1

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ЯАМ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН САЛБАРЫН ХӨГЖИЛ-3 ТӨСӨЛ TEХНИКИЙН ТАЙЛАН

МОНГОЛ УЛС ДАХЬ АНХАН ШАТНЫ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ САНХҮҮЖИЛТ GVG зөвлөх баг, 2010 оны 6 дугаар сарын 22 Gesellschaft fьr Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) Hansaring 43, 50670 Cologne, Germany Tel.: +49/ 221/ 912 867 17, Fax: +49/ 221/ 912 867 59 e-mail: m.wrede@gvg-koeln.de www.gvg-koeln.de

2

Гарчиг хуудас Товч хураангуй 3 1. Оршил 4 2. Анхан шатны тусламж үйлчилгээн дэх өнөөгийн санхүүжилтийн тогтолцоо 6 2.1. Өрхийн эмнэлэг 6 2.2. Сумын эмнэлэг 12 3. ЭМСХХ-1 ба ЭМСХХ-2 төслийн хүрээнд санхүүжилтийн тогтолцоотой холбоотойгоор хийгдсэн үйл ажиллагааны дүн шинжилгээ 16 4. Анхан шатны тусламж үйлчилгээний санхүүжилт болон орлогын хувьд Монгол улсад тулгарч буй бэрхшээл 18 5. Анхан шатны тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх аргын олон улсын жишээ 20 6. Зөвлөмж 24 Ашигласан материал 27 Хавсралт А – Анхан шатны тусламж үйлчилгээний өртөг тооцох Хавсралт Б - Анхан шатны тусламж тусламж үйлчилгээ үзүүлэх тухай тусламж үйлчилгээ худалдан авагч болон өрхийн эмнэлэг хооронд байгуулах гэрээний загвар

3

ТОВЧ ХУРААНГУЙ Анхан шатны тусламж үйлчилгээний өнөөгийн санхүүжилтийн тогтолцоо хангалттай түвшинд биш байна. Өрхийн эмнэлгүүдийн эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх арга нь зарчмын хувьд зөв боловч тариф нь хэт бага, бүртгэлгүй хүн ам тооцогддоггүй, өрхийн эмнэлгүүд бие даасан байдлаар ажиллаж чаддаггүй болон чанарыг сайжруулах тодорхой хөшүүрэг байхгүй зэрэг асуудлууд байсаар байна. Сум болон сум дундын эмнэлгийн үзүүлж буй тусламж үйлчилгээ нь үр ашиггүй байгаа учраас төлбөрийн өнөөгийн тогтолцоо нь хангалтгүй түвшинд байна. Бодит байдлаар нь авч үзвэл нэг иргэнээр санхүүжүүлэх арга сумын эмнэлэгт дутуу хэрэгжиж буй ч тэдгээрийг Сумын эрүүл мэндийн төв (СЭМТ) болговол илүү тохирох боломжтой. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийг (өрх ба СЭМТ) санхүүжүүлэхэд эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх аргын тарифийн хэмжээг нэмэгдүүлэн үргэлжлүүлэн хэрэглэхийг бид зөвлөмж болгож байна. Гэвч тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн санхүүжилтийн энэхүү аргыг анхан шатны тусламжийн, чухамдаа эрүүл мэндийн салбарын шинэчлэлийн бусад асуудлаас салангид авч үзэж болохгүй. Нэг иргэнээр тооцох аргачлал нь тогтмол цалин олгодог, зардлын зүйлээр санхүүжүүлэх аргаас эрс ялгаатай арга юм. Нэг иргэнээр санхүүжүүлэх аргыг бие даан ажиллаж буй тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид бөөнд нь олгож, тухайн байгууллагатай холбоотой бүх төрлийн зардлыг түүнд багтаах ёстой болдог. Энэ аргыг хэрэглэхэд өөрсдийн сайн дурын үндсэн дээр өрхийн эмнэлгээ сонгосон (сумын хувьд ганц сонголттой) хүн амын тоо маш тодорхой байх шаардлагатай. Энэ нь анхан шатнаас хоёр ба гурав дахь шатлалын тусламжид илгээж буй өвчтөний түвшинг тогтооход мөн хэрэг болдог. Учир нь нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх аргын хувьд дээд шатлалын тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид уруу олноор шилжүүлдэг сөрөг үзэгдэл гарч болзошгүй тул үүнийг сайтар хянаж байвал зохино. Хэрэв хөдөө орон нутагт сумын эмнэлгүүд СЭМТ болохгүй одоогийн бүтэц, зохион байгуулалттай хэвээрээ үлдвэл нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх арга төвөгтэй ч хэрэглэх боломжгүй гэж үзэж болохгүй. Ямартаа ч хөдөө орон нутагт хэрэглэх аргад эмнэлгийн аймгийн төвөөс алслагдсан зайг тооцох шаардлагатай. 2009 оны 12 дугаар сард бид сайн ажиллаж байгаа өрх болон сумын эмнэлэгт үр дүнгийн урамшуулал олгохыг зөвлөмж болгосон (“Анхан шатны тусламж үйлчилгээний үр дүнгийн үнэлгээ, үр дүнд тулгуурласан гэрээ” тайланг үзнэ үү). Нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг нэмэгдүүлэх, үр дүнгийн урамшуулал олгоход нэмэлт санхүүжилт хэрэгтэй. Гэхдээ Монгол улсын эрүүл мэндийн салбарт шаардлагатай тэдгээр нэмэлт хөрөнгийг сумын (“Сумын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний ирээдүй”, 2009 оны 12 дугаар сар), болон Улаанбаатар хотын эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үр ашигтай болгосноор олох бүрэн боломжтой.

4

1 ОРШИЛ Энэхүү тайланд Эрүүл мэндийн салбарын хөгжил хөтөлбөр-3 (ЭМСХХ-3) төслийн хүрэх үр дүн 2 ба 3-ын тухай дурдана. Эдгээр хүрэх үр дүнг хүлээлгэн өгөх хугацаа нь 2010 оны 3 дугаар сарын 31 юм. Хүрэх үр дүн 2 нь “Өрхийн эмнэлгийн орлогын багц болон өрхийн эмнэлгүүдэд үр дүнд тулгуурласан төлбөрийн аргыг нэвтрүүлэх талаар зөвлөмж боловсруулах”-ад оршино. Хүрэх үр дүн 3 нь “анхан шатны тусламж үйлчилгээг зохих түвшинд үзүүлэхэд хөшүүрэг болох өрх ба сумын эмнэлгийн эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх үйл явцыг бүрдүүлэх тухай тайлан боловсруулах” явдал юм. Хүрэх үр дүн 2, 3 нь техникийн даалгаврын бүрэлдэхүүн хэсэг 1-ийн хоёр дахь үйл ажиллагаатай шууд уялдаатай: “урт хугацаанд тогтвортойгоор хадгалагдах өрхийн эмнэлгийн орлогын багцыг боловсруулах” болон бүрэлдэхүүн 1-ийн дөрөв дэх үйл ажиллагаа: “өрхийн эмнэлгийн урамшууллын санг бий болгоно”. Хүрэх үр дүн 2, 3 нь “өрхийн эмнэлгийг санхүүжүүлэх төсвийн үйл явцыг институтчлэх” гэсэн бүрэлдэхүүн хэсэг 1-ийн гурав дахь үйл ажиллагаатай холбоотой. 3.2 болон 3.3 дахь дэд үйл ажиллагаанууд бүрэлдэхүүн хэсэг 2-ын эрүүл мэндийн санхүүжилтийн шинэчлэлтэй уялдаатай учраас 3.1 дэд үйл ажиллагаанаас арай хожуу хэрэгжинэ. Хэдийгээр хүрэх үр дүн 2-т зөвхөн өрхийн эмнэлгийн тухай дурдсан ч бид сумын эмнэлгийн хөгжлийн дараагийн хэлбэр болох Сумын эрүүл мэндийн төвийн талаарх саналыг мөн багтаалаа. 2006-2015 онд хэрэгжих Эрүүл мэндийн салбарын мастер төлөвлөгөөг Хэрэгжүүлэх хүрээний стратегийн үйл ажиллагаа 18.3-ын хүрээнд “анхан, хоёр дахь болон гурав дахь шатлалын тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд хууль эрх зүйн хувьд баталгаажсан төлбөрийн механизмыг хэрэгжүүлэх” зорилтыг дэвшүүлсэн байна. Энэ нь анхан шатны тусламж үйлчилгээнд нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн аргад тулгуурласан төлбөрийн аргыг хэрэгжүүлэхийг онцолж өгчээ. Монгол улсад өнөөдрийн анхан шатны тусламжийг санхүүжүүлж буй төлбөрийн тогтолцоог хоёрдугаар бүлэгт өгүүлэв. “Эрүүл мэндийн салбарын хөгжил” нэг ба хоёр дугаар төслийн хүрээнд мөн анхан шатны тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх талаар санал боловсруулагдаж байсан бөгөөд энэ тухай гуравдугаар бүлэгт өгүүлсэн. Түүнчлэн ашигласан материалын жагсаалтаас үзнэ үү. Гэхдээ тэдгээр саналууд нь энэ тайланд бидний санал болгож буй саналаас арай нарийн төвөгтэй байна. Монгол улсад хэрэгжсэн өмнөх төслүүдийн туршлага, одоогийн төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн бидний дүн шинжилгээнд үндэслэн анхан шатны тусламж үйлчилгээний төлбөрт тулгамдаж буй бэрхшээлийн талаар дөрөвдүгээр бүлэгт тусгав. Тавдугаар бүлэгт бусад улс орны анхан шатны тусламж үйлчилгээний төлбөрийн аргын тухай зарим мэдээллийг багтаав. Зургаадугаар бүлэгт анхан шатны тусламжийн төлбөрийг сайжруулах бидний саналын тухай өгүүлнэ. 2009 оны 11 дүгээр сард GVG зөвлөх баг анхан шатны тусламж үйлчилгээний үр дүнг үнэлэх, түүнийг төлбөрийн аргатай уялдуулах талаарх зөвлөмжийг боловсруулсан. Үр дүнд тулгуурласан төлбөрийн аргын тухай бидний санал анхан шатны тусламжийн төлбөрийн аргыг ерөнхийд нь сайжруулах саналтай нэгтгэгдсэн болно.

5

Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн санхүүжилтийн тогтолцоог цаашид хэрхэх талаар Монгол Улсын Засгийн газар шийдвэр гаргасны дараа манай зөвлөх баг түүнийг хэрэгжүүлэх төлөвлөгөөг боловсруулан санал болгох боломжтой. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн санхүүжилтийн тогтолцоог сайжруулах нь ЭМСХХ-3 төслийн бүрэлдэхүүн хэсэг 2-ын үйл ажиллагаатай (Эрүүл мэндийн санхүүжилт болон эрүүл мэндийн даатгалыг боловсронгуй болгох) нягт уялдаатай нь тодорхой юм.

6

2 МОНГОЛ УЛСЫН АНХАН ШАТНЫ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭН ДЭХ ӨНӨӨГИЙН САНХҮҮЖИЛТИЙН ТОГТОЛЦОО 2.1 Өрхийн эмнэлгүүд 2.1.1 Өрхийн эмнэлгийн санхүүжилт Өрхийн эмнэлгийн шинэ тогтолцоог нэвтрүүлэхтэй зэрэгцэн санхүүжилтийн шинэ механизм, тухайлбал эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх аргыг нэвтрүүлсэн. Одоогоор энэ арга нь Улаанбаатар хот болон аймгийн төвүүдэд аль алинд нь Монгол улсын хэмжээнд ашиглаж буй арга юм. Нэг иргэнээр санхүүжүүлэх аргын эхний хувилбар 2000 оны эхээр батлагдсан байна. Энэхүү тарифийг 3 жил мөрджээ. Нэг иргэнээр тооцсон тариф хоёр хүчин зүйлээс хамаарч байсан. Үүнд нас ба нийгэм, эдийн засгийн байдал орно. Хүн амын эрүүл мэндийн тусламж авах хэрэгцээг тогтоохын тулд насны таван бүлгийг зааглан гаргажээ. Үүнд: 1. 0-1 насны хүүхэд 2. 1-15 насны хүүхэд 3. 16-49 насны нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд 4. 60 ба түүнээс дээш насны насанд хүрэгчид 5. Бусад Тооцох нөгөө хүчин зүйл нь амьжиргааны түвшин байсан бөгөөд ядуу, ядуу биш гэсэн хоёр бүлэгт хуваагдаж байв. 2000 онд батлагдсан тохируулсан тарифийг Хүснэгт 1-д харуулав. Хүснэгт 1. 2000 оны нэг иргэнээр тооцсон тариф # Насны бүлэг Амьжиргааны түвшин Нэг иргэнээр тооцсон

төлбөр (төг) 1 0-1 нас Ядуу 6255

Ядуу биш 5432 2 1-15 нас Ядуу 2304

Ядуу биш 2140 3 16-49 нас, эмэгтэйчүүд Ядуу 2634

Ядуу биш 2634 4 60-аас дээш насны Ядуу 3621

Ядуу биш 3292 5 Бусад Ядуу 1811

Ядуу биш 1646 2006 онд ядуу болон ядуу биш бүлгийг ялган зааглахад хүндрэлтэй болохыг дүгнэж, 2007 оноос нийгэм, эдийн засгийн хүчин зүйлийг амьдарч буй газраар нь гэр хороолол ба байшин хороолол ялгах болсон байна. Улаанбаатар хот болон аймгийн төвүүдэд төвийн халаалт, нэгдсэн усан хангамжтай холбогдсон байруудыг байшин хороололд тооцон оруулж тооцно. Гэр хороололд амьдарч буй иргэдийн амьжиргаа байшин хорооллынхноос ядуу, мөн гэр хороололд эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд хүндрэлтэй гэдгийг гол нь тооцохыг хичээжээ. Энэ нь үнэмлэхүй бус ч хэрэглэхэд хялбар юм. Нэг иргэнээр тооцсон тарифийг 2003 онд 2000 оны түвшингээс нэмэгдүүлсэн. Энэ өөрчлөлтөөр 5 дахь бүлгийн (“бусад”) тариф 3200 төг (ядуу), 2300 төг (ядуу биш) болсон байна. 2007 оны эхнээс нэг иргэнээр тооцох суурь тариф Улаанбаатарт 2450 төг, аймгийн

7

төвд 3400 төг болсон байна. 2007, 2008 онд тарифийг 4 болон 5 дахь удаагаа өөрчилжээ. Сүүлчийн 2 өөрчлөлтөөр дахин нас, хүйс, амьдарч буй газраас (байшин, гэр) хамаарсан 10 бүлэгтэй болсон байна. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн хамгийн сүүлийн тарифийг Эрүүл мэнд болон Сангийн сайдын 2008 оны 1 дүгээр сарын 30-ны өдрийн хамтарсан №22/40 тушаалаар баталсан. Үүнийг хүснэгт 2-т харуулав. Хүснэгт 2. Одоо мөрдөж буй нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тариф Насны бүлэг Амьдрах газар Эрүүл мэндийн

эрэлтийн коэффициент

Нэг иргэнд ногдох төлбөр төгрөгөөр

1 0-5 нас Гэр хороолол 3.2 13440 Байшин хороолол 2.8 11760

2 5-16 нас Гэр хороолол 1.3 5460 Байшин хороолол 1.2 5040

3 16-49 эмэгтэйчүүд

Гэр хороолол 1.4 5880

Байшин хороолол 1.4 5880 4 >60 Гэр хороолол 2.0 8400

Байшин хороолол 1.8 7560 5 Бусад Гэр хороолол 1.1 4620 Байшин хороолол 1.0 4200

Оны эцсээр хорооны засаг дарга нар өрхийн судалгаа явуулж, харъяа хүн амын тоогоо өөрийн аймаг, дүүргийн статистикийн газарт мэдээлдэг. Өрхийн эмнэлгийг санхүүжүүлэх нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн хэмжээг тогтоохдоо статистикийн газрын тоог ашигладаг байна. Гэхдээ өрхийн эмнэлгүүд мөн өөрсдөө жил бүр судалгаа явуулдаг бөгөөд тэдний судалгаагаар гарсан хүн амын тоо, албан ёсны статистикаас зөрүүтэй гардаг ажээ. 2009 онд Сонгинохайрхан дүүргийн 15 дугаар хороонд албан ёсоор нийт 7524 хүн бүртгэлтэй байсан ч өрхийн эмнэлгийн судалгаагаар 8356 хүнтэй буюу 832 хүний зөрүү гарч байна. Харамсалтай нь, өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтэд бүртгэлгүй хүн амтай холбоотой санхүүжилт хийгддэггүй. 2.1.2 Бусад орлого Өрхийн эмнэлгийн ажилтнуудын сургагдсан түвшин нь тэдний орлогод зарим ялгааг бий болгодог. Эрүүл мэндийн сайдын тушаалаар ахлах зэргийн эмч, сувилагч нар үндсэн цалин дээр 10%-ийн, тэргүүлэх зэрэгтэй бол 15%-ийн нэмэгдэл авдаг. Амьдрал дээр энэхүү тушаалыг эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бүх байгууллагуудад, түүний дотор өрхийн эмнэлгүүд ч хэрэглэж, эмч мэргэжилтний цалин нэмэгдэхийн хэрээр орлогын нийт хэмжээ ч өссөн байна. Зарим өрхийн эмнэлэгт, тэр дундаа гэр хороололд ажилласан жилтэй уялдуулан цалинг нэмэгдүүлдэг нь нэг талаар тогтвор суурьшилтай ажиллах дотоод хөшүүрэг болдог байна. Бусад төрлийн санхүүгийн хөшүүрэг ихэнх өрхийн эмнэлэгт байдаггүй. Сүхбаатар аймагт өрхийн эмнэлэг болон орон нутгийн засаг даргын хооронд байгуулсан гэрээнд өрхийн эмнэлэг 1 сая төгрөгийн урамшуулал авах боломжтой ч, өрхийн эмнэлгүүд гэрээний шаардлагыг биелүүлдэггүй тул түүнийг хэзээ ч авч чаддаггүй байна. Өрхийн эмнэлгүүдийн ажлыг оноогоор үнэлэн, түүнээс хамаарч санхүүжилтийг хасах тогтолцоотой боловч засаг

8

дарга нар энэ аргыг ашигладаггүй. Нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн аргаас гадна хааяа төлөвлөөгүй нэмэлт санхүүжилт орж ирдэг. 2009 онд шувууны томуутай холбоотойгоор өрхийн эмнэлгүүд нэмэлт санхүүжилт авсан. Өрхийн эмнэлгүүд өртэй ажиллавал түүнийг тэглэх нэмэлт санхүүжилтийг жилийн эцсээр авдаг. Жишээлбэл, 2009 онд Төв аймгийн 4 өрхийн эмнэлэг өртэй ажилласнаас Аймгийн эрүүл мэндийн газар тэрхүү өрийг төлөх 4 сая төгрөгийг нэмж өгчээ. Чингэлтэй дүүргийн 18 өрхийн эмнэлгийн 6 нь 2009 онд өртэй гарчээ. 2010 оноос эхлэн Сүхбаатар аймгийн Эрүүл мэндийн газрын шийдвэрээр өрхийн эмнэлэг бүр нийгмийн эрүүл мэндийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхээр 500 мянган төгрөгийг нэмэлтээр авч эхлээд байна. Цөөн тооны өрхийн эмнэлгүүд хурдавчилсан оношлуур, зүрхний цахилгаан бичлэг, физик эмчилгээ зэргээс багахан төлбөр авдаг байна. Өрхийн эмнэлэгт албан бус төлбөр байдаггүй. Хүснэгт 3-т өрхийн 9 эмнэлгийн нийт орлогын төсөөллийг харуулав. Хүснэгт 3. Зарим өрхийн эмнэлгийн 2009 оны нийт орлого (төгрөгөөр)

Хүн ам Нийт орлого Нэг иргэнд ногдох нийт орлого Улаанбаатар

1 8,046 40,863,200 5,0792 10,271 54,309,100 5,2883 15,210 77,534,800 5,0984 6,510 33,933,000 5,212

Дундаж 5,169Aймгууд (төсөлд хамрагдсан аймаг бүрээс нэг)

5 3,202 23,700,000 7,4026 5,729 33,938,600 5,9247 5,283 32,792,200 6,2078 3,542 23,651,300 6,6779 4,850 27,573,000 5,685

Дундаж 6,379 Хүснэгт 4. Зарим өрхийн эмнэлгийн 2009 оны цэвэр орлого (төгрөгөөр)

Хамрагдах хүн ам

Нийт орлого Нийгмийн даатгалын шимтгэл

Ашиглалтын зардал

Нэг иргэнд ногдох цэвэр орлого

Улаанбаатар 1 8,046 40,863,200 3,920,000 5,532,900 3,9042 10,271 54,309,100 4,770,900 6,374,800 4,2023 15,210 77,534,800 7,935,500 10,294,500 3,9004 6,510 33,933,000 3,376,519 6,368,290 3,715

Дундаж 5,000,730 7,142,622 3,930Aймгууд (төсөлд хамрагдсан аймаг бүрээс нэг)

5 3,202 23,700,000 1,796,631 5,624,635 5,0846 5,729 33,938,600 3,380,676 4,866,785 4,4847 5,283 32,792,200 2,846,300 5,467,600 4,6338 3,542 23,651,300 2,597,700 7,191,700 3,9149 4,850 27,573,000 2,791,800 4,792,600 4,121

Дундаж 2,682,621 5,588,664 4,447

9

Ихэнх өрхийн эмнэлгүүд зориулалтын байранд үйл ажиллагаа явуулдаг. Цөөнх нь түрээсийн байранд ажиллаж байна. Жишээлбэл Сонгинохайрхан дүүрэгт 3 эмнэлэг түрээс төлж үйл ажиллагаа явуулдаг. 2009 онд Нийслэлийн Эрүүл мэндийн газар Чингэлтэй дүүргийн өрхийн эмнэлгүүдийг дараахь тоног төхөөрөмжөөр хангажээ:

• Жин ба өндрийг хэмжигч • Эхо аппарат • Ургийн допплер • Сэргээн засах тоног төхөөрөмжүүд

Мөн Нийслэлийн засаг дарга доорх тоног төхөөрөмжийг өгсөн байна: • Амьсгалын аппарат • Өндөр давтамж бүхий хэт авианы аппарат

Монгол Улсын Их Хурлын гишүүн Д.Очирбат Чингэлтэй дүүргийн бүх өрхийн эмнэлэгт автомашин (Toyota) өгчээ. Говь-Алтай аймагт Улсын Их хурлын гишүүн бүх өрхийн эмнэлэгт мөн автомашин (Nissan) өгсөн бол Дундговь аймагт Эрүүл мэндийн газар бүх өрхийн эмнэлэгтээ компьютер авч өгчээ. Тоног төхөөрөмжийн хангалт төлөвлөгөөгүй, тохиолдлын шинжтэй хийгддэг, олон улсын байгууллага, төслүүдээс голчлон хамаарч байна. Ашиглалтын зардал, тусламж үйлчилгээ, байр, тоног төхөөрөмжийн засвар үйлчилгээ зэрэгт ногдож буй санхүүжилт нь хангалтгүй түвшинд байна (Хүснэгт 4-ийг харна уу). 2.1.3 Гэрээлэх Дүрэм журмын дагуу засаг дарга нар тодорхой нутаг дэвсгэр дээрх хүн амд анхан шатны тусламж үйлчилгээг үзүүлүүлэхээр хувийн хэвшлийн өрхийн эмнэлгүүдтэй гэрээ байгуулна. Гэрээг өрхийн эмнэлгийн ахлагчтай хийх бөгөөд нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тарифт үндэслэн өрхийн эмнэлгийн орлогыг тодорхой тусгаж өгнө. Өрхийн эмнэлэг бүр ажилтнуудаа хэрхэн цалинжуулах тухай дотоод журамтай ажилладаг. Гэхдээ амьдрал дээр ихэнх өрхийн эмнэлэгт, тэр дундаа аймгуудад Засгийн газрын тогтоолоор батлагдсан төрийн албан хаагчийн цалингийн жишиг тарифийг мөрдөж байна. Хэрэв өрхийн эмнэлгүүд стандартад зааснаас цөөн тооны эмч, сувилагчтай ажиллаж байвал нэг ажилтанд ногдох орлогоо нэмэгдүүлэх боломжтой гэсэн үг. Монгол улсад өрхийн эмнэлэг хувийн хэвшлийн хэв шинжтэйгээр ажиллах нь үнэхээр ядмаг агуулгатай байна. Өрхийн эмнэлгийн ахлагч сард дунджаар 404.450 төгрөгийн цалинтай байгаа нь өрхийн жирийн эмчийн цалингаас 43.6%-аар илүү байна. Хоёр ба гурав дахь шатлалын эмнэлгийн тасгийн эрхлэгч мөн нэмэлт үүрэг хариуцлага үүрснийхээ төлөө цалингийн нэмэгдэл авдаг. Энэ нэмэгдэл янз бүрийн эмнэлгүүдэд харилцан адилгүй байдаг ч, дунджаар хүснэгт 5-д харуулсан үндсэн цалингийн 30%-тай тэнцдэг. Хөдөлмөрийн хуулинд зааснаар улсын эмнэлгүүд ажиллагсаддаа хоол, унааны зардал олгох асуудлыг хамтын гэрээнд тусгаж хэрэгжүүлдэг. Харин ихэнх өрх, сумын эмнэлгүүд ийм нөхөх олговор олгодоггүй.

10

Хүснэгт 5. Эмч, сувилагч нарын цалин (төгрөгөөр) Өрхийн эмч Хоёр дахь

шатлалын эмч Гурав дахь шатлалын эмч

Өрхийн сувилагч

Хоёр ба гурав дахь шатлалын сувилагч

281,560 237,762 249,650 230,000 187,954 Засаг дарга болон өрхийн эмнэлгийн хооронд хийгдэж буй гэрээний заалт, зүйлс аймаг, дүүргүүдэд харилцан адилгүй байна: Aрхангай аймаг 4. Aймгийн засаг даргын үүрэг хариуцлага: 4.3. Тухайн өрхийн эмнэлгээс болон эрх шилжүүлсний үндсэн дээр бусад этгээдээс худалдан авах бүтээгдэхүүнийг санхүүжүүлэхэд шаардлагатай төсвийг аймгийн ИХТ-р баталгаажуулах 4.4. Тухайн өрхийн эмнэлэг нь эрх шилжүүлсний үндсэн дээр бусад этгээдээс худалдан авсан бүтээгдэхүүний санхүүжилтийг Санхүү эдийн засгийн яам ЭМЧ-тай тохиролцон хуваарийн дагуу хийж улирал бүрийн эхний 10 хоногийн дотор өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийг хийнэ. 4.5. Тухайн өрхийн эмнэлгийн үйл ажиллагааны хэтийн төлөвлөгөөнд тусгагдсан бүтээгдэхүүний нийлүүлэлт санхүүгийн үр дүнг хянаж дүгнэх 4.7. Өрхийн эмнэлгийн төсөв зардлыг жил бүрийн төсөвт нэгтгэн тусгаж батлуулах Дундговь, Төв аймаг 8. Үр дшнгийн гэрээний хариуцлага: 8.1. Үр дүнгийн гэрээгээр хүлээсэн үүргээ хангалтгүй биелүүлсэн тохиолдолд сумын засаг дарга холбогдох хууль тогтоомжийн дагуу харуцлага хүлээнэ. 8.2. Үр дүнгийн гэрээгээр хүлээсэн үүргээ хангалттай сайн биелүүлсэн тохиолдолд өрхийн эмнэлгийн ахлагчийг Эрүүл мэндийн газрын дарга холбогдох хууль тогтоомжоор олгогдсон эрхийнхээ хүрээнд урамшуулна. Говь-Алтай аймаг 1. Нийтлэг үндэслэл 1.1. Энэхүү гэрээг нэг талаас Аймгийн эрүүл мэндийн газар, Есөнбулаг сумын ЗДТГ /цаашид захиалагч/, нөгөө талаас .............. өрхийн эмнэлэг /гүйцэтгэгч/-ийн хооронд байгуулна. Өрхийн эмнэлгийн бүртгэгдсэн иргэдэд НЭМ-ийн болон эмнэлгийн зайлшгүй шаардлагатай тусламж үйлчилгээ үзүүлэх өрхийн эмнэлгийг нэг иргэнээр тооцсон зардлаар санхүүжүүлэхэд энэхүү гэрээний зорилго оршино. 1.4. .............. өрхийн эмнэлэгт бүртгэгдсэн иргэдэд эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд шаардагдах зардлыг тухайн өрхийн эмнэлэгт бүртгэгдсэн багийн хүн амын тоог харгалзан санхүүжүүлэхээр 3 тал харилцан тохиролцов. 2. Есөнбулаг сумын тамгын газрын хүлээх үүрэг 2.2. Өрхийн эмнэлгий шаардлагатай тоног төхөөрөмж, байраар хангахад зохих хэмжээний хөрөнгө оруулалт хийх. 3. Эрүүл мэндийн газрын хүлээх үүрэг 3.3. Өрхийн эмнэлгийн зардал, төсвийг нэгтгэн төсөвт тусгуулах асуудлыг хариуцаж шийдвэрлэнэ. 3.6 Гүйцэтгэгчид олгох санхүүжилтийг улирлын хуваарийн дагуу баталж гэрээг тутам бүр дүгнэж, гэрээний биелэлттэй уялдуулан улирал бүрийн эхний сарын 15-ны дотор багтаан дансанд шилжүүлнэ.

11

6. Гэрээг дүгнэж доорх байдлаар снхүүжилт олгоно. Гэрээний биелэлтийн хувь Санхүүжилт олгох хувь 65% хүртэл 50% 65-75% 70% 75-85% 95% хүртэл 86-90% 100% санхүүжилтээ авах

Сүхбаатар аймаг Гурав. Талуудын эрх үүрэг Сумын засаг даргын Тамгын газар 3.10 “Хангалттай” сайн үнэлгээ авсан өрхийн эмнэлгүүдийг сумын засаг даргын тамгын газар 1 сая төгрөгөөр урамшуулах Улаанбаатар 2. Дүүргийн Засаг даргын Тамгын газрын Нийгмийн хэлтсийн хүлээх эрх үүрэг 2.5. Өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийг сар бүр ирүүлсэн тайланг харгалзан дараа сарын 10-ны дотор олгоно. 5. Гэрээг дүгнэх 5.1 Тогтоосон шалгуур үзүүлэлтүүдийн дагуу өрхийн эмнэлэг тус бүрээр улирал бүрийн эхний 7 хоногт багтаан гэрээг дүгнэнэ. 5.2 Төсвөөс олгож буй санхүүжилтийг 100% гэж тооцож гэрээний биелэлтийг улирал тутам ажлын хэсэг дүгнэж, хурлаар хэлэлцэн идэвхи санаачлагатай ажилласан өрхийн эмнэлгүүдийг урамшуулна. 5.3 Гэрээний биелэлтийг хоёр улирал дараалан 123.4 буюу түүнээс доош оноо авсан байшин хороолол, 114 буюу түүнээс доош оноо авсан гэр хорооллын өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтээс 10%-ийг хасна. 5.4 Гэррэний биелэлтийг гурван улирал дараалан 123.4 буюу түүнээс доош оноо авсан байшин хороолол, 114 буюу түүнээс доош оноо авсан гэр хорооллын өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтээс 15%-ийг хасна. 5.5 Жилийн эцэст 4 улирлын нийлбэр дүнгээр байшин хороолол 162.5 буюу түүнээс дээш оноо, гэр хороолол 152 буюу түүнээс дээш оноо авсан өрхийн эмнэлгүүдийг урамшуулна. 5.6 Жилийн эцэст нэгдсэн дүнгээр байшин хороолол 123,4 буюу түүнээс доош оноо авсан байшин хороолол, 114 буюу түүнээс доош оноо авсан гэр хорооллын өрхийн эмнэлгүүдийг гэрээг цуцлах саналыг холбогдох газарт тавьж шийдвэрлүүлнэ. 2.1.4 Өрхийн эмнэлгийн зарлага Өрхийн эмнэлгүүд хувийн хэвшлийн байгууллага учраас аж ахуйн нэгжийн орлогын албан татвар төлөх ёстой. Гэвч ихэнх өрхийн эмнэлгүүд энэ татварыг төлдөггүй бөгөөд бодит амьдрал дээр жилийн эцсээр тэдэнд ямар ч мөнгө үлддэггүй байна. Зарим өрхийн эмнэлгүүд жилийн эцсээр дансандаа үлдэгдэлтэй байвал бүтэн жилийн орлогын татварт 500 000 орчим төгрөг төлдөг байна. Бүх өрхийн эмнэлгүүд ажил олгогчийн нийгмийн даатгалын шимгэлийн хураамж (ойролцоогоор нийт төсвийн 7%) төлдөг. Өрхийн эмнэлэгт дараахь төрлийн зардлууд гардаг (нийт төсвийн 10%-ийг эзлэх ба ойролцоолж тооцвол): * Бичгийн хэрэгсэл 1,2 сая төг * Цахилгаан 1 сая төг * Халаалт 1,8 сая төг * Шатахуун, тээврийн зардал 2,1 сая төг

12

* Шуудан, харилцаа холбоо 0,4 сая төг * Усан хангамж 0,2 сая төг * Дотоод албан томилолт 0,07 сая төг (ихэвчлэн аймгийн өрхийн эмнэлгүүдэд) * Хувцас, орны хэрэгсэл 0,2 сая төг (жил бүр биш) * Эм 0,4 сая төг 2.2 Сумын эмнэлгүүд Сум, сум дундын эмнэлгүүд 2007 оноос эхлэн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг авч байна. Одоо мөрдөж буй сум, сум дундын эмнэлгийг санхүүжүүлэх аргачлал Эрүүл мэнд ба Сангийн сайдын 2008 оны 1 дүгээр сарын 30-ны өдрийн хамтарсан №21/41 тушаалаар батлагдсан. Монгол улсын бүх аймгууд энэ аргачлалыг мөрдөж байна. Уг тушаалаар нийт санхүүжилт 4 хэсэгт хуваагдана: 1. Тогтмол зардлын санхүүжилт. Энэ нь үйлчлэх хүрээний хүн амын тооноос хамаарахгүй бөгөөд цахилгаан, түлш халаалт, цэвэр бохир усны төлбөр багтдаг. Тогтмол зардлыг өмнөх оны гүйцэтгэлд үндэслэн тогтооно. 2. Хүн амын эрүүл мэндийн хэрэгцээг харгалзан нэг иргэнээр тооцон олгох санхүүжилт. Хүн амын насны бүлэг Санхүүгийн

харьцаа 0-5 насны хүүхэд 2.81 5-16 насны хүүхэд 1.21 16-59 насны эмэгтэйчүүд 1.75 16-59 насны эрэгтэйчүүд 1.00 60-аас дээш насны иргэд 3.92 Нийт төсвөөс тогтмол зардалд ногдох нөхөн төлбөрийн хэсгийг хасч, үлдэгдлийг 0.75-аар үржүүлнэ. 3. Алслагдсан байдлыг тооцсон нэг иргэнээр тооцон олгох санхүүжилт Нийт төсвөөс тогтмол зардлын санхүүжилтийг хасч, үлдсэн дүнг 0.20-оор үржүүлнэ. 4. Үйл ажиллагааны гүйцэтгэлийг харгалзан олгох санхүүжилт Нийт төсвөөс тогтмол зардлын санхүүжилтийг хасч, үлдсэн дүнг 0.05-аар үржүүлнэ. Эрүүл мэнд ба Сангийн сайдын 2007 оны 1 дүгээр сард батлагдсан хамтарсан №16/19 тушаал батлагдсаны дараа бүх аймгууд энэ аргачлалыг мөрдөж эхэлснээр зарим асуудал, хүндрэлтэй учирч байна. Сумын хүн ам 3000-аас бага тохиолдолд санхүүжилт нь хүрэлцдэггүй. Алслагдсан байдлыг тооцсон 10%-ийн болон үйл ажиллагааны гүйцэтгэлийг харгалзан олгох 5%-ийн санхүүжилтийг аймгийн эрүүл мэндийн газар төсөв нь хүрэлцэхгүй сумуудад олгож байна. Бодит амьдрал дээр нийт төсвийн 70% гаруй нь ажилчдын цалин хөлс, үлдсэн 30% нь доор үзүүлсэн бусад зүйлд зарцуулагддаг. Бараг бүх сумын эмнэлэг 8-10 ортой ажилладаг учраас үйлчлэх хүрээний хүн амын тооноос хамааралгүйгээр бараг ижил тооны ажилчидтай. Сум дундын эмнэлгүүдийн хувьд хэрэв хоёр дахь шатлалын тусламж үйлчилгээ үзүүлж байвал нэмэлт санхүүжилт авдаг. Гэхдээ ихэнх сум дундын эмнэлгүүд мухар олгой авах мэс заслаас өөр дээд шатлалын тусламж бараг үзүүлдэггүй тул Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас (ЭМДС) жилд дунджаар 1.5 сая төгрөгийн нэмэлт санхүүжилт авдаг. Дундговь аймгийн Говь-Угтаал эсвэл Архангай аймгийн Эрдэнэмандал сумын сум дундын эмнэлгүүд ЭМДС-аас ямар ч нэмэлт санхүүжилт авдаггүй байна. Сумын ба сум дундын эмнэлгийн нийт төсөв нь зардлын зүйлээр төсөвлөсөн төсөв байдаг. Аймгийн Эрүүл мэндийн газрын эдийн засагч эсвэл ерөнхий нягтлан бодогч нь өмнөх

13

жилийн төсвийн гүйцэтгэлд тулгуурлан зардлын зүйл тус бүрээр төсвийн тооцоо хийдэг. Сургагдсан түвшингээс шалтгаалан сумын эмчийн цалин ялгаатай байдаг. Өрхийн эмнэлэг, нэгдсэн эмнэлгийн нэгэн адил тэргүүлэх зэргийн эмч, сувилагч нар цалингийн 15%-аар, ахлах зэргийн эмч, сувилагч нар 10%-аар илүү цалинждаг. Сумын эмнэлэгт сайн ажиллах хөшүүрэг гэж бараг байхгүй. Эрүүл мэнд ба Сангийн сайдын 2008 оны 1 дүгээр сарын 30-ны өдрийн хамтарсан №21/41 тушаалын дагуу аймгийн Эрүүл мэндийн газар нийт төсвийн 5%-ийг урамшуулал хэлбэрээр өгөх боломжтой. Энэ дүнг санхүүжилтэд өгөхгүй барьж байгаад урамшуулал хэлбэрээр биш ихэвчлэн санхүүжилт нь хүрэлцэхгүй байгаа сумдад олгодог. Сумын эмнэлэг шатахуун болон тээврийн зардлын хувьд байнга өртэй гардаг байна. Аймгийн Эрүүл мэндийн газраас Нийгмийн эрүүл мэндийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд төсөв хуваарилан өгдөг ч ихэнх тохиолдолд энэ мөнгийг өрөндөө өгдөг. Дээрх санхүүжилтээс өөр орлогын нэмэлт эх үүсвэр бараг байхгүй. Өрхийн эмнэлэгтэй адил сумын эмнэлгийн эрхлэгч нэмэгдэл цалин авдаг. Зарим үед сумын эмнэлгүүдэд өмнөх жилийн үлдэгдэл (хэмнэгдсэн) мөнгөний тодорхой хувийг буцаан олгодог. Маш цөөн тооны сумын эмнэлгүүд туслах үйл ажиллагаа болох мал аж ахуй, ногоо тарих зэргээс багахан хэмжээний орлого олдог ажээ. Мөн цөөхөн эмнэлгүүд албан бус төлбөр авдаг бөгөөд энэ нь жилдээ 150 000 орчим төгрөг, бараг байхгүйтэй адил юм. 5 сумын эмнэлгийн (төслийн аймаг бүрээс нэг) нийт орлогын байдлыг Хүснэгт 6-д үзүүлэв. Нэг хүнд ногдох орлогын хэмжээ хэр ялгаатай байгааг бид харж байна. Хүснэгт 6. Төслийн 5 аймгийн 5 сумын эмнэлгийн нийт орлого (төгрөгөөр)

Үйлчлэх хүн амын тоо

Нийт орлого

Нэг иргэнд ногдох нийт орлого

1 4,440 133,652,279 30,1012 2,443 86,682,538 35,4823 1,266 84,095,400 66,4264 1,938 90,134,300 46,5095 3,197 127,704,500 40,827

Дундаж 43,869 Ажилчдын цалингаас гадна (70-75%), сумын эмнэлэгт дараахь төрлийн зардлууд гардаг:

• Ажил олгочийн даатгалын хувь 7 - 8% нийт орлогын • Цэвэрлэгээ, угаалга 0.2 – 0.4% • Цахилгаан 0.4 – 0.8% • Халаалт 2 - 3% • Шатахуун, тээврийн зардал 4 - 5% • Шуудан, харилцаа холбоо 0.1% • Усан хангамж, цэвэршүүлэх 0.1% • Орон нутгийн албан томилолт 0.2 – 0.3% • Бараа материал 0.3% • Хувцас, орны хэрэгсэл 0.3% • Хоолны зардал 3 - 4% • Эм, вакцин 5 - 10% • Урсгал засвар 0.1 – 0.3%

14

Төслийн 5 аймгийн 5 сумын эмнэлгийн орлогыг татвар болон дээрх бусад төрлийн зарлагыг хасч Хүснэгт 7-д харуулав. Table 7. Сонгогдсон 5 сумын эмнэлгийн цэвэр орлого (төгрөгөөр)

Үйлчлэх хүн амын тоо

Нийт орлого Taтвар Бусад зардал Нэг иргэнд ногдох

1 4,440 133,652,279 10,438,379 28,319,551 21,3732 2,443 86,682,538 6,492,655 31,891,737 19,7703 1,266 84,095,400 5,982,500 26,820,900 40,5154 1,938 90,134,300 6,611,600 24,501,400 30,4555 3,197 127,704,500 8,409,947 35,887,100 26,089

Дундаж 27,640 Эрүүл мэнд ба Сангийн сайдын 2008 оны 1 дүгээр сарын 30-ны өдрийн хамтарсан №21/41 тушаалаар өвчтөн хаана ч бүртгэлтэй байсан сум хооронд төдийгүй аймаг хооронд шилжин эмчилгээ үйлчилгээ авч, төлбөр нь эмнэлгүүдийн хооронд шилжих боломжтой. Гэвч энэ боломжийг цөөн аймаг л ашиглаж байна. Төрийн албан хаагчдын адил ажилчдын цалингийн доод жишгийг Засгийн газрын 2007 оны 12 дугаар сарын 26-ны өдрийн №351 тушаалаар тогтоох бөгөөд сум, сум дундын эмнэлэгт ажиллавал 20%-ийн нэмэгдэл олгодог. Сум, сум дундын эмнэлгийн эрхлэгч эмч цалин дээрээ 40%-ийн нэмэгдэл авна. Сум/сум дундын эмнэлгийн ажилтнууд ба өрхийн эмнэлгийн ажилтнуудын цалинг харьцуулан Хүснэгт 8-д үзүүлэв. Хүснэгт 8. Сум/сум дундын эмнэлгийн ажилтнууд ба өрхийн эмнэлгийн ажилтнуудын цалинг харьцуулалт (төгрөгөөр). Сум/сум дундын эмнэлгийн эмч

Өрхийн эмч Сум/сум дундын эмнэлгийн сувилагч

Өрхийн сувилагч

320,400 281,560 239,400 230,000 Сум/сум дундын эмнэлгийн эмчийн цалин өрхийн эмчийн цалингаас 12%-аар илүү байна. Засгийн газрын тогтоолын дагуу анхан шатны тусламж үйлчилгээнд ажиллаж буй эмч, сувилагчид 20%-ийн нэмэгдэл цалин авах ёстой ч төсвийн хүрэлцээгүйн улмаас өрхийн эмнэлгүүд энэ нэмэгдлийг авч чаддаггүй. Сум/сум дундын эмнэлгийн эрхлэгч эмчийн цалин 465 565 төгрөг байгаа нь эмчийн цалингаас 45%-аар их байна. Тоног төхөөрөмжийг худалдан авах, засвар үйлчилгээ хийхтэй холбоотой зардлын зүйл анги байхгүй. Сумын эмнэлэг байр, тоног төхөөрөмж худалдан авдаггүй, үүнийг ихэвчлэн улсын болон орон нутгийн төсвөөс олгодог. Жишээлбэл, 2009 онд Дундговь аймгийн Эрүүл мэндийн газар зарим сумын эмнэлэгтээ дараахь нэр төрлийн тоног төхөөрөмжийн хангалт хийжээ: * Вакцин зөөвөрлөгч * Вакцины хөргөлтийн хайрцаг * Биеийн халуун хэмжигч * Автомат дусаагуур * Сали-гийн гематометр * Зөөврийн автоклав * Лабораторийн жин

15

* Хатаах шүүгээ * 2 нүдний микроскоп * Центрифуг * Aвтомакс Эмийн зардал төсөвт тусдаа зүйл анги болон ордог ба сум/сум дундын эмнэлгүүд үүнийгээ зарцуулдаг ч эмийн төсөв хүрэлцээтэй байдаггүй. Сум ба сум дундын эмнэлгүүд бараа материал, угаалга цэвэрлэгээ болон бусад ашиглалтын бүх зардлаа төлдөг. Аймгийн Эрүүл мэндийн газар, сумын эмнэлэг хоорондын гэрээнд санхүүжилт, төлбөрийн тухай тусгай хэсэг бий. Энэ нь доорх байдалтай харагдана: Улсын төсвийн санхүүжилт ба төлбөрийн нөхцөл 1. Сумын эмнэлгийн жилийн төсөв нь эмнэлгийн тухайн жилд нийлүүлэх бүтээгдэхүүний урьдчилан тооцсон өртөг байна. 2. Төлбөрийг энэхүү гэрээний хавсралтад өгөгдсөн төлөвлөгөөт хуваарийн дагуу Аймгийн Төрийн сангаас хийнэ. 3. Сумын эмнэлгийн санхүүжилтийг Аймгийн Төрийн сан гүйцэтгэнэ. 4. Аймгийн Төрийн сан нь Аймгийн засаг даргын данснаас сар тутам сумын эмнэлгийн санхүүжилтийг хийх үүрэг хүлээнэ. 5. Сумын эмнэлгийн эрхлэгч Аймгийн Эрүүл мэндийн газар болон Аймгийн Төрийн санд сар бүр санхүүгийн тайлан, улирал бүр бүтээгдэхүүн нийлүүлэлтийн тайлан гарган явуулна. 6. Сумын эмнэлэг нь тодорхой нэр төрлийн бүтээгдэхүүнийг нийлүүлээгүй тохиолдолд Аймгийн Эрүүл мэндийн газрын дарга санхүүжилтийг шилжүүлэхгүй байх эрхтэй. Тайланд хийсэн дүн шинжилгээгээр нийлүүлсэн бүтээгдэхүүн нь тоо, чанарын хувьд хангалтгүй байвал дараа сар, улирал мөн жилийн санхүүжилтийг бууруулах төдийгүй зогсоож болно. Гэхдээ амьдрал дээр хэзээ ч ийм зүйл болж байгаагүй.

16

3 ЭМСХХ-1 БОЛОН ЭМСХХ-2- ТӨСЛИЙН ХҮРЭЭНД САНХҮҮЖИЛТИЙН ТОГТОЛЦООТОЙ ХОЛБООТОЙГООР ХИЙГДСЭН ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ ДҮН ШИНЖИЛГЭЭ Өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийн анхны аргачлалыг ЭМСХХ-1 төслийн хүрээнд олон улсын болон үндэсний зөвлөхүүд эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх хэлбэрээр боловсруулсан. Нэг иргэнээр тооцох тарифийг нас, хүйс, амьжиргааны түвшингээс (эрсдэлээс хамаарсан 10 бүлэг) хамааран тогтоосон. Санхүүжилтийг орон нутгийн төсвөөс улирал тутам хийж байсан. Санхүүжилтийн шинэ аргачлал нь доорх гол шинжийг агуулж байв: * Зардлын нэр төрлийн ямар ч жагсаалт байхгүй (зардлын зүйлээр тооцсон төсөв байхгүй гэсэн үг); * Өрхийн эмнэлгийн орлого нь бүртгүүлсэн хүн амын тоогоор, ялангуяа ядуу үйлчлүүлэгчийн тооноос хамааран шууд нэмэгдэж байв; * Анхан шатны тусламж үйлчилгээг илүү, сайн явуулахын тулд өрхийн эмнэлэг санхүүжилтээ зохицуулан зарцуулах чадамжтай байсан; * Үйлчилгээний чанарыг сайжруулж, хүн амынхаа хэрэгцээнд нийцсэн үйлчилгээ үзүүлэх чиглэлд өрхийн эмнэлэг хандлагаа өөрчилснөөр тухайн өрхийн эмнэлэгт хандах, бүртгүүлэх өрхийн тоо нэмэгдэн, улмаар орлого нь ихэснэ; * Бусад өрхийн эмчтэй өрсөлдөх замаар өрхийн эмч нар санхүүгийн хувьд ашигтай ажиллах боломжтой.. Нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тариф нь Сайдын №29/01 дугаар хамтарсан тушаалын дагуу 2000 оноос хэрэгжиж эхэлсэн. Үүнд хоёр нэмэлт зүйл бий: нэгдүгээрт, улирлын эцэст өрхийн эмнэлгийн дансанд үлдсэн төсвийг орон нутгийн төсөвт буцаан татахгүй, хоёрдугаарт санхүүжилт нь гүйцэтгэлтэй уялдаатай байв. ЭМСХХ-1 төсөл гүйцэтгэлийн 13 үзүүлэлтийг санал болгож, улирал тутам үнэлэхийг зөвлөмж болгосон. Хэрэв гүйцэтгэл сайн (үндэсний тоо мэдээтэй харьцуулахад) байвал өрхийн эмнэлэг улирал тутам нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн 5%-ийн урамшуулал авна. Жишээлбэл, хэрэв гүйцэтгэл нь 81-100% байвал төлбөрийн 92%, хэрэв гүйцэтгэлийн түвшин 61-80% байвал төлбөрийн 72%-ийг авна. Тэгэхээр өрхийн эмнэлэг 100%-ийн гүйцэтгэлтэй ажилласан ч санхүүжилтээ 100% авч чадахгүй нь тодорхой бөгөөд үнэндээ авах санхүүжилтийнхээ 8%-ийг авч чадахгүй алдагдалтай ажиллаж байна гэсэн үг. Дээрх байдлаас болж өрхийн эмнэлгүүдийн гуравны нэг нь гүйцэтгэлийн гэрээгээ зохистой байдлаар байгуулж чадаагүйн улмаас санхүүжилтээ бүтнээр авч чадахгүй байв. Гэрээт үйлчилгээг хангалтгүй үзүүлж байсан нь магадгүй гүйцэтгэлийн гэрээг үнэлэх туршлага дутагдаж байсантай холбоотой байж болох юм. Олонх тохиолдолд өрхийн эмнэлгүүд ухамсартайгаар гэрээний үүрэг хариуцлагыг анхнаас нь мэдэж байгуулдаггүй, эрүүл мэндийн газрын ажилтнууд гэрээний үнэлгээнд хэт хөшүүн хандаж, хэрэгцээгүй буюу бодитой бус зүйлсийг шаардаж байсан байх боломжтой. Эдгээр хүчин зүйлийн улмаас гэрээний гүйцэтгэл хангалтгүй, авах санхүүжилт буурах байдал үүсч байсан байна. Өрхийн эмнэлгүүдийн ойролцоогоор 75% нь гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлж чадахгүй байв (гэрээний гүйцэтгэлийн түвшин нь 90%-аас доош). ЭМСХХ-1 төслийн сүүлээр эрсдлээс хамаарсан 10 бүлгийг зөвхөн бүртгэлтэй хүн амд үндэслэн санхүүжилтийг бөөнд нь олгох хэлбэр рүү шилжсэн. Сайдын №174 тушаалын дагуу олгогдох санхүүжилт 2 эх үүсвэрээс бүрдэж байв – орон нутгийн төсөв ба Эрүүл мэндийн даатгалын сан (ЭМДС), ядуу ба ядуу бус хүн амыг ялгаж байсан. “Ядуу” хүмүүсийн эзлэх хувийг тооцохдоо Улаанбаатар хот, аймаг мөн байшин болон гэр хороололд ялгаатайгаар тооцсон. Санхүүжилтийн 40%-ийг орон нутгийн төсвөөс, 60%-ийг ЭМДС-аас олгож байжээ.

17

ЭМСХХ-2 төсөл өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийг хасах замаар шийтгэх нь гүйцэтгэлийн гэрээг биелүүлэх тохиромжтой хөшүүрэг биш гэж дүгнэсэн. Санхүүжилтийг боогдуулах замаар өрхийн эмчийг шийтгэх нь эцэстээ өрхийн эмнэлгийн загварын хөгжилд саад тотгор учруулна. Өрхийн эмч нарын үйл ажиллагаа явуулах санхүүжилтийг багасгаснаар тэдний цаашдын ажлыг улам бүр хүндрүүлж, гэрээнд заасан түвшинд хүрэхэд бүр ч төвөгтэй байх болно. Монгол улсад гэрээг амжилттай хэрэгжүүлэхийн тулд өрхийн эмнэлгүүдийг дэмжсэн хөшүүргийг бий болгох нь зүйтэй гэж төсөл зөвлөжээ. Үндэсний болон олон улсын зөвлөхүүд жил бүр олгож байх урамшууллын тогтолцоог санал болгосон байна. Зөвлөмжийн дагуу нийт төлбөрийн 5%-ийг өгөлгүй, урамшууллын сан үүсгэнэ. Гэрээний үзүүлэлтийг биелүүлсэн өрхийн эмнэлгүүдэд нийт сан дахь хөрөнгийг хуваан олгоно. Гэрээний түвшинд үзүүлэлтээ хүргэж чадаагүй өрхийн эмнэлгүүд суурь санхүүжилтээ авсаар л байна. Эндээс юу хасагдаж болох вэ? Нэгдүгээрт, суурь санхүүжилтээ хасуулах өрхийн эмнэлэг нэг ч байхгүй байна. Хоёрдугаарт, урамшуулал олгох зохицуулалт хийсэн тул өрхийн эмнэлгүүд нэмэлт санхүүжилт авахын тулд гэрээгээ биелүүлэх сонирхолтой байна. Гуравдугаарт, олон өрхийн эмнэлгүүд гэрээгээ сайн биелүүлнэ гэсэн үг. Энэ нь урамшууллын тогтолцооны эерэг үр дүн гарч байна: өрхийн эмнэлгүүдийн үйл ажиллагаа ерөнхийдөө сайжирч, сайн ажилласан нь урамшуулал авна гэсэн үг. ЭМСХХ-2 төсөл өрхийн эмнэлгийн нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн загварыг шинэчлэн боловсруулж, өмнө өгүүлсэн нас/хүйс, оршин суугаа газар зэрэгт тулгуурлан Монгол улс дахь бүх өрхийн эмнэлгийн нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн санхүүжилтийг тооцон гаргасан байна. ЭМСХХ-2 төсөл 2004 оноос сум, сум дундын эмнэлэгт нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг олгох ажлыг төслийн 5 аймагт туршиж, 2007 оноос нийт орон даяар хэрэгжүүлсэн.

18

4 АНХАН ШАТНЫ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ САНХҮҮЖИЛТ БОЛОН ОРЛОГЫН ХУВЬД МОНГОЛ УЛСАД ТУЛГАРЧ БУЙ БЭРХШЭЭЛ Нэлээд хэдэн жилийн өмнө Монгол улс өрхийн эмнэлгийг санхүүжүүлэхдээ нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн аргыг хэрэгжүүлж эхэлсэн бөгөөд сүүлд хязгаарлагдмал маягаар сум, сум дундын эмнэлгүүдэд ашиглах болсон. Худалдан авагч болон тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч аль аль талдаа удирдах, хянахад хялбар, худалдан авагчийн төсөвт аюулгүй энэхүү аргыг анхан шатны тусламж үйлчилгээнд зөвлөмж болгодог бөгөөд үүнийг хэрэгжүүлж байгаа нь үнэхээрийн завшаантай хэрэг мөн (Тавдугаар бүлгийг үзнэ үү). Түүнчлэн эрсдэлээс хамаарсан тооцоог харьцангуй хялбараар хийж чадсан: зөвхөн нас/хүйсийн бүлэг болон нийгэм, эдийн засгийн байдал. Монгол улсын худалдан авагч, тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагууд одоо энэхүү тогтолцооны талаар тодорхой туршлагатай болсон. Гэвч хэд хэдэн асуудал, ахин дахин гарч ирж байгаагаас тийм ч сайн хэрэгжиж чадахгүй байна. Эхний бөгөөд хамгийн гол асуудал бол нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тариф хэт бага байна: эмч, сувилагч нарын цалинд арай ядан хүрэлцэж, хөрөнгө оруулалт, засвар үйлчилгээ, бараа материалд зарцуулах мөнгө маш бага үлддэг. Орлого муу байдаг нь анхан шатны тусламжийн түвшинд ажиллах сонирхлыг эмч нарт төрүүлдэггүй. Засгийн газрын эрүүл мэндийн зардалд анхан шатны эрүүл мэндийн тусламжийн эзлэх хувь хэмжээ хэт бага байна. Хоёр дахь асуудал нь улсын худалдан авагч байгууллагатай хувийн өрхийн эмнэлгүүд гэрээлж байгаа загвар сайн ажиллаж чадахгүй байна. Бодит байдал дээр өрхийн эмнэлгийн ажилтнуудыг төрийн албан хаагчидтай адил цалин өгч, тэдний дотоод хэрэгт засгийн газрын журам заавар хутгалдаж байна. Өрхийн эмнэлэг хувийн хэвшлийн байгууллага болохыг хүндэтгэн үзэхгүй, засгийн газрын төлөөний ажилтнууд хуучинсаг арга барилаар ажилласаар байна. Өрхийн эмнэлэг нь хувийн хэвшлийн байгууллага боловч улсын сумын эмнэлгийн ажилтнуудаас ч бага цалинтай ажиллаж байна. Зардлын зүйл ангийн төсөв нь улсын ч бай, хувийн ч бай анхан шатны тусламж үйлчилгээг нэг иргэнээр тооцсон аргачлалаар санхүүжүүлэхтэй зөрчилдөж байна. Гурав дахь асуудал нь чанарыг сайжруулах зохистой хөшүүрэг байхгүйд оршино. Одоогийн байдлаар шагнаж урамшуулахаасаа шийтгэхэд илүү ач холбогдол өгч байгаа ч өрхийн эмнэлгийн санхүүжилт тэртэй тэргүй хангалтгүй байгаа учраас аль аль нь тодорхой үүрэг гүйцэтгэж чадахгүй байна. 2009 оны 12 дугаар сард гүйцэтгэлийн үзүүлэлтэд тулгуурлан олгох төлбөрийн талаарх саналыг бид боловсруулсан бөгөөд энэ тухай зургаадугаар бүлэгт дахин өгүүлнэ. Дөрөв дэх асуудал нь анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэх байгууллага гэхээсээ үр дүн муутай, үр ашиггүй ажилладаг эмнэлэг хэлбэрээр байгаа сум, сум дундын эмнэлэгт нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх арга бүрэн хэрэгжиж чадахгүй байна. 2009 оны 12 дугаар сард бид сумын эмнэлгийг сумын эрүүл мэндийн төв болгон өөрчлөх саналыг тавьж, өрхийн эмнэлэгтэй ижил түвшинд авч үзэх, ингэхдээ газар зүйн байршил зэрэг бусад зарим онцлогийг харгалзан нэмэлт санхүүжилт, тоног төхөөрөмж олгох тухай зөвлөсөн. Тав дахь асуудал нь үйлчлүүлэгч сайн дурын үндсэн дээр өрхийн эмнэлгээ сонгон бүртгүүлсэн буюу бүртгэлгүй хүн амыг анхан шатны тусламжийн нэгжийн үйлчлэх хүрээний бодит хүн амын тоонд тодорхой тусган оруулсан нөхцөлд нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх төлбөрийн арга жинхэнэ утгаараа хэрэгждэгтэй холбоотой. Сайн дурын үндсэн дээр бүртгэх эсвэл үйлчлэх хүрээний хүн амын бодит тоог тогтоох нь хүн амын

19

тодорхой хэсэг шилжилт хөдөлгөөн хийж байгаа нөхцөлд үнэхээр хүндрэлтэй, бараг боломжгүй асуудал юм. Төлбөрийн аргыг шинэчлэхэд шаардлагатай нэг нөхцөл нь түүнийг удирдан зохицуулах ЭМЯ болон аймаг/нийслэлийн Эрүүл мэндийн газрын чадавхи байдаг.

20

5 АНХАН ШАТНЫ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭГ САНХҮҮЖҮҮЛЭХ АРГЫН ОЛОН УЛСЫН ЖИШЭЭ Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийг санхүүжүүлэх үйлчилгээний төлбөр авах, нэг иргэнээр тооцох, цалинжуулах гэсэн гурван үндсэн арга байдаг. Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн нэг иргэнээр тооцох аргачлал гэдэг нь бүртгэлтэй бүлэг хэрэглэгчдийнхээ нэрийн өмнөөс урьдчилан тохиролцсоны дагуу тусламж үйлчилгээний багцыг нэг хүнд тооцсон тогтмол үнээр худалдан авахыг хэлнэ. Өөрөөр хэлбэл, нэг үйлчлүүлэгчид нэг удаа үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний тогтмол төлбөрийг эмчид урьдчилан олгохыг нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн арга гэнэ. Нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх аргын давуу талууд: * Үр ашгийг сайжруулах сайн хөшүүрэг болдог. Энэ нь худалдан авагч, тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч хоёуланд нь чухал; * Үйлчлүүлэгч болон (зарим талаар) худалдан авагчид анхан шатны тусламж, урьдчилан сэргийлэх үйл ажиллагаанд түлхэц өгнө; * “Хүн ам төвтэй” хандлагыг дэмждэг нь үйлчлүүлэгчид чухал ач холбогдолтой. Нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх аргын сул талууд: * Эрэлт ихсэх эрсдэл нь худалдан авагчаас тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч уруу шилждэг учраас нэг иргэнээр тооцох санхүүжилтийн арга нь үйлчлүүлэгчийг барих, шилжүүлэх сонирхлыг төрүүлнэ. Энэ нь худалдан авагч болон үйлчлүүлэгчийн хэн хэнд сул талтай юм; * Хүнд өвчтэй үйлчлүүлэгчээс зайлсхийх сонирхлыг бий болгодог тул худалдан авагчид мөн сөрөг талтай; *Өвчтөн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчээ сонгох сонголт хязгаарлагдмал байх нь үйлчлүүлэгчийн хувьд сул тал болдог. Нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх арга нь дараахь шинжийг агуулдаг: * Нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх тарифт өрхийн эмчийн тохиолдлыг менежмент хийх үйл ажиллагааг бүрэн хэмжээгээр тооцон оруулах ёстой (тусламж үйлчилгээний зохицуулалт, эмийн менежмент г.м). * Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тариф гэрээгээ биелүүлэх нөхцлийг бүрдүүлэхэд шаардлагатай эмнэлгийн бусад үйл ажиллагааны зардлыг мөн багтаана (эмнэлгийн бус ажилтнууд, тоног төхөөрөмж, чанарын стандарт, мэргэжлийн хувьд тасралтгүй хөгжих, мэдээлэл цуглуулах). * Нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлж буй эмч нараа худалдан авагч хамгийн тохиромжтой нөхцөлд ажиллах боломжийг хангах зорилгоор урамшуулал, дэмжлэг үзүүлдэг. Нэг иргэнээр тооцох аргын хувьд үйлчлүүлэгчийн бүртгэл гардаг тул өвчтөн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчээ сонгох сонголт хязгаарлагдмал, анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид нь нарийн мэргэжлийн тусламж үйлчилгээ авах хаалга баригчийн гол үүргийг гйүцэтгэдэг учраас сонголт улам хязгаарлагдмал болно. Үүний улмаас анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид хоёр болон гурав дахь шатлалын тусламж авах хэрэгцээ буюу яаралтай байдлыг тодорхойлогч гол үүргийг гүйцэтгэдэг. Эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх аргыг тогтоож чадаагүй нөхцөлд эрсдэлээр нь сонгох стратегиас болж хүртээмж муудаж болно. Урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ нь цаашид гарах зардлыг бууруулах тул анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй эмч нар ийм төрлийн үйлчилгээ үзүүлэх сонирхлыг нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх арга өдөөдөг. Гэхдээ урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг өргөн хүрээтэй явуулах нь дундаж наслалтыг уртасгаж, өндөр наслалтаас хамааран гарах эрүүл мэндийн асуудлыг ч нэмэгдүүлнэ. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй эмч нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилт авч буй тохиолдолд үйлчлэх

21

хүн амын бүртгэлтэй байдаг учраас онолын хувьд эмч өрх гэр, хүн амд чиглэсэн үйлчилгээг үзүүлэх бүрэн боломжтой юм. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцоо нь өвчтөнд үзүүлэх тусламж үйлчилгээг дээд зэргээр удирдан зохицуулах нөхцлийг бүрдүүлнэ. Үйлчлүүлэгчид аль нэг эмчид бүртгүүлж, тэр эмч нь бусад шатлалын ямар тусламж үйлчилгээ авахыг зохицуулдаг тул үйлчилгээний төлбөр төлдөг тогтолцоог бодвол үйлчлүүлэгчийн тухай мэдээлэл салангид биш харьцангуй нэг дор төвлөрөх боломжтой. Өвтөнүүдийн хөдлөшгүй жагсаалтад багтан, анхан шатны тусламж үзүүлэгч эмчийн хаалга баригчийн үүрэгт хамрагдах тул тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчээ чөлөөтэй сонгох боломж хязгаарлагдана. Гэхдээ тодорхой хугацааны дараа үйлчлүүлэгч анхан шатны тусламж үзүүлэгч өөр эмчийн харъяанд орж, бүртгүүлж болно. Энэ нь хэдийгээр өвчтөний хувьд сонгох боломжийг нэмэгдүүлж байгаа ч, өрсөлдөөнт орчинд анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид эрсдэлээр нь хүнээ сонгох боломжийг давхар олгоно гэсэн үг. Европт энэ зан үйл бага байдаг ч өөр эмч хайх эрсдэлийг бууруулах тодорхой арга, хөшүүрэг анхан шатны тусламжийн эмч нарт бий. Ийм зан үйл нь эрүүл мэндийн хэрэгцээ хамгийн их байгаа бүлэг үйлчлүүлэгчдэд анхан шатны тусламж үйлчилгээг тасралтгүй, зохицуулалттайгаар үзүүлэх нэг иргэнээр тооцон олгох санхүүжилтийн тогтолцооны давуу талыг бууруулна. Хэрэв нийт үйлчлүүлэгчийн тоо дээд хязгаартаа хүрээгүй бол өвчтөн нэмж авахыг албан журмаар зохицуулах маягаар эрсдэлээр нь сонгох асуудлыг шийдэж болно. Сүүлийн 15-20 жилд нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн аргыг олон улсын хэмжээнд улам бүр хүлээн зөвшөөрөх болсон. Одоогийн байдлаар АНУ мэтийн зах зээлийн чиг баримжаатай эрүүл мэндийн тогтолцооноос авахуулаад Их Британи зэрэг засгийн газар давамгайлсан тогтолцоотой улс орнуудад түүнийг хэрэглэж байна. Эдгээр загвар болдог эрүүл мэндийн тогтолцоон дахь тусламж үйлчилгээний төлбөрийн аргыг шинэчлэхэд нэг иргэнээр тооцсон арга нь урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг дэмжих, үйлчилгээний тасралтгүй байдлыг хангах, эмнэлэгт хэвтэлтийн түвшин буурах, эмнэлгийн дундаж ор хоногийг багасгах зэрэг тогтолцооны шинжтэй чухал нөлөө үзүүлж байна. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн аргын давуу болон сул талууд сайн баримтажсан байдаг учраас Латин Америк, Кариббийн тэнгисийн эрэг орчмын улс орнуудад туршилтаар хэрэгжүүлж эхлээд байна. Нэг иргэнээр тооцох санхүүжилтийг хийхдээ бүс нутгийн болон тухайн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид хамаарах хүн амын эрүүл мэндийн эрсдэлийг хэрхэн тооцож нэг хүнд ногдох тарифийг тогтоох вэ гэдэг нь чухал асуудал байдаг. Нэг иргэнээр тооцсон тариф ижил түвшинд байх нь хүнд өвчтөн олонтой, ачаалал ихтэй ажиллаж байгаа тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд илүү нөөц шаардлагатайн улмаас хүндрэл үүсгэдэг. Нөгөө талаар хэт олон эрсдэлийн бүлэгтэй байвал хэрэгцээтэй их хэмжээний мэдээллийг цуглуулах, хадгалахаас авахуулаад эрсдэлээс хамаарсан тооцоог хийх нь маш нарийн төвөгтэй ажил болж, нэг иргэнээр тооцсон тарифийг дээд зэргээр ялган тооцох хэрэг гарна. Хязгаарлагдмал тооны хувьсах хэмжигдэхүүнд үндэслэн нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тарифийг тогтоох нь эрсдлээс хамаарсан бүлгийг ангилах элбэг хэрэглэгддэг хандлага юм. Харин тэдгээр тодорхой тооны хувьсагчийг эрүүл мэндийн эрсдлийг илэрхийлэх чадамж, найдвартай байдал, захиргааны хувьд хялбар байх, тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн нөлөөнд шууд автахааргүй байдал зэргийг харгалзан сонгодог. Улмаар тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн зан үйлд сөргөөр нөлөөлөхгүйгээр эрсдлээс хамаарсан бүлгүүдийг зааглах хэрэгтэй. Эрсдэлээс хамааран бүлэглэх талаар хийгдсэн олон тооны судалгааг үнэлж үзэхэд дараахь гурван бүлэг хувьсагчийг ач холбогдлоор нь эрэмбэлэн харах боломжтой: 1) Нийгэм-хүн ам зүйн хүчин зүйлс, үүнд нас, хүйс, оршин суугаа газар, орлого, боловсролын байдал, ам бүлийн тоо, хөдөлмөр эрхлэлт, хүн амын эрүүл мэнддээ зарцуулдаг зардлын 20% орчмыг эзлэх хувьсагч.

22

2) Тохиолдлын бус хувьсагч нь зардлын бараг 60%-ийг эзлэх урьд оны ашиглалт, гүйцэтгэлийг прокси болгон өнгөрсөн хугацаанд эрүүл мэндэд зарцуулсан зардлыг тооцох. 3) Архаг өвчний байдал нь нийт зардлын хэлбэлзлийн 15 орчим хувийг эзэлнэ. Эдгээр хувьсагчууд өөр хоорондоо маш нарийн төвөгтэй, олон чиглэлээр нягт уялдаа холбоотой байдаг гэдгийг санах нь чухал. Англи улсад ахмад настай өвчтөний тоо, хүүхдийн эрүүл мэндийн тандалт судалгаанд хамрагдах боломжтой хүүхдүүд, эмзэг байдлаар амьдарч буй үйлчлүүлэгчийн тоо зэргээс хамаарч нэг иргэнд ногдох төлбөрийн тарифаа тогтоодог. Чанарын асуудлыг шийдэх бодлогын арга хэрэгсэл болгон төлбөрийн аргыг ашиглаж байна. Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын зүгээс гүйцэтгэлд мэдрэг хөшүүргүүдийг хэрэгжүүлэхийг уриалж байна. АНУ дахь Анагаах ухааны хүрээлэн худалдан авагч байгууллагыг чанарыг сайжруулахад саад учруулдаг өнөөгийн төлбөрийн тогтолцоог халж, чанарыг сайжруулах хүчтэй хөшүүрэг болж чаддаг аргыг нэвтрүүлэхийг зөвлөж байгаа юм. Нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн арга дангаараа хангалтгүй гэдэг ойлголт өргөн хүрээтэй тархсан байдаг тул нэг иргэнээр тооцон санхүүжилт олгож буй тогтолцоо бүхэн эрүүл мэндийг дэмжих, урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг өргөжүүлэх нэмэлт төлбөрийг нэвтрүүлсэн байдаг. Жишээлбэл, Их Британи улсад анхан шатны тусламж үйлчилгээнд эрүүл мэндийг дэмжих үйл ажиллагааг эрчимжүүлэх үүднээс 1990 онд өрхийн эмч нарт олгодог нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тогтолцоонд санхүүгийн нэмэлт хөшүүргийг нэвтрүүлсэн. Дэлхийн олон улс оронд стандарт өрхийн анагаах ухаанаас давсан тодорхой үйл ажиллагааг дэмжих зорилгоор нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилт дээрээ төлбөрт үйлчилгээг нэмж нэвтрүүлдэг. Хүүхдийг дархлаажуулах, эрүүл мэндийг дэмжих үйл ажиллагаа, диабет зэрэг архаг өвчтэй хүнд жижиг мэс засал хийх зэрэг үйлчилгээг жишээ болгон дурдаж болно. Төлбөрт үйлчилгээг нэвтрүүлэхгүйгээр дээрх үйлчилгээг анхан шатны тусламж үйлчилгээний түвшинд сайн үзүүлэх боломжгүй эсвэл хоёр дахь шатны эмнэлэг дээр үзүүлэх буюу бүр тусдаа байгууллага гүйцэтгэснээс хавьгүй үр дүнтэй байгаагаараа давуу юм. Харин хамгийн гол сул тал нь нэг иргэнээр тооцон санхүүжиж буй тусламж үйлчилгээ үзүүлэхээсээ төлбөрт үйлчилгээг илүү хөөцөлдөх хандлага гардагт оршино. Эмч нар төлбөртэй тусламж үйлчилгээний тоог нэмэгдүүлснээр зардлыг ихэсгэж, энэ нь захиргааны ажлыг мөн ихэсгэдэг. Төлбөрт үйлчилгээг нэвтрүүлэх нь худалдан авагчийн зүгээс өрхийн эмнэлгүүдийн үйл ажиллагаа, түүнд гарч буй өөрчлөлтөд тогтмол хяналт тавьж байхыг шаарддаг. Өөр нэг хувилбар нь архаг өвчтэй тодорхой тооны өвчтнүүдэд олгох нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тарифийг нэмэгдүүлэх (жишээлбэл Болгар улсад) арга байж болно. Энэ нь нас/хүйс, нийгэм, эдийн засгийн байдлаас гадна эрсдлээс хамааран нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тарифаа өөрчилж буй хэлбэр мөн. Ажиллах урам зориг бүхий ажилтнуудтай, тэдэнд хангалттай өндөр цалин өгдөг бол анхан шатны тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх нэг арга нь цалинжуулах юм. Гэвч тогтмол цалин авдаг эмч, ажилчид үйлчлүүлэгчдийн сэтгэл нийцсэн үйлчилгээ үзүүлж чаддаггүй, ажлаа сайжруулах урам зориггүй байх хандлага ажиглагддагийг олон улсын туршлага (мөн шилжилтийн үеэс өмнөх үеийн социалист орнуудын туршлага) харуулж байна. Үүний дүнд тэдний үзүүлсэн тусламж үйлчилгээ маш бага, дээд шатны эмнэлэг уруу шилжүүлсэн хувь өндөр байдаг. Тогтмол цалин нь үзүүлэх тусламж үйлчилгээний тоо, чанартай ямар ч холбоо байхгүй боловч худалдан авагчийн хувьд анхан шатны тусламжид шаардлагатай төсвийг аюулгүй хадгалахад дөхөмтэй. Анхан шатны тусламж үйлчилгээний төлбөрийн аргын талаарх тойм болон шилжилтийн үеийн улс орнуудын талаар Лангенбрунер ба бусад, 2009 он, - аас судлах боломжтой.

23

6 ЗӨВЛӨМЖ Эрсдэл тооцсон нэг иргэнээр санхүүжүүлэх арга нь анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийг санхүүжүүлэх хамгийн шударга, хялбар арга юм. Үүний талаар Монгол улсад сайн мэддэг болсон бөгөөд өрхийн эмнэлэг болон СЭМТ-ийг санхүүжүүлэхэд энэ аргыг цаашид сууриа болгон хадгалахыг бид зөвлөж байна. СЭМТ хэдийгээр хэвтүүлэн эмчлэх үйл ажиллагааг нэлээд хэмжээгээр явуулдаг сумын эмнэлэг хэвээр үлдсэн тохиолдолд (үүнийг бид зөвлөхгүй байгаа) анхан шатны тусламж үйлчилгээ, хэвтүүлэн эмчлэх үйлчилгээг хоёуланг нь хамарсан нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлэх томъёог боловсруулж болно. Гэхдээ энэ нь нэлээн төвөгтэй ажил байх болно. Сумын эмнэлгийг, ялангуяа цөөвтөр хүн амд үйлчилдэг, тогтмол зардал өндөртэй эмнэлгийг СЭМТ болгон өөрчлөхөд уг байгууллагыг санхүүжилтийн шинэ аргад бүрэн шилжих хүртэл завсрын үе шаардлагатай болно. Эрсдэлээр тооцсон бүлгийг одоо байгаагаар нь буюу нас/хүйсээс хамаарсан 5 бүлэг болон нийгэм, эдийн засгийн 2 бүлэгтэйгээр үлдэх боломжтой. Бид одоохондоо нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээг нэмэгдүүлэхэд төгсөлтийн дараах мэргэжлийн ур чадвар ахиж буй байдлыг (мэргэжилтний хөгжлийн загвар) тооцохыг зөвлөхгүй, магадгүй хөгжлийн дараагийн шатанд үүнийг авч үзэж болох юм. Учир нь Монгол улсад өрхийн эмчийн мэргэжлийг бие даасан хэмээн хараахан хүлээн зөвшөөрөөгүй байна. Өнөөдрийн байдлаар эдгээр 10 бүлгийн нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тариф өрхийн эмнэлэг хэвийн байдлаар ажиллахад хэт бага байгаа бөгөөд үүнийг 30%-аар нэмэх нь зүйтэй. Энэ 30% тодорхой хугацаанд санхүүжилтийг боломжийн хэмжээнд байлгах болно. Гэвч тооцоо бодит зардал дээр үндэслээгүй. Бодит тооцоог өрхийн эмнэлэгтээ хэзээ ч ханддаггүй олон хүн амтай, анхан шатыг алгасан шууд дээд шатлалд үйлчлүүлдэг тогтолцоотой, өрхийн эмнэлгийн хувийн хэвшлийн статус бүрэн утгаараа бүрдээгүй тохиолдолд хийх боломжгүй юм (Хавсралт А). Ирээдүйд байгуулагдах нэг худалдан авагч (2009 оны 12 дугаар сарын 18-ны “Монгол улсын эрүүл мэндийн санхүүжилтийн шинэчлэл: санг нэгтгэх ба нэг худалдан авагч” хэлэлцүүлэгт зориулсан баримт бичгийг үзнэ үү) хэрэв өрхийн тусламж үйлчилгээг сайн үзүүлэхэд шаардагдах өртгийн хүчин зүйлийн талаар найдвартай мэдээлэлтэй болж чадвал инфляцийг тооцон ирээдүйд тарифийг хэрхэн нэмэгдүүлэх талаар ажиллана. Нэг худалдан авагч нь ирээдүйд мөн 10 бүлгийн хүн ам анхан шатны тусламж үйлчилгээг авч буй байдлын талаар мэдээлэлтэй болбол тэдгээр 10 бүлэг хоорондын зохистой харьцааг тогтоох хэрэгтэй болно. Нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн арга нь ажилтнуудын цалин, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл (худалдан авагчийн тодорхойлсон), түрээс, ашиглалтын зардал, хөрөнгө оруулалт зэрэг анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн бүх зардлыг багтаах ёстой. Эмнэлгийн яаралтай тусламж, наад захын лабораторийн оношилгоо зэрэг анхан шатны тусламж үйлчилгээний нэр төрлийг нэг худалдан авагчтай хийх гэрээнд нэг нэгдгүй тусгасан байвал зохино. Байгууллага хэрэгцээнийхээ дагуу зарцуулах шаардлагатай тул төлбөрийг зардлын зүйл тус бүрээр задлалгүй бөөнд нь олгоно. Анхан шатны тусламж үзүүлэгч нь бие даасан (хувийн) статустай байвал үүнийг хийхэд дөхөмтэй ч улсын байгууллагад ажиллах тодорхой эрх мэдлийг өгснөөр мөн хийх боломжтой байдаг. Анхан шатны тусламж үзүүлэгчийн зарцуулалтыг худалдан авагч дор хаяж эхэн үедээ ч болов сайтар хянах хэрэгтэй. Бие даан ажиллах гэдэг нь тусламж үйлчилгээг доголдуулахын нэр биш юм. Нэг иргэнээр тооцсон санхүүжүүлэх аргын сөрөг тал нь үйлчлэх хүрээний хүн амд шаардлагатай тусламж үзүүлэхгүй байх, хэт олон өвчтөнийг хоёр дахь шатны тусламж уруу шилжүүлэх явдал байдаг. Тиймээс ашиглалтын хувь болон шилжүүлгийн хувийг хянаж байх хэрэгтэй. Гэвч анхан шатны тусламж үзүүлэгчид үзүүлэхээр бүртгүүлсэн үйлчлүүлэгчийн бүртгэл тодорхой, хаалга баригчийн үүргийг зохих түвшинд явуулж буй

24

нөхцөлд л ашиглалтын болон шилжүүлгийн хувь үнэн зөв, найдвартай гарч, ач холбогдлоо өгнө. Үйлчлүүлэгч өрхийн эмчээ сонгон (бидний зөвлөж байгаа) заавал бүртгүүлэх тогтолцоог нэвтрүүлснээр өрсөлдөөн бий болж, үйлчлүүлэгчид үйлчилгээг дутуу үзүүлэх эрсдэл буурна. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн ур чадварыг сайжруулах, худалдан авагчийн зүгээс хяналт тавих, өвчтөнүүдэд санхүүгийн торгууль ногдуулах замаар шилжүүлгийн хувийг багасгаж болно. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг эмч, мэргэжилтнүүдийн сургалт, өрхийн эмчид сайн дураар бүртгүүлэх, хаалга барих, шилжүүлэх талаар ЭМСХХ-3 төслийн бусад тайлангуудад тусгагдана. Хүн амын тоо нь тодорхой үед нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн арга шударга байж чадна. Хэрэв энэ аргыг Монголд хэрэглэх боломжгүй бол худалдан авагч ба өрхийн эмнэлэг хооронд байгуулах гэрээнд тухайн эмнэлгийн үйлчлэх хүрээний хүн амын тоог хэрхэн тогтоохыг тодорхой зааж өгөх хэрэгтэй: албан ёсны статистик тоо эсвэл өрхийн эмнэлгийн тоолсон хүн ам. Нийт хүн амдаа анхан шатны тусламж үйлчилгээг үнэ төлбөргүй үзүүлнэ гэж амлаад харин тэрхүү үйлчилгээг үзүүлэх гэж буй байгууллагыг зөвхөн тухайн сум, хороонд албан ёсоор бүртгэлтэй хүн амын тоогоор санхүүжилт олгох нь шударга бус явдал юм. Ялангуяа, бүртгэлгүй хүн ам олноор амьдардаг Улаанбаатар хотын хувьд энэ илүү хамаарна. Шилжин суурьшигчид бүртгэлгүй байгаа нь зөвхөн эрүүл мэндийн салбарын асуудал биш, бусад яам, газрууд ч энэ асуудлыг шийдэхэд ихээхэн хамаатай. Хэрэв ЭМД-ийн шинэчлэлээр хүн амыг 100% даатгалд хамруулж чадвал энэ асуудал өөрөө шийдэгдэх юм. Нас/хүйс, нийгэм, эдийн засгийн байдлаас хамаарч эрсдэлийг тогтоохоос гадна аймаг, хөдөө орон нутгийн байгууллагууд, тэр дундаа СЭМТ-үүд (одоогийн сумын эмнэлгүүд), түүнчлэн Улаанбаатар хотын захын дүүргийн өрхийн эмнэлгүүдийн хувьд газар зүйн байршил гэсэн нэмэлт хүчин зүйлийг тооцох шаардлага байна. Зайнаас хамаарч анхан шатны тусламж үзүүлэх нэмэлт үүрэг хариуцлага, өртөг зардал, тохиромжтой бус байдал үүснэ: өдөр бүр 24 цагаар долоо хоногийн турш ажиллах, ажиглалтын ор ажиллуулах, түргэн тусламж үзүүлэх тээврийн зардал, амьдралын нөхцөл илүү хүнд байх (гэр, сургууль, дэлгүүр, г.м) зэргийг дурдаж болно. Тийм учраас хамгийн ойр орших нэгдсэн эмнэлгээс 50 км-ээс илүү зайд байрлаж буй хөдөө орон нутаг дахь анхан шатны тусламж үзүүлэх байгууллагад олгох нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн тарифийг үндэсний түвшинд 50%-аар нэмэгдүүлэх, түүнээс цааш алслагдах 50 км тутамд 25%-аар ихэсгэхийг зөвлөж байна. Санал болгож буй зай болон тариф нэмэгдүүлэх хувийг хэлэлцэх асуудал нээлттэй. Сумын тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч нь өнөөдөр мөрдөж буй стандартад заасан тооны ажилтнуудтай хөдөөгийн эмнэлэг хэвээр ажиллах юм бол бусад төлбөрийн тарифийг (илүү өндөр) дахин тооцоолох шаардлагатай. Нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн аргаас гадна анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй байгууллага сайн ажилласан тохиолдолд нэмэлт урамшуулал олгох боломжтой гэдгийг бид зөвлөмж болгож байна. Үүний тухай “Анхан шатны тусламж үйлчилгээний үр дүнгийн үнэлгээ, үр дүнд тулгуурласан гэрээ” гэсэн GVG-ийн техникийн тайланд (2009 оны 12 дугаар сарын 18) өгүүлсэн. Үүний зэрэгцээ эмч сувилагчид нь өрхийн эмч болон өрхийн сувилагчийн мэргэжлийн гэрчилгээтэй эмнэлгийн нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тарифийг нэмэгдүүлэх тухай ч бодолцох нь зүйтэй. Одоогоор Монгол улсад нэг иргэнээр тооцон санхүүжүүлж буй төлбөрийн тариф, гүйцэтгэлийн урамшуулал дээр тодорхой нэр төрлийн үйлчилгээнд (жишээ нь архаг өвчин эсвэл эрүүл мэндийг дэмжих) төлбөрт үйлчилгээ нэвтрүүлэхийг бид зөвлөмөөргүй байна. Энэ нь дараахь шалтгаантай: * захиргааны хувьд нэмэлт ачааллыг бий болгоно;

25

* зохих түвшинд хянахад хүндрэлтэй; * анхан шатны тусламж үзүүлж буй эмч, мэргэжилтнүүдийн ур чадварыг дээшлүүлэх ажлыг урьтаж хийх ёстой; * нийгмийн эрүүл мэндийн зарим үүрэг хариуцлагыг бидний гүйцэтгэлд тулгуурлан урамшуулал олгох зөвлөмжид багтаасан болно. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тарифийг ихэсгэх, нэгдсэн эмнэлгээс алслагдсан байдлаас хамааран нэмэлт тохиргоо хийх, бүртгэлгүй хүн амд үзүүлэх үйлчилгээний санхүүжилтийг олгох болон гүйцэтгэлд тулгуурлан урамшуулал олгоход мэдээжээр нэмэлт хөрөнгө шаардагдана. Гэхдээ эдгээр нэмэлт зардлыг сумын эмнэлэг болон Улаанбаатар хотын эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үр ашигтай болгох арга хэмжээг хэрэгжүүлэх замаар гарган авч болно. Сумын түвшинд үзүүлэх эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үр ашигтай болгох тухай GVG-ийн 2009 оны 12 дугаар сарын 18-ны өдрийн “Сумын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний ирээдүй” техникийн тайланд тусгасан. Улаанбаатар хотын эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үр ашигтай болгох нь дөрөв дэх Эрүүл мэндийн салбарын хөгжил-4 төслийн гол сэдэв юм. Улс төрийн шалтгаанаас үр ашгийг нэмэгдүүлэх үйл ажиллагааг хэрэгжүүлэх боломжгүй ч эрүүл мэндийн салбарт ногдох улсын төсвийн санхүүжилтийг нэмэгдүүлэх замаар Монгол улс дахь анхан шатны тусламжид нэмэлт хөрөнгө олдох боломжтой. Гэвч энэ нь өнөөдөр анхан шатны тусламж үйлчилгээг бэхжүүлж хөгжүүлэхэд магадгүй хангалттай биш байх болно. Манай зөвлөх баг анхан шатны тусламж үйлчилгээг худалдан авагч болон үзүүлэгчийн хооронд байгуулах гэрээний загварыг боловсруулсныг хавсралт А-д оруулав. Энэхүү гэрээгээр үйлчилгээ үзүүлэгчийн гүйцэтгэх ажил үүрэг болон түүнийг худалдан авагч хянаж үнэлэх асуудал зохицуулагдах болно. Анхан шатны тусламжийн санхүүжилт, үр дүнд тулгуурласан төлбөрийн аргыг нэвтрүүлэх шийдвэр гарахад гэрээний загварт шаардлагатай өөрчлөлт, нэмэлт, засваруудыг хийх боломжтой. Тус төслийн хүрээнд хийгдэх олон нийтийн мэдээллийн компанит ажлын нэг хэсэг нь анхан шатны тусламж үйлчилгээний төлбөрийн тогтолцооны өөрчлөлт байх ёстой тул энэ тухай бидний “Шатлал хооронд үйлчүүлэгч шилжүүлэх ба хаалга барих” техникийн тайланд багтсан болно.

26

Ашигласан материал AХБ. Эрүүл мэнд ба Нийгмийн хамгаалал – Салбарын түргэвчилсэн үнэлгээ. 2008 оны 10 дугаар сар. Өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийн үйл ажиллагааны судалгааны тайлан. ЭМСХ-1, 2002 оны 4 дүгээр сар Өрхийн эмнэлгүүдийн санхүүжилт, ЭМСХ-1, 2004 оны 4 дүгээр сар Өрхийн эмнэлгийн гэрээг үнэлэх шалгуур үзүүлэлт. ЭМСХ -1, 2004 оны 6 дугаар сар Өрхийн эмнэлгийн урамшуулал. ЭМСХ -1, 2005 Assessment the initial effects of nationwide capitation funding of soums medical clinics and family group practices. HSDP- 2, 2009 Bolormaa T et al. Mongolia: Health system review. Health Systems in Transition, 2007; 9(4):1-151. Glazier RH et al. Capitation and enhanced fee-for-service models for primary care reform: a population-based evaluation. Canadian Medical Association Journal 2009;180(11):E72-E81 Gosden T et al. Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2001;6(1):44-55 GVG Consultancy Team. Technical report: Performance measurement and contracting in primary care. Ulaan Baatar, 18 December 2009 (+ list of references) Hindle D, Khulan B. Capitation payments for soum health centres. Second Health Sector Development Project, MOH/ADB, 2004 Hindle D, Khulan B. New payment model for rural health services in Mongolia. Rural and Remote Health, 2006;6:434 (online). Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S (eds.). Designing and implementing health care provider payment systems (How-to manuals). Washington DC: World Bank/USAID, 2009 Ministry of Health, Finance and Economics Department. Assessment of the initial effects of nationwide capitation funding of sum medical clinics and family group practices. Ulaan Baatar, 2009 NDPHS Expert Group on Primary Health Care. Primary health care in the Northern Dimension countries. Stockholm: NDPHS, 2008 Rosen AK, Reid R, Broemeling A-M, Rakovski CC. Applying a risk-adjustment framework to primary care: can we improve on existing measures? Annals of Family Medicine 2003:1:44-51 O’Rourke M, Mira M, Orgil B, Jeugmans J. Developing family medicine in Mongolia. Asia Pacific Family Medicine 2003;2:65-70.

27

Saltman RB, Rico A, Boerma GW (eds). Primary care in the driver’s seat? Maidenhead: Open University Press, 2006 Starfield B. Toward international primary care reform. Canadian Medical Association Journal 2009;180(11):1091-2 Telyukov A. Guide to prospective capitation with illustrations from Latin America, 2001. Bull World Health Organisation vol. 84 nr. 11 World Bank. Review of experience of family medicine in Europe and Central Asia. Report No. 32354-ECA.Volume 1: executive summary. Washington DC, May 2005 World Bank. The Mongolian health system at a crossroads; an incomplete transition to a post-Semashko model. Washington DC, January 2007.

28

Хавсралт А Анхан шатны тусламж үйлчилгээний өртөг тооцох

Өндөр хариуцлага бүхий худалдан авагч, тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч талууд гэрээ

байгуулахдаа ямар өртөгтэй юу худалдан авч/худалдаж байгаагаа сайн мэдэх ёстой. 2000-2008 онуудад өрхийн эмнэлгийн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээг хэд хэдэн удаа нэмэгдүүлэхдээ өртөг тооцохоосоо илүүтэй эмч, мэргэжилтний цалин багыг үндэслэл болгожээ. Нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээг анх өртөг тооцож тогтоосон ч дахиж шинэчлээгүй байна.

Бид зөвлөмждөө нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээг 30%-иар нэмэгдүүлэхийг санал болгосон бөгөөд ингэхдээ яагаад өртөг тооцох боломжгүй байгааг тайлбарласан. ЭМЯ-ны ажлын хэсгийн зарим гишүүд нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг өртөг тооцож нэмэгдүүлэх шаардлагатай гэж үзсэн билээ. Аймаг, нийслэлийн өрхийн эмнэлгүүдийн 10%-ийг сонгон авч 2009 оны санхүүгийн тайланг судлан санхүүжилт нь зардлын ямар төрөлд хүрэлцэхгүй байгааг тогтоож болох юм. Өрхийн эмнэлгийн зардалд:

• Эмч, сувилагчдын цалин: хувийн хэвшлийн байгууллага болохынхоо хувьд үүнийг өөрсдөө тогтоох эрхтэй ч боломжийн түвшинг зөвшилцөж болно.

• Хууль, тогтоомжоор тогтоосон татвар, шимэтгэлүүд • Барилга байгууламж, багаж тоног төхөөрөмжийн засвар үйлчилгээ: хэн үүнийг

хариуцах вэ? Орон нутгийн засаг захиргаа хариуцах уу? Үгүй бол яах вэ? • Барилга байгууламж, багаж тоног төхөөрөмжийн элэгдэл хорогдол: үүнийг одоогоор

тооцдоггүй гэж ойлгогдож байгаа • Халаалт, цахилгаан, ус зэрэг ашиглалтын зардал: барилгын хэмжээ, хийц, эмнэлгийн

ажиллах цаг зэргээс шалтгаалах ч дундаж хэмжээг тогтоож болно. • Эм тариа, ороох боох материал, оношлогооны сорил, урвалж бодисууд гэх мэт: эмч

сувилагчдын оношлон эмчлэх мэдлэг, ур чадвар, хандлагаас шалтгаална. • Тээвэр, шатахууны зардал: боломжийн хэмжээг тохиролцоход бэрхшээлтэй. • Төгсөлтийн дараах тасралтгүй сургалтын зардал: хэн үүнийг хариуцах вэ? • Бусад зардал буюу бичиг хэрэг, угаалга цэвэрлэгээ Иймэрхүү судалгааг хийх нь цаг хугацаа, хөрөнгө шаардана.

Дээрх жагсаалтаас харвал худалдан авагч болон тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч 2 тал тодорхой удирдамжийг зөвшилцөхөөс нааш өрхийн эмнэлгийн 1000 хүн амд үзүүлэх тусламжийн “жинхэнэ” өртгийг тооцоход үнэхээр бэрхшээлтэй. Түүнчлэн өрхийн эмнэлгүүдээр хийгдэж буй оношлогоо, эмчилгээний нэр төрөл, цар хүрээ өөр өөр, хаалга барих тогтолцоо бэхжээгүй, үйлчлэх хүн амыг хэрхэн тогтоох нь маргаантай, статус нь тодорхойгүй нөхцөлд бүр ч хэцүү. Анхан шатанд ажиллаж буй эмч мэргэжилтний сургалт, өрхийн эмнэлгээ сонгон бүртгүүлэх, үр дүнд тулгуурласан төлбөрийн аргыг нэвтрүүлэх, өрхийн эмнэлгүүдийг жинхэнэ утгаар нь хувийн хэвшлийн байгууллага болгох үйл ажиллагаа зэрэг нь бодит тоо баримт дээр үндэслэсэн гэрээлэх асуудлыг шийдэх боломж олгоно. Тэр болтол өртөг тооцох нь тийм ч их ач холбогдолтой биш бөгөөд өрхийн эмч сувилагчдыг мэргэжилд нь тогтоон барьж байх хангалттай цалин орлого л илүү чухал байна.

29

Хавсралт Б

АНХАН ШАТНЫ ТУСЛАМЖ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ ҮЗҮҮЛЭХ ТУХАЙ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ ХУДАЛДАН АВАГЧ ........................, БОЛОН

“...............................” ӨРХИЙН ЭМНЭЛЭГ ХООРОНД БАЙГУУЛАХ ГЭРЭЭНИЙ ЗАГВАР

.... он....сар....өдөр ................. хот

Гэрээг нэг талаас Тусламж үйлчилгээг худалдан авагч (цаашид худалдан авагч гэх) нөгөө талаас .................. дүүргийн “..........................................” өрхийн эмнэлэг (цаашид өрхийн эмнэлэг гэх) Монгол улсын Төсвийн тухай хууль, Эрүүл мэндийн багц хууль болон Иргэний хууль, Эрүүл мэндийн сайд, Сангийн сайдын 2008 оны 1-р сарын 30-ны өдрийн 22⁄40 тоот хамтарсан тушаалыг үндэслэн дараах нөхцлөөр харилцан тохиролцож байгуулав.

НЭГ. ЕРӨНХИЙ ЗҮЙЛ

1.1. Энэхүү гэрээний зорилго нь “............................................” өрхийн эмнэлэгт

бүртгүүлсэн иргэдэд худалдан авагчийн тогтоосон нэр төрлийн дагуу анхан шатны тусламж үйлчилгээг чанар, хүртээмжтэй үзүүлж эрүүл мэндийн байдлыг нь сайжруулахад өрхийн эмнэлгийг нэг иргэнээр тооцсон зардлаар санхүүжүүлэх, үүнтэй холбогдсон талуудын эрх, үүрэг, хариуцлага болон эдгээртэй холбоотой бусад харилцааг зохицуулахад оршино.

1.2. Талууд энэхүү гэрээнд заасан өрхийн эмнэлгийн үзүүлэх тусламж үйлчилгээний нэр төрөл, цар хүрээг харилцан хүлээн зөвшөөрч хамтран үр бүтээлтэй, шударга ажиллах зарчмыг баримтлан гэрээг үйлдэв.

1.3. Талууд гэрээгээр хүлээсэн үүргээ бүрэн биелүүлэх талаар бие биендээ харилцан шаардлага тавих, үүргээ биелүүлээгүй нөхцөлд хариуцлага хүлээх асуудлаар тэгш эрх эдэлнэ.

1.4. Талууд харилцан тохиролцож энэхүү гэрээнд доорх зүйлсийг тусгалаа. Үүнд: • Талуудын эрх, үүрэг • Талуудын хүлээх хариуцлага • Өрхийн эмнэлгийн үзүүлэх тусламж үйлчилгээний нэр төрөл, цар хүрээ • Гэрээний үнэ, төлбөрийн нөхцөл, хугацаа • Өрхийн эмнэлгийн үр дүнгийн үнэлгээ хийх шалгуур үзүүлэлтүүд, тэдгээрийг

мэдээлэх • Давагдашгүй хүчин зүйл • Маргааныг шийдвэрлэх • Бусад

1.5. Гэрээг ....оны .... сарын .... өдрөөс эхлэн 1 жилийн хугацаатай байгуулж монгол хэлээр 2 хувь үйлдэн тал тус бүр нэг хувийг хадгалах бөгөөд хувь тус бүр хууль зүйн хувьд ижил хүчинтэй байна.

ХОЁР. ТАЛУУДЫН ЭРХ, ҮҮРЭГ

2.1. Тусламж үйлчилгээ худалдан авагчийн эрх, үүрэг 1. Бүртгүүлсэн хүн амын тоог үндэслэн нэг иргэнээр тооцсон зардлаар санхүүжүүлэх

30

2. Өрхийн эмнэлгээс ирүүлсэн нэхэмжлэхийг хүлээн авснаас хойш 10 хоногийн дотор санхүүжилтийг хийх

3. Өрхийн эмнэлгийг өдөр тутмын үйл ажиллагаагаа хэвийн явуулах эрүүл ахуйн болон хөдөлмөрийн аюулгүй ажиллагааны шаардлага хангасан байр, тавилга, тоног төхөөрөмж, багаж хэрэгсэлээр хангах

4. Тусламж үйлчилгээний нэр төрөл, чанар, хүртээмж, тэгш шударга, шуурхай, аюулгүй байдал, үр дүнд хяналт шинжилгээ, үнэлгээг тогтмол хийх

5. Худалдан авагч өрхийн эмнэлгийн улирлын тайланг гэрээний шалгуур үзүүлэлттэй харьцуулан дүгнэх, өрхийн эмнэлгийн ажлын үр дүнг газар дээр нь үнэлэх

6. Өрхийн эмнэлгээс хүлээж авсан тайланг гэрээний шалгуур үзүүлэлттэй харьцуулан дүгнэсэн үнэлгээ дүгнэлтээ 15 хоногийн дотор эргэн мэдээлэх

7. Гэрээнд заагдсан шалгуур үзүүлэлтийн дагуу жилд 1 удаа гэрээг дүгнэж санхүүгийн зохих урамшууллыг олгох

8. Өрхийн эмнэлгийн үйл ажиллагааг бусад холбогдох байгууллагуудаар хянуулах, шалгуулах үнэлгээ, дүгнэлт гаргуулах

2.2. Өрхийн эмнэлэг/эмч мэргэжилтний эрх, үүрэг 1. Өрхийн эмнэлэг/эмч нь өдөр тутмын үйл ажиллагаагаа хэвийн явуулах эрүүл ахуйн

болон хөдөлмөрийн аюулгүй ажиллагааны шаардлага хангасан байр, тавилга, тоног төхөөрөмж, багаж хэрэгсэлээр хангуулах

2. Худалдан авсан багаж тоног төхөөрөмж, тавилгаа нөхөрлөлийн өмчид бүртгэж тэдгээрийг болон худалдан авагчийн хангасан байр, тавилга, тоног төхөөрөмж, багаж хэрэгслийг зориулалтын дагуу үр ашигтай, ариг гамтай ашиглаж засвар үйлчилгээг тогтмол хийж байх

3. Өрхийн эмнэлэг нь магадлан итгэмжлэгдсэн байх 4. Өрхийн эмнэлгийн бүтэц, үйл ажиллагааны стандарт MNS -д заасан бүхий л

шалгуурыг бүрэн хангаж ажиллах Тусламж үйлчилгээг чанар, хүртээмжтэй, шуурхай зохион байгуулахын тулд Өрхийн эмнэлгийн бүтэц, үйл ажиллагааны стандарт MNS -аар тогтоогдсон нормативын дагуу хүний нөөцийг бүрдүүлсэн байх

5. Өрхийн эмч нь оношлогоо, эмчилгээ, түгээмэл үйлдлийн стандартыг баримтлан ажиллаж доорх нөхцөл байдал үүсэхээс байнга сэрэмжилдэг байх Үүнд: Үйлчлүүлэгчийн биеийн байдлыг дордуулах аливаа үйлдэл хийх, тухайн нөхцөлд байдалд буруу, дутуу эсвэл шаардлагагүй үйлчилгээ үзүүлэх, эмчилгээний үр дүнг хянахгүй орхих, цаг алдаж дээд шатлалд шилжүүлэх, яаралтай тусламжийг оройтуулах, тусламж үйлчилгээг шуурхай бус зохион байгуулж үйлчлүүлэгчийг чирэгдүүлэх, хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүн худалдаалдаг сүлжээний бэлдмэл зөвлөж түүнийхээ төлөө урамшуулал хүртэх, өвчтөн тахир дутуу болох, нас барах

6. Өрхийн эмч, сувилагч нь Эмнэлгийн мэргэжилтний ёс зүйн хэм хэмжээг чанд баримтлан ажиллах

7. Өрхийн эмч зөвхөн Монгол улсад бүртгэлтэй эмийн бэлдмэлийг зөвлөж жор бичих 8. Өрхийн эмнэлэг нь нэг иргэнээр тооцож олгосон санхүүжилтийг зөв зохистой

хуваарилан зарцуулах ба эмнэлгийн тогтмол зардлыг бүрэн хариуцаж эм, эмнэлгийн хэрэгслэлийн хангамжийг шаардлагын дагуу байнга бүрдүүлсэн байх

31

9. Өрхийн эмнэлэг нь сар бүр гаргадаг мэдээ, тайлангуудыг цаг хугацаанд нь үнэн зөв гаргаж холбогдох байгууллагад илгээх бөгөөд энэ үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд аймаг/нийслэлийн ЭМГ худалдан авагчид мэдээлдэг байх

10. Өрхийн эмнэлэг нь худалдан авагчид улирал бүрийн эхний 10 хоногийн дотор өмнөх улирлын тайлан мэдээг үнэн зөв гаргаж ирүүлэх

11. Өрхийн эмнэлэг нь жил бүр санхүүгийн аудит хийлгэдэг байх

ГУРАВ. ӨРХИЙН ЭМНЭЛГИЙН ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ НЭР ТӨРӨЛ, ЦАР ХҮРЭЭ

3.1. Эмчлэн эрүүлжүүлэх тусламж үйлчилгээ:

1. Үйлчлүүлэгч өрхийн эмнэлгийн ажиллах цагаар өвчний учир хандсан тохиолдолд үзүүлэх бүхий л төрлийн оношлогоо, эмчилгээ

2. Үйлчлүүлэгч өрхийн эмнэлгийн ажиллах цагаар өвчний учир хандсан тохиолдолд үзүүлэх яаралтай тусламж

3. Гэрийн дуудлага 4. Гэрийн эргэлт 5. Сүрьеэгийн сэжигтэй өвчтөнөөс цэр цуглуулж дүүргийн диспансерт зөөх, сүрьеэтэй

өвчтөнд шууд хяналттай богино хугацааны эмчилгээ хийх 6. Сэргээн засах эмчилгээ 7. Оношлогооны энгийн сорилууд

3.2 Нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ: 1. Дархлаажуулалтын үндэсний товлолын дагуу хүүхдийг дархлаажуулалтанд

хамруулах, дархлаажуулах 2. Өртөмтгий бус жирэмснийг хянах 3. Нярай хүүхдийг хянах 4. 5 хүртлэх насны хүүхдийн өсөлт хөгжилтийг хянах 5. Урьдчилсан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ хийх 6. Эрүүл амьдралын хэв маяг хэвшүүлэх зөвөлгөө өгөх 7. Эрүүл мэндийн боловсрол олгох сургалт зохион байгуулах 8. Эрүүл мэндийг дэмжих хөдөлгөөн өрнүүлэх 9. Нийгмийн эрүүл мэндийн хөтөлбөрүүдийг анхан шатанд хэрэгжүүлэх

3.3 Архаг өвчний хяналт, хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ

ДӨРӨВ. ГЭРЭЭНИЙ ҮНЭ, ТӨЛБӨРИЙН НӨХЦӨЛ, ХУГАЦАА

4.1. Өрхийн эмнэлгийн санхүүжилтийг ....... оны ...... сарын ........ өдрийн Эрүүл мэндийн сайд, Сангийн сайдын хамтарсан ..... тоот тушаалаар батлагдсан “Өрхийн эмнэлгийн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээ”-г мөрдөж сонгон бүртгүүлсэн иргэдийн тоогоор тооцно. ............ оны нийт санхүүжилт .............. төг байна. 4.2. Жилийн санхүүжилтийг 12 хувааж сар бүр .......................банкны ................. тоот дансанд шилжүүлнэ. 4.3. Тухайн аймаг/нийслэлийн өрхийн эмнэлэгт харъяалалгүй, явуулын иргэн өөр нэгэн аймгийн өрхийн эмнэлэгт анхан шатны тусламж үйлчилгээ авсан тохиолдолд энэхүү хэсгийн 1-д заасан тарифийн дундаж болох 7200 төгрөгийг 3-т (нэг иргэний жилдээ өрхийн эмнэлэгтээ үзүүлж зөвөлгөө авбал зохих давтамж) хувааж 2400 төг буюу нэг удаагийн тусламж үйлчилгээний тарифийг тооцно.

32

4.4. Өрхийн эмнэлэг явуулын иргэдэд анхан шатны тусламж үзүүлсэн төлбөрийг сар бүр худалдан авагчаас нэхэмжилнэ.

ТАВ. ӨРХИЙН ЭМНЭЛГИЙН ҮР ДҮНГИЙН ҮНЭЛГЭЭ ХИЙХ ШАЛГУУР ҮЗҮҮЛЭЛТҮҮД, ТЭДГЭЭРИЙГ МЭДЭЭЛЭХ БИЧИГ БАРИМТУУД

5.1. Өрхийн эмнэлгийн үр дүнг тус бүр нь 10 оноотой дараах арван үзүүлэлтээр үнэлнэ. Үүнд: үйлчилгээ * Өрхийн эмнэлэг дээрээ 1 иргэний жилдээ үзүүлж зөвөлгөө авсан тоо (≥ 2 зөвлөгөөнд

5 оноо, ≥ 3 зөвлөгөөнд 10 оноо). Үндэсний статистикийн хорооны даргын тушаалаар зөвшөөрснөөр ЭМС-ын 2010

оны 34 тоот тушаалын 9-р хавсралтаар батлагдсан ЭМТ-101.1 маягтаар дараа оны 1-р сарын 05-ны дотор Эрүүл мэндийн нэгдэл болон аймгийн Эрүүл мэндийн газарт ирүүлснээр

* Жилд гэрийн эргэлтийн нэг хүнд ногдох дундаж тоо (≥ 0.3 эмчийн эргэлт 5 оноо, ≥ 1 сувилагчийн эргэлт 5 оноо).

Үндэсний статистикийн хорооны даргын тушаалаар зөвшөөрснөөр ЭМС-ын 2010 оны 34 тоот тушаалын 9-р хавсралтаар батлагдсан ЭМТ-101.1 маягтаар дараа оны 1-р сарын 05-ны дотор Эрүүл мэндийн нэгдэл болон аймгийн Эрүүл мэндийн газарт ирүүлснээр

* Хоёрдогч, гуравдагч шатлалын амбулатори, эмнэлэгт илгээсэн өвчтөний хувь (≤25% бол 5 оноо, ≤ 15% бол 10 оноо).

Үндэсний статистикийн хорооны даргын тушаалаар зөвшөөрснөөр ЭМС-ын 2010 оны 34 тоот тушаалын 9-р хавсралтаар батлагдсан ЭМТ-201.6 маягтаар дараа оны 1-р сарын 10-ны дотор аймаг, нийслэлийн Эрүүл мэндийн газарт ирүүлснээр

* Цусны даралт, цусан дах чихрийн хэмжээг шалгасан ≥ 45 насны хүн амын тоо, өвчтөний файл дээр байгаагаар (≥ 50% тохиолдолд 5 оноо, ≥ 65% тохиолдолд 10 оноо).

Өвчтөний амбулаторийн картыг газар дээр нь үзэж тогтооно. Менежмент ба харилцаа * Сонгон бүртгүүлсэн үйлчлүүлэгчдийн бүртгэлтэй, түүнийгээ тогтмол шинэчилдэг

байх (Хөндлөнгийн үнэлэгч батлагдсан удирдамж зааврын дагуу чанарын хувьд хангалттай гэж үзвэл 10 оноо).

* Хөндлөнгийн үнэлэгч жил бүр шалган зөв хөтөлсөн гэдгийг тогтоосон өвчтөний файлын хувь хэмжээ (80-иас доошгүй %-д 5 оноо, 90-ээс доошгүй % -д 10 оноо).

* Үйлчлүүлэгчдийн санал асуулгаар эсвэл хөндлөнгийн үнэлгээгээр үзүүлж буй тусламж үйлчилгээний талаар 5 түвшинтэй (муу – хангалтгүй – хангалттай – сайн – маш сайн) үнэлгээгээр сайн эсвэл маш сайн гэсэн үнэлгээ авах (сайн эсвэл маш сайн үнэлгээ≥ 70% бол 5 оноо, ≥ 80% бол 10 оноо).

Энэ багцийн 3 үзүүлэлтийг үнэлгээ хийх тухайгаа урьдчилан мэдэгдэхгүйгээр хөндлөнгийн үнэлэгчид жилдээ 1 удаа үнэлж үнэлгээг худалдан авагчид хүргүүлнэ.

Нийгмийн эрүүл мэнд * Товлолын дагуу дархлаажуулалтад хамрагдсан 1 ба 3 настай хүүхдийн хувь хэмжээ

(≥95% бол 5 оноо, ≥ 98% бол 10 оноо). ЭМС-ын 2004 оны 91 тоот тушаалын 1-р хавсралтын дагуу улирал бүр аймаг,

нийслэлийн ЭМГ-т хүргүүлснээр * Жирэмсний эхний гурван сардаа хяналтад орсон эхийн хувь хэмжээ (≥ 60% бол 5

оноо, ≥ 75% бол 10 оноо). Үндэсний статистикийн хорооны даргын тушаалаар зөвшөөрснөөр ЭМС-ын 2010

оны 34 тоот тушаалын 9-р хавсралтаар батлагдсан ЭМТ-101.6 маягтаар дараа оны 1-

33

р сарын 05-ны дотор Эрүүл мэндийн нэгдэл болон аймгийн Эрүүл мэндийн газарт ирүүлснээр

* Нэг удаа 10-аас доошгүй хүнд эрүүл мэндийн боловсрол олгохоор өрхийн эмч эсвэл өрхийн сувилагчийн явуулсан сургалтын тоо, жилд (≥ 12 бол 5 оноо, ≥ 24 бол 10). Эрүүл мэндийн боловсрол олгох сургалт явуулах төлөвлөгөө, хөтөлбөр, түүний биелэлт, оролцсон хүмүүсийн бүртгэлийн хамт жилийн эцэст худалдан авагчид хүргүүлснээр болон Үндэсний статистикийн хорооны даргын тушаалаар зөвшөөрснөөр ЭМС-ын 2010 оны 34 тоот тушаалын 9-р хавсралтаар батлагдсан ЭМТ-101.2 маягтаар дараа оны 1-р сарын 05-ны дотор Эрүүл мэндийн нэгдэл болон аймгийн Эрүүл мэндийн газарт ирүүлснээр

5.2. Өрхийн эмнэлэг дээд тал нь 100 оноо авах боломжтой, оноо бүр 40.000 төгрөг байна. Эмнэлгийн авах оноо сонгон бүртгүүлсэн хүн амд дүйнэ.

ЗУРГАА. ДАВАГДАШГҮЙ ХҮЧИН ЗҮЙЛ

6.1 Давагдашгүй хүчин зүйл (тухайлбал: үер, гал түймэр, газар хөдлөлт, зэвсэгт мөргөлдөөн, террорист үйлдэл, иргэдийн үймээн, ажил хаялт гэх мэт)-ийн нөхцөл байдлын шууд болон шууд бус үйлчлэлийн улмаас талууд гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлэх боломжгүй тохиолдолд гэрээний үйлчлэх хугацааг тухайн нөхцөл байдлыг арилгах хүртэл хойшлуулж болно.

6.2 Гэрээний үүргийг биелүүлэхэд саад болох нөхцөл байдал үүссэн, дууссан тухай талууд нэн даруй нэг нэгэндээ бичгээр мэдэгдэнэ.

ДОЛОО. МАРГААНЫГ ШИЙДВЭРЛЭХ

7.1 Энэ гэрээнд заагдаагүй аливаа асуудлыг Монгол Улсад дагаж мөрдөж буй хууль тогтоомжоор зохицуулна. 7.2 Гэрээтэй холбоотой маргааныг талууд харилцан тохиролцох замаар шийдвэрлэнэ. 7.3 Талууд тохиролцоонд хүрч чадахгүй бол Монгол улсын хууль тогтоомжийн дагуу шүүх, хуулийн байгууллагаар шийдвэрлүүлнэ.

НАЙМ. БУСАД

8.1 Талууд гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд холбогдох хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.

8.2 Талууд энэхүү гэрээгээр хүлээсэн эрх, үүргээ аль нэг талынхаа албан ёсны зөвшөөрөлгүйгээр гуравдагч этгээдэд хэсэгчилсэн буюу бүрэн хэмжээгээр шилжүүлэх эрхгүй.

8.3 Гэрээний гүйцэтгэлийн явцад аль нэг тал нэмэлт өөрчлөлт оруулах, цуцлах саналаа нөгөө талдаа бичгээр мэдэгдэж болох ба саналыг хүлээн авсан тал ажлын 3-аас дээшгүй хоногийн дотор нэмэлт өөрчлөлт оруулах, цуцлах талаар өөрийн саналыг хариу мэдэгдэнэ. Талууд гэрээнд нэмэлт өөрчлөлт оруулах хүсэл эрмэлзэлтэй байвал боломжийн хугацаанд гэрээнд нэмэлт өөрчлөлт оруулах тухай протоколыг бичгээр үйлдэнэ. Энэхүү протокол нь гэрээний нэгэн адил хүчинтэй байна.

34

ГЭРЭЭ БАЙГУУЛСАН

Худалдалдан авагчийг төлөөлж: Өрхийн эмнэлгийг төлөөлж: ..................................................... .................................................. ....................................................... ...................................................... Хаяг: Хаяг: