Octavo Ciclo

Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012 1

Vol. XXXVIII Enero-Abril 2012 N. 1

rgano Oficial de la Sociedad Peruana de Cardiologa

Calle Marconi 337, San Isidro. Lima, Per

[email protected]

web: www.sopecard.org

Telfonos: (51-1) 441-5932/ 421-6999 Fax: (51-1) 440-5395

ISSN versin impresa: 1728-5925.

Hecho el Depsito Legal N 98-3328

JUNTA DIRECTIVA

2011-2013

Presidente

Dr. Mario Zubiate T.

Vicepresidente

Dr. Juan Manuel Sosa R.

Secretario General

Dr. Manuel Horna N.

Secretario de Actas

Dr. Dwigtht Velsquez S.

Tesorero

Dr. Miguel Reyes R.

Vocal de Accin Cientfica

Dr. Guillermo Bustamante N.

Vocal de Publicaciones

Dr. Juan Urquiaga C.

Secretario de Filiales

Dr. Juan Vlasica C.

Expresidente

Dr. Enrique Ruiz M.

Comits Permanentes

tica y calificacin

Dr. Humberto Ulloa M.Dr. Ral Ames E.

accin cientfica

Dr. Jorge Rodrguez M. de O.Dr. Marco Pastrana C.

COMIT EDITORIAL

Dr. Juan Urquiaga C.

Director

Dra. Mara Cecilia Garca S.

Dr. Luis Danessi A.

Directores Asociados

COMIT DE HONOR

Dr. Dante PealozaDr. Guido Battillana D.

Dr. Jorge Rodrguez-LarranDr. Fernando Tapia N.

Dr. Emilio Tafur R.Dr. Rgulo Agusti

Dr. Eduardo Zuleta

COMIT CONSULTIVO

Dr. Juan E. DyerDr. Santiago Campodnico

Dr. Salvador SialerDr. Waldo Fernndez

Dr. Miguel Snchez-PalaciosDr. Gustavo Rivara R.

Dr. Jos Parodi R.Dr. Oscar Alvarado C.Dr. Jaime Espinoza S.

Dr. Enrique Ruiz M.

Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 12

CONTENIDO

n Editorial Hipertensin arterial Dr. Flix Medina.............................................. 5

n Palabra del Director Hipertensin arterial, un problema de salud de trascendencia mundial Dr. Mario Zubiate.............................................. 6

n Artculo Original Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso:

Revisin de resultados de Per del estudio global I-SEARCH.

Dra. Mara Luisa Bardelli-Guibovich, Dr. Ricardo Castillo-Campos, Dra. Cecilia Medina-Snchez ............................................... 7

n Artculos de Revisin Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa

Dra. Vernica I. Volberg, Dr. Daniel J. Pieiro........................... 15

Hipertensin arterial en el Per. Aspectos epidemiolgicos y hemodinmicos Dra. Josefina Medina Lezama ................................................ 23

Prehipertensin como problema de salud publica Dr. Jess Mario Carrin Chambilla ........................................ ..32

Hipertensin arterial primaria qu papel tiene el sodio? Dr. Abdas Hurtado Arstegui ............................................... 37

Diabetes mellitus e hipertensin arterial Dr. Hugo Csar Arbail Huamn ........................................... 43

Hipertensin refractaria Dr. Flix Medina, Dra. Luisa Talledo ....................................... 48

n Punto de Vista Metas en hipertensin arterial

Dr. Juan Urquiaga Caldern .................................................. 55


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Flix Medina

La enfermedad hipertensiva se ha convertido en el flagelo cardiovascular ms importante y devastador de la humanidad. Las prevalencias citadas en la literatura muestran no solo cifras muy altas y por lo tanto una inmensa poblacin en riesgo de morir o sufrir un desenlace incapacitante irreversible, sino que las proyecciones para las siguientes dcadas an muestran valores acaso ms alarmantes. As sabemos que en los ltimos 25 aos, la prevalencia mundial se ha incrementado en un 60%; los chinos reportan cerca de 120 millones y los norteamericanos otros 70.1

Nuestro pas no es ajeno a esta bien llamada epidemia. Los estudios Tornasol I y II reportan prevalencias cercanas al 25% y que de acuerdo con las proyecciones de la poblacin nacional actual, planteara la existencia de no menos de 4.5 millones de hipertensos peruanos, y de los cuales solo una minora (30%) tendra algn tipo de seguro que podra garantizarle el control mdico e indispensable medicacin.3-5

Un elemento clave es el diagnstico preciso y precoz. Al respecto, la evolucin de la tecnologa ha permitido ampliar el conocimiento y crear conciencia de que la medicin convencional de la presin arterial en el consultorio es muchas veces insuficiente, limitada e imprecisa. Ahora se aceptan otros mtodos para el diagnstico, control y seguimiento de los pacientes.6,7

Pensar que el diagnstico termina con la medicin ptima de la presin arterial sera extremadamente peligroso y el tratamiento de manera segura fracasara. La estratificacin del riesgo cardiovascular global adicional es un procedimiento indispensable.8

A pesar de los significativos avances en la terapia farmacolgica antihipertensiva, an nos enfrentamos con el reto de lograr las metas de la presin arterial. Las razones son mltiples pero lo ms dramtico es que an se discuten y cuestionan los verdaderos valores objetivos; y es que los estudios disponibles an no son suficientes.9-11

La evolucin de los frmacos datan desde hace ms de 50 aos, y al momento se cuentan con combinaciones fijas que optimizan la adherencia; aspecto fundamental en el control de esta entidad.12-14

Sin embargo, an se dan escenarios clnicos de difcil manejo como diabetes mellitus, tercera edad, nefropata crnica, enfermedad coronaria, que obligan a un tratamiento individualizado.6,7

Las novedades ms impresionantes involucran la gentica y recientemente el intervencionismo como cura de la hipertensin arterial.15 Pero nada superior a lo ya sealado por la sabia cultura china hace miles de aos, solo la prevencin primaria es la verdadera medicina superior.16

Todas estas inquietudes sern ampliamente abordadas en la presente revisin.

REfERENCIAs bIblIOgRfICAs1. Li H, Meng Q, Sun X, Salter A, Briggs NE, Hiller JE.

2010:28:432-438.2. MMWR. Vital signs: prevalence, treatment, and control of

hypertension United States, 1999-2002 and 2005-2008. 2011;60(4):103-108.

3. Agusti R, Segura L, Ruiz E, et al. Rev Soc Per Cardiol. 2006-2011.

4. Instituto Nacional de Estadstica e Investigacin. 2011(junio) Bol espl N. 22.

5. Bardlez C. La Salud en el Per.2002.6. Canadian Hypertension Education Program Recommendations

20097. NHS Hypertension: clinical management of primary

hypertension in adults 2011 (agosto 31)8. ESC-ESH Guidelines in hypertension. J Hypertension. 2007;

25:1105-87.9. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve

phenomenon and the treatment of hypertension. JAMA. 1991;265 489-495

10. Arguedas JA. Blood pressure targets: are clinical guidelines wrong? Curr Opin Cardiol. 2010;25:350-354.

11. Mancia G, et al. Ideal blood-pressure goals? We have no idea European Meeting on Hypertension 2012 (Londres, mayo 2).

12. Black HR. Combination therapy in hypertension. Hypertension. 2009;54:19-22.

13. Calhoun D, et al. Triple antihypertensive therapy. Hypertension. 2009;54:32-39.

14. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. ASH position Combination therapy of hypertension. 2010;4(1):42-50.

15. Sobotka PA. Renal-denervation in resistant hypertension. ACC 2012 (Chicago, marzo 25)

16. Huang Dee. Nai Ching 2600 ac: primer texto mdico chino Prevencin primaria.

HIPERTENSION ARTERIAL

EDITORIAl


La Sociedad Peruana de Cardiologa, en su objetivo de fomentar el desarrollo de esta especialidad, ha venido desarrollando diversas actividades. Estas actividades consisten en el desarrollo de Congresos, Cursos de Cardiologa para el Consultor, Cursos Internacionales, Sesiones de actualizacin, Cursos y Sesiones para mdicos residentes, entre otras.

Asimismo, la Sociedad Peruana de Cardiologa ha contribuido con la salud del pas, mediante importantes estudios epidemiolgicos, tales como los Estudios de Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Per: TORNASOL I (2006) y TORNASOL II (2011) y los Registros Nacionales de Infarto de Miocardio Agudo: RENIMA I (2006) y RENIMA II (2010). Estos trabajos han dado informacin de gran importancia y que permitir el mejor abordaje de estos problemas de salud.

En 1997, durante la gestin de la junta directiva presidida por el Dr. Miguel Sanchez Palacios Paiva, se editarn cuatro nmeros especiales con suplementos con informacin muy actualizada de Hipertensin arterial, Dislipidemias, Enfermedad coronaria y Cardiologa Peditrica, los que se convirtiern en importantes fuentes de informacin y consulta. La junta directiva actual,

que me honro en presidir, ha decidido publicar cuatro nmeros especiales con suplementos en Hipertensin arterial, Ateroesclerosis y aterotrombosis, Fibrilacin auricular e Imgenes. Para la realizacin de estos nmeros especiales, se cuenta con la participacin de distinguidos autores nacionales y extranjeros de gran prestigio.Este primer nmero trata sobre Hipertensin arterial, que es uno de los problemas de salud ms importantes y de mayor trascendencia a nivel mundial y ser tratado con el mayor nivel cientfico.

Nuestro ms profundo agradecimiento a nuestros colegas que estn participando en la preparacin de estas ediciones, al comit editorial y a su director, el Dr. Juan Urquiaga Caldern, que con gran esfuerzo y profesionalismo estn llevando adelante este importante proyecto.

La Sociedad Peruana de Cardiologa representada por su junta directiva, manifiesta su ms profundo pesar por el reciente y sensible fallecimiento del Dr. Ral Gamboa Aboado, quien fuera presidente de nuestra institucin, destacado maestro, reconocido cardilogo y poseedor de grandes cualidades humanas, a quien ofrecemos nuestro homenaje y dedicamos estas ediciones especiales.

Mario Zubiate Talledo

HIPERTENSION ARTERIAL, uN PROBLEMA DE SALuD DE TRASCENDENCIA MuNDIAL

PAlAbRA DEl DIRECTOR


AbsTRACTObjectives. To define the prevalence of microalbuminuria (MAU) in hypertensive outpatients attending a cardiologist, to describe presence of MAU in relation to cardiovascular risk factors.

Material and methods. I-SEARCH was an international, observational study, which enrolled 463 consecutive outpatients with hypertension. Patients with reasons for a false-positive MAU test were excluded. The following measurements were carried out on each patient: heart rate, urine albumin and creatinine concentration, waist-hip ratio, dipstick screening for MAU. These assessments were recorded together with cardiovascular history and presence of cardiovascular risk factors, co-morbidities, symptoms and signs of cardiovascular disease and current chronic drug therapy.

1 Cardilogo Clnico Instituto de Servicios Cardiovasculares2 Sanof-Aventis del Per, Departamento Mdico

Results. The prevalence of MAU was 54,64% (IC95% 50,1-59,1), lower compared to the overall prevalence (58,3%). Routine measurement of MAU was performed only in 31,35% (IC95%18,0-48,6) of patients despite being considered important in cardiovascular risk assessment and therapeutic decision making.

Conclusions. We found a high prevalence of microalbuminuria in hypertensive patients. Despite being recognized as a prognostic factor, its use as a routine test is low. Its presence should be considered in treatment decisions.

Key words. Microalbuminuria, Arterial hypertension, Cardiovascular risk factors.

INTRODUCCINEl estudio I-SEARCH se realiz en 2006, fue un estudio internacional, observacional y transversal. Per particip en 33 centros con 463 pacientes (22 282 en todo el mundo). Por la importancia de la microalbuminuria (MAU) en el paciente hipertenso, se muestra los resultados obtenidos en Per.

REsUMENObjetivos. Determinar la prevalencia de microalbuminuria (MAU) en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente por cardilogos, y describir su presencia asociada a factores de riesgo cardiovascular.

Material y mtodos. Como parte de un estudio internacional, observacional y transversal se enrolaron en forma consecutiva 463 pacientes adultos con hipertensin. Se excluyeron a aquellos que tuvieran razones para dar falsos-positivos en la prueba de MAU. Se realizaron determinaciones de MAU con tiras reactivas Microalbustix; adems se registraron antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, y medicacin antihipertensiva.

Resultados. La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos en Per fue de 54.64% (IC95% 50.1-59.1) valor inferior comparado con la prevalencia global (58,3%). Solo en aproximadamente un tercio de las consultas (31.25%; IC95%18.0-48.6) se realiz medicin rutinaria de MAU a pesar de ser considerada importante en la evaluacin del riesgo cardiovascular y en la toma de decisiones teraputicas.

Conclusiones. Se ha encontrado una elevada prevalencia de MAU en pacientes hipertensos. A pesar de ser reconocida su importancia pronstica, muy pocos mdicos solicitan su determinacin como prctica habitual en la evaluacin del paciente hipertenso. La presencia de MAU debe ser considerada en la toma de decisiones teraputicas.

Palabras clave. Microalbuminuria, Prevalencia, Cardiologa, Hipertensin, ARA II, Factores de riesgo cardiovascular.

Mara Luisa Bardelli-Guibovich,1 Ricardo Castillo-Campos,2 Cecilia Medina-Snchez2

DETECCIN DE MICROAlbUMINURIA EN El PACIENTE hIPERTENsO: REVIsIN DE REsUlTADOs DE PER DEl EsTUDIO glObAl I-sEARCh. subanlisis de un estudio en 21 050 pacientes en 26 pases

ARTCUlO ORIgINAl


La MAU es ampliamente reconocida no solo como un predictor importante de nefropata diabtica1,2 sino tambin como un indicador de disfuncin endotelial.3 Numerosos estudios han mostrado su estrecha relacin con el desarrollo de enfermedad vascular.4-8

En la poblacin hipertensa, la MAU es un predictor potente e independiente de riesgo cardiovascular con o sin la presencia de factores de riesgo o enfermedad asociados.4,9,10 Cada vez mayor evidencia considera a la MAU como un factor pronstico importante de riesgo cardiovascular en la poblacin hipertensa.11,12 Una reduccin en el ndice de excrecin de albmina urinaria (EAU) se traduce en una reduccin de los episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos, particularmente cuando estn tratados con frmacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). Un anlisis retrospectivo de los datos del Estudio LIFE mostr que una reduccin en la MAU se asociaba con una significativa reduccin del riesgo de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11

A pesar de la slida evidencia de la importancia de la MAU en pacientes atendidos en consulta externa de cardiologa, y de que la hipertensin es frecuente en esta poblacin de gran riesgo, no existen datos epidemiolgicos que documenten la prevalencia de este marcador en la consulta ambulatoria.. Los objetivos del Estudio Internacional para la evaluacin rutinaria de microalbuminuria por cardilogos en pacientes con hipertensin, (I-SEARCH, de sus siglas en ingls) fueron definir la prevalencia de MAU en pacientes hipertensos seguidos ambulatoriamente y que hayan sido atendidos por un cardilogo o un internista; establecer una correlacin entre la prevalencia de MAU y los factores de riesgo cardiovascular conocidos en la poblacin del estudio; y aumentar la conciencia de los mdicos sobre la importancia de la deteccin sistemtica de MAU para identificar a los pacientes en riesgo.

MATERIAl Y MTODOsSe trat de un estudio internacional, observacional y transversal de pacientes adultos (de 18 o ms aos) en tratamiento antihipertensivo o con diagnstico reciente de hipertensin arterial. La hipertensin qued definida por presin arterial 140/90 mmHg en reposo y en bipedestacin, medida el da de la consulta. Se excluyeron: mujeres gestantes o en fase menstrual, pacientes con fiebre (> 38C), enfermedad renal (creatinina srica > 2,0 mg/L), infeccin concomitante de vas urinarias, en tratamiento con cimetidina o que hubieran realizado actividad fsica extenuante en las 24 horas previas, debido a la posibilidad de resultados falsos positivos.

Previamente a la seleccin de pacientes, los mdicos completaron un cuestionario por cada centro para documentar la ubicacin de la consulta (zona urbana, suburbana, rural), el tipo de poblacin atendida (comunitaria u hospitalaria), la duracin de la actividad profesional, as como el grado de conocimiento y experiencia en la deteccin de MAU y de su importancia clnica.

En la fase de reclutamiento se midieron: frecuencia cardiaca; concentracin urinaria de albmina y creatinina; ndice cintura-cadera, tamizaje de MAU con tiras reactivas facilitadas por el patrocinador (Microalbustix, con una sensibilidad del 82,6%).13

En la hoja de recoleccin de datos se registraron datos demogrficos, antecedentes cardiovasculares, la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades, sntomas y signos de enfermedad cardiovascular y medicacin para el manejo de enfermedades crnicas.

Las caractersticas de la poblacin se resumieron en recuentos de datos completos, medias y desviaciones estndar junto con intervalos de confianza (IC) de 95% para las variables cuantitativas y, el recuento y porcentaje con IC 95% de la poblacin para las variables categricas. Los resultados incluyeron la prevalencia de MAU con un IC95%, teniendo en cuenta el efecto de diseo debido al muestreo por conglomerados del estudio mediante la herramienta Proc Surveymeans del programa SAS para variables cualitativas. Se estudi la asociacin entre niveles altos de MAU y los factores de riesgo cardiovascular y se calcularon las odds ratio. Para los clculos se emple el programa SAS versin 8.2.14

REsUlTADOsEn 33 centros de Per, se realiz la prueba de deteccin precoz en 472 pacientes (22 282 en todo el mundo), de los cuales seis no firmaron el consentimiento informado y tres no cumplan los criterios de inclusin y exclusin anteriormente mencionados, (poblacin de anlisis primario: 463 pacientes).

La edad de los pacientes fue 64,18 12,47 aos, 39,57% de sexo masculino, La duracin media de hipertensin arterial fue 8,29 9,2 aos. La presin arterial media encontrada en la primera visita fue 141,29 20,99/81,46 11,54 mmHg. Ver Tabla 1.

De la poblacin estudiada, 13,82% tena evidencia de enfermedad arterial coronaria; de ellos, 67,21% con antecedentes de infarto de miocardio. 36,07% se haba sometido alguna vez a algn procedimiento de revascularizacin coronaria (57,8% globalmente), la mayora de ellos nicamente a injerto de derivacin

DETECCIN DE MICROALBuMINuRIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO: REVISIN DE RESuLTADOS DE PER DEL ESTuDIO GLOBAL I-SEARCH.


MARA LuISA BARDELLI-GuIBOVICH, RICARDO CASTILLO-CAMPOS,2 CECILIA MEDINA-SNCHEz

Tabla 1. Perfil de riesgo cardiovascular (poblacin de anlisis primario)

Parmetro Per Estudio global (media DE o %) (n = 463) (n = 21 050)

Datos demogrficos Edad (aos) 64,18 12,47 62,4 11,7 Sexo (masculino) 39,57 52,3 IMC (kg/m2) 28,07 4,23 28,9 5,7

Hipertensin Duracin (aos) 8,29 9,2 8,1 7,7 PAS (mmHg) 141,29 20,99 149,242 20,2 PAD (mmHg) 81,46 11,54 87,4 11,8 Proporcin de no controlados 60,25 76,8 ( 140/90 mmHg)

Ritmo cardiaco / ritmo sinusal Ritmo cardiaco (lpm) 70,56 9,15 74 12 Ritmo sinusal s (%) 96,48 94,8

Factores y estilos de vida Historia familiar IM/CP (%) 20,3 27,8 relacionados con el RCV Ejercicio fsico regular (%) 35,79 35,0 Fumador en la actualidad / ex-fumador 5,18/12,53 14,2 / 20,5

Factores de riesgo adicionales Colesterol total (mmol/L) 5,16 1,08 5,3 1,1 Colesterol HDL (mmol/L) 1,19 0,31 1,3 0,5 Colesterol LDL (mmol/L) 3,16 0,93 3,2 1,0 Triglicridos (mmol/L) 1,81 0,77 1,8 1,0 PCR (mg/dL) 0,16 0,12 0,93 0,96 Actualmente diabtico (%) 17,32 27,5 Diabetes tipo 1 / tipo 2 (%) 13,16/86,84 4,9 / 95,1 Duracin de la diabetes (aos) 8,88 8,33 7,9 7,7 Creatinina plasmtica (mol/L) 85,59 23,04 89,9 23,8 Aclaramiento de creatinina (mL/min) 78,97 30,93 87,9 34,1 120 mL/min (%) 10,37 14,8

Comorbilidades CP (%) 13,82 22,9 Insuficiencia cardiaca congestiva (%) 3,24 5,8 Fibrilacin auricular (%) 5 8,3 Historia de accidente isqumico cerebral (%) 6,93 4,8 Historia de AIT (%) 3,89 3,8 Enfermedad arterial perifrica (%) 1,31 4,2

Otras enfermedades HVI (Sokolow mm) 26,44 8,4 24,8 9,8 cardiovasculares (n = 211) (n = 8 311) Fraccin de eyeccin 40% (%) 4,13 4,7 Estenosis carotdea (%) 2,63 2,9 Aneurisma artico (%) 0,22 1,4

* p como mnimo < 0,05 vs. resultados globales. DE = desviacin estndar; CP = coronariopata; HVI = hipertrofia del ventrculo izquierdo; AIT = accidente isqumico transitorio; PCR = protena C reactiva; IM = infarto de miocardio.


de arteria coronaria CABG (60%) o angioplastia coronaria transluminal percutnea (PTCA, siglas en ingls) (36.07%). 31.25% tenan antecedentes de angina de pecho.

Los mdicos afirmaron que la medicin rutinaria de MAU se realiz en cerca de la tercera parte de las consultas (31.25%) [IC95% 18.0-48.6] vs. 37,4% [IC95% 35,1-39,7] (globalmente).

Dentro de la poblacin del anlisis principal, el 60.2% de los pacientes tenan algn grado de compromiso renal, y 3.64% presentaba albuminuria previamente conocida. Sin embargo, el anlisis de orina con un test nico con tira reactiva revel que 54.64% de la poblacin estudiada tena MAU (58,4% globalmente).

Se analiz si la MAU se encontraba presente en enfermedad cardiovascular. Se encontr asociacin con: insuficiencia cardiaca crnica (ICC), fibrilacin auricular, coronariopata (CP), antecedentes de enfermedad cerebral y enfermedad arterial perifrica. La Figura 1 recoge estos datos.

farmacoterapia y prevalencia de MAU El uso de farmacoterapia antihipertensiva fue mayor en pacientes con presencia de MAU.

El nmero de pacientes que presentaban MAU pese a tratamiento farmacolgico era, en orden decreciente, diurticos tiazdicos (105/168) > CA (93/156) > IECA (128/229) > BB (59/107) > ARA II (72/135. (Figura 2).

DIsCUsINLa poblacin es en gran parte de edad avanzada con un perfil de riesgo cardiovascular importante y una considerable carga de comorbilidad. La prevalencia de MAU encontrada en la presente muestra de pacientes hipertensos manejados ambulatoriamente en consultas de cardiologa, indica que este factor de riesgo cardiovascular es muy frecuente (53.1%). Es, adems, considerablemente ms elevado que el encontrado en estudios con poblacin no seleccionada15-17 y en los pacientes en atencin primaria.18-20 Por ejemplo,

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Insuficiencia cardiaca

congestivaFibrilacin auricular Cardiopata coronaria Enfermedad cerebral Enfermedad arterial

perifrica

Microalbuminuriapositiva

Microalbuminurianegativa

Tabla 2. Prevalencia MAu en i-SEARCH local y global

i-SEARCH Per i-SEARCH global

Poblacin 463 21 050

Prevalencia MAu 54,64% 58,30%

Tabla 3. Presencia de riesgo cardiovascular

uno o ms factores de riesgo cardiovascular

S 415 (89,63%)

No 48 (10,37%)

Figura 1. Presencia de microalbuminuria segn patologa.



el estudio HIDRA en atencin primaria18,19 ha documentado una prevalencia de 21,2% en pacientes con hipertensin y de 37,8% en pacientes con hipertensin y diabetes. El estudio global DEMAND ha documentado una prevalencia de 39% para los pacientes en consultas de medicina general.20

La explicacin para la elevada prevalencia de MAU en i-SEARCH global, puede ser la siguiente: En i-SEARCH, la poblacin del estudio presentaba una edad ms avanzada que en la mayora de los estudios anteriores. 28% de los participantes eran diabticos, mientras que en otros estudios21-23 estos sujetos se excluyeron. Los pacientes con albuminuria tampoco han sido excluidos en i-SEARCH, al contrario que en el estudio DEMAND.20 Esto y la poblacin de elevado riesgo cardiovascular que atiende un cardilogo en comparacin con la atencin primaria pueden explicar las diferencias observadas y la mayor prevalencia recogida en el presente estudio.

Comparando los resultados de Per con la prevalencia obtenida globalmente, es evidente que la prevalencia global de MAU (58,4%) es superior a la registrada para Per (54.64%). Pero mientras la prevalencia es elevada, el uso de este marcador para la toma de decisiones teraputicas y seguimiento de pacientes es bajo. Esta conclusin tambin ha sido documentada para los mdicos generales (HYDRA).18 Este hallazgo refleja la gran diferencia que existe entre la conciencia de los mdicos sobre la importancia pronostica de la MAU y su despistaje en la prctica diaria.

En el presente estudio, la MAU ha sido asociada con una serie de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares. Esta observacin est en lnea con datos anteriores procedentes de estudios de base

poblacional23 y de atencin primaria.18,19 Esto indica que la MAU es comn en pacientes remitidos al cardilogo y que se asocia con una serie de factores de riesgo cardiovascular adicionales. Esta asociacin se ha descrito previamente en estudios clnicos con el gnero masculino24, edad avanzada,25 diabetes,10 obesidad.,26 fumadores,27 sndrome de resistencia a la insulina,28 hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI),29 disfuncin del ventrculo izquierdo30 y PCR31 Pese a que no fue posible confirmar todos los parmetros en el presente estudio, la fuerte asociacin de MAU con una variedad de marcadores de riesgo cardiovascular es evidente.

Un amplio espectro de tratamientos, incluidos las estatinas, los inhibidores de la ECA y los ARA-II, ha demostrado mejorar la disfuncin endotelial, la MAU y la proteinuria. En el estudio IDNT,2 por ejemplo, el ARA-II irbesartn demostr prevenir la progresin de la proteinuria en comparacin con el calcioantagonista (CA) amlodipino o con la terapia estndar (beta-bloqueantes, diurticos, ciertos CA). En el Estudio IRMA-21 se demostr que incluso una intervencin temprana tiene como resultado una inversin y normalizacin de la excrecin de albmina. Por lo tanto, era de particular inters comprobar si existan diferencias entre las distintas clases de antihipertensivos respecto a la MAU en la prctica clnica. Los resultados son difciles de interpretar por la posible existencia de variables desconocidas no contempladas y el carcter transversal del estudio, pero an as muestran que los CA se prescriben con mayor frecuencia en pacientes con MAU que los ARA-II. Por otro lado, la MAU es ms frecuente en pacientes tratados con CA. La eleccin del frmaco no coincide con los resultados de los estudios recientes que se han discutido previamente.

60

50

40

30

20

10

0 Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

50,5948,1

41,5

30,036,76

30,0 28,46 30,023,32 22,86

Tiazidas Calcioantagonistas Antagonistas de los receptores angiotensina

Beta-bloqueadores

Microalbuminuriapositiva

Microalbuminurianegativa

Figura 2. uso general de farmacoterapia y presencia de microalbuminuria en clases especficas.



La evidencia para preferir los ARA-II frente a los beta-bloqueantes proviene de un subanlisis del estudio LIFE.9 Ibsen y colaboradores compararon el atenolol y el losartn respecto a variables cardiovasculares en pacientes con MAU y demostraron que la reduccin de MAU estaba asociada con un riesgo significativamente menor de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11 Por lo tanto, disminuir la MAU tambin es un objetivo justificado para la prevencin primaria. La evidencia proviene de los datos del reciente estudio PREVENT-IT.32 Los individuos sanos con MAU pero sin hipertensin o hipercolesterolemia fueron tratados con placebo o con inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). A los cuatro aos de seguimiento se constataba que el nivel de MAU haba disminuido efectivamente, lo que se asociaba con una reduccin del 44% en los eventos cardiovasculares.

El estudio I Search presenta dos limitaciones. La primera, la MAU solo pudo ser evaluada en una sola ocasin aunque las directrices recomiendan una triple prueba (dos de las tres pruebas deben ser positivas). Por consiguiente, los presentes datos no permiten realizar una cuantificacin exacta del nmero de pacientes que seran positivos o negativos en un segundo anlisis. Segundo, un seguimiento permitira una investigacin ms directa de la relacin entre el uso de ARA-II y el desarrollo o el retroceso de la MAU.

CONClUsIONEsEl presente subanlisis de los centros de Per del estudio global i-SEARCH ha generado los siguientes resultados clave:

Los pacientes en Per eran en general comparables con la poblacin de pacientes del estudio global.

La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente (54.64%) excede a la encontrada en la poblacin general y en atencin primaria, pero es menor a la encontrada en la poblacin global (58.3%) del presente estudio.

La MAU se asocia con una serie de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los mdicos consideran la MAU como un marcador de riesgo cardiovascular, pero su despistaje no forma parte de la prctica habitual.

En el presente estudio encontramos un vaco importante entre la importancia pronstica de la microalbuminuria reconocida ampliamente por parte de los mdicos y su despistaje en la prctica diaria.

AgRADECIMIENTOsBristol Myers- Squibb y Sanofi-Aventis del Per han colaborado en la realizacin de este estudio. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los mdicos participantes por su apoyo.

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CARDIOPATA HIPERTENSIVA: APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFA

Vernica I. Volberg, Daniel J. Pieiro

INTRODUCCINEl objetivo del presente trabajo es revisar el valor de la ecocardiografa en la cardiopata hipertensiva.

Segn el sptimo informe del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), se define hipertensin arterial (HTA) en el adulto en base al promedio de dos o ms lecturas apropiadamente medidas en dos o ms visitas:1

Presin arterial normal: presin arterial sistlica (PAS) < 120 mmHg y presin arterial diastlica (PAD) < 80 mmHg

Prehipertensin: PAS 120-139 mmHg o PAD 80-89 mmHg

Hipertensin: Etapa 1: PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99

mmHg Etapa 2: PAS 160 mmHg o PAD 100 mmHg Hipertensin sistlica aislada: PAS 140 y PAD

< 90 mmHg Hipertensin diastlica aislada: PAS


diversas clasificaciones de la CH que tienen serias limitaciones.14-18 (Tabla 1) Recientemente Alegra-Ezquerra y col. han presentado una clasificacin clnica tricotmica ms inclusiva, que contempla las tres principales manifestaciones de la CH: el ventrculo izquierdo (VI), la isquemia miocrdica y la arritmia (particularmente fibrilacin auricular [FA]).13 (Tabla 2)

ECOCARDIOgRAfA Y DOPPlER EN El PACIENTE CON hIPERTENsIN ARTERIAlSiguiendo la clasificacin de Alegra-Ezquerra y col., se reconoce que determinar afectacin del VI, isquemia miocrdica y FA o riesgo de FA son sustantivas en la evaluacin del paciente con HTA a fin de detectar la presencia de CH.13 En este sentido, la ecocardiografa y Doppler cardiaco es ms sensible que el electrocardiograma para revelar la presencia de

HVI. Si bien la resonancia magntica tiene ventajas sobre el ecocardiograma para definir HVI, este ltimo mtodo es an ms adaptable y aceptable.19 Respecto de la deteccin de isquemia el ecocardiograma y Doppler con apremios (eco estrs) tiene una alta sensibilidad y especificidad.20-21 Finalmente, dado que la FA suele coexistir con otras comorbilidades cardiacas el ecocardiograma y Doppler es de valor en el paciente con esta arritmia e HTA. El riesgo de FA en el paciente con ritmo sinusal puede determinarse clnicamente El ecocardiograma y Doppler pueden agregar alguna informacin aunque esta no suele ser sustancial.22-26 En resumen, en el paciente con HTA, el ecocardiograma y Doppler brinda informacin sobre los tres componentes principales de la CH: la HVI, la isquemia, las alteraciones coexistentes con la FA y el riesgo de FA.

VERNICA I. VOLBERG, DANIEL J. PIEIRO

Tabla 1. Clasificaciones propuestas de cardiopata hipertensiva.

Criterio Autores (ao) Caractersticas

Clnico OMS/ISH (1993) Tres grupos de CH segn lesin orgnica, incluido el corazn 1: no 2: signos de afeccin 3: complicaciones clnicas

Anatmico Framingham Study (1987) Tres grupos segn la HVI 1: hipertrofia septal desproporcionada; 2: HVI concntrica 3; HVI excntrica (3a, dilatada; 3b, no dilatada)

Frohlich et al. (1989) Cuatro grados segn la HVI 1: no 2: inicial 3: establecida; 4: insuficiencia cardiaca)

Ganau et al. (1992) Cuatro grupos segn la HVI 1: VI normal 2: remodelado concntrico del VI 3: HVI concntrica 4 = HVI excntrica)

Funcional Iriarte et al. (1993) Cuatro grupos en funcin de la afectacin fisiolgica 1: disfuncin diastlica; 2: HVI (2a, con CFA normal; 2b, con CFA reducida) 3 = insuficiencia cardiaca con FE normal 4 = insuficiencia cardiaca con FE reducida

CFA: capacidad funcional; CH: cardiopata hipertensiva; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; VI: ventrculo izquierdo. Tomado de Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401.


Segn ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, es apropiado realizar un ecocardiograma y Doppler transtorcico como evaluacin inicial ante la sospecha de CH (8/9), es inapropiado realizarlo sin sntomas o signos de CH (3/9) y no est definido para reevaluar la CH sin cambios clnicos o del examen cardiaco (4/9).27 Por su parte, el Consenso sobre Ecocardiografa con Apremios de la Asociacin Europea de Ecocardiografa seala la importancia del eco estrs no solo en la deteccin de isquemia sino tambin en la evaluacin de la reserva coronaria en la CH.20

En conclusin, en todo paciente con HTA debe realizarse un ecocardiograma y Doppler de reposo. Probablemente en algunas situaciones clnicas est justificado completar la evaluacin con ecocardiograma y Doppler con apremio (preferiblemente ejercicio).

El VENTRCUlO IzqUIERDO EN El PACIENTE CON hIPERTENsIN ARTERIAl

Alteraciones morfolgicasClsicamente, se define como HVI al aumento de peso del corazn determinado principalmente por el

aumento del tamao de los miocitos. Debe tenerse en cuenta que estos son el 35% de las clulas del corazn pero constituyen el 80% de su peso.28-30 Recientemente el Grupo de trabajo Funcin miocrdica de la Sociedad Europea de Cardiologa propuso restringir el uso de HVI a los miocitos cardiacos que pueden o no estar acompaados por ms complejos reordenamientos tisulares que producen cambios en la forma o tamao ventricular, todas estas modificaciones reciben la denominacin de remodelamiento del VI.31

La Sociedad Americana de Ecocardiografa considerando el aumento o no de la masa indexada por la altura y el sexo y el grosor parietal relativo del VI (pared posterior del VI x 2 / dimetro diastlico del VI) ha definido cuatro geometras del VI32 (Tabla 3). Ms recientemente Gaasch y col han elaborado una nueva clasificacin de las geometras del VI33 (Tabla 4).

En conclusin, en todo paciente con HTA debe definirse la geometra del VI. Cabe subrayarse que:

No todos los pacientes con HTA presentan HVI. Ello no es bice para indicar tratamiento. (Ms difcil es definir si los pacientes sin HTA pero con HVI deben recibir tratamiento con el objetivo de lograr la regresin de dicha HVI.)


Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.)

Tabla 2. Clasificacin clnica de la cardiopata hipertensiva.

Ventrculo Isquemia Arritmia

0: Normal 0: No aparente clnicamente 0: No o extrasistolia banal

1: Hipertrofia ventricular izquierda 1: Angina/isquemia microvascular 1: FA paroxstica

2: Disfuncin o IC diastlicas 2: Angina/isquemia macrovascular 2: FA permanente

3: Disfuncin o IC sistlicas 3: Sndrome coronario agudo 3. FA y embolia

Tomado de: Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401

Grosor parietal relativo > 0,42 Remodelacin concntrica Hipertrofia concntrica

0,42 Geometra normal Hipertrofia excntrica

IMVI 95 g/m2 (mujer) IMVI > 95 g/m2 (mujer)

IMVI 115 g/m2 (varn) IMVI < 115 g/m2 (varn)

Tabla 3. Geometra ventricular izquierda


No todos los pacientes con HTA e HVI presentan hipertrofia concntrica. Por el contrario muchos de ellos presentan HVI excntrica.

La remodelacin concntrica aunque no presente HVI indica un remodelamiento del VI.

La presencia de HVI o de remodelacin concntrica indica ya un cambio estructural cardiaco que, aun cuando no se acompae de sntomas ubica al paciente en un estadio II de riesgo de insuficiencia cardiaca.34

Alteraciones de la funcin sistlicaLa funcin sistlica del VI est definida por su capacidad de generar fuerza. Ello implica que las mediciones clnicas habituales de la funcin sistlica solo son una aproximacin a la misma. La funcin sistlica clnica puede clasificarse como:

Funcin de bomba

Funcin de cmara

Funcin miocrdica

La funcin de bomba es la capacidad del VI de eyectar sangre y su mejor exponente clnico es el volumen minuto. La funcin de cmara es la eficiencia del VI como una cmara expelente y su mejor exponente clnico es la fraccin de eyeccin. La funcin miocrdica sera la que ms se acerca a la verdadera funcin sistlica, independiente de la precarga y de la poscarga. Su expresin clnica es ms controvertida y est representada por la fraccin de eyeccin mesoparietal (o la fraccin de acortamiento mesoparietal), la dP/dt del VI (determinada mediante la curva de velocidad de la insuficiencia mitral) y la elastancia mxima del VI. Las nuevas tcnicas en el Doppler tisular o ecocardiogrficas (speckle traking) permiten evaluar el desplazamiento

parietal (tissue tracking), la velocidad del mismo, la deformacin (strain) y la velocidad de deformacin (strain rate) y realizar una mejor aproximacin a la funcin sistlica regional del VI. Sin embargo ninguno de estos parmetros es absolutamente exacto y resta su valoracin clnica adecuada.35-40 Ms all del mtodo y el parmetro empleado existe coincidencia que en presencia de HVI existe un deterioro de la funcin sistlica del VI an en ausencia de sntomas o signos de insuficiencia cardiaca.41-51

Alteraciones de la funcin diastlicaLa funcin diastlica del VI est definida por su capacidad de recibir volumen, en reposo y durante el ejercicio, sin incrementar excesivamente la presin en la cavidad. Desde un punto de vista estrictamente fisiopatolgico la distole depende exclusivamente de las caractersticas viscoelsticas del tejido miocrdico. Por el contrario, la relajacin de los miocitos es en realidad un fenmeno sistlico activo que se inicia en el segundo tercio de la sstole clnica y se prolonga ms all del segundo ruido. Sin embargo, desde una perspectiva clnica tanto la relajacin se considera un fenmeno diastlico.

Las mediciones habituales de la funcin diastlica son:52

La dimensin de la aurcula izquierda (AI)

El flujo de llenado del VI (transmitral) y sus cambios con las modificaciones de la precarga (aumento: maniobra de Valsalva; disminucin: elevacin de los miembros inferiores)

La velocidad de llenado intraventricular (evaluado mediante Doppler color en modo M)

El flujo de llenado de la AI (flujo de las venas pulmonares)


Tabla 4. Modelos de remodelacin del ventrculo izquierdo

Volumen de fin de distole Masa Grosor parietal relativo Clasificacin

No dilatacin Sin hipertrofia ventricular izquierda 0,32-0,42 Ventrculo izquierdo normal

> 0,42 Remodelacin concntrica

Hipertrofia ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofia concntrica

Dilatacin Hipertrofia ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofia mixta

0,32-0,42 Hipertrofia fisiolgica

< 0,32 Hipertrofia excntrica

No hipertrofia ventricular izquierda < 0,32 Remodelacin excntrica

Gaasch WH, zile MR. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1733-40.


La velocidad del movimiento del anillo mitral (septal o lateral) (evaluado mediante Doppler tisular).

El parmetro ms sensible y especfico para definir disfuncin diastlica crnica (como sucede en la HTA) es el volumen de la AI.

De acuerdo a las caractersticas del flujo de llenado del VI la funcin diastlica y sus alteraciones pueden clasificarse en varios grados:

Grado I: normal

Grado II: retraso de la relajacin o relajacin incompleta

Grado III: llenado pseudonormal

Grado IV: llenado restrictivo reversible

Grado V: llenado restrictivo irreversible

En general puede interpretarse que en los grados I y II las presiones de llenado del VI en reposo son normales y que en los grados III a V hay un incremento creciente de las presiones de llenado del VI. Sin embargo, en todos los casos es imprescindible tanto en reposo como con maniobras que modifiquen la precarga determinar la relacin del llenado precoz del VI (onda E) con el movimiento precoz del anillo mitral (evaluado mediante Doppler tisular) (onda E). Una relacin E/E < 8 indica que las presiones de llenado del VI son normales. Por el contrario cuando la relacin E/E > 15 puede afirmarse que las presiones de llenado estn aumentadas.

Los pacientes con HTA pueden presentar diferentes estadios de disfuncin diastlica con o sin correlato clnico. (Tabla 5)

lA AURCUlA IzqUIERDA EN El PACIENTE CON hIPERTENsIN ARTERIAlLa dilatacin de la AI es muy frecuente en la HTA.(53,54) Como se menciona arriba, la dilatacin de la AI es el parmetro ms eficiente para definir que el VI ha

sufrido crnicamente un aumento de las presiones de llenado. Un hecho fundamental es la tcnica de medicin de la AI que siempre debe realizarse desde la proyeccin apical considerando el volumen indexado de la misma. Puede utilizarse como subrogante el rea de la AI pero no debe emplearse ms la dimensin anteroposterior desde la vista paraesternal clsicamente considerada. En un estudio con 814 pacientes se encontr que la prevalencia global de dilatacin de la AI fue de 52% considerando el volumen indexado de la AI. En los pacientes con geometra normal del VI la prevalencia de dilatacin de la AI fue de 51%, en aquellos con remodelacin concntrica 50%, con hipertrofia concntrica 62% y con hipertrofia excntrica de 68%.53-54

lA RAz ARTICA EN El PACIENTE CON hIPERTENsIN ARTERIAlSe ha prestado poca atencin a las modificaciones de la raz artica en los pacientes con HTA. En un estudio con 2229 pacientes se encontr que la prevalencia global de dilatacin de la raz artica fue de 11.8% (16.9% en varones y 6.2% en mujeres). En los varones la dilatacin de la RA se correlacion con la superficie corporal, la masa del VI y la edad, mientras que en las mujeres se correlacion exclusivamente con la masa del VI.55-57

Dado que el fenotipo de dilatacin de la RA conlleva un pronstico adverso se considera que la medicin de la RA debe ser parte del examen ecocardiogrfico de los pacientes con HTA.

ACOPlAMIENTO VENTRCUlO-ARTERIAlEl acoplamiento entre el VI y el sistema arterial se expresa por la relacin entre la elastancia arterial y elastancia de fin de sstole VI (Ea/Efs). En la HTA dicho acoplamiento se encuentra preservado pero existe una disminucin del descenso fisiolgico de la Ea/Efs durante el ejercicio.58-65


Tabla 5. Estadios de la disfuncin diastlica

AI Normal Normal Dilatada Dilatada Dilatada Dilatada

VI Normal Normal Normal HVI HVI HVI

FE Normal Normal Normal Normal Normal Disminuida

Llenado del VI I II II II III-V III-V

Disfuncin VI No No Diastlica Diastlica Diastlica Sistlica-diastlica

IC No No No No (o ICFEC) ICFEC ICFED

IC I I II II (o III) III III

AI: aurcula izquierda; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEC: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFED: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida; VI: ventrculo izquierdo.


AlTERACIONEs DE lA PERfUsIN MIOCRDICADiversos autores han demostrado una disminucin de la reserva coronaria (RC) en pacientes con HTA.66-70 Esta disminucin de la RC es atribuible a aumento de la rigidez parietal con insuficiente relajacin diastlica e incremento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, que provoca compresin de las capas subendocrdicas y alteracin del flujo coronario transmural, reduccin de la densidad capilar con disminucin de la relacin capilares/fibras musculares, puentes musculares, que a pesar de manifestarse principalmente durante la sstole, se ha demostrado que tambin perturban el flujo diastlico por insuficiente relajacin durante la distole, aumento de la tensin intramiocrdica, que opera fundamentalmente durante la sstole pero que se acompaa de alteraciones de la relajacin diastlica y fibrosis intersticial.

Diversas tcnicas ecocardiogrficas pueden demostrar la disminucin de la reserva coronaria en los pacientes con HTA.71-79

REsPUEsTA ANTE El EjERCICIOLos pacientes con HTA presentan alteraciones ante la actividad fsica que pueden ser evaluadas mediante la ecocardiografa con ejercicio (ECE).80-82 Ms difcil resulta utilizar como subrogante otros apremios farmaclogicos (dobutamina, dipiridamol, entre otros.) o no farmacolgicos (marcapaseo u otro). Entre otras alteraciones se observa una disminucin en la capacidad de aumento fisiolgico de parmetros de la funcin sistlica como el ndice de potencia pico, el trabajo sistlico reclutable por precarga y la elastancia de fin de sstole. Del mismo modo, se registra una disminucin de la capacidad fisiolgica de adecuacin del rbol arterial que se expresa por una disminucin del decremento de la elastancia arterial, del ndice de resistencia vascular sistmica y de la relacin Ea/Efs que representa el acoplamiento del VI y el sistema arterial.62-64,80-82

Transicin de la hipertensin arterial a la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservadaLa transicin de la HTA a la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada (ICFEC) radica principalmente en el aumento de rigidez del VI, el aumento de rigidez del rbol arterial y un progresivo desacoplamiento ventrculo-arterial en reposos pero, fundamentalmente durante el ejercicio, la sobrecarga de volumen o la sobrecarga de presin.80-82 Esto explica diversas situaciones clnicas como la disnea exclusivamente de esfuerzo, el edema aguda de pulmn ante una transfusin de sangre o una hidratacin paraenteral exagerada y el edema agudo de pulmn flash

ante el aumento de la TA. Los estudios de Burlaug y col. son especialmente ilustrativos en este sentido y evidencian un progresivo deterioro de la respuesta al ejercicio como ya se describi.62-64 La ECE es una herramienta muy til en la deteccin de estas alteraciones. La variable ms importante para definir ICFEC es el aumento de las presiones de llenado durante el ejercicio sin cada significativa de la fraccin de eyeccin. Probablemente, la relacin E/E ante el ejercicio sea el parmetro no invasivo ms til para su deteccin.80-82

CONClUsIONEsLa HTA no es solo el aumento de la presin arterial sino un complejo de alteraciones fisiopatolgicas caracterizado por HVI con deterioro de la funcin sistlica y diastlica, dilatacin de la AI y de la raz artica, alteracin del acoplamiento y de la respuesta ante el ejercicio que conduce a la ICFEC. El ecocardiograma y Doppler son una herramienta til no solo para el diagnstico de las alteraciones morfolgicas sino para evaluar los cambios patolgicos en reposo y durante el esfuerzo y para implementar una teraputica adecuada a los cambios fisiopatolgico que se operan.

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INTRODUCCINA nivel mundial, segn informes recientes de la Organizacin Mundial de la Salud1 y el Banco Mundial,2 la hipertensin arterial (HTA), con una prevalencia de 25%, afecta al 15% de la poblacin del planeta. Se calcula que cerca de mil millones de personas en el mundo la padecen.

La HTA es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) ms prevalente en todos los continentes y es especialmente abrumador en los pases de ingresos bajos y medianos.3

La HTA es la principal causa de morbimortalidad en los mayores de 65 aos, grupo etario en el que alcanza la mayor prevalencia (60%). En jvenes y nios la prevalencia de la HTA va en aumento; se reporta que 30% de los jvenes y entre 3% y 7% de los nios presentan la enfermedad.4 Es preocupante que nios y jvenes ya la padezcan porque les hace ms propensos a sufrir algn episodio cardiaco como infarto agudo de miocardio, ictus o arritmias en edades tempranas de la vida. De acuerdo a los datos obtenidos de mltiples trabajos de investigacin efectuados en distintos pases en los ltimos aos, la gran mayora de las personas hipertensas no estn bien controladas, ignoran su condicin de tales y otros, a pesar de que la conocen, continan con valores elevados de presin arterial, lo que representa un grave problema de salud.5,6 La identificacin de FRCV ha permitido ejecutar estrategias de salud pblica que han contribuido a la disminucin de la morbimortalidad asociada a enfermedad cardiovascular (ECV) en pases desarrollados.

Josefina Medina Lezama1

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS y HEMODINMICOS

Amrica Latina se enfrenta al fenmeno de transicin epidemiolgica en el que las enfermedades infecciosas con elevada prevalencia en el siglo XX van dejando paso a las enfermedades crnicas no transmisibles (ECV). La epidemia de enfermedad cardiovascular observada en pases desarrollados el siglo anterior determin un elevado costo en vidas humanas y la inversin de cuantiosos recursos econmicos. El Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial ilustra la situacin en el mbito de nuestro subcontinente; de sus informes puede advertirse que, con algunas diferencias, todos los pases del rea comparten similar desafo en el desarrollo de la HTA y la salud pblica.7

La prevalencia de HTA ajustada para la edad en la poblacin adulta general en diferentes pases de Latinoamrica (encuestas nacionales o muestreos sistemticos aleatorizados) vara entre 23% y 35%.

En el Per afrontamos un incremento de ECV y para evitar una posible epidemia es urgente implementar medidas de prevencin. El primer paso es establecer estimados confiables de prevalencia de FRCV. Como la HTA es el FRCV ms prevalente y determinante en la cadena epidemiolgica de la ECV, es indispensable conocer no solo estimados de prevalencia sino tambin su caracterizacin en la poblacin peruana, ya que es indiscutible que los datos de los pases industrializados no pueden extrapolarse a los pases en desarrollo.8

Sialer, en la revisin que realiza sobre la epidemiologa de la HTA en Per, en 1997, escribe: Cuando queremos examinar lo que acontece en nuestro pas respecto a cualquier condicin de salud, nos encontramos que nuestra poblacin ha experimentado profundos cambios en sus perfiles socioeconmicos, demogrficos y por consiguiente epidemiolgicos.

Per hoy se encuentra en va de un desarrollo importante. Segn el ltimo informe del Instituto

1. Profesora Principal de la Facultad de Medicina de la universidad Nacional de San Agustn.

Profesora Honoraria de universidad Catlica de Santa Mara. Arequipa

ARTCUlO DE REVIsIN


Nacional de Estadstica e Informtica de 2010,10 Per atraviesa por una transicin demogrfica, debido a que sus tasas tanto de fecundidad como de mortalidad han disminuido. Aproximadamente 35% de la poblacin se encuentra por debajo de los 15 aos, como consecuencia hay mayor porcentaje de la poblacin por encima 15 aos, incremento que se expresa en todos los grupos etarios. Esta circunstancia asociada al aumento en la expectativa de vida en nuestro pas determina que una proporcin mayor de la poblacin se encuentre en dcadas por encima de los 60 aos.

Per es un pas con caractersticas tnicas especficas con presencia de un mestizaje importante, donde la migracin de las zonas rurales a las urbanas y de la sierra a la costa, alcanza dimensiones alarmantes; consecuentemente estas poblaciones adoptan estilos de vida diferentes con influencias occidentales y en su mayora poco saludables. Esto determina sin duda que estos individuos desarrollen factores psicosociales negativos para la salud.

Estas precisiones deben ser tomadas en cuenta cuando evaluamos una condicin de salud y particularmente si se trata de una enfermedad tan prevalente como lo es la HTA.

VAlORACIN DE lA hTA EN PERHay pocos estudios poblacionales sobre HTA en Per. Los datos disponibles de estudios de prevalencia son limitados y muchos de ellos tienen muestras relativamente pequeas o inadecuadas tcnicas de muestreo. Cuando se investiga prevalencias es imprescindible utilizar tcnicas de muestreo que aseguren un adecuado poder estadstico e incorporar distintos estratos socioeconmicos y geogrficos. Este problema obliga a utilizar confiablemente solo una minora de los estudios efectuados.11

En nuestro pas se han realizado importantes esfuerzos para determinar la prevalencia y patrones de HTA. Entre estos se encuentra el realizado por Ruiz y colaboradores,12 en 1969, en poblaciones que habitan en grandes alturas; en el mismo se precis que en la altura la prevalencia de HTA, as como de cardiopata hipertensiva, son significativamente menores que en poblaciones situadas a nivel del mar. En 1980, Mispireta y Mispireta reportaron el estudio: Epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per.13 Posteriormente, en 1999, Secln y col. estudiaron la Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en la poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per.14

Segura L, Agusti R y col., en 2004, con el auspicio de la Sociedad Peruana de Cardiologa, realizaron el

Estudio TORNASOL Factores de riesgo cardiovascular en el Per.15 La muestra evaluada corresponde a 26 ciudades del Per distribuidas en las tres regiones naturales: costa, sierra y selva, en personas mayores de 18 aos. Se trata de un estudio de corte transversal descriptivo en el que los datos se obtuvieron mediante cuestionario, efectundose una medicin de la presin arterial. La muestra incluy a 14 000 peruanos. Se evalu prevalencia de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad y sedentarismo.

Entre 2004 y 2008 se llevo a cabo el Estudio PREVENCIN (Prevalencia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo en Arequipa, Per).16 En este estudio se evalu la prevalencia de FRCV y de ECV en una muestra representativa de la poblacin de Arequipa Metropolitana, con edades entre 18 y 80 aos (n = 1 787 personas). La muestra fue obtenida mediante muestreo probabilstico, multietpico, estratificado (por localizacin geogrfica y nivel socio econmico) y por conglomerados. Esta muestra es relativamente grande y la poblacin ha sido estudiada detalladamente, valorando FRCV tradicionales y nuevos FRCV. Se incorpor la determinacin de importantes parmetros tiles en la valoracin hemodinmica de la HTA, tales como velocidad de la onda de pulso (VOP) que cuantifica rigidez arterial, importante marcador de aterosclerosis subclnica, y marcadores hemodinmicos como resistencia vascular sistmica (RVS) e ndice de aceleracin cardiaca (IAC), que valoran la contractilidad cardiaca, utilizando un mtodo no invasivo como es la cardiografa por impedancia.

La poblacin de Arequipa, ciudad situada a 2 400 metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm) tiene caractersticas similares a la de las principales ciudades situadas por debajo de los 3 000 msnm, con presencia de mestizaje, migracin importante y estratos socioeconmicos diversos.

Recientemente se han reportado los resultados del Estudio TORNASOL II,17 llevado a cabo entre marzo de 2010 y enero de 2011, realizado con la misma metodologa que la utilizada en el Estudio TORNASOL. Se incluy adems de una determinacin de presin arterial, la medicin del permetro cintura. Este estudio alcanza relevancia, ya que la periodicidad en su ejecucin, cinco aos despus del primero, permite valorar la evolucin epidemiolgica de los FRCV y de manera particular de la HTA en Per.

El Instituto Nacional de Salud ha realizado la ltima Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes)18)

a nivel nacional, en personas de 50 aos o ms. La Endes incluy la determinacin de dos tomas de presin arterial y los resultados han sido reportados en 2011, entre los que destacan los referentes a HTA.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS y HEMODINMICOS


PREVAlENCIA glObAl DE hTA. INflUENCIA DE EDAD Y gNEROLa prevalencia general de HTA en Per es de 23,7%; en varones, 27,1% y en mujeres, 20,4%. Esta prevalencia se ha incrementado en 3,6%, del 2004 (23,7%) al 2010 (27,3%), segn los resultados de los estudios TORNASOL I y II. En Arequipa, la prevalencia de HTA es de 15,7% (2006), sin diferencia significativa entre hombres y mujeres. (PREVENCIN). En la Primera Campaa de Despistaje de HTA realizada en Arequipa Metropolitana, en 2010 en la que se evalu a 1000 personas mayores de 20 aos, la prevalencia obtenida fue de 17,3%,16 lo que demuestran un incremento cercano a 2%.

La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, siendo este incremento mayor despus de los 50 aos. Es significativamente ms prevalente en varones que en mujeres en los grupos etarios por debajo de los 50 aos, por encima de esta edad las prevalencias son semejantes en ambos sexos en la poblacin a

nivel nacional,17 pero en Arequipa se demuestra una prevalencia significativamente mayor en mujeres respecto a los varones por encima de los 50 aos. El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per, en su informe de 2010,18 reporta para HTA en personas de 50 aos a ms una prevalencia de 25,2% (hombres, 27%, y mujeres, 23,7%).

En la Tabla 1 se muestra las prevalencias en el Per y otros pases latinoamericanos. En base a datos de estudios metodolgicamente adecuados, la prevalencia de HTA en Per es mayor solo a la reportada para Colombia y la encontrada en Cuba (11%).19 La prevalencia en Per es menor que la encontrada en Ecuador, un pas andino con una poblacin semejante a la de Per, y que la prevalencia reportada en Venezuela y Mxico.20,21

En el Per, se demuestra un incremento de la prevalencia de HTA, conforme aumenta la edad. Este aumento es ms marcado en hombres antes de los 50 aos y, por el contrario, ms notable en las mujeres respecto a los varones despus de los 50 aos. Estos hallazgos son semejantes a los reportados en otros pases del continente.5,20,21

La prevalencia de HTA en el Per es importante y lo que es peor an demuestra incremento en los ltimos aos. Cuatro de cada seis peruanos la padecen y se calcula que al momento deben existir cinco millones de peruanos con esta enfermedad; consecuentemente HTA se constituye en un problema de salud pblica en nuestra pas, ya que afecta a un muy importante sector de la poblacin, particularmente a sujetos de edad avanzada, que constituyen una alta proporcin de la poblacin y en especial al gnero femenino despus de los 60 aos.

JOSEFINA MEDINA LEzAMA

Tabla 1. Epidemiologa de la hipertensin arterial (HTA) en Amrica Latina (2010).

Pases Prevalencia Conciencia de HTA HTA tratada HTA controlada % % % %

Argentina 28 54,0 42,0 18,0 Brasil 25-35 50,8 4

Octavo Ciclo

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