Ιατρικό Ιστορικό

Μητ

έρα

Μητ

έρα

Πατέ

ρας

Πατέ

ρας

• Παρακαλούµε να συµπληρωθεί από τη βιολογική µητέρα και τον πατέρα.

• Είστε η βιολογική µητέρα του παιδιού: ΝΑΙ □ ΟΧΙ □• Στην περίπτωση που η βιολογική µητέρα είναι διαφορετική, παρακαλούµε

να µας προσκοµίσετε τις ιατρικές της εξετάσεις και να µας ενηµερώσετε για κρίσιµες πληροφορίες του ιατρικού της ιστορικού.

Εσείς ή ο πατέρας του παιδιού:1. Στην εργασία σας ή στο οικογενειακό σας περιβάλλον

υπάρχουν άτοµα που µπορεί να πάσχουν από ηπατίτιδα ή AIDS;

2. ∆ιαγνώσθηκε να πάσχετε ή εκτεθήκατε σε ελονοσία, φυµατίωση, ηπατίτιδα ή άλλη λοιµώδη ή σοβαρή νόσo;

3. ∆ιαγνώσθηκε να πάσχετε από σεξουαλικά µεταδιδόµενο νόσηµα;

4. ∆ιαγνώσθηκε να πάσχετε από ■ AIDS■ σύφιλη■ ευλογιά ■ ιογενή ηπατίτιδα■ ιό ∆υτικού Νείλου■ ιό Zika

Ναι□ □

□ □

□ □

□ □□ □□ □□ □□ □

Όχι□ □

□ □

□ □

□ □□ □□ □□ □□ □

□ □ □ □

▶

Όνοµατεπώνυµο Μητέρας

Ηµερ. γέννησης Πατρώνυµο

Κατοικία, Οδός Αριθµός

Πόλη Τ.Κ.

Τηλ. Κατοικίας Κινητό

Επάγγελµα email Επικοινωνίας

▶

Όνοµατεπώνυµο Πατέρα

Ηµερ. γέννησης Πατρώνυµο

Τηλ. Κατοικίας Κινητό

Επάγγελµα email Επικοινωνίας

• Για ορισµένους ιούς οι εργαστηριακές εξετάσεις µπορεί να µην εντοπίσουν προσφάτως µολυσµένα δείγµατα αίµατος. Για να επισηµανθούν υψηλού κινδύνου δείγµατα, που ενδεχοµένως να είναι ακατάλληλα για φύλαξη, είναι απαραίτητο το παρακάτω ερωτηµατολόγιο.

• Το ερωτηµατολόγιο αυτό είναι ανεξάρτητο από την προσκόµιση πρόσφατων ιολογικών εξετάσεων, οι οποίες περιλαµβάνονται στις εξετάσεις ρουτίνας της εγκύου.

• ΠΡΟΣΟΧΗ Είναι απαραίτητο τα στοιχεία να συµπληρωθούν 7 µέρες πριν ή µετά τον τοκετό.

• Στο πίσω µέρος της σελίδας δώστε πρόσθετα στοιχεία για τις ερωτήσεις στις οποίες απαντήσατε ΝΑΙ

• Παρακαλώ σηµειώστε ότι όλες οι πληροφορίες είναι άκρως εµπιστευτικές.Σύµφωνα µε τις διατάξεις περί των Νόµων περί Προστασίας των Προσωπικών ∆εδοµένων, οι Γονείς συναινούν µε το παρόν στη συλλογή, επεξεργασία και διατήρηση σε ηλεκτρονική τράπεζα όλων των αναγκαίων στοιχείων για την υπηρεσία που παρέχεται. Τα δεδοµένα αυτά χρησιµοποιούνται αποκλειστικά και µόνο για τη διευκόλυνση της παροχής της υπηρεσίας αυτής και δεν µπορούν να εκχωρηθούν για κανένα άλλο λόγο παρά µόνο µετά από γραπτή συναίνεση των Γονέων. ■ ανθρώπινο Τ-λεµφοτροπικό ιό (HTLV)

■ ανθρώπινη σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια■ εγκεφαλίτιδα (ιός Rabies) ■ ασθένεια Chagas (Trypanosoma cruzi)■ ίκτερο (όχι ως νεογνό) ή ηπατοπάθεια

5. Eίχατε ποτέ στενή επαφή ή σεξουαλική επαφή µε άτοµο που είναι πιθανό να πάσχει από AIDS, σύφιλη, ευλογιά, ιογενή ηπατίτιδα, ίκτερο ή HTLV;

6. Επισκεφθήκατε χώρα της Αφρικής, της Κεντρικής Αµερικής ή της Άπω Ανατολής;

7. Eίχατε ποτέ στενή επαφή ή σεξουαλική επαφή µε άτοµο που γεννήθηκε ή έζησε στην Αφρική από το 1977 και µετά; (εµφάνιση ιού Ebola – αιµορραγικός πυρετός)

8. Ζήσατε για χρονικό διάστηµα 6 µηνών στο Ηνωµένο Βασίλειο ως το 1990; (διάστηµα µετάδοσης σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας)

9. Υποβληθήκατε σε µεγάλη εγχείρηση ή σε µετάγγιση αίµατος στους τελευταίους 12 µήνες;

10. Λάβατε παράγωγα αίµατος για να σταµατήσει αιµορραγία;11. Είχατε αδικαιολόγητο πυρετό, ή άλλα συµπτώµατα για τα οποία

δεν έχετε ακόµη διαγνωσθεί;12. Απορριφθήκατε ποτέ ως αιµοδότης;

13. Έχετε κάνει εµβόλια τους τελευταίους 12 µήνες;

14. Έχετε κάνει τατουάζ, χρήση βελόνας ή βελονισµό τους τελευταίους 12 µήνες;

Από την ευρύτερη οικογένειά σας, πάσχει κανείς17. Από τη νόσο του Parkinson ή Alzheimer;18. Από οποιαδήποτε µορφής λευχαιµία

ή άλλης µορφής καρκίνου;19. Μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική,

ή άλλου είδους κληρονοµική αναιµία;20. Οποιαδήποτε άλλη κληρονοµική νόσο;

Μητέρα21. Γενικά θα λέγατε ότι είστε σε καλή κατάσταση ως προς την

υγεία σας;22. Παίρνετε οποιαδήποτε φάρµακα, µε συνταγή γιατρού;23. Είχατε επιπλοκές στη διάρκεια της εγκυµοσύνης σας;24. Προγραµµατίζετε να προβείτε σε καισαρική τοµή;25. Νοσηλευτήκατε ποτέ για σηψαιµία;

□ □□ □□ □□ □□ □□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □□ □□ □

□ □

□ □

Ναι□ □□ □

□ □

□ □

Ναι□ □

□ □□ □□ □□ □

□ □□ □□ □□ □□ □□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □□ □□ □

□ □

□ □

Όχι□ □□ □

□ □

□ □

Όχι□ □

□ □□ □□ □□ □

Ερωτηµατολόγιο Γονέων

F-PR-01-04/9όκιροτσΙ όκιρταΙ :akinellehoiB

Μοναδικός Αριθµός Αίτησης Ηµεροµηνία Τοκετού

□ □ □ □

□ □ □ □15. Έχετε ελεγχθεί προγεννητικά, ο πατέρας ή η µητέρα, εαν είστε

φορέας της µεσογειακής ή δρεπανοκυτταρικής αναιµίας;16.Γνωρίζετε εαν κάποιος στο οικογενειακό σας περιβάλλον νοσεί ή

είναι φορέας της µεσογειακής και δρεπανοκυτταρικής αναιµίας;

Ιατρικό Ιστορικό

Ηµεροµηνία Συµπλήρωσης Εντύπου:

_____/_____/________ _____/_____/________

_______________________Ονοµατεπώνυµο και Υπογραφή

Μητέρα

_______________________Ονοµατεπώνυµο και Υπογραφή

Πατέρας

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Βεβαιώνω ότι έχω απαντήσει τις πιο πάνω ερωτήσεις µε ακρίβεια.

F-PR-01-04/9όκιροτσΙ όκιρταΙ :akinellehoiB