OCD

Tord Ivarsson

Docent Överläkare Forskare

GU DSBUS R-BUP

Behandling OCD

• Symptombehandling har studerats

vetenskapligt

– Läkemedel - (S)SRI

– Kognitiv Beteendeterapi (KBT) -

Exponering/Responsprevention (E/RP)

• Obetydlig placeboeffekt

• Psykoterapi/analys/familjeterapi ej stud.

N Design Result

De Haan 1998 22 CBT vs CMI CBT>CMI

Barrett 2004 77 Ind/Fam CBT vs Ind=Fam CBT

Wait > Wait

March 2004 112 CBT vs Ser Combo>CBT=

POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo

Bolton 2008 20 CBT vs Wait CBT>Wait

Piacentini et al. 80 CBT+Fm vs Rlx CBT>Rlx

Behandling/KBT/Kontrollerade

N Design Result ES

Flament 1985 38 CMI vs PBO (crss) CMI>PBO

DeVeaugh G 92 60 CMI vs PBO CMI>PBO

Riddle 1992 13 FLX vs PBO FLX>PBO

March 1998 187 SER vs PBO SER>PBO

Geller 2001 103 FLX vs PBO FLX>PBO

Riddle 2001 120 FLV vs PBO FLV>PBO

Liebowitz 2002 43 FLX vs PBO FLX>PBO

Geller 2003 193 PAX vs PBO (withdr) PAX>PBO

Geller 2004 203 PAX vs PBO PAX>PBO

March 2004 112 CBT vs Ser Combo>CBT=

POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo

Behandling/SSRI/Kontrollerade

.85

.51

ES –pooled/LM

.31

.44

.47

CBT 1.45 Watson & Hunna 2008

Copyright restrictions may apply. The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team, JAMA 2004;292:1969-1976.

Weekly Adjusted Intent-to-Treat CY-BOCS Score, by Treatment Group

Vad är effektstorlek (ES)?

Weisz, IACAPAP Berlin, 2004

Vad är fördelen

att uttrycka behand-

lingsresultat i ES?

-skillnaden mellan

behandlings- och

placebo grp uttrycks

i antal Standardav-

vikelser => måttet

är oberoende av

Mätmetod o av typ

av patient varför

olika behandlingar

med olika patientgr-

upper kan jämföras

KBT gentemot SSRI per

behandlingsenhet • Sertraline Duke > Sertraline Penn p= .02

• KBT Penn > KBT Duke p= .05

• Combo Duke = Combo Penn

• KBT Penn >> PBO Penn effect size= 1.6

• Combo Penn >> PBO Penn effect size= 1.5

• KBT Duke > PBO effect size= .51

• Combo Duke >>PBO effect size= 1.21

• Sertraline Duke >>PBO effect size= 0.8

Olika (S)SRI vs KBT

Watson & Rees, 2008 JCPP, 49:5 (2008)

POTS II - partiella responders till SSRI

• N=125: 54% pojkar och 46% flickor

• 7 – 17; mean 13/ ålder > 12 - 68%

• Etnisk sammansättning: kaukasier 93%

• Baseline CYBOCS 27.2

• 62% komorbiditet /22% ADHD

• Många olika SSRI – 90% antingen

Sertralin, Fluvoxamine eller Fluoxetine

CYBOCS Scores Baseline – Post-

treatment

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1 2 3

Baseline

Post-treatment

MM MM +I- CBT

MM + CBT

Reduktion CYBOCS > 30% MM MM+ICBT MM+CBT 26% 37% 67%

Excellent response CYBOCS <= 10 MM MM+ICBT MM+CBT 9% 11% 33%

Avbröt behandling MM MM+ICBT MM+CBT 25% 10% 10%

E. H. Cook, K. D. Wagner, J. S. March, J. Biederman, P. Landau, R. Wolkow,

and M. Messig. Long-term sertraline treatment of children and adolescents with

obsessive-compulsive disorder. J Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 40

(10):1175-1181, 2001.

Naturalistic Outcome 0 -36 months

CBT (40%) -> CBT+SSRI (50%) -> CBT+SSRI+ANL (10%)

0

20

40

60

80

100

120

Baseline 6 months 12 months 24 months 36 months

Severe OCD (CB >=26)

Moderate OCD (CB 16-25)

Mild OCD (CB0 11-15)

Sub-clinical OCD (CB 1-10)

No OCD-symptoms (CB=0)

%

Missing at 36

CB24 0 n=8

CB24 1-10 n=6

CB24 12-22 n=5

CB24 missing n=25

Predicting outcome

Not significant* • Gender

• Age group

• Any Depression

• Any Anxiety disorder

• Any ADHD (Treated)

• Any ASD (N.B. same change as non-ASD but started higher and ended higher)

Significant marginal means*: Less change Greater change

Any Tourette Severe OCD (CB>25)

0 - 12 -2.2 points +5.5

F (1, 78) = 2.75, p= .1 17.32, p= .0001

0 - 24 -3.4 points +4.6 points F (1, 75) = 7.04, p= .01 23.06, p= .0001

0-36, -3.8 points +4.4 points F (1, 60) = 9.64, p= .003 19.65, p= .0001 No interaction Tourette*OCD severity

*GLM Repeated measures ANOVA, non-significant predictors purged from model

Vad påverkar behandlingens effektivitet?

• Demografi/SES Nej

• OCD svårighet Svår<Lindrig

• OCD funktionsstörning Svår<Lindrig

• OCD Insikt Liten<God

• Föräldrars psykopatologi Nej

• Familjerelationer Nej

• OCD hos förstagradssläkting KBT<SSRI

• Ackomodation till OCD Ja<Nej

• Tourette hos patienten SSRI<KBT

• Externaliserande hos patienten Ja<Nej

Metaanalys av uppföljningsstudier

• OCD hos barn och ungdomar n=521 i 22 studier

• Uppföljningstid 1 – 15.6 år

• Kvarstående OCD 41%

• Kvarst. OCD+subklinisk OCD 60%

• Full remission 40%

• Prediktorer av sämre prognos – Tidig debut

– Varaktighet av OCD spt

– Slutenvård

– Samsjuklighet

– Bristfällig initial behandling

S. E. Stewart et al. Acta Psychiatr.Scand. 110 (1):4-13, 2004.

Kort- samt långtidsresultat vid KBT

• Barrett el al. 2004 samt

uppföljning 2005

– Väntelista nocebo

– Individuell=grupp

– OCD Svårighetsgrad

samt familjedysfunktion

predicerade sämre

resultat

– Liten återfallsrisk efter

avslutad terapi 0

5

10

15

20

25

30

Före KBT Efter KBT 12 m FU 18 m FU

Individuell

Grupp

Väntelista

Slutsatser från RCT

• Expert Consensus Guidelines (March

1997) håller fortfarande

1. KBT är förstahandsbehandling

2. SSRI när KBT otillräcklig behandling

3. SSRI nr 2 om SSRI nr1 otillräcklig

4. Behandlingsrefraktär OCD när KBT + SSRI

inte räcker

– Inga RCT - Fåtal öppna studier

– Inferenser från vuxenstudier

• Alla OCD-lösande läkemedel påverkar serotonin systemet

– Sertralin*, Fluvoxamin*, Fluoxetin, Paroxetin, Klomipramin, Citalopram

• effekt efter 3 veckor som planar ut efter 10 veckor,

• Efter 1/2 år max effekt

• effekt vid 10 veckor predicerar långtidssvar

• 30-50% minskning av OCD symptom intensitet,

• mindre än 20% friska (dvs under tröskel enl DSM)

• ca 1/3 dåligt svar på (S)SRI

* Har indikationen OCD i FASS

Behandling/ Läkemedel

Serotoninåterupptagshämmande läkemedel

Doser och Biverkningar • Doser som ligger 50-100% högre än de som används

vid depression (neuropsyk. samsjukl. lägre doser)

• Biverkningar som för vuxna, ex. Huvudvärk, yrsel,

ostadighet, trötthet, illamående, sömnstörningar, sex-

biv.

• Ökad oro fr.a. v 2-3 strax före OCD lösande dos

• Samsjuklighet med depression ökad suicidalitet initialt

• Geller metananlys (S)SRI jämförbar effekt

– Sammanlagd effektstorlek 0.46

– Motsvarar 4 CB poäng S(SRI)/PBO/3 mån.