Oddechowka u Dzieci

Fizjoterapia 2008, 16, 1, 73-84ISSN 1230-8323

73

Stymulacja układu oddechowego u dzieci z mózgowym porażeniemRespiratory system stimulation in children with infantile cerebral palsy

Grażyna Osiadło¹, Małgorzata Matyja², Zbigniew Nowak¹, Michał Plewa¹1 Katedra Fizjoterapii w Chorobach Narządów Wewnętrznych AWF w Katowicach Chair of Physiotherapy in Internal Diseases, Academy of Physical Education in Katowice2 Katedra Fizjoterapii Układu Nerwowego i Narządu Ruchu AWF w Katowicach Chair of Physiotherapy of Nervous and Motor System, Academy of Physical Education in Katowice

Streszczenie:W pracy przedstawiono możliwości stymulacji układu oddechowego w mózgowym porażeniu dziecięcym (m.p.dz.). Ukazano odrębności anatomiczne, a także fi zjologiczne układu oddechowego dzieci w porównaniu z osobami do-rosłymi oraz ich wpływ na wentylację płuc, zwłaszcza u niemowląt. Opisano zalety oddychania nosem w stosunku do oddychania przez usta, a także podjęto temat nieprawidłowości wentylacyjnych występujących u dzieci z m.p.dz. W mózgowym porażeniu z racji zaburzeń wielkości i rozkładu napięcia mięśniowego blokady funkcjonalne poja-wiające się w obrębie kluczowych punktów ciała (głowy i szyi, obręczy barkowej i biodrowej) zaburzają rozwój róż-norodnych funkcji organizmu, w tym także pracę układu oddechowego. Mając na uwadze konsekwencje oddecho-we, wynikające z występującej u omawianych dzieci hipotonii posturalnej, poświęcono uwagę takim zagadnieniom, jak: efektywne odkrztuszanie, techniki wspomagające oddychanie, kinezyterapia oddechowa, a także możliwość stymulacji prawidłowego wzorca oddychania w trakcie usprawniania neurorozwojowego (metody rehabilitacji dzieci: NDT-Bobath, Vojta, Doman-Delacato). Opisano też elementy terapii logopedycznej bardzo istotnej w usprawnianiu funkcji układu oddechowego ze względu na wspomaganie czynności mięśni gardła, jamy ustnej i twarzy, a tym sa-mym ograniczanie oddechu przez otwarte usta.

Słowa kluczowe: hipotonia posturalna, wentylacja płuc, kinezyterapia oddechowa, metody neurorozwojowe.

Abstract:This study shows possibilities of stimulation of the respiratory system in children with infantile cerebral palsy (ICP). Initially, it presents distinctive anatomic and physiological characteristics of the respiratory system of children com-paring them to adult respiratory system and their impact on lungs ventilation, especially in infants. It describes the advantages of nasal versus mouth respiration and the issue ventilatory disorders occurring in children with ICP. ICP due to disorders of value and distribution of muscular tension causes functional blockages of the key points of the body (head and neck, shoulder and pelvic girdles), which disturb development of various functions of the body, including the functioning of the respiratory system. Taking into consideration the respiratory consequences that arise from the postural hypotonia, this study concentrates on the following issues: effective coughing techniques, assistive respiratory techniques, respiratory kinesitherapy as well as a possibility of stimulation of a proper respiratory pattern as a part of neuro-developmental therapy (infants’ rehabilitation methods: NDT-Bobath, Vojta, Doman-Delacato). Elements of speech therapy have been presented as well. This type of therapy is highly important for improving function of the respiratory system as it stimulates throat, oral cavity and facial muscles, thus reducing the pattern of mouth ventilation.

Key words: postural hypotonia, lungs ventilation, respiratory kinesitherapy, neuro-developmental methods.

Wprowadzenie

Podejmując temat zaburzeń funkcjonowania układu od-dechowego w mózgowym porażeniu dziecięcym (m.p.dz.) warto zaznaczyć, że:1) istnieją odrębności układu oddechowego u dzieci w po-

równaniu do osób dorosłych (wielkość, budowa, wąskość, cienkość dróg oddechowych itp.);

2) układ oddechowy dzieci z m.p.dz., funkcjonując w wa-runkach hipotonii posturalnej, podlega zaburzeniom funkcjonalnym, a z czasem także strukturalnym.

Odrębności układu oddechowego u dzieci, w porów-naniu do osób dorosłych, dotyczą nie tylko wielkości, od-rębnej budowy anatomicznej, ale i zróżnicowanych cech fi zjologicznych. Im młodsze jest dziecko, tym odległość

Introduction

When discussing the issue of the respiratory system dys-functions in ICP it should be emphasized that:1) There are certain characteristics of the respiratory sys-

tem that distinguish children from adults (size, struc-ture, narrowness/tightness of the air-ways etc.);

2) Respiratory system of children with ICP functions in conditions of postural hypotonia, thus being subjected to functional and, occasionally, structural disorders.

Distinctiveness of the infantile respiratory system from the adult respiratory system does not only concern its size, different anatomic structure, but also various physiological characteristics. The younger the child, the shorter is the dis-tance between the sections of the respiratory system. This

Prace poglądoweReview articles

DOI: 10.2478/v10109-009-0008-9

Grażyna Osiadło, Małgorzata Matyja, Zbigniew Nowak, Michał Plewa Stymulacja układu oddechowego u dzieci z mózgowym porażeniem Fizjoterapia 2008, 16, 1

74

między poszczególnymi odcinkami dróg oddechowych jest mniejsza. Sprzyja to szerzeniu się procesów zapalnych i infekcyjnych, które łatwo mogą przechodzić z jamy noso-wo-gardłowej na krtań i tchawicę oraz obejmować oskrze-la, a także płuca. Szczególnie krótkie są oskrzela i ich roz-gałęzienia biegnące do płuca prawego, co łącznie z tym, że oskrzele prawe jest krótsze i szersze, może powodować większą częstotliwość procesów zapalnych [1].

U niemowląt procesy zapalne z jamy nosowo-gardłowej mogą łatwo penetrować do ucha środkowego, ponieważ trąbka słuchowa jest krótsza i szersza niż u dzieci starszych czy osób dorosłych. Czynnikiem nieobojętnym dla patologii oddychania jest fakt, że w krótkich drogach oddechowych temperatura powietrza wdychanego trudniej i w znacznie dłuższym czasie wyrównuje się z ciepłotą ciała dziecka. Chłodniejsze powietrze oddziaływuje drażniąco na błonę śluzową dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci małych z dodatkową skłonnością do nadreaktywności oskrzeli. W procesie ogrzewania powietrza wdychanego duży udział odgrywa nos, głównie dzięki funkcji ciała jamistego w bło-nie śluzowej, które u małych dzieci jest stosunkowo słabo rozwinięte, co znacznie ogranicza czynność ogrzewającą nosa [2-4].

Z różnych cech budowy głowy noworodka (mała, niska twarz, cofnięta żuchwa, duży język) czynnościowo istotne jest przybliżenie do tylnych nozdrzy jam nosowych krta-ni z tchawicą w wyniku usytuowania jej wyżej o 3 kręgi szyjne w porównaniu do późniejszych okresów rozwojo-wych. W rezultacie jedyny raz w życiu nie dochodzi do krzyżowania się dróg oddechowych z układem pokar-mowym. Dzięki temu noworodek ssąc pierś nie przery-wa czynności oddechowej przez nos, a wręcz ją nasila, starając się sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu na tlen z powodu związanego ze ssaniem wysiłku. Pogłębia zatem wdech i wydech oraz przyspiesza rytm oddycha-nia, zwiększając częstość oddechów. Wyssane mleko, opływając krtań i tchawicę, dociera do przełyku bez groź-by zakrztuszenia, a powietrze bez przeszkód dostaje się do płuc. Zdecydowanie większe znaczenie oddychania nosem jest związane z istotnym utrudnieniem oddycha-nia przez usta, spowodowanym zablokowaniem światła gardzieli wysoko uniesioną krtanią i tchawicą. Noworodek zmuszony jest oddychać nosem, mobilizując do wysiłku słabe jeszcze mięśnie oddechowe. Innymi słowy, karmie-nie spełnia mało uświadamiany element treningu mięśni oddechowych (głównie klatki piersiowej) dzięki wymusza-niu ich czynności. Pozwala to także sprostać wzrastające-mu zapotrzebowaniu na tlen z powodu szybko zwiększa-jącej się masy ciała dziecka. Prawidłowe karmienie wpły-wa również na stymulację mięśni artykulacyjnych [2, 3].

Podczas oddychania przez usta powietrze nie jest oczyszczane, a błona śluzowa gardła ulega osuszeniu i oziębieniu, prowadząc często do infekcji dróg odde-chowych. Ponadto dziecko oddychające przez usta nie wytwarza w jamach nosowych ciśnienia będącego wa-runkiem prawidłowego rozwoju kości szczęki, co wpły-wa hamująco na wzrost twarzowej części czaszki. Takie oddychanie sprawia też, że powietrze przepływające nad językiem blokuje proces tworzenia się dojrzałego stereo-typu ruchowego, polegającego na unoszeniu czubka ję-zyka do podniebienia – procesu niezbędnego do prawid-łowego przebiegu połykania i artykulacji głosek. Łańcuch następstw oddychania przez usta to „zespół oddechowo--połykowy”, charakteryzujący się częstą zachorowalnoś-cią na zakażenia dróg oddechowych, deformacją zgryzu i wadliwą wymową [3].

Przestrzec należy przed stosowaniem pustych smocz-ków i gryzaków, które utrudniają wytworzenie się odruchu domykania szpary ustnej osłabiając mięsień okrężny ust. Często, mimo trzymania smoczka (gryzaka), dochodzi do

fosters spread of infections, which can easily pass from the nasal-pharyngeal cavity to the larynx, trachea, bronchia and ultimately lungs. Bronchial section, especially its right branch, is particularly short, which in conjunction with the fact that the right bronchus is shorter and wider may result in higher frequency of the infl ammatory processes [1].

In the infants, infl ammations can easily penetrate from the nasal-pharyngeal cavity to the middle ear because the Eustachian tube is shorter and wider than in older children or adults. Another factor that is has impact on pathology of respiration is the fact that in shorter airways, it takes longer for the temperature of the intaken air to equalize with the temperature of a child’s body. Cooler air irritates the mucosa of the airways, especially in infants with con-genital bronchial over reactivity. Role of the nasal cavity in warming-up the in-taken air is signifi cant due to the func-tion of cavernous body inside the mucosa, which is poorly developed and signifi cantly hinders the warming capacity of the nasal cavity [2-4].

From various structural characteristics of an infant’s head (small, low-profi led face, receding mandible, large tongue) the approximation of the larynx and trachea to the rear nostrils of the nasal cavity is functionally signifi cant, as the trachea is placed higher by the height of three cer-vical vertebrae in comparison to later developmental stag-es. As a result, there is no cross-connection of the airways and alimentary tract and this is a once in a lifetime situa-tion. Thanks to that, the infant when suckling at a breast does not stop nasal breathing activity and even increases it due to higher demand for oxygen caused by the effort of sucking a breast. Inhaling and exhaling is deeper and res-piration accelerated. The milk passes around the larynx and trachea reaches the alimentary tract with any risk of choking and the air is breathed in without any hindrance. The increased important of nasal breathing is connect-ed with the considerable diffi culty with mouth breathing caused by the blockage of pharynx lumen by the highly el-evated larynx and trachea. The infant is forced to breathe through the nose, mobilizing its weak respiratory muscles to take on that effort. In other words, breastfeeding means benefi cial exercise for the infants’ developing respiratory muscles, yet majority of mothers is unaware of that fact. This also allows the infant to cope with the increasing de-mand of its body for oxygen due to rapidly growing body mass. Proper breastfeeding also stimulates the articula-tory muscles [2, 3].

During mouth respiration, the air is not properly cleaned and the mucosa of pharynx becomes dry and cooled-down, which often leads to airways infections. Moreover the in-fant breathing through mouth does not create pressure in the nasal cavities, which is necessary for the proper devel-opment of the jaw bones and may in turn cause inhibition of the facial bones growth. This type of breathing causes the air fl owing over the tongue to block the process of a mature motor stereotype consisting in raising the tip of the tongue towards the palate – a process that is essential for the proper course of swallowing and articulation of sounds. The chain of sequels of breathing through mouth creates the ‘breathing-swallowing syndrome’ characterized by fre-quent incidence of airways infections, deformation of occlu-sion and incorrect articulation [3].

Mothers should be cautioned against using hollow paci-fi ers, which hinder formation of the habit of shutting mouth crevice and weaken the orbicular muscle. Often, despite holding a pacifi er, an infant breathes through the opening at the mouth corner hidden under the mouth shield. Con-tinuous holding of a pacifi er (a foreign body) inside the mouth transform the very much needed instinct of sucking to an obsolete conditioned refl ex that causes a necessity of holding anything inside the mouth (fi ngers, toys, corner

Grażyna Osiadło, Małgorzata Matyja, Zbigniew Nowak, Michał Plewa Respiratory system stimulation in children with infantile cerebral palsyPhysiotheraphy 2008, 16, 1

75

oddychania przez usta kącikiem warg ukrytym pod płyt-ką smoczka. Ciągłe trzymanie smoczka (ciała obcego) w ustach przekształca potrzebny instynkt ssania w zbęd-ny odruch warunkowy, powodujący konieczność trzyma-nia w jamie ustnej czegokolwiek (palce, zabawki, róg poduszki, koszulki itp.) jako elementu niezbędnego do zasypiania czy skupienia uwagi. Niekorzystne jest uży-wanie smoczka w czasie ząbkowania, co ogranicza ruch języka do jego wysuwania się do przodu ponad zębami dolnymi i powoduje wspomniane już anomalie zgryzowe i wadę wymowy [3].

Kolejną odrębnością układu oddechowego w porówna-niu z osobami dorosłymi jest wąskość dróg oddechowych u dzieci, zwłaszcza u niemowląt, wynikająca między inny-mi ze swoistych właściwości błon śluzowych, charaktery-zujących się podatnością do obrzęku i hypersekrecją ślu-zu zapalnego powstałą ze względu na większą w tym wieku liczbę gruczołów śluzowych. U dzieci występuje też wzmożona gotowość do skurczu mięśni dróg oddecho-wych na skutek zwiększonej przemiany wapniowo-fosfo-ranowej, a także niedostatecznej czynności regulacyjnej kory mózgowej z przewagą procesów pobudzania nad hamowaniem. Z tych względów łatwiej następuje zwęże-nie, a czasem, w stanach zapalnych, nawet zupełne zam-knięcie światła dróg oskrzelowych (obturacja oskrzeli). Wąskim światłem krtani oraz szczeliny głosowej, a także znacznym rozwojem naczyń chłonnych i krwionośnych, tłumaczy się łatwość i szybkość występowania u małych dzieci utrudnionego oddychania czasami w banalnych stanach zapalnych i obrzękowych, a zwłaszcza przy na-gromadzeniu się gęstego i wysychającego śluzu zajmują-cego krtań. U niemowląt i małych dzieci oskrzela średnie-go i małego kalibru oraz oskrzeliki są tak wąskie, że czę-sto są zaczopowane nawet przez małe ilości wydzieliny śluzowej, a stany te dodatkowo pogarsza wspomniana wyżej skłonność do szybkich procesów obrzękowych bło-ny śluzowej. Zaleganie wysiękowo zapalnej wydzieliny w dolnych drogach oddechowych doprowadzić może do zaczopowania ich wąskiego światła co, wobec słabej jeszcze siły wykrztuśnej kaszlu jako odruchu obronnego, może powodować całkowite lub częściowe zamknięcie światła oskrzela lub oskrzelika z pojawieniem się nastę-powych ognisk niedodmy i/lub rozedmy. Stanowi to zagro-żenie rozprzestrzeniania się stanu zapalnego na dalsze odcinki tkanki płucnej. Płuca noworodka i niemowlęcia charakteryzują się nie w pełni rozwiniętymi przewodami pęcherzykowymi oraz pewną ilością niecałkowicie wy-kształconych pęcherzyków płucnych. Od 2 roku życia tworzenie się nowych pęcherzyków stopniowo maleje i kończy się między 7-8 r.ż. Odtąd następuje już tylko wzrost ukształtowanych pęcherzyków (powierzchnia od-dechowa pęcherzyków u noworodka wynosi 1,5-2,8 m, a u dorosłych 7,5 m). Tkanka śródmiąższowa jest bogata i dobrze unaczyniona, lecz posiada ubogą ilość elemen-tów sprężystych. W konsekwencji przy zmianach patolo-gicznych zwiększają się opory dla przepływu powietrza i łatwo dochodzi do zaburzeń obturacyjnych w oskrzelach oraz nierównomiernej dystrybucji gazów w pęcherzykach płucnych. Oznacza to zmniejszoną wymianę gazową – hi-powentylację. Wpływa ona na gorszą regulację oddycha-nia i tym samym na chwiejność gospodarki wodno-elek-trolitowej, której konsekwencją jest powstawanie kwasicy oddechowej z następowym wzrostem stężenia kwasu wę-glowego i dwutlenku węgla w osoczu krwi [2-4].

Kolejną odrębnością układu oddechowego dzieci w sto-sunku do osób dorosłych jest cienkość ścian dróg oddecho-wych. Dotyczy ona zarówno szkieletu chrzęstnego krtani, tchawicy i oskrzeli, jak i innych składowych ich budowy: tkanki łącznej i mięśniowej. Dzieci do 3 r.ż. mają cienką i słabą ściankę oskrzelików, które dopiero w późniejszym

of a cushion, cloths etc.) as an element indispensible for falling asleep or focusing. Using a pacifi er during teething is unfavorable, as it confi nes the movements of tongue to forward movement over the lower teeth and causes afore-mentioned occlusion anomalies and speech defects [3].

Another distinctive characteristic of the respiratory system in comparison to adults is the tightness of the airways resulting from the specifi c qualities of mucous membranes, which are susceptible to swelling, and hy-persecretion of infl ammatory mucus due to higher number of mucous glands present at this age. Infants also show elevated readiness for the respiratory muscles contraction due to increased calcium-phosphate metabolism and also insuffi cient regulatory function of brain cortex with domi-nance of stimulation over inhibition processes. This often causes narrowing and sometimes, in infl ammatory condi-tions, complete closure of bronchi (obturation of bronchial tubes). Narrow lumen of the bronchi and the vocal cleft and signifi cant growth of the lymphatic and blood vessels are reason for the easiness and rapidity of occurrence of hindered ventilation in mild infl ammatory and edematous states especially connected with accumulation of thick and drying mucus that fi lls up the larynx. In the infants and babies, small and medium bronchial tubes and bronchioli are so narrow that they often get blocked by small amount of mucus and these conditions are additionally worsened by the aforementioned tendency for rapid swelling of the mucous membrane. Retention of the exudative infl am-matory secretion in the lower airways can lead to their obstruction, which in the view of low strength of coughing as a defensive refl ex may cause full or partial closure of a bronchial tube or bronchiolus with sequels of such as em-physema and/or atelectasis. This creates a serious threat of spreading the infl ammation onto the further areas of pulmonary tissue. The lungs of an infant do not have fully developed cystic ducts. From the 2nd year of life, forma-tion of alveoli gradually decreases to end between the 7th and 8th year of life. From this point on only fully developed alveoli can be produced by the body (ventilatory surface of alveoli in infants is between 1.5-2.8 m, and in adults approx 7.5 m). The interstitial tissue is well vascularized and nutritioned, yet it has low percentage of elastic ele-ments. As a consequence it can cause increased airfl ow resistance when pathological changes occur leading to obturative disorders in bronchi and uneven distribution of gases inside alveoli. This means reduced exchange of gases – hypoventilation. It results in worse regulation of breathing and disturbances of electrolytic and water me-tabolism, which can cause respiratory acidosis followed by increasing blood serum levels of carbonic acid and car-bon dioxide [2-4].

Another distinctive characteristic of the infant respiratory system in comparison to adults is the thinness of walls of the airducts. This applies to the cartilaginous skeleton of larynx, trachea and bronchial tubes as well as to the other components of their structure: connective and muscular tis-sue. Children up to the 3rd year of life have thin and weak bronchioli walls, which become thicker and stronger along with the development of the muscular tissue reinforcing the walls of the airducts. Lack of those qualities in the infants and babies fosters collapsing of walls or their transitional distension and even protracted bronchiectasis at this stage of development.

In the fi rst weeks and months of infants’ life, the shape of the chest is barrel-like, its width and depth are nearly equal and the course of ribs almost horizontal. In this case, the ribs do not take a great part in the inhalatory ex-pansion of the chest meaning that babies most of the time use the diaphragmatic breathing. In vertical position, the lowered diaphragm during inhalation meets resistance of


76

wieku stają się grubsze i mocniejsze wraz z rozwojem tkanki mięśniowej, umacniającej ścianę tych przewodów oddechowych. Brak tych ostatnich cech dróg oddecho-wych u niemowląt i małych dzieci sprzyja występowaniu zapadania się ścianek lub ich przejściowemu rozdęciu, a nawet przewlekłym rozstrzeniom oskrzeli w omawianym okresie rozwoju.

W pierwszych tygodniach i miesiącach życia niemow-lęcia kształt klatki piersiowej jest beczkowaty, szerokość i głębokość są prawie równe, a przebieg żeber prawie po-ziomy. W tym wypadku żebra nie biorą większego udziału w rozszerzaniu wdechowym klatki, wynikiem czego tor oddechowy niemowlęcia jest przede wszystkim prze-ponowy. Przy poziomym ułożeniu obniżona przepona w czasie wdechu natrafi a na opór narządów jamy brzusz-nej, co z kolei powoduje, że oddechy są płytkie i bardzo częste. Ponadto ruchomość przepony ogranicza w tym wieku duża wątroba, wypełniony żołądek, gazy w jelitach oraz wiotkość ścian klatki piersiowej. Czynniki te także niekorzystnie wpływają na pojemność klatki niemowlęcia, co wiąże się z gorszymi warunkami mechaniki wentylacji w tym okresie życia. W miarę wzrastania i dojrzewania dziecka kształt klatki piersiowej ulega zmianom. Zwiększa się wymiar poprzeczny, następuje jej wydłużenie (rozrost na wysokość), zmienia się ustawienie żeber z prostopad-łego do kręgosłupa na ukośne ku dołowi (w przebiegu stopniowej pionizacji). Zmiany te ułatwiają ruchy odde-chowe klatki i zwiększają jej pojemność. Klatka piersiowa stopniowo przybiera kształt zbliżony do ściętego stożka. Równocześnie ze zmianą ustawienia żeber wzrasta siła mięśni, a tor oddychania zmienia się z brzusznego na brzuszno-żebrowy [2, 5].

Z prawidłowym funkcjonowaniem układu oddechowe-go ściśle związane jest odpowiednie napięcie mięśniowe, które daje możliwość prawidłowego, efektywnego oddy-chania przy udziale przepony. Zrównoważona praca mięś-ni prostowników i zginaczy szyi oraz tułowia jest podsta-wą prawidłowego rozwoju kontroli głowy i dalszych umie-jętności ruchowych dziecka. Napięcie posturalne nowo-rodka przybiera obraz dystalnej stabilności z proksymalną mobilnością i stopniowo, zgodnie z tempem dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego (OUN), około 1. roku ży-cia przyjmuje obraz proksymalnej stabilności i dystalnej mobilności. Dzięki prawidłowemu napięciu mięśniowemu dziecko stopniowo rozwija stabilizację w coraz wyższych pozycjach. Rozwijają się reakcje równowagi i obronnego podporu, które wpływają na prawidłowy rozkład napięcia mięśniowego wokół linii środkowej ciała w zależności od pozycji, w jakiej się ono znajduje. Powyższe umiejętności w rozwoju psychoruchowym dziecka (kontrola głowy, ob-ręczy barkowej, tułowia i miednicy) pozwalają między in-nymi na doskonalenie funkcji układu oddechowego [5-8].

U dzieci z m.p.dz. z racji zaburzeń wielkości i dystrybu-cji napięcia posturalnego w obrębie punktów kluczowych ciała (głowy i szyi, obręczy barkowej i biodrowej) pojawiają się blokady funkcjonalne, które zaburzają rozwój wielu róż-norodnych funkcji. Dochodzi do zaburzeń w czynnościach układu ruchu występujących w różnym stopniu nasilenia, zależnym od ciężkości uszkodzenia OUN. Pojawiają się zmiany w napięciu mięśniowym o charakterze spastycz-ności, wiotkości i dyskinezy (w tym np. atetozy czy dysto-nii), co doprowadza do utrwalania patologicznych wzorców ruchowych. Ograniczenie ruchów dowolnych powoduje opóźnienie rozwoju psychomotorycznego i refl ektorycz-nego. Oprócz zaburzeń w zakresie postawy i lokomocji, dominujących w obrazie dziecka z m.p.dz., mogą wystę-pować wspomniane problemy w funkcjonowaniu układu oddechowego oraz problemy ze ssaniem, połykaniem i żu-ciem, także jako konsekwencja nieprawidłowego napięcia posturalnego [2].

organs inside the abdominal cavity, which in turn causes the breaths to be very shallow and frequent. Moreover, mobility of the diaphragm at this age is confi ned by the considerable size of the liver, stomach and accumula-tion of gasses in the intestines, which refl ects on worse mechanical conditions of breathing at this stage of life. Along with growing-up and development of a child, it’s the shape of its chest changes. Transverse and longitudinal dimensions increase and position of ribs changes from perpendicular to the spine to inclined downwards (in the course of gradual verticalization). Those changes facili-tate respiratory movements of the chest and increase its volume. The chest gradually assumes the shape resem-bling a truncated cone. Increase of muscular strength takes place simultaneously with the changing of the ribs position and the breathing route changes from abdominal to abdomino-costal [2, 5].

Proper functioning of the respiratory system is strictly connected with adequate muscular tone, which enables normal, effective respiration with the use of the diaphragm. Balanced work of fl exors and extensors of the neck and trunk is the basis for normal development of control over head mobility and further motor skills of a child. Postural tone of an infant is an image of distal stability with proxi-mal mobility and gradually with the pace of maturation of the central nervous system (CNS) turns to proximal sta-bility and distal mobility approximately at the end of the fi rst years of life. Thanks to the proper muscular tone, the child gradually develops stability in increasingly vertical positions. Balance and support refl exes are acquired re-sulting in proper distribution of the muscular tone around the medial body line depending on the position it is in. The afore-listed skills gained throughout psychomotor devel-opment of a child allow it to improve the function of the respiratory system (control of the head, shoulder girdle, trunk and pelvis) [5-8].

Children with ICP, due disorders of magnitude and distri-bution of the postural tone within the key points of the body (head and neck, shoulder and pelvic girdle) suffer from functional blockages, which cause various dysfunctions, such as disturbances of the motor system of varied inten-sity depending on the extent of the CNS damage. Those dysfunctions include spastic changes of muscular tone, fl accidity and dyskinesia (including athetosis or dystonia), which leads to preservation of pathological locomotor pat-terns. Limitation of involuntary movements causes retarda-tion of the psychomotor and refl ex development. Apart from postural and locomotor disturbances that dominate in the clinical picture children with ICP, they may also suffer from the afore-mentioned problems with functioning of the res-piratory systems and problems with suckling, swallowing and chewing, all of which are caused by abnormal postural tone [2].

There are several forms of ICP featuring varied topo-graphic distribution of pareses and paralyses, which are always accompanied by the defi ciency of postural tone or postural hypotonia. Lack of proper integration between sta-bility and mobility of all segments of the body is a direct result of this defi ciency. This is followed by formation of abnormal, compensatory antigravity mechanism, which as-sumes different forms according to the type of ICP.

Depending on the degree of defi ciency of the muscular tone, two types of postural hypotonia can be distinguished: hypotonic type 1 and 2. In type 1, development of a child is characterized by growing spasticity accompanied by con-tractures of the upper and lower limbs, specifi c deformation of the chest (chest extended in the sagittal plane), hyper-extension of the head with increased cervical lordosis with often causes the mouth to be opened permanently. This carries consequences such as problems with suckling and


77

Istnieje kilka postaci m.p.dz. o różnym rozkładzie topo-grafi cznym niedowładów i porażeń, którym zawsze towa-rzyszy defi cyt napięcia posturalnego, czyli hipotonia postu-ralna. Brak właściwej integracji pomiędzy stabilizacją i mo-bilnością wszystkich odcinków ciała wynika bezpośrednio z tego defi cytu. Pociąga to za sobą kształtowanie niepra-widłowego, kompensacyjnego mechanizmu antygrawita-cyjnego. Mechanizm ten ma zróżnicowany charakter, za-leżny od postaci mózgowego porażenia.

W zależności od stopnia defi cytu napięcia mięśnio-wego wyróżnić należy dwa typy centralnej hipotonii po-sturalnej: I i II typ hipotoniczny. W I typie rozwój dziecka podąża w kierunku spastyczności i związanych z nią przykurczy kończyn górnych i dolnych oraz specyfi cznej deformacji klatki piersiowej (klatka poszerzona w płasz-czyźnie strzałkowej). Występuje tutaj pierwotna hipereks-tensja głowy z powiększoną lordozą szyjną, której czę-sto towarzyszy stałe otwarcie ust. Daje to konsekwencje w postaci problemów ze ssaniem i połykaniem, a w przy-szłości z żuciem oraz rozwojem prawidłowej artykulacji. W krótkim czasie patologiczny wyprost rozprzestrzenia się powodując około 4-6 miesiąca życia dziecka odgię-cie tułowia, przodopochylenie miednicy z patologicznym synergizmem wyprostnym kończyn dolnych. Już w po-zycji leżącej u niemowlęcia pojawia się kompensacyjne zgięciowe ustawienie łopatek (protrakcja). W później-szym rozwoju, zarówno podczas biernej, jak i sponta-nicznej pionizacji dziecka, dochodzi do dalszej kom-pensacji patologicznego wzorca wyprostnego poprzez zgięcie całego ciała. Wówczas głowa zostaje wysunięta w przód i powstaje totalna kifoza (kifoskolioza) z pro-trakcją łopatek, a miednica ustawia się w tyłopochyleniu u dzieci siedzących lub w zmniejszonym przodopochy-leniu u dzieci nie chodzących, lecz przyjmujących pozy-cję stojącą. U dzieci chodzących miednica ustawia się zazwyczaj w zwiększonym przodopochyleniu. Taki me-chanizm doprowadza do wzmożonego napięcia mięśni brzucha (pomocniczych wydechowych), zmniejszając amplitudę ruchów przepony, spłycając jednocześnie od-dech.

II typ hipotoniczny oznacza rozwój w kierunku ateto-zy. Występujący tutaj patologiczny wyprost manifestuje się przede wszystkim pierwotnym, wybitnie zwiększonym przodopochyleniem miednicy z towarzyszącym odgięcio-wym ustawieniem tułowia i wyprostem (retrakcją) łopatek. Odgięcie głowy również występuje i powoduje otwarcie ust dziecka. Opisane problemy ograniczają możliwości wentylacyjne płuc, gdyż ubogi potencjał antygrawitacyjny tułowia uniemożliwia kontrolę głowy i stabilizację obręczy barkowej, a tym samym doprowadza do niewydolności mięśni oddechowych. Klatka piersiowa zazwyczaj jest słabo wysklepiona, płaska lub nawet lejkowata, a łuki że-ber są poszerzone (przypomina klatkę krzywiczą). Prob-lemy oddechowe dodatkowo nasilane są nieprawidłowym ustawieniem języka wpływającym na zmniejszenie obję-tości jamy ustno-nosowo-gardłowej. Często pojawiają się zaburzenia wymowy i wady zgryzu. Przy trudnościach w ssaniu i połykaniu może występować świst krtaniowy (stridor), a zaburzenia oddychania nasilają się w nocy. Hi-potonia posturalna powoduje osłabienie mięśni brzucha, przez co przepona ustawia się nisko, zmniejszając tym samym efektywny wydech [1, 6, 9].

Zarówno w I, jak i w II typie hipotonicznym w rozwoju dziecka z m.p.dz. często występuje dominacja jedno-stronnego asymetrycznego tonicznego odruchu szyj-nego (ATOS), co doprowadza do utrwalenia asymetrii tułowia i pojawienia się skoliozy. Boczne skrzywienie kręgosłupa może dodatkowo zmniejszyć elastyczność tkanki płucnej ograniczając tym samym dyfuzję i dystry-bucję gazów.

swallowing, and in the future with chewing and development of normal articulation. The pathological extension spreads in a short time causing around the 4th-6th month of life de-fl exion of the trunk, anteversion of the pelvis with pathologi-cal extensory synergism of the lower limbs. Already in the recumbent position, the infant shows a compensatory fl ex-ion placement of the shoulder blades (protraction). In the later development, both during passive and spontaneous verticalization, the child develops further compensation of the pathological extensory pattern through fl exion of the whole body. Then the head is shifted forward thus form-ing a total kyphosis (kypho-scoliosis) with protraction of the shoulder blades and pelvis in retroversion in children who are able to sit or in reduced anteversion in children who cannot walk, but are able to assume a standing position. In children, who are capable of walking, the pelvis is often in increased anteversion. This mechanism leads to increased tone of the abdominal muscles (auxiliary respiratory mus-cles) reducing the amplitude of diaphragmatic movements and shallowing breath at the same time.

Hypotonic type 2 means development in the direction of athetosis. The pathological extension that occurs in this case is manifested by the primary, extremely pronounced pelvic anteversion accompanied by defl ection of the trunk and retraction of the shoulder blades. Defl ection of the head is also present and causes opening of the child’s mouth. The described problems reduce ventilatory capacity of the lungs, as the poor gravitational potential of the trunk makes control of the head and stabilization of the shoulder gir-dle impossible, thus leading to the failure of the respiratory muscles. The chest is usually poorly vaulted, fl at or ever funnel-shaped and the rib arcs are widened (it resembles rachitic chest). Respiratory problems are additionally in-tensifi ed by abnormal position of the tongue that results in a decrease of volume of the oral-nasal-pharyngeal cavity. Speech and occlusion disorders are frequent. Diffi culties with suckling and swallowing can be accompanied by stri-dor, which intensifi es during the night. Postural hypotonia causes weakening of the abdominal muscles, which results in low position of the diaphragm and reduces the effective-ness of expiration [1, 6, 9].

Both in hypotonic type I and II, in development of a child with ICP, there often occurs a unilateral asymmetric tonic neck refl ex, which leads to fi xation of trunk asymmetry and formation of scoliosis. Scoliosis can additionally decrease the elasticity of the pulmonary tissue, thus reducing diffu-sion and distribution of gasses.

Both discussed compensatory types often show re-strictive type of ventilation disorders, limiting function of the lungs, which along with their intensifi cation and fi xa-tion cause additional obturation of the bronchial tree and dysfunctions of the diaphragm. Collapse of the bronchial walls during expiration is caused by low (negative) pres-sure inside the chest, with further obstruction of the bron-chi with the secretion accumulating inside them. Those changes can lead to development of barrel chest with ex-tended intercostal spaces and protruding sternum. Inspir-atory profi le of the chest typical for those changes, lowers the position of the diaphragm and reduces the activity of the auxiliary expiratory muscles [10]. It can be assumed that as a part of the compensatory mechanism, the dia-phragm as the main respiratory muscle is also used for stabilizing the trunk.

The central nervous system, especially the extrapy-ramidal system consisting of the nuclei of brain base, the brain stem and cerebellum controls automated, instinctive movements and infl uences body balance. It not only en-sures proper distribution of the tone of muscles controlling involuntary and locomotor movements, but also of mus-cles responsible for speech that coordinate respiratory,


78

phonatory and articulatory movements. The mechanism of sound production apart from the phonatory (larynx, where sounds are formed) and articulatory (oral-nasal- -pharyngeal cavity) apparatus, also includes the breathing apparatus that creates the air current indispensable for sound production. This has a special meaning in children with ICP, in whom the disturbances of CNS cause pho-natory and articulatory anomalies and disorders of verbal expression, resulting in mumbling, stammering and nasal speech [11].

Phonatory disorders can be caused by uncontrollable contraction of the vocal ligaments, making either utterance of sounds or stopping utterance impossible. In such cas-es, changing position of the head can occasionally enable phonation. Disturbances of tone of the laryngeal muscles manifest themselves in variations of speech in volume and tone. In the extrapyramidal syndromes, impairment of fl u-ency and vehemence are the most characteristic qualities of speech. On the other hand, impairment of the cerebel-lum function can lead to slowness and chanted speech and in pyramidal syndromes, the speech is often inarticulate (dysarthria) [11].

Disorders of verbal expression can be caused by anom-alies of the respiratory rhythm. Too fast breathing leads to poor vocalization, which is visible already at the infant age. The diffi culty with taking a deep breath allows uttering only one or just several syllable during a single expiration. Dis-turbances of coordination of the respiratory muscles of the chest and abdomen hinder prolonged utterances leading to intermittent speech. Involuntary movements of the res-piratory muscles also manifest themselves in intermittent speech or pathological variability of volume. Proper mod-eling of the respiratory rhythm during utterances depends is conditioned by the afore-mentioned parts of the brain including the brain cortex, therefore, CNS disorders refl ect on the quality of speech and they are often caused by res-piratory problems. In the case of fully developed speech function, the regulation of the respiratory rhythm is an au-tomated action.

Taking into consideration the respiratory consequences appearing in ICP children as a result of postural hypoto-nia, the rehabilitation process should include stimulation of the respiratory system. Part of the actions connected with rehabilitation of the respiratory muscles can be per-formed at home f.e. proper breast feeding or preventing the infant from breathing through the mouth. Rehabilita-tion of the respiratory muscles through breast feeding is important – it should not last shorter than 6/7 months and most preferably longer than a year (the shorter the period of breast feeding the higher the frequency of the airways diseases with occlusion of the nasal cavities). Learning of proper breast feeding, as of the other ways of feeding, requires cooperation of an experienced and well-trained speech therapist.

Inability to breathe through the nose, as it was men-tioned before, disengages the chest muscles and pre-serves the habit of breathing through the mouth, therefore, nasal respiration should be facilitated since the moment of birth through the following actions:– keeping the nose unobstructed,– preventing the jaw from sinking in during the deep sleep

by propping it with rolled diaper put under the chin,– closing the gap between the lips whenever possible

and keeping mouth shut until the child starts breathing through the nose,

– laying the child to sleep in a position that allows it to throw its arm upwards, thus enabling more effi cient res-piration,

– avoiding tight clothing, so that the chest movements are not constrained, as tight clothing limits effective dia-

W obu omówionych typach występowania mechanizmu kompensacyjnego zwykle pojawiają się zaburzenia wenty-lacji typu restrykcyjnego, ograniczające funkcję płuc, które wraz z ich stopniowym nasilaniem i utrwalaniem powodują dodatkowo obturację drzewa oskrzelowego z wadliwą pra-cą przepony. Zapadanie ścian oskrzeli w czasie wydechu powodowane jest niskim (ujemnym) ciśnieniem w klatce piersiowej z następowym ich zatkaniem zalegającą w dro-gach oddechowych wydzieliną. Zmiany te mogą doprowa-dzić do rozwoju beczkowatej klatki piersiowej z poszerzo-nymi przestrzeniami międzyżebrowymi oraz uwypuklonym mostkiem. Typowe dla tych zmian wdechowe ustawienie klatki obniża przeponę i zmniejsza aktywność pomocni-czych mięśni wydechowych [10]. Niewykluczone, że w ra-mach mechanizmu kompensacyjnego przepona, jako głów-ny mięsień oddechowy, dodatkowo wykorzystywana jest w celu stabilizacji tułowia.

Ośrodkowy układ nerwowy, a przede wszystkim układ pozapiramidowy, składający się z jąder podstawy mózgu i pnia mózgu oraz z móżdżku, kieruje ruchami zautomaty-zowanymi, instynktownymi, wpływa także na równowagę ciała. Zapewnia on nie tylko prawidłowy rozkład napięcia mięśni odpowiedzialnych za ruchy dowolne i lokomocyjne, ale także mięśni biorących udział w mowie, koordynując ruchy oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne. Całość narzą-du służącego do wytwarzania dźwięków mowy to, oprócz aparatu fonacyjnego (krtań, w której powstaje dźwięk) i ar-tykulacyjnego (jama ustno-nosowa i gardłowa), także apa-rat oddechowy wytwarzający prąd powietrza, który jest nie-zbędny do powstawania tych dźwięków. Ma to szczególne znaczenie u dzieci z m.p.dz., u których zaburzenia OUN powodują nieprawidłowości fonacyjne, artykulacyjne oraz zaburzenia ekspresji słownej. Mowa bywa wtedy niewyraź-na, zamazana, bełkotliwa, a nieraz nosowa [11].

Zaburzenia fonacji mogą polegać na niekontrolowa-nych skurczach więzadeł głosowych, co uniemożliwia wy-dobycie głosu lub przerwy w wypowiadaniu się. W takich przypadkach zmiana ułożenia głowy umożliwia niekiedy fonację. Zaburzenia napięcia mięśni krtani manifestują się zmiennością brzmienia mowy pod względem natęże-nia i barwy. W zespołach pozapiramidowych najbardziej charakterystycznymi cechami mowy są upośledzenie płynności i wybuchowość. Z kolei upośledzenie czynności móżdżku może prowadzić do mowy powolnej i skandowa-nej, a w zespołach piramidowych często występuje mowa niewyraźna, źle artykułowana (dyzartria) [11].

Zaburzenia ekspresji słownej bywają między innymi spowodowane nieprawidłowością rytmu oddechowego. Zbyt szybki rytm prowadzi do słabej wokalizacji, ujawnia-jącej się już w wieku niemowlęcym. Trudność wykonania głębokiego wdechu pozwala niekiedy na wypowiedzenie tylko jednej lub kilku sylab podczas wydechu. Zaburzenia koordynacji czynności mięśni oddechowych klatki piersio-wej i brzucha utrudniają długotrwałe mówienie, prowadząc do mowy przerywanej. Ruchy mimowolne mięśni oddecho-wych również manifestują się mową przerywaną lub pato-logiczną zmiennością natężenia głosu. Prawidłowe mode-lowanie rytmu oddechowego podczas mówienia zależy od wspomnianych wyższych, ponadpniowych ośrodków móz-gu, w tym od kory mózgowej, więc zaburzenia OUN zwykle rzutują na jakość mowy, a częstą ich przyczynę stanowią problemy oddechowe. Po uzyskaniu pełnej dojrzałości funkcji mowy regulowanie rytmu oddechowego jest czyn-nością bardziej zautomatyzowaną niż dowolną.

Mając na uwadze konsekwencje oddechowe, pojawia-jące się u dzieci z m.p.dz. w wyniku występującej u nich hipotonii posturalnej, w procesie usprawniania należy wprowadzić stymulację układu oddechowego u tych dzieci. Część oddziaływań związanych z usprawnianiem mięśni oddechowych może być realizowana w domu, np. prawid-


79

phragm breathing and does not allow creating pressure suffi cient enough to overcome the resistance inside the nasal cavity,

– using an adequate nipple for bottle feeding; it should imitate conditions of breast suckling and allow the child to regulate the milk fl ow with any threat of choking,

– assuring that a child sleeps in proper position, so that nose patency is maintained.Taking into consideration the above-described problems

of the respiratory system in children with ICP, it is advisable to use the following means to stimulate it:

1. Adequate means and techniques normally used in re-habilitation of the respiratory system.

2. Methods of neuro-developmental therapy (NDT).

Ad. 1. Postural hypotonia of the trunk, including muscles responsible for the respiratory movements of the chest and retractation of the tongue hampering the fl ow of air through the oral and nasal cavity, different character of physical activity and remaining in forced positions of children with ICP impair the effi ciency of respiratory mechanics. Facing those changes, the aim of the exercising is to learn the child effective, elongated expiration (yet not forced expira-tion that causes loss of breath) and breathing through the diaphragm and/or costal-diaphragm route while maintain-ing the respiratory rhythm. They should be performed (as far as child’s abilities allow) in various positions of the body and while walking in order to synchronize inspiration and expiration with gait phases for maintaining (improvement) of the afore-mentioned rhythm. The essence of respiratory kinesitherapy is:– Prevention of loss of proper breathing function and anom-

alies inside the respiratory system and musculo-skeletal system that has an intermediate impact on the mechanics of ventilation.

– Restoration (as far as possibilities allow) of normal/prop-er respiratory function (improvement of lungs ventilation, increase of the breathing reserve (BR) and prevention of respiratory failure.

– Teaching the children how to live with respiratory insuf-fi ciency and its compensation to highest possible extent [2, 12].Effective coughing helps in draining of the secretion

out of the bronchial tree. In older children, the teaching of coughing up consists in taking a breath through the nose and extended expiration with several deep coughs. During such cough the lumen of bronchi is gradually narrowed and subjected to vibrations as a result of rhythmical changes of the air pressure. This causes mechanical shifting of the secretion and its evacuation from the airways. Teaching of coughing-up is done in a comfortable sitting position with relaxed abdominal muscles and once the skill is learnt the child coughs effectively in an adequate drainage posi-tion. Through evacuation of the secretion deposited in the bronchial tubes, the drainage supports or, in some cases, replaces such physiological mechanisms as the purgatory function of the cilliary epithelium and tussive impulse as well as improves and maintains proper ventilation of lungs. Methods of bronchial drainage should be adjusted to the age and abilities of a child, they also have to take in ac-count the degree of cooperation between the child and physiotherapist [10, 12, 13].

Drainage positions in older children are managed on special tables that enable changing of position, while in the infants on, so called, therapeutic hammock chair (drain-age swing). The hammock swing is hanged in the crib on elastic tapes. When sat in the chair, the child is buckled with security straps. The chair ensures absolute freedom of limbs movements, which make the chair swing and vi-brate. Every movement of the chair enhances the positive

łowe karmienie piersią czy zapobieganie oddychaniu przez otwarte usta. Istotne jest odpowiednio długie usprawnianie mięśni oddechowych dzięki ssaniu piersi – nie krócej niż 6-7 miesięcy, a najkorzystniej jak trwa do końca 1. roku życia i dłużej, chociaż w formie uzupełniającej (częstość zachorowań na zapalenie dróg oddechowych z niedroż-nością jam nosowych jest tym większa, im krótszy był czas karmienia piersią). Nauka prawidłowego karmienia piersią, jak innych sposobów karmienia, wymaga zwykle współpra-cy z dobrze wyszkolonym neurologopedą.

Niemożność oddychania nosem, jak już wspomniano, wyłącza mięśnie klatki piersiowej pogłębiając całkowite od-dychanie przez usta, dlatego od urodzenia należy wspo-magać oddychanie nosem poprzez:– dbanie o drożność nosa,– podtrzymywanie opadającej w głębokim śnie żuchwy

czapeczką czy zwiniętą pod brodą pieluszką, – stosowanie poduszeczki nieznacznie unoszącej głowę,– domykanie zauważonej szpary między wargami z pod-

trzymywaniem ust do czasu powstania rytmu oddycha-nia nosem,

– układanie dziecka do snu z możliwością odrzucenia rą-czek ku górze, co pozwala na wydajniejszy oddech,

– niekrępowanie ruchów klatki piersiowej ubraniem lub mocno zwiniętą pieluchą, gdyż ogranicza to możliwość oddychania do ruchów przeponą, które nie wystarczają do pokonania oporów jamy nosowej,

– stosowanie odpowiedniego smoczka przy karmieniu, który powinien imitować warunki ssania i pozwalać dzie-cku na regulowanie ilości pokarmu bez obawy zakrztu-szenia,

– przyjmowanie odpowiednich pozycji ciała podczas snu z utrzymaniem drożności nosa.Biorąc pod uwagę opisane problemy w zakresie ukła-

du oddechowego u dzieci z m.p.dz., w celu jego stymulacji istotne jest zastosowanie:

1. Odpowiednich środków oraz technik zwykle stosowa-nych w usprawnianiu funkcji układu oddechowego.

2. Metod usprawniania neurorozwojowego.

Ad. 1. Wspomniana hipotonia posturalna w obrębie tułowia, w tym mięśni odpowiedzialnych za ruchy odde-chowe klatki piersiowej, a także cofnięcie języka ograni-czające przepływ powietrza przez jamę ustną i nosową, odmienny charakter aktywności ruchowej oraz przeby-wanie w przymusowych pozycjach dzieci z m.p.dz. upo-śledza sprawność mechaniki oddychania. Wobec tych zmian celem ćwiczeń jest nauczenie dziecka efektywne-go, wydłużonego wydechu (ale nie natężonego, powodu-jącego utratę tchu) oraz oddychania torem przeponowym i/lub żebrowo-przeponowym z zachowaniem rytmu od-dechowego. Należy wykonywać je (w miarę możliwości dziecka z m.p.dz.) w różnych pozycjach ułożeniowych ciała oraz podczas chodzenia w celu synchronizowania wdechu i wydechu z fazami kroku dla utrzymania (po-prawy) wspomnianego rytmu. Istotą kinezyterapii odde-chowej jest:– zapobieganie utracie prawidłowej czynności oddychania

i deformacjom w układzie oddechowym oraz w układzie mięśniowo-podporowym, mającym pośredni wpływ na mechanikę wentylacji;

– przywrócenie (w miarę możliwości) funkcji prawidłowe-go oddychania (poprawienie wentylacji płuc, zwiększe-nie rezerwy oddechowej i zapobieganie niewydolności oddechowej);

– nauczenie żyć z pozostałą niewydolnością oddechową i skompensowanie jej w możliwie największym stopniu [2, 12].W „osuszaniu” z wydzieliny drzewa oskrzelowego po-

maga efektywny kaszel. U starszych dzieci nauka od-


80

drainage effect. Knowledge of topography of the bronchial and pulmonary segments and of the course of the segment bronchi towards the lobar and main bronchi are the condi-tion for correct selection of the drainage position. Bronchial drainage is based on antigravitational mechanism of shift-ing the bronchial secretion [12, 14].

In the infants, productive cough can be additionally ob-tained by performing external stimulation of the trachea, which consists in circular massage of its surface below the jugular notch. It is often necessary to aspirate the secretion from the airways, especially in the infants. Therapist also use a high-frequency (5-22 Hz) compression on the chest by means of an infl atable vest (belt), vibrations of which assist breathing and simultaneous shifting of the secretion similarly as in natural coughing.

Tapping the chest in the phase of elongated expiration also help shift the secretion. The metacarpus and fi ngers of the therapist should be cupped and the child’s chest should tapped quickly and strongly (yet not painfully) only by the edges of the therapist’s hands, while in the ‘spas-tic’ children vibrations should be applied. Rapid and in-tensive vibrations cause increase of the muscular tone. Slow and slight vibrations have an opposite effect. In the infants, tapping is only done using the tips of the fi ngers. The following phase consists in applying vibrations on the chest above the affected lung sector. Hands of the thera-pist make compression movements during expiration and the compression is reduced during inspiration (this activ-ity should be avoided in the ‘spastic’ children). There are aerosol medications in use to foster coughing-up, which moisturize and liquefy the secretion and ensure good hy-dration of the child [4, 15].

The technique of forced expiration (Forced Expiratory Technique – FET) also helps to evacuate the secretion from the lumen of the bronchi. It consists in performing one or two short, rapid expirations that begin at medium lungs volume and fi nish at low lungs volume, with a successive period of relaxing and controlled diaphragm breathing. This process is repeated until coughing-up of the secretion has started. The patients themselves can enhance the strength of expiration by exerting pressure on the chest with forceful adductive movements of both arms. In the case of children, those exercises should be introduced, if possible, depend-ing on the degree their comprehension and ability to control their motion. Parents can also assist the child’s movements [10, 16].

At home, to assist evacuation of secretion from the bronchial tubes one can use the Flutter. A metal ball inside it creates increased and alternating expiratory air pressure, ranging between 10 and 20 cmH2O, with frequency of 8-25 Hz. Set in motion, this ball causes vibrations of the bron-chial walls and evacuation or shift of secretion towards the broader bronchial tubes. This device is used in the older children, who comprehend and fulfi ll the instruction. Expira-tion through a Flutter is repeated several times a minute, usually 2-3 times, for 15 minutes daily (duration depends on the degree of obturation of bronchi by the secretion). By changing the Flutter’s inclination angle, individual and optimal values of the expiratory pressure can be obtained [4, 10].

For evacuation of secretion it also helps to use an-aesthesiological masks fi tted with valves that enable uni-directional fl ow of the expired air and adjusting required expiratory resistance (10-20 cmH2O). A positive expiratory pressure (PEP) is being created bringing stabilization to bronchioli and protecting them from collapsing. PEP masks are available in all sizes from infant to adult and are to be used 2-3 times a day for 15 minutes (duration depends on the volume of the bronchial secretion). After application of PEP mask a child is to be laid in drainage position, FET is

krztuszania polega na wykonaniu wdechu przez nos, a następnie wydłużonego wydechu z kilkoma głębokimi odruchami kaszlowymi. W czasie takiego kaszlu świat-ło oskrzeli ulega stopniowemu zwężeniu i jest wprowa-dzane w drgania wskutek rytmicznych zmian ciśnienia powietrza. Powoduje to mechaniczne przesuwanie wy-dzieliny i jej ewakuację. Naukę odkrztuszania prowadzi się w wygodnej pozycji siedzącej przy rozluźnionych mięśniach brzucha, a po wyuczeniu dziecko kaszle efektywnie w odpowiedniej pozycji drenażowej. Poprzez usunięcie zalegającej w oskrzelach wydzieliny drenaż wspomaga lub w niektórych wypadkach zastępuje takie mechanizmy fi zjologiczne, jak funkcję oczyszczającą na-błonka rzęskowego i odruch kaszlowy, a także poprawia i utrzymuje właściwą wentylację płuc. Metody drenażu oskrzeli powinny być dostosowane do wieku i możliwo-ści dziecka, muszą też uwzględniać stopień współpracy dziecka z fi zjoterapeutą [10, 12, 13].

Pozycje drenażowe przeprowadza się u dzieci star-szych na specjalnych stołach umożliwiających zmianę ułożenia, a u niemowląt na tzw. leżaczku terapeutycz-nym (huśtawce drenażowej). Leżaczek terapeutyczny zawiesza się w łóżeczku typu „szwedzkiego” (z wysokimi poręczami) na elastycznych taśmach. Po ułożeniu na le-żaczku dziecko zostaje zapięte paskami zabezpieczają-cymi. Dzieci mają zapewnioną całkowitą swobodę ruchów kończynami, co wykorzystują do wprowadzenia leżaczka w ruch drgający i kołyszący. Każdy ruch przyrządu potę-guje korzystny efekt drenażu. Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografi i segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych. Drenaż oskrzeli opiera się bowiem na zasadzie przesu-wania się wydzieliny w oskrzelach pod wpływem siły gra-witacji [12, 14].

U małych dzieci produktywny kaszel można dodatkowo uzyskać wykonując zewnętrzną stymulację tchawicy, po-legającą na okrężnym lub wibracyjnym ruchu palców tera-peuty po jej powierzchni, poniżej okolicy wcięcia mostka. Często konieczne jest odsysanie wydzieliny z dróg od-dechowych, szczególnie u niemowląt. Stosuje się także wysokoczęstotliwy (5-22Hz) ucisk na klatkę piersiową za pomocą obejmującej ją kamizelki (nadymanego pasa), której wibracja wspomaga wydech i równoczesne prze-mieszczanie wydzieliny, podobne jak w spontanicznym kaszlu.

W przesuwaniu wydzieliny pomaga oklepywanie ścian klatki piersiowej w fazie wydłużonego wydechu. Śródrę-cze i palce terapeuty powinny być ułożone w „miseczkę”, której brzegami uderza się szybko i mocno (ale nieboleś-nie), a u dzieci „spastycznych” oklepywanie zastępuje się wibracją klatki. Wibracje szybkie, intensywne powodują podwyższenie napięcia mięśniowego, a wolne, spokojne obniżenie napięcia. U niemowląt oklepywanie wykonuje się wyłącznie opuszkami palców. Kolejną fazą jest wibra-cja ściany klatki piersiowej nad zajętym polem płucnym. Ręce terapeuty wykonują ruchy uciskające w czasie wy-dechu, a rozluźnienie ucisku następuje w czasie wdechu (u dzieci ze spastycznością należy unikać tej czynno-ści). W celu ułatwienia odkrztuszania stosuje się środki nawilżające i upłynniające wydzielinę w postaci inhalacji (aerozoloterapie) oraz dba o dobre nawodnienie dziecka [4, 15].

Technika forsownego wydechu (forced expiratory tech-nique – FET) również pomaga w ewakuacji wydzieliny ze światła oskrzeli. Polega na wykonaniu jednego lub dwóch krótkich, gwałtownych wydechów rozpoczynających się przy średniej objętości płuc, a kończących się przy ich małej objętości, z następującym po nich okresem relak-sacyjnego i kontrolowanego oddychania przeponowego.


81

to be applied and coughing encouraged, which will help remove the secretion that separated off the bronchial tubes while the mask was worn [10].

Ad. 2. In children with ICP, apart from using respira-tory exercises and fundamental procedure for clearing the air-ways of the deposited secretion, it is recommend-ed to constantly stimulate the proper breathing pattern through NDT. This postulate is implemented in different ways in the most popular methods of rehabilitation of children with ICP. NDT-Bobath is one of those methods. Its principals are based on inhibiting abnormal motor patterns and facilitation and introduction of movements close to normal by normalization of the muscular tone. Control of the head and trunk that has the impact on child’s future posture is also refl ected by the tone of the respiratory muscles.

The NDT-Bobath method does not provide ready sets of exercises. The main aim of rehabilitation here is to build a proper sensomotor potential and facilitate individual psychomotor development of each child. This therapy requires selection of such positions that have an inhibitory effect on abnormal postural patterns and at the same time facilitate normal sensomotor sensa-tions. Therefore, the selection is always individual and results directly from the functional assessment of a child. Postural and motor patterns used in the therapy (ma-nipulation of the key points) and application of effective techniques of normalization of the muscular tone have, among others, impact on the improvement of the respira-tory system function. In a way directed at stimulation of the respiratory system, this method uses a technique of vibration of the respiratory muscles. It consists in trans-ferring mechanical vibrations using the therapist’s hand onto the child’s chest. Vibrations stimulate the intercostal muscles, improve mobility of the sternocostal and cos-tovertebral joints and facilitate enhancement of inspira-tion, thus increasing the capacity of the chest. Moreover, vibration technique sets the chest in resonance, which facilitates evacuation of secretion from the airways. NDT-Bobath method additionally uses elongation of the trunk in various body positions [6, 9, 17].

Vojta’s method is based on activation of the coordina-tory motor complex, which comprises all elements neces-sary for proper development of posture and locomotion of a child:– Integration of postural tone,– Correct position of the head, shoulder blades, pelvis,

hands and feet,– Locomotion based on correct motor patterns.

Correct development of posture and locomotion is a foundation for creating normal cognitive processes, de-fi ned by Vojta as ideomotorics. The coordinative motor complex is activated through stimulation of refl exive rota-tion and refl exive crawling and apart from the basic stimu-lation of posture and locomotion it also supports the func-tioning of the respiratory system.

Elongation of the trunk occurs in the fi rst phase of the re-fl exive rotation. It improves the functioning of the coordina-tive motor complex and facilitates activation of the abdomi-nal muscles. The, so called, thoracic zone is signifi cant for the stimulation of rotation. The pelvis sets itself in an inter-mediate position, which improves the tone of the inspiratory muscles. Thanks to normalization of the postural tension, the diaphragm becomes activated causing increase of ventilation effi ciency. Shoulder blades are stabilized in the correct position by the trapezius and rhomboid muscles. This has the impact on the position (control) of the shoulder girdle and on the improvement of the chest mobility at the same time. Lowering shoulder blades pull along the frontal serrated muscles and the chest becomes prominent. Fur-

Proces ten jest powtarzany aż do momentu uzyskania mi-nimalnych ilości odkrztuszanej wydzieliny. Pacjent może wzmocnić samodzielnie siłę wydechu wywierając ucisk na klatkę piersiową w wyniku wykonywania energicznych ruchów przywodzących ramienia. W przypadku dzieci na-leży wprowadzić te ćwiczenia w miarę możliwości – w za-leżności od rozumienia poleceń i zdolności wykonywania kontrolowanych ruchów. Można też wspomagać ruchy przy pomocy rodziców dziecka [10, 16].

W warunkach domowych pomocniczym przyrządem mającym na celu usuwanie wydzieliny z oskrzeli jest Flutter. Zainstalowana w nim metalowa kulka wytwarza podwyższone i zmienne ciśnienie wydechowe w grani-cach 10-20 cmH2O, z częstotliwością 8-25 Hz. Wprawia-na w ruch podczas wydechów powoduje drgania ścian oskrzeli i usunięcie wydzieliny lub jej przemieszczenie w kierunku oskrzeli o większej średnicy. Przyrząd ten stosuje się u starszych dzieci, które rozumieją i spełniają polecenie. Wydech przez Flutter powtarza się kilka razy w ciągu minuty, zwykle 2-3 razy dziennie po 15 minut (czas zależy od stopnia obturacji oskrzeli przez wydzie-linę). Przez zmianę kąta pochylenia Fluttera dobiera się indywidualnie optymalne wartości ciśnienia wydechowe-go [4, 10].

W ewakuacji wydzieliny pomaga także stosowanie twarzowych masek anestezjologicznych zaopatrzonych w zastawki umożliwiające przepływ wydychanego powie-trza w jednym kierunku, z możliwością regulacji odpo-wiedniego poziomu oporu wydechowego (10-20 cmH2O). Powstające dodatnie ciśnienie wydechowe (positive ex-piratory pressure – PEP) powoduje stabilizację drobnych oskrzelików, chroniąc je przed zapadaniem. W wyniku takiej ochrony dróg oddechowych dystalne odcinki oskrzeli mają zachowaną stałą drożność, dzięki czemu znacznie ułatwio-ne jest usuwanie wydzieliny. Maski PEP dostosowane są wielkością do niemowląt, dzieci oraz dorosłych i stosuje się je zwykle 2-3 razy dziennie po 15 minut (czas zależy od ilości wydzieliny oskrzelowej). Po zastosowaniu u dziecka tego rodzaju maski można je ułożyć w pozycji drenażowej, a następnie zastosować technikę forsownego wydechu oraz odkrztuszanie, co pozwoli na usunięcie tej wydzieliny, która oderwała się od oskrzeli w czasie stosowania maski [10].

Ad. 2. U dzieci z m.p.dz., oprócz stosowania ćwiczeń oddechowych i podstawowych zabiegów oczyszczania dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny, wskazana jest ciągła stymulacja prawidłowego wzorca oddychania poprzez usprawnianie neurorozwojowe. Postulat ten jest w różny sposób realizowany w najbardziej obecnie roz-powszechnionych i stosowanych metodach rehabilitacji. Rolę tę między innymi spełnia metoda NDT-Bobath, któ-rej zasady usprawniania oparte są o hamowanie niepra-widłowych wzorców ruchowych oraz ułatwianie i wpro-wadzanie ruchów zbliżonych do prawidłowych poprzez normalizację napięcia mięśniowego. Kontrola głowy i tułowia, wpływająca w przyszłości na postawę ciała dziecka, ma także odzwierciedlenie w napięciu mięśni oddechowych.

W metodzie NDT-Bobath nie ma gotowych zestawów ćwiczeń. Podstawowym celem postępowania jest zbudo-wanie prawidłowego potencjału sensomotorycznego oraz indywidualnego rozwoju psychomotorycznego każdego dziecka. W terapii należy dobierać takie pozycje, które wpływają hamująco na nieprawidłowe wzorce posturalne, a jednocześnie ułatwią prawidłowe doznania sensomoto-ryczne. Dobór jest zatem zawsze indywidualny i wynika bezpośrednio z oceny funkcjonalnej dziecka. Wykorzysty-wane w terapii wzorce posturalne i motoryczne (manipu-lacja punktami kluczowymi) oraz stosowanie skutecznych technik normalizacji napięcia mięśniowego między inny-


82

ther stimulation begins the rotation response. The gravity center shifts towards the shoulder and shoulder blade from the occipital side.

During instinctive crawling, when two support zones are created – on elbows and knees – the trunk muscles perform stabilizing and antigravity function. The straight muscle of abdomen becomes tense assisting the con-trol of the pelvis. Gradually other abdominal muscles become engaged, which causes activation of the ab-dominal press and diaphragm resulting in the deepen-ing of breath. The relaxed diaphragm is elevated by the abdominal press, thus removing the air from the lower sectors of lungs. Coordinated work of the abdominal muscles and diaphragm has a benefi cial effect on the mechanics of respiration and deepening of the inspira-tory and expiratory phase [18].

Stimulation of the respiratory system is performed, in a special way, using Doman-Delacato method. It is based on fi ve principles which create the foundations for treat-ment procedures and rehabilitation techniques. The meth-od carries a view that a damaged brain requires intensive sensory stimulation in order to achieve adequate locomotor response. According to this view, therapists introduce spe-cial stimulations of particular sensory systems. So called additional programs (therapeutic techniques) are also ap-plied: fl oor program, motor program, learning-to-read pro-gram and respiratory program. This method presents two kinds of therapeutic actions aimed directly at stimulation of the respiratory system: respiratory masking and patter-ing. The fi rst one requires wearing of a mask by a child that detains the expired air containing carbon dioxide and at the same time allows the child to breathe in fresh air. With every in-taken breath, the child breathes in the carbon dioxide, which enhances blood circulation inside the brain by dilating its blood vessels. The mechanism of respiratory regulation increases oxygen intake and improves the respi-ratory rhythm. Initially, plastic bags or resuscitation masks were used. They were placed on child’s mouth and nose and held there for a few seconds. The pressure of carbon dioxide increased leading to hyperventilation (deepening of breath) [19].

Respiratory pattering is used for breathing stimulation. It requires wearing an individually adjustable vest that can be tightened or loosened around the chest. At present, the version of the vest in use employs an air pump that fi lls it in with air at a preset pressure. The vest while worn by a child, is tight enough to cause expirations, yet not com-press the chest too strong. When the pump is stopped the pressure falls and the child can take a breath without effort. The technique of manual respiratory pattering can be used successfully by parents at home. This technique requires ordering a made-to-measure vest for a child that can be tightened and loosened by two people sitting at the opposite sides of the child. A metronome set to the child’s breathing pace is used to ensure proper respiratory rhythm. It is important to know the number of breaths per minute in a healthy child of the same age as the child taking part in the therapy [19, 20].

Prevention of breathing through mouth, apart from prop-er breast feeding, includes various functional exercises of the pharyngeal, oral and facial muscles. Those exercises should be introduced in the fi rst month of child’s life and assigned by a neurologopedist. Depending on the age of a child, it is being provoked to perform complex tasks, such as sticking its tongue out and moving it in different direc-tions, sucking liquids through a straw against the gravity, rolling the tongue into a trough, opening and closing mouth and biting lips. The following activities facilitate develop-

mi mają wpływ na poprawę funkcji układu oddechowego. W sposób ukierunkowany na stymulację układu oddecho-wego w omawianej metodzie wykorzystuje się technikę wi-bracji mięśni oddechowych. Polega ona na przenoszeniu, za pomocą dłoni terapeuty, drgań mechanicznych na tu-łów dziecka. Wibracje stymulują mięśnie międzyżebrowe, poprawiają ruchomość w stawach mostkowo-żebrowych i żebrowo-kręgowych oraz ułatwiają pogłębienie wdechu, zwiększając tym samym objętość klatki piersiowej. Ponad-to technika wibracji wprawia w drżenie klatkę piersiową po-budzając zalegającą w oskrzelach wydzielinę, co ułatwia jej odkrztuszanie. Metoda NDT-Bobath dodatkowo, dla sty-mulacji efektywnego oddychania i prawidłowego napięcia mięśniowego, wykorzystuje elongację tułowia w różnych pozycjach ułożeniowych ciała [6, 9, 17] .

Metoda Vojty opiera się na aktywizacji koordynacyjnego kompleksu motorycznego, w którym zawarte są wszystkie elementy niezbędne do prawidłowego rozwoju postawy i lokomocji dziecka:– integracja napięcia posturalnego,– prawidłowe ustawienie głowy, łopatek, miednicy, dłoni

i stóp,– poruszanie się w prawidłowych wzorcach motorycz-

nych.Prawidłowy rozwój postawy i lokomocji stanowi zrąb

kształtowania odpowiednich procesów poznawczych, okre-ślanych przez Vojtę ideomotoryką. Aktywizacja koordy-nacyjnego kompleksu motorycznego odbywa się poprzez stymulację odruchowego obrotu i odruchowego pełzania oraz, oprócz podstawowej stymulacji w zakresie postawy i lokomocji, wspomaga także pracę układu oddechowego.

W pierwszej fazie odruchowego obrotu dochodzi do elongacji tułowia, która wpływa na poprawę koordynacyj-nego kompleksu motorycznego i ułatwia aktywizację mięś-ni brzucha. Istotną strefą stymulacji do obrotu jest tzw. stre-fa piersiowa oddziaływująca na przeponę. Miednica usta-wia się w pozycji pośredniej, co poprawia napięcie mięśni wdechowych. Dzięki normalizacji napięcia posturalnego zaktywizowane zostają ruchy przepony powodujące zwięk-szenie efektywności wentylacji. Łopatki zostają ustabilizo-wane w prawidłowej pozycji przez mięsień czworoboczny i równoległoboczny. Wpływa to na ustawienie (kontrolę) obręczy barkowej i tym samym na poprawę ruchomości klatki piersiowej. Obniżające się łopatki pociągają mięś-nie zębate przednie, klatka piersiowa uwypukla się. Dal-sza stymulacja rozpoczyna reakcję obrotu. Dochodzi do przesunięcia środka ciężkości w kierunku barku i łopatki od strony potylicznej.

W czasie odruchowego pełzania, kiedy powstają dwa punkty podporu: na łokciu i na kolanie, mięśnie tułowia wy-konują pracę stabilizującą i antygrawitacyjną. Napina się mięsień prosty brzucha, wspomagając kontrolę miednicy. Stopniowo zaczynają włączać się pozostałe mięśnie brzu-cha, co powoduje aktywizację tłoczni brzusznej i przepony, a w konsekwencji pogłębienie oddechu dziecka. Dochodzi do uniesienia przez tłocznię brzuszną rozluźnionej przepo-ny i usuwania powietrza z dolnej partii płuc. Skoordyno-wana praca mięśni brzucha i przepony korzystnie wpływa na mechanikę oddychania i pogłębienie fazy wdechu oraz wydechu [18].

Stymulacja układu oddechowego w specyfi czny sposób prowadzona jest w metodzie Domana-Delacato. Oparta ona została na pięciu zasadach, według których opraco-wano procedury leczenia i techniki usprawniania. Podsta-wowym przesłaniem metody jest pogląd, że uszkodzony mózg wymaga intensywnej stymulacji sensorycznej w celu uzyskania adekwatnych reakcji motorycznych. Zgodnie z tym przesłaniem wprowadzane są specyfi czne stymula-


83

ment of speech: blowing at a candle fl ame, feather, fan, balloon, blowing soap-bubbles, smacking, whistling, puff-ing out cheeks, playing trumpet or harmonica, singing or recitation of poems. All of those exercises are aimed at re-habilitation of the peripheral neuro-muscular functions and oral praxis [11].

Rehabilitation program for the ICP children should in-clude exercised aimed at improvement of the respiratory function. Stimulation of the respiratory system is possible using typical techniques of respiratory kinesitherapy as well as specifi c therapeutic measures applied as part of neurodevelopmental and speech therapy.

cje poszczególnych układów zmysłów. Stosuje się też tzw. dodatkowe programy (techniki terapeutyczne): program podłogi, program motoryczny, program nauki czytania oraz program oddechowy. W metodzie tej przedstawiono dwa rodzaje oddziaływań ukierunkowanych bezpośrednio na stymulację układu oddechowego: maskowanie i patterning oddechowy. Pierwsze z nich polega na założeniu dziecku na określony czas maski zatrzymującej powietrze wydycha-ne, zawierające dwutlenek węgla, i równocześnie pozwala na wdychanie pełnej ilości tlenu. Przy kolejnych wdechach dziecko pobiera dwutlenek węgla, który poprawia krążenie w mózgu, rozszerzając jego naczynia krwionośne. Mecha-nizm regulacji oddychania zwiększa możliwość dostarcze-nia tlenu i poprawia rytm oddechowy. Początkowo wykorzy-stywano maski reanimacyjne albo woreczki foliowe, które nakładano na nos oraz usta dziecka i trzymano przez kilka sekund. W takiej maseczce wzrastała prężność dwutlenku węgla, doprowadzając do hiperwentylacji (pogłębienie od-dechu) [19].

Do stymulacji oddychania wykorzystywany jest pat-terning oddechowy, polegający na zakładaniu indywidu-alnie dopasowanej kamizelki z możliwością jej napina-nia i rozluźniania wokół klatki piersiowej, w zależności od potrzeb dziecka. Obecnie wykorzystuje się pompę powietrzną, która napełnia kamizelkę pod określonym ciśnieniem. Kamizelka w czasie noszenia jej przez dzie-cko napina się wystarczająco, by powodować wydechy, jednocześnie nie uciskając klatki piersiowej zbyt moc-no. Podczas zatrzymywania się pompy ciśnienie spada i dziecko bez wysiłku może wykonać wdech. Technika ręcznego patterningu oddechowego z powodzeniem może być wykorzystana w warunkach domowych przez rodziców. Do tego potrzebna jest wykonywana na zamó-wienie kamizelka, dopasowywana do każdego dziecka, która mogłaby być napinana i rozluźniana wokół klat-ki piersiowej przez dwie osoby znajdujące się po obu stronach dziecka. Dla zapewnienia właściwego rytmu oddechowego używa się metronomu ustawionego na docelowe tempo oddychania dziecka. Istotna jest zna-jomość ilości oddechów na minutę u zdrowego dziecka w tym samym wieku, w którym dziecko uczestniczące w opisywanej terapii [19, 20].

Zapobieganie oddychaniu przez otwarte usta, oprócz prawidłowego sposobu karmienia, obejmuje też różno-rodne ćwiczenia czynności mięśni gardła, jamy ustnej i twarzy. Należy rozpocząć je już w pierwszych miesią-cach życia dziecka. Ćwiczenia takie powinny być ustala-ne przez neurologopedę. W zależności od wieku dziecka prowokuje się je do wykonywania różnych złożonych za-dań, takich jak wysuwanie języka z ust i wykonywanie nim ruchów w różnych kierunkach, ssanie płynów przez rurkę wbrew sile ciążenia, zwijanie języka w rynienkę, otwieranie i zamykanie oraz zagryzanie ust itp. Ułatwie-niu rozwoju mowy służą takie czynności, jak dmuchanie na płomień świecy, na piórko, wiatraczek czy baloniki, puszczanie baniek mydlanych, cmokanie, gwizdanie, wydymanie policzków powietrzem, gra na trąbce czy organkach, a nawet śpiew czy nauka wierszy. Wszyst-kie te ćwiczenia służą zarówno usprawnianiu obwodo-wych funkcji nerwowo-mięśniowych, jak i praksji oralnej. W czasie wydechu nie należy pozbywać się na siłę ca-łości powietrza, gdyż daje to konsekwencje w postaci zwiększania napięcia mięśniowego [11].

W programie usprawniania dzieci z m.p.dz. należy uwzględniać ćwiczenia mające na celu poprawę funkcji od-dechowej. Stymulacja układu oddechowego jest możliwa zarówno przy stosowaniu technik typowych dla kinezytera-pii oddechowej, jak i specyfi cznych środków terapeutycz-nych stosowanych w ramach usprawniania neurorozwojo-wego oraz oddziaływań logopedycznych.


84

[1] Szmigiel Cz. (red.) Podstawy diagnostyki i rehabilita-cji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. AWF, Kraków 2001, 2.

[2] Szmigiel Cz. (red.) Podstawy diagnostyki i rehabilita-cji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. AWF, Kraków 2001, 1.

[3] Mackiewicz B. Zapobieganie zaburzeniom oddy-chania przez nos u niemowląt, [w:] B. Woynarow-ska (red.) Profi laktyka w pediatrii. PZWL, Warszawa 1998, 173-176.

[4] Zapaśnik-Kobierska M., Ceglecka-Tomaszewska K. Wybrane problemy współczesnej pneumonologii dziecięcej. PZWL, Warszawa 1978.

[5] Szopa A., Domagalska M., Matyja M. Konsekwencje oddechowe mózgowego porażenia dziecięcego. Fi-zjoterapia, 1996, 4, 1-2, 14-19.

[6] Matyja M., Domagalska M. Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karela Bobathów. Śląska Akademia Medyczna, 1997.

[7] Czochańska J. (red.) Neurologia dziecięca. PZWL, Warszawa 1990.

[8] Czochańska J. Wczesne rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego. Postępy Rehabilitacji, 1993, 7, 2, 9-13.

[9] Borkowska M. Uwarunkowania rozwoju ruchowego i jego zaburzenia w mózgowym porażeniu dziecię-cym. Polskie Towarzystwo Terapeutów NDT–SI, War-szawa 1999.

[10] Tecklin J. S. Fizjoterapia pediatryczna. PZWL, War-szawa 1996.

[11] Szumska J. Zaburzenia mowy u dzieci. PZWL, War-szawa 1982.

[12] Rosławski A., Woźniewski M. Fizjoterapia oddecho-wa. AWF, Wrocław 2001.

PiśmiennictwoReferences

[13] Woynarowska B. (red.) Profi laktyka w pediatrii. PZWL, Warszawa 1998.

[14] Crane L. Physical therapy for the neonate with respi-ratory disease, [w:] S. Irwin, J. S. Tecklin (red.) Car-diopulmonary physical therapy . St. Louis, CV Mosby 1985, 18-24.

[15] Niżnikowska-Marks J. Choroby układu oddechowego u dzieci. C.M.K.P., Warszawa 1986.

[16] Partridge C., Pryor J. Webber B. Characteristics of the forced expiratory technique. Physiotherapy, 1989, 75, 193-196.

[17] Finnie N. Domowa pielęgnacja małego dziecka z po-rażeniem mózgowym. TOR, Warszawa 1994.

[18] Banaszek G. Rozwój niemowląt i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. Medica Press, 2002.

[19] Doman G. Kurs – co robić mając dziecko z uszkodze-niem mózgu. Instytut Osiągania Ludzkich Możliwości. Philadelphia, 1989.

[20] Pennock K. Ratowanie dzieci z uszkodzeniem móz-gu. Bookinista, Toruń 1992.

Adres do korespondencji:Address for correspondence:

Grażyna OsiadłoWydział Fizjoterapii AWF 40-065 Katowiceul. Mikołowska [email protected]

Wpłynęło/Submitted: II 2006Zatwierdzono/Accepted: VI 2008

Oddechowka u Dzieci

Documents

Transcript of Oddechowka u Dzieci