М

1

Анкета LifeSpan для мужчин Обратите внимание! Информация, которую Вы предоставляете, необходима для составления программы LifeSpan. Данная информация конфиденциальна и является документом из Вашей медицинской карты. Чем более подробно Вы заполните анкету, тем более точными будут наши рекомендации. ФИО_____________________________________________________________________ Дата рождения ________________________________ Ваш рост __________ Вес ___________ Ваш вес год назад __________________ Какой вес Вы хотите иметь __________ Если у Ваших кровных родственников были эти заболевания, пожалуйста отметьте:

Заболевание У кого/примечания Заболевание У кого/примечания Аллергия Инфаркт миокарда Бронхиальная астма Инсульт Артрозы/артриты/остеопороз Гипертония Глаукома Эпилепсия Онкология Наркомания Туберкулез Алкоголизм Сахарный Диабет Тяжелая депрессия Заболевания Щитовидной Железы

Болезни почек

ЖАЛОБЫ И ПРОБЛЕМЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ: Я СЕЙЧАС ПРИНИМАЮ (лекарства и пищевые добавки): ПРЕДЫДУЩАЯ Медицинская история: перечислите ТЯЖЕЛЫЕ заболевания и травмы в прошлом: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ ____________________________________________________________________ Аллергия: __________________________________ ____________________________________________________________________ Питание и работа ЖКТ: Завтрак (с 6 до 10 утра) ЕСТЬ / НЕТ / НЕ ВСЕГДА Сколько раз в день Вы едите, включая перекусы? _________________________ Приемы пищи в одно и то-же время: ДА/НЕТ___________________________

Самое большее количество пищи в день Вы съедаете в: ЗАВТРАК / ОБЕД / УЖИН Интервалы между приемами пищи (включая перекусы) могут достигать _______________ часов. Сколько, в среднем, времени проходит между окончанием ужина и отходом ко сну: ______ часов. Чем Вы руководствуетесь, когда выбираете продукты питания (блюда), на что Вы ориентируетесь: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ Ваши любимые блюда (продукты), которые Вы употребляете чаще 3 раз в неделю: _________________________ __________________________________ Пьете ли Вы в течение дня воду? НЕТ / НЕ ВСЕГДА/ ДА _____мл/день Дискомфорт в животе: отрыжки / изжоги/ газы/урчание в животе бывает ЧАСТО ИНОГДА РЕДКО __________________________________ __________________________________ Стул: Один раз в день. ____раз в день. ____ раз в неделю. Расстройства живота/кожные реакции бывают только после приема некоторых продуктов:

Бывают ли приступы тяги к сладкому / соленому / острому __________________________________ Занятия спортом или физкультурой (вид): _____________________________ ____________________________________________________________________ раз в неделю по ______________ минут Вы курите? ДА НИКОГДА БРОСИЛ (___________ лет / мес. назад) __________________________________ Спиртное Вам когда-либо говорили, что Вам следует меньше пить? ДА / НЕТ Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете в неделю, __________ мл (крепкие 40о, вино, пиво) Кофе/чай: Сколько чашек выпиваете в течение дня: кофе _____________________________ чая _______________________________ Часто/редко/ сводит мышцы икр, кистей __________________________________ Часто раздражаются/сохнут глаза ДА НЕТ ______________________________ У меня болят суставы (пальцы, запястья, локти, ступни, голени, колени). ДА НЕТ __________________________________ У меня пропал интерес к искусству. Я не наслаждаюсь искусством в такой степени, как ранее ДА/НЕТ Я не вижу цвета такими яркими, как раньше. ДА НЕТ

М

2

Просим Вас оценить следующие показатели:

Th Оцените в баллах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – часто, 3 – всегда, 4 – постоянно

Ваш балл

Я чувствителен к холоду 0 1 2 3 4 Мои ноги и руки постоянно мерзнут 0 1 2 3 4 По утрам отекает лицо и веки 0 1 2 3 4 Я легко набираю вес (полнею) 0 1 2 3 4 У меня сухая кожа 0 1 2 3 4 Подъем / пробуждение после сна даются с трудом 0 1 2 3 4 Чувствую большую усталость во время отдыха, нежели, когда работаю

0 1 2 3 4

Бывают запоры 0 1 2 3 4 Утром скованность суставов, но по мере пробуждения проходит

0 1 2 3 4

Чувствую, что мои движения медлительны 0 1 2 3 4 GH Оцените в баллах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – часто, 3 – всегда, 4 – постоянно

Ваш балл

Волосы стали тонкие 0 1 2 3 4 Мои щеки стали впалые в последнее время 0 1 2 3 4 Десны тонкие (оголены шейки зубов) 0 1 2 3 4 Появился дряблый живот 0 1 2 3 4 Мои мышцы стали дряблыми 0 1 2 3 4 Кожа стала тонкая и сухая 0 1 2 3 4 После физической нагрузки долго прихожу в себя 0 1 2 3 4 Чувствую обессиленным /изнеможенным 0 1 2 3 4 Избегаю общения с людьми, хочется уединиться 0 1 2 3 4 Чувствую постоянную тревогу и беспокойство 0 1 2 3 4 CORT Оцените в баллах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – часто, 3 – всегда, 4 – постоянно

Ваш балл

У меня похудело лицо. 0 1 2 3 4 Друзья говорят, что я очень похудел. 0 1 2 3 4 У меня экзема, псориаз, крапивница, кожная аллергия или другие виды сыпи.

0 1 2 3 4

Чувствую учащенное сердцебиение, перебои в сердце 0 1 2 3 4 У меня пониженное кровяное давление. 0 1 2 3 4 Мне хочется соленое или сладкое (я переедаю) 0 1 2 3 4 У меня проблемы с пищеварением: 0 1 2 3 4 У меня есть аллергия (на пыльцу, астма, и др.) 0 1 2 3 4 Я часто нервничаю, многие вещи раздражают 0 1 2 3 4 Меня легко ввести в замешательство. 0 1 2 3 4 T Оцените в баллах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – часто, 3 – всегда, 4 – постоянно

Ваш балл

Есть впечатление, что кожа на лице обвисла, стало больше морщин

0 1 2 3 4

Тонус мышц ослаб 0 1 2 3 4 Живот стал расти 0 1 2 3 4 Постоянно чувствую усталость 0 1 2 3 4 Сексуальная активность снизилась за последнее время 0 1 2 3 4 Мои грудные железы увеличились в размерах 0 1 2 3 4 Я чувствую потерю самоуверенности и становлюсь нерешительным

0 1 2 3 4

Моя сексуальная активность ниже, чем ранее 0 1 2 3 4 У меня есть приливы потливости и чувства жара 0 1 2 3 4 Во время физической нагрузки я быстро устаю 0 1 2 3 4

СОН: отход ко сну _________ подъем __________ Сон, в целом, меня: удовлетворяет / не удовлетворяет Засыпаю: легко / с трудом Пытаясь уснуть, мне в голову лезут тревожные мысли: ДА/НЕТ Сон: непрерывный (глубокий) / прерывистый Проснувшись ночью, опять заснуть: легко / трудно Ночью приходится просыпаться, чтобы помочиться раз _______ Утром пробуждение: легкое и бодрое / тяжелое и долгое Если времени для сна достаточно (выходные), все равно чувствую себя не выспавшимся: ДА / НЕТ Сновидения: отсутствуют / кошмары / обычные Часто использую снотворные ______________________________ Днем часто клонит в сон около _________ часов Мне трудно прийти в себя после длительного перелета (смены часовых поясов): ДА/НЕТ Самочувствие и энергия в течение дня Поставьте 10 баллов в то время дня, когда Вы чувствуете себя наиболее энергичным, бодрым и работоспособным и 0 баллов, когда совершенно нет сил: Время суток 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 Часть дня утро обед полдень вечер ночь Оценка

Память В последнее время часто забываю не очень важные вещи, сложно вспомнить какие-то элементарные вещи: ДА / НЕТ Сложно сконцентрироваться на выполнении задач: ДА / НЕТ Кожа и волосы Отмечаете появление морщин на лице: ДА / НЕТ / НЕДАВНО / ДА, ДАВНО Выпадают волосы, становятся сухими и тонкими: ДА / НЕТ Появилось много седых волос: ДА / НЕТ Кожа стала сухой: ДА / НЕТ ____________________ Ногти НОРМАЛЬНЫ, МЯГКИЕ, РАССЛАИВАЮТСЯ _______ Стресс и настроение Вы испытываете постоянную усталость: ДА / НЕТ Артериальное давление: повышено / понижено / меняется / не знаю Вы часто испытываете тревогу, раздражение, нервозность: ДА / НЕТ Специальные вопросы интимного здоровья: Замечали отеки или припухлости в мошонке: ДА / НЕТ Сейчас Вы живете половой жизнью: ДА / НЕТ Половая жизнь Вас удовлетворяет: ДА / НЕТ Частота эякуляций снизилась: ДА / НЕТ Беспокоят ли Вас следующие симптомы: ¨ Ощущение, что мочевой пузырь не опорожнился после мочеиспускания ¨ Трудно удержать мочу, если почувствовали позыв к мочеиспусканию ¨ Напор струи мочи слабый ¨ Перед тем, как начать мочеиспускание, нужно довольно сильно тужиться ¨ За ночь необходимо несколько раз проснуться, чтобы помочиться ¨ Сложно поддерживать эрекцию ¨ Боль во время эякуляции ¨ Трудно достичь эрекции ¨ Примесь крови в сперме (сперма с розовым оттенком) ¨ Сексуальное желание (либидо) снижено ¨ Преждевременное семяизвержение ¨ Трудно добиться эякуляции Дата __________________

Оцените в баллах: 0 – нет, 1 – иногда, 2 – часто, 3 – всегда

Ваш балл

Испытываете бессонницу 0 1 2 3 Чувствуете грусть 0 1 2 3 Физические и умственные действия требуют больших усилий

0 1 2 3

Испытываете недостаток энергии или чувство усталости 0 1 2 3 Чувствуете одиночество 0 1 2 3 Чувствуете безнадежность в отношении будущего 0 1 2 3 Не испытываете удовольствия от жизни 0 1 2 3 Чувствуете себя никчемным, ненужным 0 1 2 3 Чувствуете, что в жизни нет никакой радости 0 1 2 3 Чувствуете, что не в состоянии развеять свою грусть даже в компании друзей

0 1 2 3