希望業種（部門）一覧　【様式１】

入札参加希望業種（部門）実績　【様式２】

営業所一覧表　【規程様式第２号】

技術職員調書　【規程様式第３号】

技術職員経歴書　【様式３】

登録営業所調書　【様式４】

【添付書類】　登録を受けていることを証する書面

※１　提出する書類に○印を記入してください。　　※２　番号順に綴ってください。

【添付書類】　営業実績があることを証する書面

共通書類

委任状　【共通様式１】

業態調書　【共通様式２】

使用印艦届　【共通様式３】

暴力団等の排除に関する誓約書　【共通様式４】

村上市税納税証明書又は申出書　【共通様式５－１（又は５－２）】

「法人税」（又は「所得税」）及び「消費税及び地方消費税」の納税証明書（原本又は写し）

業者カード

様式第１号（第３条関係）

年 月 日

（あて先）村上市長

人

人

人

㊞

建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書村上市業者登録番号

令和

所　在　地申請者

商号又は名称

代表者の職氏名

　令和２・３年度において、村上市で行う測量・建設コンサルタント等業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

登録営業所

（　フ　リ　ガ　ナ　）

商 号 又 は 名 称

（　フ　リ　ガ　ナ　） （ フ　リ　ガ　ナ ）

代表者（代理人） の職名 代表者（代理人） の氏名

所 在 地

電 話 番 号 メールアドレス

郵 便 番 号 -

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

　自己資本額 千円

税等滞納状況

その他職員数

事務職員数

営 業 年 数 年

技術職員数

【規程様式第１号】

様式第１号の別紙１

不 動 産 鑑 定 07-01

入札参加希望業種（部門）一覧村上市業者登録番号

業　種　（ 部 門 ） コード入札参加 登録資格

業 種 （ 部 門 ） コード入札参加 登録資格

業 種 （ 部 門 ）希望業種 の有無 希望業種 の有無

建　設　コ　ン　サ　ル　タ　ン　ト

河川、砂防及び海岸・海洋 01-01

01-02 08-01

道 路 01-04 地 質 調 査 02-01 海 洋 調 査

コード入札参加

電 力 土 木 01-03 廃 棄 物 01-21

計 量 証 明

希望業種

電 気 電 子 01-20

水 産 土 木 01-19

港 湾 及 び 空 港

上水道及び工業用水道 01-06 土 地 評 価 03-02 生 態 系 調 査

環 境 調 査 09-03

調査・試験

雪 氷 調 査 09-01

09-04

09-05

09-02

鉄 道 01-05

下 水 道 01-07 物 件 03-03 Ｃ Ｂ Ｒ 調 査

補

償 コ ン

サ

ル

土 地 調 査 03-01

農 業 土 木 01-08 機 械 工 作 物 03-04

そ　　の　　他

森 林 土 木 01-09 営業補償・特殊補償 03-05 土 地 区 画 整 理 業 務 10-02

交 通 量 調 査 業 務 10-01

そ の 他 10-99

都市計画及び地方計画 01-11 補 償 関 連 03-07 その他の希望者は、その内容を記載すること｡

造 園 01-10 事 業 損 失 03-06

土 質 及 び 基 礎 01-13測　量

一 般 測 量 04-01

地 質 01-12 総 合 補 償 03-08

鋼構造及びｺﾝｸﾘｰﾄ 01-14 航 空 測 量 04-02

施 工 計 画 、 施 工設 備 及 び 積 算

01-16建築設計

一 級 建 築 設 計 05-01

ト ン ネ ル 01-15 簡 易 設 計 04-03

建 設 環 境 01-17 建 築 設 備 設 計 05-02

機 械 01-18 土 地 家 屋 調 査 06-01

【様式１】

様式第１号の別紙２

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

/ ～ / / ～ /

千円

※　年号はＳ（昭和）、Ｈ（平成）、Ｒ（令和）で記載してください

日

千円 千円

年 月

千円

第 号

千円千円

千円

千円

日

第 号 年 月 日

年 月第 号

月 日

年 月

千円

千円

千円

第 号

第 号

第 号

号

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

日０１

０２

０３

千円

千円

千円

年

千円

千円

千円

日

第

地 質 調 査 業 務

補償コンサルタント業務

測 量 業 務

建 築 設 計 業 務千円

０５

千円

千円

年 月 日

日

年

月

０４千円

千円

月

入札参加希望業種（部門）実績

村上市業者登録番号

第 号建設コンサルタント業務

登 録 番 号 登　　録　　年　　月　　日希 望 業 種 区 分入 札 参 加 資 格

コ ー ド前 々 年 度 分 決 算 前 年 度 分 決 算

（年号／年／月） （年号／年／月）

直前２年度の年間平均実績高（千円）

年

土 地 家 屋 調 査 業 務

不動産鑑定評価業務

計 量 証 明 業 務

０７

合 計

調 査 ・ 試 験 業 務

そ の 他 業 務 千円

　

０８

０９

１０

千円

千円

０６

【様式２】

様式第２号（第３条関係）

－

－

－

営 業 所 一 覧 表

本　社

フ リ ガ ナ

商 号 又 は 名 称

フ リ ガ ナ

代 表 者 の 職 氏 名

所 在 地

連 絡 方 法

郵 便 番 号 メールアドレス

電 話 番 号

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

新潟県内の営業所

営 業 所 等 の 名 称

営業所等の代表者の職氏名

営 業 所 等 の 所 在 地

連 絡 方 法

郵 便 番 号

※　登録営業所を除く

電 話 番 号

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

新潟県内の営業所

営 業 所 等 の 名 称

営業所等の代表者の職氏名

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

営 業 所 等 の 所 在 地

連 絡 方 法

郵 便 番 号

※　登録営業所を除く

電 話 番 号

【規程様式第２号】

様式第３号

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

人 人

森 林 部 門

技　術　職　員　調　書

資　　　　　　格　　　　　　名 コード 人　　数 資　　　　　　格　　　　　　名 コード 人　　数

総 合 技 術 監 理 部 門（ 地 質 を 除 く 対 象 科 目 ） 4 0一 級 建 築 士 0 1

技　　術　　士

一 級 土 木 施 工 管 理 技 士 2 1

測 量 士

4 1

建 築 設 備 士 0 3 農 業 部 門 4 2

二 級 建 築 士 0 2 建 設 部 門

4 5

二 級 土 木 施 工 管 理 技 士 2 2 機 械 部 門 4 6

電 気 電 子 部 門

1

環 境 計 量 士 2 3 地 質 調 査 4 7

測 量 士 補 1 2 上 下 水 道 部 門 4 4

4 31

不 動 産 鑑 定 士 3 1 水 産 部 門 4 8

不 動 産 鑑 定 士 補 3 2 衛 生 工 学 部 門 4 9

土 地 家 屋 調 査 士 3 3 情 報 工 学 部 門 5 0

5 1土 地 区 画 整 理 士 3 4総 合 技 術 監 理 部 門（ 地 質 調 査 ）

【規程様式第３号】

学校の種類 専攻学科 名　　　称

1 年 月 日 年 月

2 年 月 日 年 月

3 年 月 日 年 月

4 年 月 日 年 月

5 年 月 日 年 月

6 年 月 日 年 月

7 年 月 日 年 月

8 年 月 日 年 月

9 年 月 日 年 月

10 年 月 日 年 月

11 年 月 日 年 月

12 年 月 日 年 月

13 年 月 日 年 月

14 年 月 日 年 月

15 年 月 日 年 月

※　年号はＳ（昭和）、Ｈ（平成）、Ｒ（令和）で記載してください

技　　　術　　　職　　　員　　　経　　　歴　　　書

実務経験年月数取　得　年　月　日

氏　　名最 終 学 歴 法　令　等　に　よ　る　免　許　等

実　　　　務　　　　経　　　　験

【様式３】

1 営業所の名称等 所　在　地

商号又は名称

登　録　営　業　所　調　書※　受付番号

（作成上の注意） 業者登録番号

年 月 日

1 新潟県内に登録営業所（本社含む。)がある場合のみ作成してください。

2 作成時の状況を記入ください。 作成日 令和

2 営業所の職員数等

技術職員等の数

資　格　名 人　数 資　格　名

T　　E　　L F　　A　　X

人　数 資　格　名

メ　ー　ル　ア　ド　レ　ス

人　数

人

二 級 建 築 士 人 不 動 産 鑑 定 士 補 人 電 気 電 子 部 門 人

一 級 建 築 士 人 不 動 産 鑑 定 士 人 上 下 水 道 部 門

建 築 設 備 士 人 土 地 家 屋 調 査 士 人 機 械 部 門 人

測 量 士 人 土 地 区 画 整 理 士 人 地 質 調 査 人

測 量 士 補 人 総合技術監理部門（地質を除く） 人 水 産 部 門 人

衛 生 工 学 部 門 人

二級土木施工管理技士 人 農 業 部 門 人 情 報 工 学 部 門

一級土木施工管理技士 人 建 設 部 門 人

人

職員数 技術職員数 事務職員数 その他職員数 合　　　　計

人

環 境 計 量 士 人 森 林 部 門 人 総合技術監理部門（地質調査）

開　設

人人

3 営業所の開設年月

人 人

年 月

【様式４】

3 契約履行に関すること。

印

住 所

受任者 商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

4 契約代金及び保証金の請求及び受領に関すること。

5 その他契約締結に関すること。

私は、下記の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。

1 入札及び見積りに関すること。

2 契約締結に関すること。

記

日

印村上市長 あて

月

委任者 住 所

（申請者） 商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

委 任 状

令和 年

【共通様式１】

令和 年 月 日

印

１　資本関係に関する事項

（１）　会社法第２条第４号の親会社

（２）　会社法第２条第３号の子会社

（３）　会社法第２条第４号の親会社を同一とする子会社の関係を有する会社

２　役員等の兼任に関する事項

※上記の通りあてはまらない場合は、以下に○印を記入してください。

　（注）　１　記入欄が足りない場合には、適宜記入欄を追加して用いること。

　　　　　２　監査役及び執行役員は、「役員等」に該当しない。

　資本関係、役員等兼任する事業所はありません。

当社の役員等 　　　　　　　兼任先及び兼任先での役職等

役 職 氏　　名 商号又は名称 役　職 業者登録番号

商号又は名称　 所　在　地 業者登録番号

商号又は名称　 所　在　地 業者登録番号

業　　　態　　　調　　　書

村上市業者登録番号

住 所

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

商号又は名称　 所　在　地 業者登録番号

【共通様式２】

印

（申請者）

住 所

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

３　契約の履行

使用印

令和 年 月 日

使　　用　　印　　鑑　　届

次の印鑑を下記の事項に使用するため届けます。

１　入札又は見積り ４　契約代金の請求及び受領

２　契約の締結 ５　その他契約締結に関する事項

【共通様式３】

年 月 日

　村上市長　　　様

印

　私は、次の事項について、いずれにも該当しないことを誓約いたします。

　また、次の事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、参加資

格の取消しなど、市の行う一切の措置について異議申立てを行いません。

１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第

　２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（暴力団員による不当な

　行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）が経営

　に実質的に関与していると認められる者

２　自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、

　暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

３　暴力団員であると認められる者

４　暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極

　的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者

５　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

６　法人であって、その役員（その支店又は営業所の代表者を含む。キにおいて同じ。）

　が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的

　をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの

７　法人であって、その役員のうちに３から５までのいずれかに該当する者があるもの

代表者職氏名

暴力団等の排除に関する誓約書

令和

住所（所在地）

商号又は名称

【共通様式４】

新潟県村上市長 高 橋 邦 芳

上記のとおり相違ないことを証明します。

令和 年 月 日

1 市税について未納の税額はありません。

2 市民税の特別徴収の未納はありません。

以下　余白

村 上 市 税 納 税 証 明 書

（ 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 用 ）

納 税 義 務 者

住所(所在）

氏名(名称）

【共通様式５－１】

私は、村上市入札参加資格審査申請を行うに当たり、下記のとおり申し出ます。

4 その他、村上市に納付すべき確定した徴収金は、ありません。

（注意）　　この帳票は、村上市内に事業所等がなく、本市へ納税義務がない場合に提出すること。

1 村上市内に事業所を有しておりません。

2 村上市内に固定資産を有しておりません。

3 村上市内に居住する従業員又は村上市内に居住した従業員に係る市民税の特別徴収義務者ではありません。

記

日

印村上市長 あて

月

住 所申出人

（申請者） 商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

申 出 書

令和 年

【共通様式５－２】

その他（ ）

その他（ ）

その他（ ）

※ 受付番号 業者登録番号 業　者　カ　ー　ド 　登録営業所　の人数技術職員の数（会社全体）

（建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請） 資　　格　　名 人数 資　　格　　名 人数 資　　格　　名 人数 技術職員数

　太枠で囲まれた箇所を記載してください。　（※のところは記載しないでください。）

一級建築士 不動産鑑定士

登録営業所の情報 建築設備士 土地家屋調査士

人

二級建築士 不動産鑑定士補 電気電子部門 事務職員数

その他職員数

測量士補

技術士

総合技術監理部門（地質を除く）

水産部門

技術士

上下水道部門

人

測　量　士 土地区画整理士 地質調査

人

合　　　　計

機械部門

商号又は名称一級土木施工管理技士 建設部門 衛生工学部門

フリガナ

住　　　所 自己資本額 住　　　所

人

環境計量士 森林部門総合技術監理部門（地質調査）

フリガナ 二級土木施工管理技士 農業部門 情報工学部門

代表者(代理人）職氏名 本社情報（契約の相手方が本社となる場合は、記載は不要）

－ TEL FAX

FAX代表者職氏名

mail address※　所在区分 郵便番号

郵便番号 － TEL

千円

入札参加希望業種及び実績

希望

登録

業種（部門）実績高（千円） 希

望登録 2年平均 前々年度

（　市内　・　県内　･　県外）

前年度業種（部門）

実績高（千円） 希望

登録

業種（部門）実績高（千円）

2年平均 前々年度 前年度

01 - 01 河川、砂防及び海岸・海洋

2年平均 前々年度 前年度

01 - 02港 湾 及 び 空 港

05 - 02建 築 設 備 設 計- 18機 械

01 -

01

01 - 2001 - 03電 力 土 木

06 - 01土 地 家 屋 調 査19水 産 土 木

01 - 04道 路

07 - 01不 動 産 鑑 定電 気 電 子

08

01 - 05鉄 道

- 01計 量 証 明01 - 21廃 棄 物

01 - 06 上水道及び工業用水道

09 - 01雪 氷 調 査- 01地 質 調 査

03 -

02

03 - 0201 - 07下 水 道

09 - 02海 洋 調 査01土 地 調 査

01 - 08農 業 土 木

09 - 03環 境 調 査土 地 評 価

09

01 - 09森 林 土 木

- 04生 態 系 調 査03 - 03物 件

01 - 10造 園

09 - 05Ｃ Ｂ Ｒ 調 査- 04機 械 工 作 物

03 -

03

03 - 0601 - 11 都市計画及び地方計画

10 - 01交 通 量 調 査 業 務05営 業 補 償 ・ 特 殊 補 償

01 - 12地 質

10 - 02土地区画整理業務事 業 損 失

10 その他（ ）

- 13土 質 及 び 基 礎

- 9903 - 07補 償 関 連

01 - 14鋼構造及びｺﾝｸﾘｰﾄ

10 - 99- 08総 合 補 償01

04 -

03

その他（ ）

その他（ ）

- 0201 - 15 ト ン ネ ル

10 - 9901一 般 測 量

01 - 16 施工計画、施工設備及び積算 10

10 - 99航 空 測 量04

01 - 17建 設 環 境

- 9904 - 03簡 易 設 計

- 01一 級 建 築 設 計05 10 - 99