ДОКУМЕНТ II a

ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ

НОСИЛАЦ ПОНУДЕ: (Заокружити само у случају заједничке понуде): ДА...............НЕ

ПОНУЂАЧ-УЧЕСНИК У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ

(Заокружити само у случају заједничке понуде): ДА...............НЕ

НАЗИВ ПОНУЂАЧА: __________________________________________________________

АДРЕСА ПОНУЂАЧА: _________________________________________________________

ЕЛЕКТРОНСКА АДРЕСА: ______________________________________________________

ЛИЦЕ ЗА КОНТАКТ: __________________________________________________________

ТЕЛЕФОН: ___________________________________________________________________

ТЕЛ./ФАКС: __________________________________________________________________

ШИФРА ОСНОВНЕ ДЕЛАТНОСТИ: _____________________________________________

ШИФРА ДЕЛАТНОСТИ ЗА ОВУ НАБАВКУ: ______________________________________

ПОРЕСКИ БРОЈ ПОНУЂАЧА (ПИБ): _____________________________________________

РЕГИСТАРСКИ БРОЈ: __________________________________________________________

МАТИЧНИ БРОЈ: ______________________________________________________________

БРОЈ РАЧУНА КОД ПОСЛОВНЕ БАНКЕ: ________________________________________

ПОСЛОВНА БАНКА: __________________________________________________________

ЛИЦЕ ОДГОВОРНО ЗА

ПОТПИСИВАЊЕ УГОВОРА: ___________________________________________________

Датум: ________________ Потпис овлашћеног лица

Место: ________________ (М.П.) ________________________

1 од 13

ДОКУМЕНТ II a

ПОДАЦИ О ПОДИЗВОЂАЧУ

НАЗИВ ПОДИЗВОЂАЧА: ____________________________________________________

АДРЕСА ПОДИЗВОЂАЧА: ___________________________________________________

ОДГОВОРНА ОСОБА (ПОТПИСНИК УГОВОРА): _______________________________

ОСОБА ЗА КОНТАКТ: ________________________________________________________

ТЕЛЕФОН ОДГОВОРНЕ ОСОБЕ: _______________________________________________

ТЕЛЕФОН ОСОБЕ ЗА КОНТАКТ: _______________________________________________

ТЕЛЕФАКС: __________________________________________________________________

ТЕКУЋИ РАЧУН ПОДИЗВОЂАЧА: ______________________________________________

МАТИЧНИ БРОЈ ПОДИЗВОЂАЧА: ______________________________________________

ПОРЕСКИ БРОЈ ПРЕДУЗЕЋА: __________________________________________________

Датум: ____________________ Потпис овлашћеног лица

Место: ____________________ __________________________

(М.П.)

НАПОМЕНА: Попуњавају само они понуђачи који наступају са подизвођачем, а у случају

већег броја подизвођача, понуђач мора овај образац фотокопирати и попуњен приложити

за сваког од подизвођача.

2 од 13

ДОКУМЕНТ II a

УЧЕШЋЕ ПОДИЗВОЂАЧА

У вези са јавним позивом за доделу уговора о јавној набавци у отвореном поступку лекова

са Д листе и ван листе РФЗО, број 1.1.21.-2016, изјављујемо да наступамо са

подизвођачима и у наставку наводимо њихово учешће по вредности.

У понуди подизвођач ____________________________(назив) у укупној вредности понуде

учествује са вредношћу од ___________________ динара, што износи _______% вредности

понуде.

У понуди подизвођач ____________________________(назив) у укупној вредности понуде

учествује са вредношћу од ___________________ динара, што износи _______% вредности

понуде.

У понуди подизвођач ____________________________(назив) у укупној вредности понуде

учествује са вредношћу од ___________________ динара, што износи _______% вредности

понуде.

У понуди подизвођач ____________________________(назив) у укупној вредности понуде

учествује са вредношћу од ___________________ динара, што износи _______% вредности

понуде.

Датум: ________________ Потпис овлашћеног лица

Место: ________________ ________________________

(М.П.)

3 од 13

ДОКУМЕНТ II a

ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ

НАЗИВ ПОНУЂАЧА: ____________________________________________________

АДРЕСА ПОНУЂАЧА: ___________________________________________________

ОДГОВОРНА ОСОБА (ПОТПИСНИК УГОВОРА): _______________________________

ОСОБА ЗА КОНТАКТ: ________________________________________________________

ТЕЛЕФОН ОДГОВОРНЕ ОСОБЕ: _______________________________________________

ТЕЛЕФОН ОСОБЕ ЗА КОНТАКТ: _______________________________________________

ТЕЛЕФАКС: __________________________________________________________________

ТЕКУЋИ РАЧУН ПОДИЗВОЂАЧА: ______________________________________________

МАТИЧНИ БРОЈ ПОДИЗВОЂАЧА: ______________________________________________

ПОРЕСКИ БРОЈ ПРЕДУЗЕЋА: __________________________________________________

Датум: ____________________ Потпис овлашћеног лица

Место: ____________________ __________________________

(М.П.)

НАПОМЕНА: Попуњавају само они понуђачи који наступају са подизвођачем, а у случају

већег броја подизвођача, понуђач мора овај образац фотокопирати и попуњен приложити

за сваког од подизвођача.

4 од 13

ДОКУМЕНТ II a

ЗАЈЕДНИЧКА ПОНУДА

1. Назив учесника у заједничкој понуди ________________________________________

________________________________________________________________________

2. Адреса учесника _________________________________________________________

________________________________________________________________________

1. Назив учесника у заједничкој понуди ________________________________________

________________________________________________________________________

2. Адреса учесника _________________________________________________________

________________________________________________________________________

1. Назив учесника у заједничкој понуди ________________________________________

________________________________________________________________________

2. Адреса учесника _________________________________________________________

________________________________________________________________________

1. Назив учесника у заједничкој понуди ________________________________________

________________________________________________________________________

2. Адреса учесника _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Датум: ________________ Потпис овлашћеног лица

Место: ________________ ________________________

(М.П.)

5 од 13

ДОКУМЕНТ II a – ОБРАЗАЦ СТРУКТУРЕ ЦЕНЕ

ПАРТИЈА 1. Somatski lekovi za oralnu,parenteralnu i lokalnu primenu,

Образац структуре цене мора да попуни, потпише и овери одговорно лице понуђача.

У образац структуре цене морају се уписати:

1. Јединичне цене;

2. Укупна понуђена цена без ПДВ-а, и укупна понуђена цена са ПДВ-ом;

3. Посебно исказати/ издвојити трошкове који чине укупну цену (царине, превоза, осигу-

рања и др.).

Редн

и

број

Редн

и

број Опис производа и својства Паковање

Јединица

мере

Цена по

јединици

мере без

ПДВ-а

1. 1. Paracetamol tablete po 500 mg tableta

2. Acetilsalicilna kiselina tablete po 100 mg tableta

3. Aluminijum, magnezijum silikat hidrat tablete za žvakanje po 500 mg tableta

4. Bromheksin tablete po 8 mg tableta

5. Cinhokain hlorid +polikrezulen mast 10mg+50mg po 20 g tuba

6. Cinhokain hlorid +polikrezulen supozitorije po 2,5mg+100mg supozitorija

7. Desloratadin tablete po 5 mg tableta

8. Diklofenak gel po 50 g 1% tuba

9. Heparin natrijum gel po 1000ij/g 50 g tuba

10. Heparin natrijum,alantoin, d-pantenol krem i gel po 40 g 30000ij/100g tuba

11. Heparin natrijum,prednizolon acetat,polidokanol mast po 20 g 65 ij+2 mg+30 mg/1 g tuba

12. Heparin natrijum+prednizolon acetat +polidokanol supozitorije 120 ij+1,7 mg+30 mg supozitorija

13. Hioscin butilbromid tablete po 10 mg tableta

14. Karbocistein capsule po 375 mg tableta

15. Levocetirizin tablete po 5 mg tableta

16. Loratadin tablete po 10 mg tableta

17. Nistatin tablete 500 000 Ij tableta

18. Oktenidin dihidrohlorid+fenoksietanol rastvor za kožu1 mg+20mg/ml boca 250ml boca

19. Piridoxin( Vitamin B6) tablete po 20 mg tableta

20. Ranitidin tablete po 150 mg tableta

21. Sulpirid capsule po 50 mg kapsula

22. Sulpirid tablete po 200mn tableta

6 од 13

2.

Укупна понуђена вредност свих добара без ПДВ-а:

динара

Укупна понуђена вредност свих добара са ПДВ-ом:

динара

3. Издвојени трошкови који чине укупну попнуђену вредност (царине, превоза,

осигурања и др.):

динара

Датум: ___________ Потпис овлашћеног лица

Место: ___________ (М.П.) ________________________

НАПОМЕНА: Јединична цена мора да садржи све основне елементе структуре цене, тако

да понуђена цена покрива све трошкове које понуђач има у реализацији набавке.

7 од 13

ДОКУМЕНТ II a – ОБРАЗАЦ СТРУКТУРЕ ЦЕНЕ

ПАРТИЈА 2. Levomepromazin

Образац структуре цене мора да попуни, потпише и овери одговорно лице понуђача.

У образац структуре цене морају се уписати:

1. Јединичне цене;

2. Укупна понуђена цена без ПДВ-а, и укупна понуђена цена са ПДВ-ом;

3. Посебно исказати/ издвојити трошкове који чине укупну цену (царине, превоза, осигу-

рања и др.).

Редн

и

број

Редн

и

број Опис производа и својства Паковање

Једин

ица

мере

Цена по

јединици

мере без

ПДВ-а

1. 1. Levomepromazin tablete po 100 mg tableta

2.

Укупна понуђена вредност свих добара без ПДВ-а:

динара

Укупна понуђена вредност свих добара са ПДВ-ом:

динара

3. Издвојени трошкови који чине укупну попнуђену вредност (царине, превоза,

осигурања и др.):

динара

Датум: ___________ Потпис овлашћеног лица

Место: ___________ (М.П.) ________________________

НАПОМЕНА: Јединична цена мора да садржи све основне елементе структуре цене, тако

да понуђена цена покрива све трошкове које понуђач има у реализацији набавке.

8 од 13

ДОКУМЕНТ II a – ОБРАЗАЦ СТРУКТУРЕ ЦЕНЕ

ПАРТИЈА 3. Litijum karbonat

Образац структуре цене мора да попуни, потпише и овери одговорно лице понуђача.

У образац структуре цене морају се уписати:

1. Јединичне цене;

2. Укупна понуђена цена без ПДВ-а, и укупна понуђена цена са ПДВ-ом;

3. Посебно исказати/ издвојити трошкове који чине укупну цену (царине, превоза, осигу-

рања и др.).

Редн

и

број

Редн

и

број Опис производа и својства Паковање

Једин

ица

мере

Цена по

јединици

мере без

ПДВ-а

1. 1. Litijum karbonat kapsule ili tablete po 300 mg kap.ili tbl

2.

Укупна понуђена вредност свих добара без ПДВ-а:

динара

Укупна понуђена вредност свих добара са ПДВ-ом:

динара

3. Издвојени трошкови који чине укупну попнуђену вредност (царине, превоза,

осигурања и др.):

динара

Датум: ___________ Потпис овлашћеног лица

Место: ___________ (М.П.) ________________________

НАПОМЕНА: Јединична цена мора да садржи све основне елементе структуре цене, тако

да понуђена цена покрива све трошкове које понуђач има у реализацији набавке.

9 од 13

ДОКУМЕНТ II a – ОБРАЗАЦ СТРУКТУРЕ ЦЕНЕ

ПАРТИЈА 4. Aminofilin ampule

Образац структуре цене мора да попуни, потпише и овери одговорно лице понуђача.

У образац структуре цене морају се уписати:

1. Јединичне цене;

2. Укупна понуђена цена без ПДВ-а, и укупна понуђена цена са ПДВ-ом;

3. Посебно исказати/ издвојити трошкове који чине укупну цену (царине, превоза, осигу-

рања и др.).

Редн

и

број

Редн

и

број Опис производа и својства Паковање

Једин

ица

мере

Цена по

јединици

мере без

ПДВ-а

1. 1. Aminofilin ampule po 250mg/10 ml ampula

2.

Укупна понуђена вредност свих добара без ПДВ-а:

динара

Укупна понуђена вредност свих добара са ПДВ-ом:

динара

3. Издвојени трошкови који чине укупну попнуђену вредност (царине, превоза,

осигурања и др.):

динара

Датум: ___________ Потпис овлашћеног лица

Место: ___________ (М.П.) ________________________

НАПОМЕНА: Јединична цена мора да садржи све основне елементе структуре цене, тако

да понуђена цена покрива све трошкове које понуђач има у реализацији набавке.

10 од 13

ДОКУМЕНТ II a

- ИЗЈАВА ПОНУЂАЧА -

о независној понуди

Понуђач ________________________ из ______________________, улица

__________________, изјављује под пуном материјалном и кривичном одговорношћу да је

у отвореном поступку лекова са Д листе и ван листе лекова РФЗО, бр. 1.1.21.-2016,

партија_________________________ понуду поднео независно, без договора са другим

понуђачима или заинтересованим лицима.

Oву изjaву, пoд пунoм мaтeриjaлнoм и кривичнoм oдгoвoрнoшћу сa пoтписoм oвeрeним oд

стрaнe oвлaшћeнoг лицa прeдузeћa, прилaжeмo кao потврду уз нaшу пoнуду зa jaвну

нaбaвку.

Пoнуђaч: ________________ Пoтпис: ________________

Meстo: _________________ М.П.

Дaтум: _________________

11 од 13

ДОКУМЕНТ II a

ОБРАЗАЦ ИЗЈАВЕ О ПОШТОВАЊУ ОБАВЕЗА ИЗ ЧЛ.75.СТ.2.ЗАКОНА

У вези члана 75. став 2. Закона о јавним набавкама, као заступник понуђача дајем

следећу

И З Ј А В У

Понуђач....................................................................................................у поступку јавне

набавке добара – Лекови са Д листе и ван листе лекова РФЗО, бр. 1.1.21.-2016, партија

____________________________________________поштовао је обавезе које произлазе

из важећих прописа о заштити на раду, запошљавању и условима рада, заштити

животне средине и нема забрану обављања делатности која је на снази у време

подношења понуде.

Датум Понуђач

________________ М.П. __________________

Напомена: Уколико понуду подноси група понуђача, Изјава мора бити потписана од

стране овлашћеног лица сваког понуђача из групе понуђача и оверена печатом.

12 од 13

ДОКУМЕНТ II a

OБРAЗAЦ ТРОШКОВА ПРИПРЕМЕ ПОНУДЕ

Р.Бр. Опис трошка Јед.мере Количина Трошак у дин Укупна вредност са свим

зависним трошковима I II III IV V VI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Пoнуђaч: ________________ Пoтпис: ________________

Meстo: _________________ М.П.

Дaтум: _________________

13 од 13