Μάθημα 5 25 Φεβρουαρίου 2014€¦ · Μάθημα 5 ο 25 Φεβρουαρίου...

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ∆ΙΚΟΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2013-2014

Μάθημα 5ο

25 Φεβρουαρίου 2014

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ

Γιώργος ΤσεκέςΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ

.

Μαρία ΧίνηΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ

∆ιοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ

Γιώργος Τσεκές

Παθολόγος ‐ Λοιμωξιολόγος

Αθήνα, 25 Φεβρουαρίου 2014

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2013‐2014

ΑΝΑΔΥΟΜΕΝΕΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Εισαγωγή

• Μία από τις πλέον διαδεδομένες ζωονόσους

• Δυνατότητα μετάδοσης στον άνθρωπο

• Νοσηρότητα σε ζώα και άνθρωπο

• Οικονομικά προβλήματα

• Προβλήματα δημόσιας υγείας

• Αυξανόμενη επίπτωση λόγω μετανάστευσης και τουρισμού

Ερώτηση #1

Πότε έγινε η πρώτη περιγραφή των συμπτωμάτων της βρουκέλλωσης;

1. Το 1761

2. Το 1811

3. Το 1861

4. Το 1911

5. Το 1961

2

Ερώτηση #1

Πότε έγινε η πρώτη περιγραφή των συμπτωμάτων της βρουκέλλωσης;

1. Το 1761

2. Το 1811

3. Το 1861

4. Το 1911

5. Το 1961

Ιστορική αναδρομή

1861 J.A. Marston Πρώτη περιγραφή συμπτωμάτων της νόσου στον άνθρωπο(Βρετανικά στρατεύματα στη Μάλτα) => Μεσογειακός πυρετός

1887 David Bruce Απομόνωση βρουκελλών από σπλήνα νεκρών στρατιωτών στη Μάλτα (μικρόκοκκος)

1897 L.F.B. Bang Παθογόνο (B. abortus) ως αίτιο αποβολών στα βοοειδή (Δανία)

1897 A.E. Wright και F. Smith

Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων και ζώων

1905 T. Zammit Απομόνωση βρουκέλλας σε γάλα μολυσμένων ζώων (αιγών)

1914 Jacob Traum Παθογόνο (B. suis) ως αίτιο αποβολών σε χοίρους (ΗΠΑ)

1919 Alice Evans Καθιερώθηκαν οι όροι βρουκέλλα και βρουκέλλωση

Άλλα ονόματα της νόσου

Μεσογειακός πυρετός, πυρετός της Μάλτας ή μελιταίος πυρετός, πυρετός του Γιβραλτάρ, κυματοειδής πυρετός

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

3

Το παθογόνο

• Μικροί αερόβιοι Gram(‐) κοκκοβάκιλλοι

• Μη κινητοί, μη σπορογόνοι, χωρίς έλυτρο

• Πολλαπλασιασμός κυρίως στα μονοκύτταρα – μακροφάγα

• Διάμετρος 0,5‐0,7 μm –Μήκος 0,6‐1,5 μm

• Γονιδίωμα 2,37 x 109 daltons

• 2 κυκλικά χρωματοσώματα

• α‐2 υποομάδα πρωτεοβακτηρίων

• Αργή ανάπτυξη στα συνήθη υλικά

• Αποικίες διαμέτρου 0,5‐1 mm, επηρμένες, κυρτές, με λεία (S‐LPS) στιλπνή επιφάνεια

• Δεν υπάρχει αιμόλυση

Η βρουκέλλα στο εργαστήριο

Τα είδη της βρουκέλλας

Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές ΠεριγραφήΝόσος στον άνθρωπο

B. melitensis 1‐3 Αιγοπρόβατα, καμήλες Bruce, 1887 ++++

B. abortus 1‐6, 9 Βοοειδή Bang, 1897 +++

B. suis 1‐5 Χοίροι Traum, 1914 +

B. canis ‐ Κυνοειδή Carmichael & Bruner, 1968 +

B. ovis ‐ Πρόβατα Van Drimmelen, 1953 ‐

B. neotomae ‐ Τρωκτικά Stoenner & Lackman, 1957 ‐

B. pinipedialisB. ceti

‐ Θαλάσσια θηλαστικά Ewalt & Ross, 1994 +

B. microti ‐ Αρουραίοι Scholz, 2008 ‐

B. inopinata ‐ ? Scholz, 2010 +

4

Ερώτηση #2

Ποιο από τα παρακάτω είδη βρουκέλλας προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο:

1. Η Brucella melitensis

2. H Brucella abortus

3. H Brucella suis

4. H Brucella canis

5. H Brucella inopinata

Ερώτηση #2

Ποιο από τα παρακάτω είδη βρουκέλλας προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο:

1. Η Brucella melitensis

2. H Brucella abortus

3. H Brucella suis

4. H Brucella canis

5. H Brucella inopinata

Είδη βρουκέλλαςκαι νόσος στον άνθρωπο

Είδη Νόσος στον άνθρωπο

B. melitensis• Κυριότερη αιτία βρουκέλλωσης

• Προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο

B. abortus• Συχνά υποκλινική λοίμωξη

• Λιγότερο σοβαρή από B. melitensis

B. suis • Χαμηλός επιπολασμός ανθρώπινης λοίμωξης

B. canis • Εξαιρετικά σπάνια η ανθρώπινη λοίμωξη

B. pinipedialis

B. ceti• Σποραδικά κρούσματα σε ανθρώπους

B. inopinata • Ένα κρούσμα σε άνθρωπο

5

Ερώτηση #3

Πόσο επιβιώνει η βρουκέλλα:

1. Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8oC

2. Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας

3. Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί

4. Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα

5. Για ≥3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που

γεννήθηκαν από μολυσμένες μητέρες

6. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά

Ερώτηση #3

Πόσο επιβιώνει η βρουκέλλα:

1. Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8oC

2. Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας

3. Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί

4. Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα

5. Για ≥3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που



Βρουκέλλα: ιδιότητες

• Επιβίωση:

– Μέχρι 2 ημέρες στο γάλα στους 8oC

– Μέχρι 3 εβδομάδες σε κατεψυγμένο κρέας

– Μέχρι 3 μήνες σε φρέσκο τυρί

– Πάνω από 40 ημέρες (και μέχρι 6 μήνες) σε υγρό χώμα

– Για ≥3 μήνες στο τρίχωμα νεαρών αμνών ή εριφίων, που


• Ευαίσθητη:

– Στη θερμότητα, στο βρασμό, στην παστερίωση, στο ηλιακό φώς,

στην ιονίζουσα ακτινοβολία και στα πιο κοινά απολυμαντικά

6

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η παγκόσμια επίπτωσητης βρουκέλλωσης στον άνθρωπο

Ariza J, et al. PLoS Medicine 2007;4(12):e317

Επιδημιολογικά δεδομένα

• Παγκοσμίως ≈ 500.000 νέες περιπτώσεις βρουκέλλωσης ανά έτος σε ανθρώπους

• Παγκόσμια επίπτωση <0,01 – 200 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα

• WHO: Πραγματική επίπτωση 10‐25 φορές μεγαλύτερη

• Ανάλογη του επιπολασμού στα ζώα

7

Περιοχές όπου ενδημεί η βρουκέλλωση

• Χώρες λεκάνης Μεσογείου

• Βαλκανική χερσόνησος

• Περσικός κόλπος και Αραβική χερσόνησος

• Ινδία, Κίνα, Μογγολία

• Τμήματα Λατινικής Αμερικής (Μεξικό, Περού)

• Ασιατικές Δημοκρατίες πρώην Σοβιετικής Ένωσης

• Περιοχές Αφρικής

Η βρουκέλλωση στην Ελλάδα

• Ελλάδα: στις 25 χώρες με τη μεγαλύτερη επίπτωση σε παγκόσμιο επίπεδο

• Ελλάδα, 2004‐2012: Μέση ετήσια επίπτωση 1,8 κρούσματα ανά 100.000 κατοίκους

ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ (ΑΝΑ 100.000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ)

2006 2007 2008 2009 2010 07/2013

GR 2,50 1,34 3,13 1,03 0,86 1,2

EU 0,20 0,13 0,15 0,08 0,07 ‐

Δηλούμενη επίπτωση της βρουκέλλωσης στην Ελλάδα

8

Μέση ετήσια επίπτωση βρουκέλλωσηςανά ηλικιακή ομάδα, Ελλάδα, 2005‐2011

0,53

1,32 1,38

1,57

1,92 1,86

2,222,05

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

0‐4 5‐14 15‐24 25‐34 35‐44 45‐54 55‐64 ≥65

Ηλικιακή ομάδα

Μέση ετή

σια

επίπ

τωση

(ανά 100.000 π

ληθυσμού)

Μέση μηνιαία επίπτωση βρουκέλλωσηςανά μήνα έναρξης συμπτωμάτων,

Ελλάδα, 2005‐2011

0,50

2,44

2,23

0,41

1,19

8,03

2,43

2,59

0,34

0,43

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00

Αττική

Στερεά Ελλάδα, Εύβοια

Πελοπόννησος

Ιόνια νησιά

Ήπειρος

Θεσσαλία

Μακεδονία

Θράκη

Αιγαίο

Κρήτη

Μέση ετήσια επίπτωση (ανά 100.000 πληθυσμού)

Μέση ετήσια επίπτωση βρουκέλλωσηςανά γεωγραφικό διαμέρισμα, Ελλάδα, 2005‐2011

9

17%

72%

3% 1%

7%Αγρότης

Κτηνοτρόφος

Κρεοπώλης / Εργασία σε σφαγείο

Κτηνίατρος

Άλλο

Αναλογία δηλωθέντων κρουσμάτων βρουκέλλωσηςανά κατηγορία επαγγέλματος αυξημένου κινδύνου,

Ελλάδα, 2005‐2011

Η βρουκέλλωση στα ζώα

• Η πηγή της λοίμωξης για τον άνθρωπο

• Αποβολές, πρόωροι τοκετοί, μείωση της γαλακτοφορίας

• Αποβολή βρουκελλών σε εκκρίματα => διασπορά σε άλλα ζώα και άνθρωπο

• Πρόληψη: ζώντα εξασθενημένα εμβόλια

10

Ερώτηση #4

Με ποιον από τους παρακάτω τρόπους δεν είναι πιθανή η μετάδοση της βρουκέλλας στον άνθρωπο:

1. Με την κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων

2. Με την κατανάλωση καλά μαγειρεμένου κρέατος

3. Με την επαφή με εκκρίματα μολυσμένων ζώων

4. Με το θηλασμό

5. Από το εμβόλιο που χρησιμοποιείται για τα ζώα (ενοφθαλμισμός λόγω ατυχήματος)

Μετάδοση στον άνθρωπο

• Επαφή με μολυσμένα ζώα και τα εκκρίματά τους (δέρμα, επιπεφυκότες, εισπνοή αεροζόλ)

• Κατανάλωση προϊόντων από μολυσμένα ζώα (μη παστεριωμένο γάλα, φρέσκο τυρί, ατελώς ψημένο κρέας)

• Από άνθρωπο σε άνθρωπο (σπάνια)

• Προσωπικό εργαστηρίων (καλλιέργειες)

• Από τα εμβόλια (ζώντα εξασθενημένα)

Ερώτηση #4

Με ποιον από τους παρακάτω τρόπους δεν είναι πιθανή η μετάδοση της βρουκέλλας στον άνθρωπο:

1. Με την κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων

2. Με την κατανάλωση καλά μαγειρεμένου κρέατος

3. Με την επαφή με εκκρίματα μολυσμένων ζώων

4. Με το θηλασμό

5. Από το εμβόλιο που χρησιμοποιείται για τα ζώα (ενοφθαλμισμός λόγω ατυχήματος)

11

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Παθογένεια

• Μικρός αριθμός βρουκελλών (περίπου 10) ικανός να προκαλέσει λοίμωξη

• Επώαση 2‐4 εβδομάδες (7 ημέρες – 3 μήνες, σπάνια έως 10 μήνες)

• Είσοδος στον οργανισμό => πρόσληψη από πολυμορφοπύρηνα και μακροφάγα => λεμφαδένες

• Ενδοκυττάριος πολλαπλασιασμός (μακροφάγα) => μόλυνση άλλων κυττάρων και αιματογενής διασπορά (ΔΕΣ)

12

Είσοδος στα κύτταρα

• Εξαρτάται από το είδος της LPS (S ή R)

• Ρυθμιστικός μηχανισμός BvrR/BvrS

– Ελέγχει την έκφραση πρωτεϊνών στην εξωτερική μεμβράνη που διευκολύνουν τη φαγοκυττάρωση

• Κάποιες βρουκέλλες καταστρέφονται με την επίδραση των λυσοσωμάτων

• 15‐30% επιβιώνουν

Μηχανισμοί ενδοκυττάριας επιβίωσης

• Αναστολή της σύντηξης φαγοσωμάτων ‐ λυσοσωμάτων

• Σύνθεση πρωτεϊνών που ελαττώνουν το ενδοκυττάριο pH

• Διευκόλυνση ενδοκυττάριας μετακίνησης (εκκριτικό σύστημα τύπου IV)

• Πολλαπλασιασμός (μέσα στο ενδοπλασματικό δίκτυο)

• Ελάττωση της απόπτωσης των μολυσμένων κυττάρων

Η ανοσιακή απόκριση του ξενιστή

• Περιορισμένος ο ρόλος της χυμικής ανοσίας

• Βασικός ο ρόλος της κυτταρικής ανοσίας

• Χρόνια λοίμωξη

• Σχηματισμός κοκκιωμάτων

13

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Συμπτωματολογία οξείας βρουκέλλωσης

• Σοβαρότητα ποικίλει. Εισβολή οξεία ή υποξεία

• Πυρετός ποικίλου ύψους, κυματοειδής (±)

• Νυκτερινές εφιδρώσεις (δύσοσμες)

• Αρθραλγίες, μυαλγίες, οσφυαλγία

• Ανορεξία, απώλεια βάρους

• Αδυναμία, εύκολη κόπωση, κακουχία, κεφαλαλγία, ζάλη

• Δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, διαταραχές κενώσεων

• Βήχας

• Κατάθλιψη

Σημειολογία στην οξεία βρουκέλλωση

• Ηπατομεγαλία 20‐30%

• Σπληνομεγαλία 20‐30%

• Λεμφαδενοπάθεια 10‐20%

14

Εργαστηριακά ευρήματαστη βρουκέλλωση

Παράμετρος Συχνότητα (%)

Αύξηση ΤΚΕ > 20 mm/h 42 ‐ 77

Αύξηση CRP > 5 mg/L 23 ‐ 79

Αύξηση τρανσαμινασών 10 ‐ 40

Αιματολογικές διαταραχές• Αναιμία• Λευκοπενία• Λευκοκυττάρωση• Λεμφοκύτταρα >45%• Θρομβοπενία• Πανκυτταροπενία• DIC

7 ‐ 702 ‐ 313 ‐ 924 ‐ 683 ‐ 151 ‐ 3,5Σπάνια

UpToDate. Accessed Jan 26, 2014

Ερώτηση #5

Ποιο σύστημα είναι αυτό που προσβάλλεται συχνότερα στις εντοπισμένες μορφές της βρουκέλλωσης:

1. Το κεντρικό νευρικό σύστημα

2. Το ενδοκάρδιο

3. Τα οστά και οι αρθρώσεις

4. Το ουροποιογεννητικό σύστημα

5. Το αναπνευστικό σύστημα

6. Οι οφθαλμοί

Ερώτηση #5

Ποιο σύστημα είναι αυτό που προσβάλλεται συχνότερα στις εντοπισμένες μορφές της βρουκέλλωσης:

1. Το κεντρικό νευρικό σύστημα

2. Το ενδοκάρδιο

3. Τα οστά και οι αρθρώσεις

4. Το ουροποιογεννητικό σύστημα

5. Το αναπνευστικό σύστημα

6. Οι οφθαλμοί

15

Βρουκέλλωση: εντοπισμένες μορφές ‐ 1

ΣΥΣΤΗΜΑ % ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Οστά και αρθρώσεις > 40 Αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων (σηπτική ή αντιδραστική), ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα

Ουροποιογεννητικό 2 – 20 Συχνότερα: ορχίτιδα, επιδιδυμίτιδαΣπανιότερα: προστατίτιδα, σαλπιγγίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, αποστήματα νεφρού, όρχεως, προστάτη, σαλπίγγων, ωοθηκών

Αναπνευστικό < 7 Βρογχίτιδα, διάμεση πνευμονίτιδα, λοβώδης πνευμονία, πνευμονικά οζίδια, πυλαία ή παραπυλαίαλεμφαδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή, εμπύημα, αποστήματα πνεύμονα

Γαστρεντερικό 3 – 6 Συχνότερα: κλινική ηπατίτιδαΣπανιότερα: ηπατικά ή σπληνικά αποστήματα, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, ειλεΐτιδα, κολίτιδα, περιτονίτιδα

ΣΥΣΤΗΜΑ % ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Νευρικό 2 – 7 Συχνότερα: μηνιγγίτιδα (οξεία ή χρόνια)Σπανιότερα: εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα, ριζίτιδα, νευρίτιδα κρανιακών ή περιφερικών νεύρων, μηνιγγοαγγειακέςεπιπλοκές, απομυελινωτικά σύνδρομα, εγκεφαλικό ή επισκληρίδιο απόστημα, αγγειίτιδα, υδροκεφαλία

Καρδιαγγειακό 1 – 2 Ενδοκαρδίτιδα φυσικής (κυρίως αορτικής) ή προσθετικής βαλβίδας, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, ενδαρτηρίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, μυκωτικά ανευρύσματα

Οφθαλμός 1 – 8 Συχνότερα: ραγοειδίτιδα (όψιμη επιπλοκή)Σπανιότερα: κερατοεπιπεφυκίτιδα, έλκη κερατοειδή,ιριδοκυκλίτιδα, χοριειδίτιδα, οπτική νευρίτιδα, οίδημα οπτικής θηλής, ενδοφθαλμίτιδα

Δέρμα < 10 Εξανθήματα διαφόρων τύπων, οζώδες ερύθημα, έλκη, πετέχειες, πορφύρα, κοκκιωματώδης αγγειίτιδα, αποστήματα

Βρουκέλλωση: εντοπισμένες μορφές ‐ 2

Ερώτηση #6

Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα. Τι από τα παρακάτω είναι σωστό:

1. Προσβάλλεται συχνότερα η Ο.Μ.Σ.Σ.

2. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου

3. Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά ελλείμματα

4. Δεν παρατηρούνται παρασπονδυλικά ή επισκληρίδιααποστήματα

5. Η διαφορική διάγνωση από φυματιώδη σπονδυλίτιδα είναι ευχερής, με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα

16

Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα

• 35‐50% των οστεοαρθρικών επιπλοκών αφορούν σε σπονδυλίτιδα

• Συχνότερη σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με παρατεταμένη νόσο

• Συχνότερα οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι (69%), και σπανιότερα οι θωρακικοί (19%) και οι αυχενικοί (6%)

• Πιθανά τα παρασπονδυλικά (50%) και επισκληρίδια αποστήματα (27%), καθώς και τα αποστήματα στον ψοΐτη (10%)

• Πόνος, πυρετός, κινητικά συμπτώματα, συστηματικές εκδηλώσεις

• Δ.Δ. από φυματίωση

KubaaM, et al. Spine J 2013, Oct 17. pii: S1529‐9430(13)01567‐2. doi: 10.1016/j.spinee.2013.09.027. [Epub ahead of print] Colmenero JD, et al. Clin Infect Dis 2008;46:426

Ερώτηση #6

Σπονδυλίτιδα από βρουκέλλα. Τι από τα παρακάτω είναι σωστό:

1. Προσβάλλεται συχνότερα η Ο.Μ.Σ.Σ.

2. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με μικρή διάρκεια νόσου

3. Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά ελλείμματα

4. Δεν παρατηρούνται παρασπονδυλικά ή επισκληρίδιααποστήματα

5. Η διαφορική διάγνωση από φυματιώδη σπονδυλίτιδα είναι ευχερής, με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα

Χρόνια βρουκέλλωση

• Κλινικές εκδηλώσεις >1 έτος μετά την αρχική διάγνωση

• Εντοπισμένη λοίμωξη (σπονδυλίτιδα, οστεομυελίτιδα, αποστήματα, ραγοειδίτιδα)

• Υποτροπή σε ασθενείς με αντικειμενικά ευρήματα λοίμωξης (αντισώματα, θετικές καλλιέργειες ή μοριακές μέθοδοι)

• Ασθενείς με συμπτώματα (οσφυαλγία, αρθραλγίες, εφιδρώσεις, ψυχονευρωτικά συμπτώματα) χωρίς αντικειμενικά ευρήματα λοίμωξης

17

Η βρουκέλλωση στην κύηση

• Αυτόματες αποβολές (10‐42%)

– Ειδικά επί μικροβιαιμίας στα πρώτα στάδια της κύησης

• Ενδομήτρια λοίμωξη με θάνατο του εμβρύου

• Πρόωρος τοκετός

• Δεν έχει περιγραφεί τερατογένεση

• Η έγκαιρη χορήγηση θεραπείας αυξάνει την πιθανότητα καλής έκβασης της κύησης

Yousuf Khan M, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1172

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαγνωστική προσέγγιση βρουκέλλωσης

• Κλινικές εκδηλώσεις

• Επιδημιολογικό ιστορικό

• Ιστορικό προηγούμενης λοίμωξης

• Παρακλινικός έλεγχος

– Καλλιέργειες (αίμα, μυελός οστών, ήπαρ, ΕΝΥ, οστά)

– Ορολογικές εξετάσεις

– Μοριακές εξετάσεις

– Απεικόνιση (α/ες, scan οστών, CT, MRI, US καρδιάς)

– Ιστολογικές εξετάσεις

18

Καλλιέργειες για βρουκέλλα

• Καλλιέργεια αίματος: ευαισθησία 15‐94%– Οξεία νόσος: 40‐90%

– Χρόνια νόσος ή υποτροπή: 5‐20%

– Συνήθως αρνητική σε εντοπισμένη νόσο

– Νεότερα συστήματα: θετικό αποτέλεσμα σε 5‐7 ημέρες

• Καλλιέργεια μυελού: περισσότερο ευαίσθητη (ειδικά στις χρόνιες μορφές)

• Κίνδυνος μετάδοσης στο προσωπικό του εργαστηρίου

• Καλλιέργεια + ορολογικές μέθοδοι => 96% ευαισθησία

Ερώτηση #7

Ποια από τις παρακάτω είναι η ορολογική εξέταση αναφοράς στη διάγνωση της οξείας βρουκέλλωσης:

1. Η συγκολλητινοαντίδρασηWright

2. Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Bengal

3. Η συγκολλητινοαντίδραση Brucella Coombs

4. Η ανοσοδέσμευση (Brucellacapt)

5. Ο προσδιορισμός IgM, IgA και IgG αντισωμάτων με ELISA

Ερώτηση #7

Ποια από τις παρακάτω είναι η ορολογική εξέταση αναφοράς στη διάγνωση της οξείας βρουκέλλωσης:

1. Η συγκολλητινοαντίδρασηWright

2. Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Bengal

3. Η συγκολλητινοαντίδραση Brucella Coombs

4. Η ανοσοδέσμευση (Brucellacapt)

5. Ο προσδιορισμός IgM, IgA και IgG αντισωμάτων με ELISA

19

ΣυγκολλητινοαντίδρασηWright (SAT)

•Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη – οροαντίδραση αναφοράς

•Ανιχνεύει IgG, IgA και (κυρίως) IgM αντισώματα έναντι S‐LPS

•Διάγνωση: Συμβατή κλινική εικόνα + τίτλοι ≥ 1:160 (≥ 1:320 σε ενδημικές περιοχές)

•Ορομετατροπή ή αύξηση ≥ 4x του τίτλου σε 2 δείγματα με μεσοδιάστημα ≥ 2 εβδομάδων

•Θετική κυρίως στην οξεία νόσο. Μικρότερη ευαισθησία σε χρόνια νόσο ή τις υποτροπές

• Ευαισθησία 77‐92%

Μειονεκτήματα της Wright

• Διασταυρούμενες αντιδράσεις => ψευδώς θετική– Francisella tularensis, Escherichia coli O116 και O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O9, Vibrio cholerae, Xanthomonasmaltophilia, Afipia clevelandensis

• Ψευδώς αρνητική: πρώιμα στάδια, ανοσοκαταστολή, παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων

• Φαινόμενο προζώνης

• Ακατάλληλη για follow‐up

• Χαμηλοί τίτλοι χωρίς ένδειξη νόσου (ενδημικές περιοχές)

• Δεν ανιχνεύει τη B. canis

Άλλες συγκολλητινοαντιδράσεις

• Rose Bengal

– Screening test – Ευαισθησία 95‐100%

– Αρκετά καλή ειδικότητα => χρήζει επιβεβαίωσης

• Brucella Coombs και ανοσοδέσμευση (Brucellacapt)

– Ενίσχυση της συγκόλλησης – Όχι φαινόμενο προζώνης

– Αξιολογούνται τίτλοι ≥ 1:320 – Ευαισθησία 65,5‐100%

– Θετικές για μακρύτερο χρόνο από SAT

– Χρήσιμες στις χρόνιες μορφές και τις υποτροπές

• Συγκολλητινοαντίδραση με 2‐ΜΕ

– Μετρά μόνο IgG αντισώματα

– Χρήσιμη στην παρακολούθηση μετά θεραπεία

20

Ερώτηση #8

Τι από τα παρακάτω, που αφορούν στα αντισώματα για Βρουκέλλα με ELISA, είναι σωστό:

1. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται από την 1η εβδομάδα

2. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται από τη 2η εβδομάδα

3. Ο τίτλος των IgG αντισωμάτων φθάνει στο μέγιστο την 4η εβδομάδα και μειώνεται με τη θεραπεία

4. Αυξημένος τίτλος IgG και IgA αντισωμάτων για >6 μήνες σχετίζεται με χρόνια ή εντοπισμένη νόσο


Ερώτηση #8

Τι από τα παρακάτω, που αφορούν στα αντισώματα για Βρουκέλλα με ELISA, είναι σωστό:

1. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται από την 1η εβδομάδα

2. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται από τη 2η εβδομάδα

3. Ο τίτλος των IgG αντισωμάτων φθάνει στο μέγιστο την 4η εβδομάδα και μειώνεται με τη θεραπεία

4. Αυξημένος τίτλος IgG και IgA αντισωμάτων για >6 μήνες σχετίζεται με χρόνια ή εντοπισμένη νόσο


IgM, IgA και IgG αντισώματα με ELISA

• IgM: από 1η εβδομάδα

• IgG: από 2η εβδομάδα

• Peak IgM, IgG: 4η εβδομάδα και μειώνονται με θεραπεία

• IgG και IgA (+) για > 6 μήνες: χρόνια ή εντοπισμένη νόσος

• Αύξηση IgG και IgA μετά την αρχική πτώση: υποτροπή

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ

ΥΠΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ

ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ

21

Μοριακές μέθοδοι (κλασική και RT‐PCR)

• Στο αρχικό επεισόδιο και τις υποτροπές

• Πρώιμη διάγνωση (10 ημέρες από τη λοίμωξη)

• Αποτελέσματα σε 30 min

• Ευαισθησία: 95‐100% ‐ Ειδικότητα: 100%

• Σε αίμα, μυελό, ΕΝΥ ή άλλους ιστούς

• Προσδιορισμός μικροβιακού φορτίου (RT‐PCR)

• Δεν έχει διευκρινιστεί ο ρόλος στην παρακολούθηση των ασθενών και την πρώιμη ανίχνευση των υποτροπών

Vrioni G, et al. Clin Infect Dis 2008;46:e131 – Navarro‐Martinez A, et al. J Clin Microbiol 2008;46:385Mitka S, et al. J Clin Microbiol 2007;45:1211 – Navarro E, et al. Clin Infect Dis 2006;42:1266

Οι διαγνωστικές μέθοδοιστη βρουκέλλωση

ΜέθοδοςΕυαισθησία

(%)Ειδικότητα

(%)PPV(%)

NPV(%)

Καλλιέργεια αίματος 74 100 100 65,8

Rose Bengal 100 97 89 100

Wright ≥ 1:160 90,5 96,1 98 88,5

Brucella Coombs ≥ 1:320 65,5 98 99 59,2

Brucellacapt 74 100 100 75,5

Σύνδεση συμπληρώματος ≥ 1:16 77,5 98 99 69

Κλασική PCR 95,5 ‐ 100 100 100 91,7 ‐ 100

IgG ELISAIgM ELISAIgA ELISA

846096

10010098

10010092

969099

Mitka S, et al. J Clin Microbiol 2007;45:1211Gomez M, et al. Clin Vaccine Immunol 2008;15:1031 – Arabaci F, OldacayM. J Microbiol Infect Dis 2012;2:50

Ερώτηση #9

Ποια η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση των χρόνιων μορφών και των υποτροπών της βρουκέλλωσης:

1. Η καλλιέργεια αίματος

2. Η αντίδραση Wright

3. Η αντίδραση Brucella Coombs

4. IgG και IgA αντισώματα με ELISA

5. IgM αντισώματα με ELISA

6. Τα 3 και 4

22

Ερώτηση #9

Ποια η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση των χρόνιων μορφών και των υποτροπών της βρουκέλλωσης:

1. Η καλλιέργεια αίματος

2. Η αντίδραση Wright

3. Η αντίδραση Brucella Coombs

4. IgG και IgA αντισώματα με ELISA

5. IgM αντισώματα με ELISA

6. Τα 3 και 4

Διαγνωστική προσέγγιση σπονδυλίτιδας

• Καθυστέρηση στη διάγνωση: 3 μήνες

• Ορολογικές μέθοδοι:– Wright: ευαισθησία 68%– Wright και Brucella Coombs: ευαισθησία 90%

• Αιμοκαλλιέργειες: ευαισθησία 50% (33‐74%)

• Καλλιέργεια ιστού: ευαισθησία 27% (λήψη αντιβιοτικών;)

• Μοριακές μέθοδοι– Multiplex PCR: ευαισθησία 93%, ειδικότητα 90%, ακρίβεια 92%

• Ακτινολογικές μέθοδοι– Απλή ακτινογραφία: ευαισθησία 60%– MRI/CT: ευαισθησία 95%

Colmenero JD, et al. Spine 2010;35:E1392KubaaM, et al. Spine J 2013, Oct 17. PII: S1529‐9430(13)01567‐2. doi: 10.1016/j.spinee.2013.09.027. [Epub ahead of print]

Οστική νόσος στη βρουκέλλωση

www.esciencecentral.org/ebooks

23

Ερώτηση #10

Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις στο ΕΝΥ έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της νευροβρουκέλλωσης;

1. Η καλλιέργεια

2. Η Wright

3. Η Brucella Coombs

4. Τα IgM/IgG αντισώματα με ELISA

5. Η PCR

6. Τα 4 και 5

Διάγνωση νευροβρουκέλλωσης

• ΕΝΥ:

– Λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση (10‐200 /μL)

– Λεύκωμα αυξημένο – Σάκχαρο ελαττωμένο ή φυσιολογικό

– ADA: αυξημένη

– Gram και καλλιέργεια: ευαισθησία < 20%

– Wright: ευαισθησία μέχρι 78% (χαμηλοί τίτλοι)

– Brucella Coombs: ευαισθησία μέχρι 82%

– IgG και IgM αντισώματα (ELISA): ευαισθησία μέχρι 100% (IgG)

– PCR: ευαισθησία μέχρι 100%

• Ορολογικός και μοριακός έλεγχος ορού

Erdem H, et al. Clin Microbiol Infect 2013;19:E80 – Guven T, et al. Clin infect Dis 2013;56:1407Karsen H, et al. Arch Iran Med 2012;15:491 – Colmenero JD, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1025

Ερώτηση #10

Ποια από τις παρακάτω εξετάσεις στο ΕΝΥ έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της νευροβρουκέλλωσης;

1. Η καλλιέργεια

2. Η Wright

3. Η Brucella Coombs

4. Τα IgM/IgG αντισώματα με ELISA

5. Η PCR

6. Τα 4 και 5

24

Νευροβρουκέλλωση

Βλάβες στη λευκή ουσία Αγγειιτιδικές βλάβεςστα βασικά γάγγλια

Κοκκίωμα δεξιού κροταφικού λοβού

Ceran N, et al. Braz J Infect Dis 2011;15:52

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στόχοι θεραπείας

• Εξάλειψη συμπτωμάτων

• Πρόληψη υποτροπών

• Αποτροπή επιπλοκών

25

Γενικές αρχές θεραπείας

• Χορήγηση συνδυασμού φαρμάκων

• Φάρμακα που επιτυγχάνουν ικανοποιητικές

ενδοκυττάριες συγκεντρώσεις

• Φάρμακα δραστικά στο όξινο ενδοκυττάριο pH

• Παρατεταμένος χρόνος θεραπείας

Ερώτηση #11

Ποιο από τα παρακάτω αντιβιοτικά δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία της βρουκέλλωσης:

1. Η δοξυκυκλίνη

2. Η γενταμικίνη

3. Η οφλοξασίνη

4. Η κεφτριαξόνη

5. Η κλαριθρομυκίνη

6. Τα 4 και 5

Αντιβιοτικά στη βρουκέλλωση

Αντιβιοτικό / Δόση Σχόλια

Δοξυκυκλίνη (DOX)100 mg/12h PO

• Το βασικό συστατικό οποιουδήποτε θεραπευτικού σχήματος• Όχι σε εγκυμοσύνη και παιδιά < 8 ετών

Γενταμικίνη (GEN)5 mg/kg/24h IV/IM

• Διάρκεια χορήγησης 7 ημέρες (5‐14, ανάλογα με τη μελέτη)

Στρεπτομυκίνη (STR)15 mg/kg/24h IM

• Μειονέκτημα: μακρά διάρκεια αγωγής (2‐3 εβδομάδες)

Ριφαμπικίνη (RIF)600‐900 mg/24h PO

• Πλεονεκτήματα: PO χορήγηση, χρήση σε έγκυες και παιδιά

Κοτριμοξαζόλη (TMP/SMX)320/1600 mg/12h PO

• Πρόβλημα η ανάπτυξη αντοχής με τη χρήση της (έως και 62%)• Απαραίτητος ο έλεγχος ευαισθησίας πριν τη χορήγηση• Έχει θέση σε παιδιά, έγκυες και ως τρίτο φάρμακο σε σχήματα που περιέχουν απαραίτητα δοξυξυκλίνη

Σιπροφλοξασίνη (CIP)500 mg/12h POΟφλοξασίνη (OFX)400 mg/12h PO

• Λιγότερο αποτελεσματικές από τα παραπάνω• Ενδεχομένως έχουν θέση μόνο σε τριπλά σχήματα, σε συνδυασμό με τετρακυκλίνη και αμινογλυκοσίδη

26

Ερώτηση #11

Ποιο από τα παρακάτω αντιβιοτικά δεν χρησιμοποιείται στη θεραπεία της βρουκέλλωσης:

1. Η δοξυκυκλίνη

2. Η γενταμικίνη

3. Η οφλοξασίνη

4. Η κεφτριαξόνη

5. Η κλαριθρομυκίνη

6. Τα 4 και 5

DOX+RIF vs DOX+STR στη βρουκέλλωση: συνολική αποτυχία θεραπείας

Skalsky K, et al.BMJ 2008;336:701

DOX+RIF vs DOX+STR στη βρουκέλλωση: υποτροπές


27

DOX+RIF με ή χωρίς AG στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Υποτροπές Αποτυχία

DOX + RIF DOX + RIF + AMK

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Υποτροπές Αποτυχία

DOX + RIF DOX + RIF + GEN

p=0,4 p=0,04 p=0,034 p=NS

n = 220 n = 181

RanjbarM, et al. Int J Infect Dis 2007;11:152 Mile B, et al. Trop Doct 2012;42:13

Σχήματα με κινολόνες στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία


Σχήματα με κινολόνες στη βρουκέλλωση: υποτροπές & θεραπευτική αποτυχία

Solis Garcia del Pozo J, Solera J. PLoS ONE 2012;7(2):e32090

28

Ερώτηση #12

Ποια η διάρκεια θεραπείας της μη επιπλεγμένηςβρουκέλλωσης:

1. 2 εβδομάδες



4. 3 μήνες

5. 6 μήνες

Ερώτηση #13

Ποιος από τους παρακάτω συνδυασμούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μόνο θεραπεία στην αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης:

1. Δοξυκυκλίνη + Στρεπτομυκίνη

2. Δοξυκυκλίνη + Γενταμικίνη

3. Δοξυκυκλίνη + Ριφαμπικίνη

4. Κοτριμοξαζόλη + Ριφαμπικίνη

5. Σιπροφλοξασίνη + Ριφαμπικίνη

Θεραπεία μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: σχήματα επιλογής

Επιλογές Φάρμακα

Σχήμα 1ης επιλογής

DOX για 6 εβδομάδες + GEN για 1 εβδομάδα

ή

DOX για 6 εβδομάδες + STR για 2‐3 εβδομάδες

Σχήμα 2ης επιλογής

DOX + RIF για 6 εβδομάδες

ή

DOX + RIF για 6 εβδομάδες + GEN για τις πρώτες 7‐14 ημέρες

• Συνδυασμός DOX + GEN/STR ανώτερος από DOX + RIF• Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για αν αποδειχθεί η υπεροχή και η ασφάλεια του τριπλού συνδυασμού έναντι του διπλού

29

Θεραπεία μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης: σχήματα για χρήση σε ειδικές περιπτώσεις

Επιλογές Φάρμακα

Σχήματα πουπεριέχουν κοτριμοξαζόλη

TMP/SMX για 6 εβδομάδες + GEN για 2 εβδομάδες 1

ήTMP/SMX + DOX για 6 εβδομάδεςήTMP/SMX + RIF για 6 εβδομάδες 1,2

ήTMP/SMX + DOX + 3ο φάρμακο για 6 εβδομάδες

Σχήματα που περιέχουν κινολόνες

CIP ή OFX + DOX ± 3ο φάρμακο για 6 εβδομάδεςήCIP ή OFX + RIF για 6 εβδομάδες ‐ low quality evidence, Cochrane 2012

• 1 Παιδιά, 2 Εγκυμοσύνη• Σύμφωνα με τις περισσότερες μετα‐αναλύσεις, η χρήση των κινολονών δικαιολογείται μόνο ως εναλλακτική θεραπεία σε περιπτώσεις δυσανεξίας ή τοξικότητας σε άλλα περισσότερο αποτελεσματικά σχήματα, ή σε τριπλούς συνδυασμούς που περιέχουν και αμινογλυκοσίδη

Ερώτηση #12

Ποια η διάρκεια θεραπείας της μη επιπλεγμένηςβρουκέλλωσης:




4. 3 μήνες

5. 6 μήνες

Ερώτηση #13

Ποιος από τους παρακάτω συνδυασμούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μόνο θεραπεία στην αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης βρουκέλλωσης:

1. Δοξυξυκλίνη + Στρεπτομυκίνη

2. Δοξυκυκλίνη + Γενταμικίνη

3. Δοξυκυκλίνη + Ριφαμπικίνη

4. Κοτριμοξαζόλη + Ριφαμπικίνη

5. Σιπροφλοξασίνη + Ριφαμπικίνη

30

Αντιμετώπιση οστικής νόσου

• Σχήματα με αμινογλυκοσίδη ενδεχομένως πλεονεκτούν

• Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες

• Προσθήκη τρίτου φαρμάκου (κοτριμοξαζόλη ή κινολόνη) στα κλασικά σχήματα της οξείας νόσου

• Βασικής σημασίας η μακροχρόνια αγωγή (συνήθως 3‐6 μήνες)

• Θεραπευτική αποτυχία (20%) – Υποτροπή (0‐14%)

• Ακινητοποίηση Σ.Σ. (ιδίως επί προσβολής ΑΜΣΣ)

• Χειρουργική παρέμβαση απαιτείται σε 3‐33%

KubaaM, et al. Spine J 2013, Oct 17. pii: S1529‐9430(13)01567‐2. doi: 10.1016/j.spinee.2013.09.027. [Epub ahead of print] Colmenero JD, et al. Clin Infect Dis 2008;46:426

Αντιμετώπιση νευροβρουκέλλωσης

• Συνδυασμός ≥ 3 φαρμάκων που διέρχονται επαρκώς τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (DOX, RIF, TMP/SMX)

– Αμινογλυκοσίδες δεν συνιστώνται γενικά λόγω πτωχής διαπερατότητας

– Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση της κεφτριαξόνης

• Διάρκεια αγωγής 2‐6 (ή 12) μήνες

– Οι περισσότεροι προτείνουν αγωγή 2‐4 μηνών, ανάλογα και με την κλινική και εργαστηριακή ανταπόκριση (φυσιολογικό ΕΝΥ)

• Κορτικοειδή: όχι τεκμηριωμένη η θέση

– Χρησιμοποιούνται σε ενδοκράνια υπέρταση, μυελίτιδα, νευροπάθειες

• Θνητότητα (0‐5,5%) ‐Μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα

Erdem H, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1523

Αντιμετώπιση ενδοκαρδίτιδαςαπό βρουκέλλα

• Αντιμικροβιακή αγωγή + έγκαιρη χειρουργική επέμβαση

– Συντηρητική αγωγή μόνο σε πρώιμη διάγνωση, καλή ανταπόκριση στη θεραπεία και απουσία καρδιακής ανεπάρκειας, βαλβιδικής καταστροφής, αποστήματος ή προσθετικής βαλβίδας

• Συνδυασμός 3 ή 4 αντιβιοτικών: γενταμικίνη ή στρεπτομυκίνη και δοξυκυκλίνη και ριφαμπικίνη, με ή χωρίς κοτριμοξαζόλη

• Παρατεταμένη διάρκεια αγωγής (συνήθως 3‐6 μήνες)

– Η αμινογλυκοσίδη χορηγείται τις πρώτες 2‐4 εβδομάδες

• Άγνωστη η διάρκεια αγωγής μετά αντικατάσταση βαλβίδας

31

Αντιμετώπιση της βρουκέλλωσηςστην εγκυμοσύνη

• Η έγκαιρη χορήγηση θεραπείας αυξάνει την πιθανότητα καλής έκβασης της κύησης

• Περιορισμένα δεδομένα

• RIF (900 mg/24h) ± TMP/SMX (320/1600 mg/12h) για 6 εβδομάδες

• Μονοθεραπεία με RIF για 6 εβδομάδες, αλλά με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, μπορεί να εξετάζεται σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου για υποτροπή και χωρίς εντοπισμένη νόσο

• TMP/SMX: όχι την τελευταία εβδομάδα κύησης (πυρηνικός ίκτερος)

• Αντενδείκνυνται: δοξυκυκλίνη και αμινογλυκοσίδες

Yousuf Khan M, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1172 – Al‐Tawfic JA. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6:109

Αντιμετώπιση της βρουκέλλωσηςστα παιδιά

• Σε μη επιπλεγμένη νόσο:

– Ηλικία < 8 έτη: TMP/SMX + RIF για 4‐6 εβδομάδες

– Ηλικία ≥ 8 έτη: DOX + RIF για 6 εβδομάδες

• Σε επιπλεγμένη νόσο (θεραπεία 6 εβδομάδες – 6 μήνες):

– Ηλικία < 8έτη: TMP/SMX + GEN ή STR για τις πρώτες 2 εβδομάδες

– Ηλικία ≥ 8έτη: DOX + GEN ή STR για τις πρώτες 2 εβδομάδες

– Η προσθήκη RIF στα παραπάνω σχήματα μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής

• Αντενδείκνυται η χρήση κινολονών και (σε ηλικία < 8 ετών) τετρακυκλινών

American Academy of Pediatrics. Red Book, 2012

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία

• Περιορισμοί οροαντιδράσεων

• Περιορισμοί μοριακών τεχνικών

• Συνεκτίμηση

– Συμπτωμάτων, κλινικής εικόνας και εργαστηριακών ευρημάτων

– Ιστορικού επανέκθεσης

– Ιστορικού θεραπείας

– Ορολογικών τεχνικών

– Μοριακών τεχνικών

32

Ερώτηση #14

Τι δεν ισχύει όσον αφορά στην πρώτη υποτροπή μετά τη θεραπεία:

1. Εμφανίζεται συνήθως μέσα σε 6‐12 μήνες από την ολοκλήρωση της αγωγής

2. Αντιμετωπίζεται με το ίδιο αντιμικροβιακό σχήμα, εφόσον αυτό ανήκει στα σχήματα πρώτης επιλογής

3. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο

4. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συχνά θετικές

5. Τα 2 και 4

Υποτροπές

• Μη επιπλεγμένη νόσος: 5‐15%, ανάλογα με το σχήμα– Συνήθως μέσα σε 6 (μέχρι 12) μήνες από τέλος θεραπείας

– Δ.Δ. από επαναλοίμωξη (δύσκολη)

• Αίτια: κακή επιλογή αντιβιοτικών, βραχέα σχήματα, κακή συμμόρφωση, εντοπισμένη νόσος (κυρίως σπονδυλίτιδα)

• Ανεξάρτητοι παράγοντες για υποτροπή:– Θεραπεία με δεύτερης επιλογής αντιβιοτικά

– Θετικές αιμοκαλλιέργειες κατά τη διάγνωση

– Διάρκεια νόσου ≤ 10 ημέρες πριν την έναρξη αγωγής

– Ανδρικό φύλο

– Θερμοκρασία > 38,3οC

– Αιμοπετάλια < 150.000 /μLSolis Garcia del Pozo J, Solera J. PLoS ONE 2012;7(2):e32090

Αντιμετώπιση των υποτροπών

• Έλεγχος για εντοπισμένη νόσο

• Σπάνια οι υποτροπές οφείλονται σε αντοχή

− Συνιστάται έλεγχος ευαισθησίας σε κάθε θετική καλλιέργεια

• Πρώτη υποτροπή: επανάληψη σχήματος 1ης επιλογής

• Σε αντοχή ή δεύτερη υποτροπή: εναλλακτικό σχήμα

33

Ερώτηση #14

Τι δεν ισχύει όσον αφορά στην πρώτη υποτροπή μετά τη θεραπεία:

1. Εμφανίζεται συνήθως μέσα σε 6‐12 μήνες από την ολοκλήρωση της αγωγής

2. Αντιμετωπίζεται με το ίδιο αντιμικροβιακό σχήμα, εφόσον αυτό ανήκει στα σχήματα πρώτης επιλογής

3. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο

4. Οι καλλιέργειες αίματος είναι συχνά θετικές

5. Τα 2 και 4

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

• Ενδοκαρδίτιδα

• Αποστήματα (παρασπονδυλικά ή επισκληρίδια)

• Παρουσία ξένου σώματος (καλώδια βηματοδότη,

προσθετική άρθρωση)

• Λήψη υλικού για διαγνωστικούς σκοπούς

Πρόληψη

• Δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο για τον άνθρωπο

• Η βρουκέλλωση είναι σπάνια σε χώρες με προγράμματα πρόληψης, ελέγχου και εξάλειψης της νόσου στα ζώα

• Αποτελεσματικά ζώντα εξασθενημένα εμβόλια για B. abortusκαι B. melitensis – όχι για B. suis και B. canis

• Τήρηση κανόνων υγιεινής (κτηνοτρόφοι, σφαγείς)

• Παστερίωση γαλακτοκομικών προϊόντων

• Τήρηση ασφαλών πρακτικών στο εργαστήριο

• Προφύλαξη μετά την έκθεση (DOX+RIF επί 3‐6 εβδομάδες)

34

Edward Caruana Dingli (1876‐1950)The milk vendor (undated)

35

Λεϊσμανίαση

Μαρία Χίνη

Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος

Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ


Ζωοανθρωπονόσος που προκαλείται

από πρωτόζωα του γένους Leishmania


1835: πρώτη περιγραφή σπλαγχνικής λεϊσμανίασης στην Ελλάδα

από τον γιατρό Ρέζερ στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών

βρέφη στις Σπέτσες με πυρετό, σπληνομεγαλία και αναιμία

Κλινικές περιγραφές στην Ελλάδα από τις Σπέτσες («πόνος των

Σπετσών»), την Ύδρα («τσανάκι της Ύδρας»), την Κρήτη, τη Ζάκυνθο,

τη Μακεδονία, την Ήπειρο και την Αττική

Η πρώτη μονογραφία για τη ΣΛ είναι ελληνική

Α.Ι. Αραβαντινού. Η γενική λεϊσμανίασις εν Ελλάδι, Αθήναι, 1915


36


1ος αι. μ.Χ.: αναπαραστάσεις δερματικής λεϊσμανίασης σε αγγεία, από

το Εκουαδόρ και το Περού

1898: πρωτοζωικός οργανισμός σε βιοψία δερματικών βλαβών

(Borovsky)

1903: ταυτοποίηση του παρασίτου από τον Leishman σε σπλήνα Άγγλου

στρατιώτη που πέθανε από τον πυρετό «dum-dum» στην Ινδία

1903: περιγραφή του παρασίτου από τον Donovan σε παρακέντημα

σπληνός παιδιού

Ο Ross ανακάλυψε την αιτιολογική του συσχέτιση με το Kala Azar και το

ονόμασε Leishmania donovanii


"Jericho Buttons“, 1917

Κεραμική του πολιτισμού ΜότσεΣυλλογή Μουσείου Λάρκο, Περού


Ερώτηση 1

Όλα τα παρακάτω είναι σωστά, εκτός από:

1. Η νόσος μεταδίδεται με δήγμα θηλυκού κουνουπιού2. Έχουν αναφερθεί περιστατικά κάθετης μετάδοσης3. Κύριοι ξενιστές είναι ο σκύλος, τα τρωκτικά και ο

άνθρωπος4. Μπορεί να μεταδοθεί με μεταγγίσεις και κοινή χρήση

συρίγγων

37


Ενδιάμεσος ξενιστήςΑμερική: φλεβοτόμοι του γένους Lutzomyia

υπόλοιπες περιοχές: φλεβοτόμοι του γένους Phlebotomus

Κύριοι ξενιστέςοικογένεια των κυνιδών

τρωκτικά

άνθρωποι

Άλλοι τρόποι μετάδοσηςμεταγγίσεις, IVDU

επαγγελματική έκθεση

κάθετη μετάδοση

σεξουαλική επαφή

Μετάδοση


Ερώτηση 2


1. Οι λεϊσμάνιεςείναι πρωτόζωα με δίμορφο κύκλο ζωής

2. Η τυποποίηση του παθογόνου γίνεται με βάση βιοχημικούς

και μοριακούς δείκτες

3. Η προμαστιγοφόρος μορφή είναι αυστηρά ενδοκυττάρια

4. Η αμαστιγοφόρος μορφή διασπείρεται μέσω των

λεμφαγγείων και του κυκλοφορικού και μολύνει τα

φαγοκύτταρα του ∆ΕΣ

5. Στην αμαστιγοφόρο μορφή διακρίνεται πυρήνας και

κινητοπλάστης

38


Γένος: Leishmania

Υπογένη

Viannia (Κ. και Ν. Αμερική)

Leishmania (παγκόσμια κατανομή)

Τυποποίηση με βάση βιοχημικούς και μοριακούς

δείκτες

Σύστημα ταξινόμησης με βάση την ενζυμική ανάλυση

Παθογόνο αίτιο


∆ιπλοειδή πρωτόζωα με δίμορφο κύκλο ζωής

Μορφές: (προ)μαστιγοφόρος-αμαστιγοφόρος

Κύκλος ζωής του παρασίτου

39


Προμαστιγοφόρος μορφή στον πεπτικό σωλήνα και την προβοσκίδα του φλεβοτόμου

Μετάδοση στο δέρμα των θηλαστικών-ξενιστών από δήγμα θηλυκού φλεβοτόμου

Φαγοκυττάρωση (φαγολυσοσώματα) των προμαστιγοφόρων από τα μακροφάγα του χορίου και μετατροπή τους σε ενδοκυττάριες κυκλικές αμαστιγοφόρους μορφές

Πολλαπλασιασμός και λύση του κυττάρου-μόλυνση άλλων κυττάρων του ∆ΕΣ

Κύκλος ζωής του παρασίτου

Αμαστιγοφόρος μορφή

πυρήνας-κινητοπλάστης (διάγνωση)

∆ιασπορά αμαστιγοφόρων μέσω των λεμφαγγείων και του κυκλοφορικού - μόλυνση φαγοκυττάρων του ∆ΕΣ

Πρόσληψη μολυσμένων κυττάρων από θηλυκές φλεβοτόμους

Μετατροπή στον πεπτικό σωλήνα τους σε μολυσματικές προμαστιγοφόρους μορφές

ΛεϊσμανίασηΚύκλος ζωής του παρασίτου

40


Το κλινικό φάσμα εξαρτάται από:

Ιδιότητες του παρασίτου μολυσματικότητα, τροπισμός, παθογονικότητα, τοξικότητα

Παράγοντες του ξενιστή γενετικά καθορισμένη ανοσιακή απόκριση κυτταρικού τύπου

Είδος παρασίτου

Ενδημική περιοχή

Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar)

∆ερματική λεϊσμανίαση

Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση

Κλινικές μορφές


41


Ερώτηση 3


1. Η λεϊσμανίαση έχει ευρεία παγκόσμια κατανομή

2. Η επίπτωση της ΣΛ είναι 1.000.000 νέες περιπτώσεις/έτος

3. Στην Ελλάδα είναι υποχρεωτικώς δηλούμενο νόσημα

4. Αποτελεί καιροσκοπική λοίμωξη σε ασθενείς με διαταραχή

κυτταρικής ανοσίας

ΛεϊσμανίασηΕπιδημιολογία

Ευρεία κατανομή

τροπικές, υποτροπικές και εύκρατες περιοχές σε 88 χώρες

Επίνοσος πληθυσμός: >350.000.000

Επιπολασμός: 12.000.000

Επίπτωση

ΣΛ: 500.000 νέες περιπτώσεις/έτος-60.000 θάνατοι/έτος

∆Λ: 1-1.500.000 νέες περιπτώσεις/έτος

Ελλάδα

1998 – 2/2014: 805 περιπτώσεις ΣΛ (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.)

Καιροσκοπική λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS, μεταμόσχευση

οργάνων, διαταραχή κυτταρικής ανοσίας

42

Σπλαγχνική λεϊσμανίαση


>90% των περιπτώσεων ΣΛ σε τρεις περιοχές:

Α. Ινδία, Ν. Νεπάλ, Μπανγκλαντές

Σουδάν

Βραζιλία

~90% των περιπτώσεων ∆Λ σε:

Ιράν, Σ. Αραβία, Συρία

Αφγανιστάν

Βραζιλία, Περού

90% των περιπτώσεων ΒΛ σε:

Βολιβία, Βραζιλία, Περού

Επιδημιολογία

43


Ερώτηση 4


1. Η διάγνωση πραγματοποιείται με την ανεύρεση

αμαστιγοφόρου μορφής λεϊσμάνιας σε ιστούς ή επιχρίσματα

2. Οι δερματικές δοκιμασίες αποτελούν εξέταση εκλογής

3. Σε ασθενείς με σπλαγχνική λεϊσμανίαση ανιχνεύονται

συνήθως αντιλεϊσμανιακά αντισώματα

4. Σε ασθενείς με ολιγοπαρασιτικά σύνδρομα παρατηρείται

έντονη κυτταρική ανοσία

Κλινική

Παρασιτολογική

ανεύρεση αμαστιγοφόρου μορφής σε ιστούς ή επιχρίσματα

ανεύρεση προμαστιγοφόρου μορφής σε καλλιέργεια

ανίχνευση DNA ή RNA (PCR)

Ανοσολογική

ανίχνευση αντισωμάτων

δοκιμασίες κυτταρικής ανοσίας

δερματικές δοκιμασίες (υπερευαισθησία επιβραδυνομένου

τύπου)

Λεϊσμανίαση∆ιάγνωση

44

L. major L. mexicana

L. panamensis L. mexicana

Πολυπαρασιτικά σύνδρομα (ΣΛ, ∆∆Λ)

μεγάλος αριθμός παρασίτων

ανεργία

εύκολα ανιχνεύσιμη αντισωματική απάντηση

Ολιγοπαρασιτικά σύνδρομα (ΒΛ, ΥΛ)

μικρός αριθμός παρασίτων

έντονη κυτταρική ανοσία

ελάχιστη αντισωματική απάντηση


∆ιάγνωση

L. donovani complex (Ινδία, Αφρική)

L. infantum complex (Μεσόγειος)

L. infantum/chagasi (Αμερική)

Σπλαγχνική λεϊσμανίαση (kala-azar)

Αίτιο

45

Ενοφθαλμισμός προμαστιγοφόρων στο δέρμα (αφανής βλάβη)

Προοδευτική υπερτροφία ήπατος - σπληνός λόγω μεγάλου

αριθμού μολυσμένων μονοκυττάρων

Μολυσμένα μονοκύτταρα σε μυελό οστών, λεμφαδένες, δέρμα,

άλλα όργανα

Ανάπτυξη προστατευτικής ανοσίας

παραγωγή IL-12, IL-1, TNF-α

Th1 ειδικά CD4+ T λεμφοκύτταρα: έκκριση IFN-γ και IL-2

Απουσία Th1 απάντησης, πολυκλωνική ενεργοποίηση

Β-λεμφοκυττάρων (υψηλός τίτλος αντισωμάτων) παραγωγή IL-10 και TGF-β


Παθογένεια - Φυσική ιστορία


Ερώτηση 5


1. Συνήθη ευρήματα σπλαγχνικής λεϊσμανίασης είναι η ηπατοσπληνική διόγκωση και ο πυρετός

2. Υπάρχουν ασυμπτωματικές μορφές της νόσου

3. Σε ασθενείς με HIV λοίμωξη μπορεί να παρατηρηθεί

προσβολή του ΓΕΣ, των πνευμόνων, του υπεζωκότα και του

μυελού των οστών

4. Η σπλαγχνοτρόπος λεϊσμανίαση οφείλεται στη L. infantum


Χρόνος επώασης: 2-8 μήνες (10 ημ - >1 έτος)

Ανοσοκαταστολή: αναζωπύρωση

Ασυμπτωματικές μορφές (6,5:1 έως >30:1)

Υποξεία-χρόνια μορφή: βαθμιαία έναρξη με πυρετό (συχνά αμφημερινό), αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, ηπατοσπληνομεγαλία

Οξεία προσβολή: υψηλός πυρετός με φρίκια ή ρίγος, διόγκωση σπληνός (μαλακός, ανώδυνος) και ήπατος (μαλακό, σαφές χείλος, ομαλή επιφάνεια), λεμφαδενοπάθεια(συχνή στο Σουδάν), περιφερικό οίδημα, αιμορραγικές εκδηλώσεις, καχεξία (TNF-α)

∆ευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις

Κλινική εικόνα

46

∆ερματική λεϊσμανίαση μετά σπλαγχνική

λεϊσμανίαση (PKDL)

L. donovani

Σουδάν: 50-60% εντός 6

μηνών μετά θεραπεία ΣΛ

Ν. Ασία: 5-10% εντός 2 ετών


Σπλαγχνοτρόπος λεϊσμανίαση (L. tropica)

Αμερικανοί στρατιώτες από τον πόλεμο του Κόλπου

χρόνιος χαμηλός πυρετός, κακουχία, κόπωση, βήχας,

διάρροια, κοιλιακό άλγος, ήπια ηπατοσπληνομεγαλία,

λεμφαδενοπάθεια

47

Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-HIV

Καιροσκοπική λοίμωξη (Ν. Ευρώπη: 70% ΣΛ σε HIV+)

Αύξηση κινδύνου ΣΛ σε HIV+: 100-2320 φορές

Τυπική εικόνα (CD4+ >50/μl)

Άτυπη εικόνα (CD4+ <50/μl)

Προσβολή του ΓΕΣ (βλεννογόνος στόματος, οισοφάγου, στομάχου, λεπτού εντέρου, χρόνια διάρροια)

Προσβολή πνευμόνων, υπεζωκότα, δέρματος

Χαμηλός τίτλος αντισωμάτων (ευαισθησία 25-50%)

Ελάττωση επίπτωσης με HAART

ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

Νίκος Τσόγκας1, Νίκος Μαγκαφάς1, Σοφία Κουρκουντή2, Βασίλης Παπασταμόπουλος3, Μαρία Χίνη1, ∆ημήτρης Κούκιος1, Βασίλης Παπαρίζος2, Αθανάσιος Σκουτέλης3, Μάριος Κ. Λαζανάς1

1 Γ’ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Κοργιαλένειο – Μπενάκειο Νοσοκομείο Ε.Ε.Σ., Αθήνα2 Μονάδα Λοιμώξεων, Γενικό Νοσοκομείο «Α. Συγγρός», Αθήνα

3 Ε’ Παθολογικό Τμήμα – Μονάδα Λοιμώξεων, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός», Αθήνα

48

ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΜΕ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΝΕΟ∆ΙΑΓΝΩΣΘΕΙΣΑ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

Αθηνά Λιονή1, Μαρία Χίνη1, Νικόλαος Νικολάου1, Παρασκευή Τσώνου1, Γεώργιος Μηλάτος1, Αθανάσιος Ντάνης1, Κωνσταντίνος Γκούμας2, Αικατερίνη Τσίκου-Παπαφράγκου3, Καλυψώ

Μπαρμπάτη3, Μάριος Κ Λαζανάς1

1 Γ’ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ2 Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ

3 Παθολογοανατομικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ


Ερώτηση 6


1. Συνήθη εργαστηριακά ευρήματα αποτελούν η

παγκυτταροπενία και η υπεργαμμασφαιριναιμία

2. Η νεφρική βλάβη είναι σπάνια

3. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη

4. Παρατηρείται διαταραχή ηπατικής βιοχημείας


Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία

Υπεργαμμασφαιριναιμία

↑ ΤΚΕ

∆ιαταραχή ηπατικής βιοχημείας

Συχνά, νεφρική βλάβη

Εργαστηριακά ευρήματα

49


Ερώτηση 7


1. H παρακέντηση σπληνός αποτελεί τη δοκιμασία εκλογής για τη διάγνωση σπλαγχνικής λεϊσμανίασης

2. H παρακέντηση μυελού οστών είναι θετική στο 40-90% των περιπτώσεων σπλαγχνικής λεϊσμανίασης

3. Η καλλιέργεια σε ειδικά υλικά θετικοποιείται σε ημέρες έως

εβδομάδες

4. Συνήθως ανιχνεύονται αντιλεϊσμανιακά αντισώματα


Παρακέντηση σπληνός (χρώση Wright-Giemsa, καλλιέργεια, PCR) θετική >95%

Βιοψία ήπατος, παρακέντηση-βιοψία λεμφαδένων (ευαισθησία 58%)

Παρακέντηση μυελού οστών θετική 40-90%

Καλλιέργεια σε ειδικά υλικά (ΝΝΝ κ.α.) θετική σε ημέρες έως εβδομάδες (ευαισθησία 60-85%)

Ανίχνευση αντισωμάτων (IFA, ELISA, rk39 antibody dipstick test, DAT, ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα κ.α.)

∆ερματική δοκιμασία (Montenegro skin test, λεϊσμανίνη) θετικοποιείται 2-24 μήνες μετά ανάρρωση

∆ιάγνωση

Νόσος τελικού σταδίου

Αιματολογικά - λεμφικά κακοήθη νοσήματα

Γενικευμένη ιστοπλάσμωση

Σύνδρομο τροπικής σπληνομεγαλίας

∆ιαφορική διάγνωση


50


Ελονοσία

Εντερικοί πυρετοί

Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα

Σαρκοείδωση

Αιμοφαγοκυτταρικά

σύνδρομα

Τύφος

Οξεία νόσος Chagas

Οξεία σχιστοσωμίαση

Κεγχροειδής φυματίωση

Αμοιβαδικό απόστημα

ήπατος


Οξεία μορφή


Βρουκέλλωση

Παρατεταμένη

βακτηριαιμία από

σαλμονέλλα

Ιστοπλάσμωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Λέμφωμα

Λευχαιμία

Λεμφοϋπερπλαστική νόσος

Ηπατοσπληνική

σχιστοσωμίαση

Χρόνια ελονοσία


Υποξεία - χρόνια μορφή


Ερώτηση 8


1. Θεραπεία εκλογής είναι η λιποσωμική αμφοτερικίνη Β

2. Στους ασθενείς με HIV λοίμωξη απαιτείται χρόνια

κατασταλτική αγωγή

3. Οι ενώσεις πεντασθενούς αντιμονίου αποτελούν θεραπεία

εκλογής κατά την εγκυμοσύνη

4. Η μιλτεφοσίνη είναι το μοναδικό από του στόματος

αντιλεϊσμανιακό με υψηλή δραστικότητα

51


Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β

ανοσοεπαρκείς: 3mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 14, 21)

ανοσοκατεσταλμένοι: 4 mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 10, 17, 24, 31, 38)

Ενώσεις πεντασθενούς αντιμονίου (όχι Ινδία, Νεπάλ)

20 mg/kg/ημ IV ή IM x 28 ημέρες

όχι στην εγκυμοσύνη

ΑΕ: αρρυθμία, παγκρεατίτιδα

Θεραπεία


Μιλτεφοσίνη (Ινδία) μοναδικό από του στόματος αντιλεϊσμανιακό

2,5 mg/kg/ημ. Χ 28 ημ.

όχι στην εγκυμοσύνη (τερατογόνο)

ΑΕ: γαστρεντερικές διαταραχές, αύξηση τρανσαμινασών, ζάλη, νεφροτοξικότητα

Αμφοτερικίνη Β, πενταμιδίνη, παρομομυκίνη

Συνδυαστική θεραπεία λιποσωμική αμφοτερικίνη + μιλτεφοσίνη

ενώσεις αντιμονίου + παρομομυκίνη

Θεραπεία

Σπλαγχνική λεϊσμανίαση-HIV

Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β 4 mg/kg/ημ. IV (ημ. 1-5, 10, 17, 24, 31, 38)

Μιλτεφοσίνη po ίαση (αρχική): 64-70%

Υποτροπή χωρίς HAART: 90% το πρώτο έτος

με HAART: μείωση κατά 50%

Χρόνια κατασταλτική αγωγή, επανάληψη θεραπείας ∆ευτερογενής προφύλαξη

λιποσωμική αμφοτερικίνη Β: 3 mg/kg/ημ. IV ανά 21 ημ.

Πολλαπλές υποτροπές μιλτεφοσίνη+παρομομυκίνη

μιλτεφοσίνη-λιποσωμική αμφοτερικίνη Β

Θεραπεία

52


Ερώτηση 9

Η θνητότητα της ΣΛ χωρίς θεραπεία είναι:

1. 50-60%

2. 79-90%

3. <50%

4. ≥10%


Ερώτηση 10


1. Οι υποτροπές ΣΛ εμφανίζονται συνήθως τους πρώτους 2-6 μήνες

2. Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι 50%3. Οι υποτροπές ΣΛ είναι πολύ συχνές σε ασθενείς με HIV

λοίμωξη4. Μειώνονται κατά το ήμισυ με τη χορήγηση HAART

Θνητότητα

χωρίς θεραπεία 79-90%

με θεραπεία ≥10%

Υποτροπές

0,5 – 30% (συνήθως τους πρώτους 2-6 μήνες)

Σπλαγχνική Λεϊσμανίαση

Πρόγνωση

53


Ερώτηση 11


1. Η δερματική λεϊσμανίαση του Παλαιού Κόσμου οφείλεται στις L. tropica, L. major και L. aethiopica

2. Η βλεννοδερματική λεϊσμανίαση (espundia) οφείλεται στηνL. mexicana

3. Η διάγνωση της δερματικής λεϊσμανίασης γίνεται με βιοψία ή ξέσματα από τον πυθμένα της βλάβης

4. Θεραπεία δερματικής λεϊσμανίασης χορηγείται επί συγκεκριμένων ενδείξεων


L. tropica, L. major, L. aethiopica, σπάνια L. infantum

Πηγή μόλυνσης: σκύλος, άνθρωπος

Χρόνος επώασης: 4-8 εβδομάδες

Κλινική εικόνα: μονήρες έλκος σε ακάλυπτο μέρος με

επηρμένα χείλη

Λυκοειδής (υποτροπιάζουσα) μορφή

Παλαιού Κόσμου

L. major

54

Leishmaniasis recidivans (L. tropica)


Νέου Κόσμου Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση (espundia)

L. mexicana, L. braziliensis

L. Braziliensis

βλεννογονική προσβολή 1-5%

μεταστατικές βλάβες στους βλεννογόνους

χειλέων, στόματος, ρινός (μήνες ή έτη μετά την

πρωτοπαθή βλάβη)

χρόνιες, προϊούσες, καταστροφικές βλάβες

(γενετική προδιάθεση, MHC)

L. panamensis

55

L. mexicana

Espundia


Βιοψία από τα χείλη ή ξέσματα από τον πυθμένα της

βλάβης

∆ερματική αντίδραση

Ορολογικές δοκιμασίες

λιγότερο υποβοηθητικές

∆ιάγνωση

56

Θεραπεία επί ενδείξεων

έκταση και βαρύτητα βλάβης, εντόπιση, είδος παρασίτου, πιθανότητα

αυτόματης ίασης, πιθανότητα βλεννοδερματικής προσβολής

Παλαιού Κόσμου

ενώσεις αντιμονίου ΙΜ, IV

τοπική έγχυση αλάτων αντιμονίου, κρέμα - αλοιφή παρομομυκίνης

φλουκοναζόλη

μιλτεφοσίνη

θερμοθεραπεία

Θεραπεία


Νέου Κόσμου ενώσεις αντιμονίου IM

λιποσωμική αμφοτερικίνη Β

πενταμιδίνη (μόνο για L. guyanensis)

κετοκοναζόλη (L. mexicana, L. panamensis)

μιλτεφοσίνη (αναλόγως παρασίτου και περιοχής)

∆ιάχυτη δερματική λεϊσμανίαση μιλτεφοσίνη (υποτροπή)

ανοσοθεραπεία (BCG + L. mexicana)

Θεραπεία


Ενώσεις αντιμονίου

Αμφοτερικίνη Β

Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β

Μιλτεφοσίνη

Πεντοξυφυλλίνη po + ενώσεις αντιμονίου

Ανοσοθεραπεία (νέας γενιάς εμβόλια)

Βλεννοδερματική λεϊσμανίαση

Θεραπεία

57

Ρούχα, λεπτές κουνουπιέρες εμποτισμένες με

εντομοαπωθητικά (DEET, περμεθρίνη)

Έλεγχος ξενιστών και πηγών μόλυνσης

Εντομοκτόνα σε σπίτια και κτήρια

Εμβολιασμός σκύλων, εντομοαπωθητικά

Εμβόλια

Πρόληψη


Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

Μάθημα 5 25 Φεβρουαρίου 2014€¦ · Μάθημα 5 ο 25 Φεβρουαρίου...

Documents

Transcript of Μάθημα 5 25 Φεβρουαρίου 2014€¦ · Μάθημα 5 ο 25 Φεβρουαρίου...