Occult Pneumothorax

21
TINJAUAN OCCULT PNEUMOTHORAK Hesham R Omar, Hany Abdelmalak, Devanand Mangar, Rania Rashad, Engy Helal, Enrico M Camporesi Diterjemahkan oleh: I Ketut Adi Suryana, I G.A. Prima Dewi A.P., IBN Dwipayana Manuaba, Dennie Santoso, dan Putu Aditha Satya Putra Abstrak Pneumothorak adalah suatu penyebab kematian trauma pada dinding dada yang dapat dicegah dan bisa diselamatkan dengan intervensi sederhana. Pada kasus pasien trauma dengan imobilisasi tulang belakang leher, rontgen dada supinasi AP paling banyak digunakan pada penelitian awal. Hal ini namun tidak sensitif seperti CT dada untuk deteksi awal pada pneumothorak. Occult pneumothorak adalah suatu definisi yang kemungkinan ada tetapi biasanya gangguan tersebut secara klinis dan radiologi pada kebanyakan pasien dapat ditoleransi dibandingkan tindakan urgent lainnya. Akan tetapi, pada pasien tertentu, khususnya dengan ventilasi mekanik (dengan kenaikan berikutnya udara intra pleura dengan tekanan ventilasi positif), kelalaian dalam diagnosis pneumothorak dapat merugikan dengan konsekuensi yang fatal. Review ini akan mendiskusikan occult pneumothorak dalam konteks 3 contoh radiologi, yang selanjutnya akan menekankan keberadaannya. Karena rontgen dada AP negatif bisa berbahaya 1

Transcript of Occult Pneumothorax

Page 1: Occult Pneumothorax

TINJAUAN OCCULT PNEUMOTHORAK

Hesham R Omar, Hany Abdelmalak, Devanand Mangar, Rania Rashad, Engy Helal,

Enrico M Camporesi

Diterjemahkan oleh: I Ketut Adi Suryana, I G.A. Prima Dewi A.P., IBN Dwipayana

Manuaba, Dennie Santoso, dan Putu Aditha Satya Putra

Abstrak

Pneumothorak adalah suatu penyebab kematian trauma pada dinding dada yang dapat

dicegah dan bisa diselamatkan dengan intervensi sederhana. Pada kasus pasien trauma

dengan imobilisasi tulang belakang leher, rontgen dada supinasi AP paling banyak

digunakan pada penelitian awal. Hal ini namun tidak sensitif seperti CT dada untuk

deteksi awal pada pneumothorak. Occult pneumothorak adalah suatu definisi yang

kemungkinan ada tetapi biasanya gangguan tersebut secara klinis dan radiologi pada

kebanyakan pasien dapat ditoleransi dibandingkan tindakan urgent lainnya. Akan tetapi,

pada pasien tertentu, khususnya dengan ventilasi mekanik (dengan kenaikan berikutnya

udara intra pleura dengan tekanan ventilasi positif), kelalaian dalam diagnosis

pneumothorak dapat merugikan dengan konsekuensi yang fatal. Review ini akan

mendiskusikan occult pneumothorak dalam konteks 3 contoh radiologi, yang selanjutnya

akan menekankan keberadaannya. Karena rontgen dada AP negatif bisa berbahaya jika

menunda dalam mengenali pneumothorak, kami merekomendasikan bahwa setiap korban

trauma yang melalui unit gawat darurat dengan gejala distres pernafasan sebaiknya

difiltrasi dengan USG dada atau CT scan dada untuk menghindari kelalaian adanya

pneumothorak.

Pengantar

Keberadaan occult pneumothorak lebih sering dikenali saat ini karena peningkatan

penggunaan USG dan CT scan dalam memeriksa pasien trauma. Alat diagnostik ini dapat

membantu kita dalam mendeteksi kelainan kecil yang tidak dapat ditemukan pada

rontgen dada tradisional. Konsep occult pneumothorak sepenuhnya dibahas pada

literatur. Pada trauma pasien, rontgen dada AP merupakan pencitraan diagnostik awal

1

Page 2: Occult Pneumothorax

yang tradisional khususnya pada pasien dengan keterbatasan mobilisasi cervical-collar.

Dengan munculnya pemeriksaan FAST (Focused Assessment with Sonography for

Trauma), kebanyakan pusat kesehatan memanfaatkan eFAST sebelum skrining awal

Xray dada. Review ini mendeskripsikan perbedaan antara rontgen dada AP dan CT dada

dalam deteksi dini suatu pneumothorak pada pasien trauma.

Definisi

Occult pneumothorak adalah suatu pneumothorak yang tidak dicurigai secara klinis

ataupun tidak ditemukan pada rontgen polos, akan tetapi dapat diidentifikasi pada

pemeriksaan CT scan.

Karena peningkatan penggunaan CT dada dan USG dada sebagai tes skrining

awal pada trauma dada dan abdomen, occult pneumothorak umum ditemukan. Banyak

bukan ahli radiologi mendiagnosis pneumothorak berdasarkan pada visualisasi garis

pleura visceral superior-lateral pada rontgen dada tegak. Hal ini walaupun tidak dapat

dikerjakan dengan rontgen dada supinasi kecuali ada pneumothorak yang cukup besar.

Sayangnya, karena kekhawatiran pada pasien trauma dengan imobilisasi tulang belakang

leher, pencitraan awal pada pasien dengan luka serius yang dikerjakan dengan X-ray dada

AP biasanya tidak sensitif untuk mendeteksi pneumothorak. Seperti diilustrasikan pada

Gambar 1 setelah rontgen dada AP awal gagal untuk menunjukkan adanya

pneumothorak, CT dada segera dilakukan setelah X-ray dada menujukkan pneumothorak

pada sisi kanan.

Insiden

Dilaporkan kejadian occult pneumothorak bervariasi antara 3,7% pada anak-anak yang

terluka di UGD hingga 64% pada pasien multi trauma yang diintubasi. Namun, banyak

publikasi setuju dengan insiden rata-rata 5% pada semua pasien trauma. Hal ini

memperlihatkan ketidakmampuan X-ray dada AP supinasi dibandingkan dengan CT dada

dalam mendeteksi pneumothorak paska trauma. Insiden tergantung pada tipe trauma,

apakah tumpul atau tembus. Pada pasien dengan trauma tumpul insiden occult

pneumothorak berkisar antara 2-15% tergantung pada apakah semua pasien terdaftar,

atau hanya pasien yang melakukan CT. Nilai ini akan meningkat ketika tim trauma

2

Page 3: Occult Pneumothorax

melakukan interpretasi rontgen dada. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang

dilakukan Wilson dkk, 1881 pasien trauma tumpul berturut-turut selama 102 bulan

dimasukkan. 307 pasien berkembang menjadi pneumothorak yang mana 68 merupakan

occult (22%). Frekuensi occult pneumothorak pada pasien dengan luka tembus mencapai

17%. Hal ini dijelaskan pada penelitian level III dari 5552 pasien di Rumah Sakit Grady

Memorial.

Gambar 1. X-ray dada AP mengungkapkan tidak ada bukti adanya pneumothorak (Panel A). CT dada dilakukan segera setelah X-ray menunjukkan pneumothorak pada sisi kanan (Panel B)

Selain itu, dilaporkan proporsi pneumothorak yang occult dibandingkan dengan

yang biasanya ada pada rontgen dada AP supinasi sangan bervariasi dan berkisar antara

29-72%. Variabilitas ini mungkin disebabkan fakta pada beberapa penelitian yang tidak

selalu radiologi berpengalaman dan bersertifikat yang bertanggung jawab dalam

menegakkan diagnosis, yang merupakan cara tepat untuk mengidentifikasi kejadian yang

sebenarnya. Penelitian prospektif selama 17 bulan yang dilakukan Ball dkk

menyimpulkan insiden occult pneumothorak sebesar 76% ketika rontgen

diinterpretasikan oleh tim trauma. Hal ini lebih tinggi daripada nilai sebelumnya yang

dilaporkan pada penelitian retrospektof dan kemungkinan disebabkan keadaan yang sulit

dalam fungsi tim trauma. Faktor lainnya yang mempengaruhi variabilitas dalam

menghitung jumlah insiden occult pneumothorak adalah apakah rontgen dada

anteroposterior atau Xray dada tegak yang dilakukan. Dilaporkan sensitivitas X-ray dada

3

Page 4: Occult Pneumothorax

tegak berbanding X-ray dada AP dalam mendeteksi occult pneumothorak masing-masing

92% dan 50%. Ini menyoroti ketidakmampuan rontgen dada AP supinasi untuk

mendeteksi pneumothorak dan diperlukan CT dada atau USG untuk menyingkirkan

diagnosis pada pasien trauma.

Mengapa Occult?

Pada posisi tegak, tanda klasik untuk diagnosis pneumothorak adalah garis pleura

visceral, yang terlihat sebagai opasitas lengkung tipis sepanjang paru dan dipisahkan dari

dinding dada oleh udara dalam ruang pleura apikal. Tanda ini jarang dapat diidentifikasi

pada rontgen dengan pasien supinasi, kecuali terdapat pneumothorak dalam ukuran besar.

Pneumothorak kecil hingga sedang mungkin tidak dapat dideteksi dengan mudah dalam

posisi ini.

Pada pasien dengan supinasi, ruang pleura paling kecil yaitu cekungan

anteromedial dan subpulmonik. Akumulasi udara diharapkan pada kedua ruang diawali

dengan peluasan lebih jauh ke arah lateral dan apikal karena peningkatan volume udara

atau posisi pasien menjadi lebih tegak. Oleh karena itu, udara bebas berjalan pertama ke

regio tertinggi dari thoraks; regio cardiophrenic. Volume yang lebih besar dari udara

bebas selanjutnya muncul pada regio subpulmonic secara inferior dan ke regio

anteromedial secara superior. Area tersebut sangat mudah dilupakan pada rontgen dada

anteroposterior konventional dan indikasi sebagai standar baku untuk menyingkirkan

pneumothorak adalah CT scan thorak.

Selain posisi tubuh, faktor lain yang mempengaruhi distribusi udara pleura adalah

perubahan pada paru menjadi recoil karena konsolidasi atau adhesi. Misalnya, pada kasus

kolaps lobus kiri bawah paska operasi karena ventilasi paru tunggal (jika tabung terdepan

menuju ke bronkus kanan utama); perkembangan pneumothorak pada pasien ini biasanya

akan memiliki distribusi posteromedial. Demikian pula, pada pasien dengan lenyapnya

daerah pleura karena adhesi, udara kan dikeluarkan dari ruang tersebut.

Occult pneumothorak memprihatinkan karena resiko perkembangan penyakit

yang cepat menuju tension pneumothorak dengan ventilasi tekanan positif khususnya

pada pasien trauma yang cadangan cardiopulmonarinya telah berkurang. Selanjutnya,

4

Page 5: Occult Pneumothorax

distres pernapasan klinis pada pasien tersebut mungkin akan ditutup dengan sedasi dan

bantuan pernapasan secara bersamaan.

Petunjuk rontgen untuk deteksi occult pneumothorak

Pada pasien-pasien yang berbaring supinasi dan setengah berdiri, pneumothorak tidak

terlihat pada bagian apex maupun lateral dari paru seperti pada biasanya. Rontgen thorak

AP kurang sensitif pada posisi supinasi inilah yang mebuat para peneliti mencari cara lain

untuk mendeteksi pneumothorak dengan rontgen. Apabila kita tidak dapat melihat tanda-

tanda klasik dari pneumothorak, kita dapat melihat petunjuk-petunjuk dalam rontgen

thorak AP yang dapat menunjukkan adanya pneumothorak, yaitu :

1. Terlihatnya sulkus cardiophrenic secara jelas.

2. Tanda sulkus yang dalam, dimana hal ini menunjukkan adanya keburaman

(lucent) dari sudut costophrenic lateral yang memanjang hingga hipokondrium.

3. Hemidiafragma ipsilateral yang menurun akibat adanya peningkatan tekanan

intrapleural.

4. Gambaran diafragma seakan akan terlihat ganda akibat adanya udara pada bagian

anterior sudut costophrenic dan adanya pengembangan paru-paru melewati kubah

diafragma.

5. Batas cardiomediastinal yang menajam dengan jarak apex jantung yang menjauh,

akibat adanya penumpukan udara pada bagian anteromedial yang tampak buram

(lucent). Tanda ini dikenal sebagai crisp cardiac silhouette.

6. Peningkatan ketajaman dari lemak pericardial, yang menjadi berbentuk bulat dan

berlobus dan adanya udara pada ruangan pleura karena mereka tidak didatarkan

lagi melalui kontak dengan paru paru.

7. Terlihatnya batas bawah dari lobus paru yang menciut. Garis yang tipis dan tajam

mungkin terlihat dengan adanya batas bawah paru (visceral pleura) yang naik

pada pneumothorak inferior.

8. Kumpulan udara pada fisura minor, diikat oleh dua garis pleura visceral.

9. Terlihatnya ujung lateral dari lobus tengah kanan karena adanya retraksi ke arah

medial pada anterior pneumothorak.

5

Page 6: Occult Pneumothorax

Pengetahuan mengenai petunjuk-petunjuk tersebut wajib diketahui untuk

mendeteksi adanya pneumothorak pada rontgen thorak AP. Para radiologis, petugas unit

gawat darurat dan dokter gawat darurat wajib mengetahui hal ini untuk menghindari

terlewatnya deteksi pneumothorak.

Apakah occult pneumothorak dapat diprediksi ?

Ya, terdapat beberapa penanda yang dapat memprediksi terjadinya pneumothorak,

walaupun tidak terdeteksi pada rontgen thorak AP. Penanda-penanda ini harus diketahui

oleh dokter UGD maupun ICU untuk dapat mendiagnosis lebih awal. Penelitian

retrospektif level III dengan tujuan untuk mengatahui insiden, prediktor, dan hasil dari

occult pneumothorak pada trauma menyimpulkan adanya empisema subkutan, contusio

pulmonal, patah tulang rusuk, dan jenis kelamin wanita berhubungan dengan terjadinya

occult pneumothorak dengan odd rasio 5,47 untuk empisema subkutan, 3,25 untuk

contusio pulmonal, dan 2,65 untuk patah tulang rusuk. Walaupun hanya 16% pasien

memiliki empisema subkutan pada occult pneumothorak, 98% pasien dengan empisema

subkutan mengalami pneumothorak baik jelas maupun terselubung. Oleh karena itu,

empisema subkutan mempunyai spesifitas yang tinggi untuk mendiagnosis occult

pneumothorak tapi jika tidak ditemukan empisema, belum tentu diagnosis occult

pneumothorak dapat di eksklusi. Empat tahun kemudian, penelitian prospektif level II

dilakukan oleh kelompok peneliti yang sama, dengan hasil hanya empisema yang tetap

menjadi faktor resiko untuk terjadinya occult pneumothorak. Faktor resiko lain meliputi

usia pasien, mekanisme trauma, dan status intubasi pasien pada unit gawat darurat,

pemakaian sabuk pengaman, skor GCS dan adanya penyakit paru lain sebelum trauma

menunjukkan hasil nilai prediktif yang tidak signifikan untuk prediksi pneumothorak.

Kami menyarankan setiap pasien trauma yang datang dengan empisema subkutan,

countusio pulmonal, dan patah tulang rusuk harus dilakukan CT scan dada untuk

menemukan adanya pneumothorak yang tidak terlihat pada rontgen thorak konvensional

biasa. Gambar 2 menunjukkan rontgen occult pneumothorak yang dapat diprediksi.

Adanya contusio pulmonal dan empisema subkutan harus dilakukan evaluasi lebih lanjut

menggunakan CT Scan untuk menemukan ada tidaknya pneumothorak.

6

Page 7: Occult Pneumothorax

Gambar 2 : X-ray dada memperlihatkan adanya tanda-tanda contusio pada paru kanan dan kiri dan emphisema pada paru kiri (Panel A) CT-scan dada mengkonfirmasi contusio pada kedua paru dan subkutan emphisema sebagai tanda pneumothorak sisi kiri, tanda ini sering terlewati pada pembacaan rontgen thorak AP (Panel B)

Benarkah occult atau pneumothorak yang tidak terdiagnosis ?

Dari sebuah penelitian retrospektif yang melibatkan 44 pasien yang terluka parah dengan

pneumothorak. Tiga kelompok yang terdiri dari para ahli radiologi menelaah gambar-

gambar yang ada untuk mencari tanda-tanda pneumothorak. Grup pertama yang terdiri

dari para ahli radiologi yang sudah bersertifikasi mengkonfirmasi adanya pneumothorak

pada 9 pasien, grup kedua dan ketiga yang juga terdiri dari para ahli radiologi yang sudah

bersertifikasi. Masing-masing mengkonfirmasi 10 dan 4 pasien yang terdiagnosis

pneumothorak. Sejauh ini tanda sulkus yang dalam pada pneumothorak sering menjadi

tanda yang terabaikan (75-90% anggota masing-masing grup mengabaikan tanda ini)

sedangkan tanda siluet jantung yang tajam dan tanda garis pleura tidak banyak terabaikan

(hanya satu kali pada penelitian ini).

Tabel 1. Tanda Sekunder Identifikasi Pneumothorak pada X-ray Dada AP Supinasi

Grup 1 Grup 2 Grup3

Sulkus dalam 7 9 3

Crisp cardiac silhouette 1 1 0

Pleural line 1 0 1

7

Page 8: Occult Pneumothorax

Lebih lanjut, karena tanda-tanda tambahan pneumothorak yang diamati dalam

penelitian retrospektif ini tidak ditemukan secara konsisten pada tiap pasien yang diamati

oleh para radiolog. Sehingga menimbulkan kerancuan di kalangan para radiolog ini. Pada

kenyataannya di lapangan, rontgen thorak AP pada pneumothorak ini lebih sering di

interpretasikan oleh para dokter bedah trauma, bukan oleh ahli radiologi. Sehingga

menyebabkan kepastian diagnosis menjadi tidak jelas. Tanda-tanda sekunder ini juga

jarang dipakai oleh para dokter untuk mendiagnosis pasien di ruang gawat darurat.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, dari penelitian prospektif level 2 yang

dilakukan selama 17 bulan, insiden occult pneumothorak terdiagnosa pada 76% pasien

yang gambar x-ray nya diinterpetasikan oleh para petugas di bagian trauma. Meskipun

para petugas ini mempunyai kemampuan interpretasi yang bagus. Namun mereka tidak

mempunyai waktu yang cukup, dan sarana prasarana yang mendukung.

Gambar 3 menunjukkan bagaimana pneumothorak bisa muncul dengan gambaran

radiologi yang tidak jelas sehingga sering terlewati saat diagnosis. Sulkus cardioprenic

dan garis pleura apikal pada rontgen thorak AP adalah tanda yang sering terlewatkan saat

mendiagnosis. Hal ini juga akan menyebabkan efek yang membahayakan jika tanda

tersebut tidak ditemukan.

Gambar 3. X-ray thorak AP dengan pasien diintubasi, menggambarkan ruang udara berdifusi opasitas pada paru kiri bawah (panel A). Kesan pneumothorak karena garis pleura terlihat di apeks paru-paru dan terlihat sulkus cardiophrenic. CT scan dada Menggambarkan pneumothorak sisi kiri dengan kolaps paru (Panel B).

8

Page 9: Occult Pneumothorax

Ultrasonografi thoraks untuk deteksi dini

Meskipun CT scan paru dianggap sebagai standar diagnostik untuk pneumothorak,

namun memiliki beberapa kekurangan, termasuk kebutuhan untuk transportasi pasien

(pasien tidak layak, pada pasien tidak stabil) dan radiasi yang tinggi. Ultrasonografi paru

telah muncul dalam dekade terakhir sebagai teknik baru dan sensitif dalam evaluasi

penyakit pernapasan. Dengan sensitivitas untuk mendeteksi pneumothorak berkisar 92%

sampai 100% pada pasien dengan trauma tumpul. Keuntungan lainnya termasuk fakta

bahwa ultrasonografi paru-paru mudah dan cepat dilakukan di samping tempat tidur, oleh

seorang sonographers seperti trauma, kedaruratan dan dokter di bagian perawatan

intensif. Kemungkinan digunakannya ultrasonografi thorak dalam mendeteksi ukuran dan

ekstensi dari pneumothorak adalah tugas seorang dokter pada unit gawat darurat untuk

mengambil keputusan intervensi, seperti pemasangan chest tube, tanpa membuang waktu.

Potensi yang didapatkan pada ultrasonografi thorak seperti adanya adhesi pleura

dan bula empisematous sangat jarang terjadi pada pasien trauma. Untuk itu evaluasi

menggunakan ultrasound thorak harus dilakukan selama pemeriksaan primer sebagai

bagian dari pemeriksaan eFAST untuk pasien trauma. Hal ini dapat mengidentifikasi

jumlah pasti dari radio-occult pneumothorak dan menjalani pemeriksaan dengan bantuan

sonar tanpa membiarkan pasien yang belum stabil mendapatkan pelayanan transportasi

yang buruk dan terkena paparan radiasi.

Pencitraan Ultrasonografi

Teknik pencitraan yang diikuti sebelumnya dijelaskan oleh kelompok kami dan orang

lain. Melalui pencitraan longitudinal, anterior dan lateral sepanjang garis anatomis thorak

untuk diagnosis dan menggambarkan adanya pneumothorak. Diagnosis ultrasonografi

pneumothorak berdasarkan hilangnya pleural sliding sign atau gliding sign, absennya

artefak comet tail, keberadaan titik-titik paru, dan penekanan gambar penulangan karena

gema udara.

Untuk menentukan topografi dan perluasan pneumothorak pada permukaan

thorak, deteksi titik paru, tanda yang spesifik pneumothorak, secara sistematis dinilai

melalui setiap intercostals space. Ini adalah tanda dinamik, selalu ada pada kasus

pneumothorak non masif, menggambarkan kemunculan teratur pola pleural sliding,

9

Page 10: Occult Pneumothorax

menggantikan pola pneumothorak pada titik dimana pleura visceral dan parietal kembali

berhubungan setiap kali bernapas. Mencari titik-titik pleura dilakukan melalui tiga

intercostals space (kedua atau ketiga, keempat atau kelima, dan enam atau tujuh, masing-

masing didefinisikan sebagai sektor tinggi, sedang, rendah), berlanjut secara lateral dari

daerah parasternal dan kedepan dan melalui garis mediocoronal thoracic.

Gambar 4. Pencitraan USG normal pada M-mode (kiri) dan B-mode (kanan)

Penerusan titik paru melalui intercostals space menentukan batas lateral dari

pengumpulan udara retroparietal demikian juga pembatasan dibuat dengan penanda tiga

pena (dua pena untuk pneumothorak kecil) pada thorak pasien; pneumothorak dibagi

menjadi anterior, jika titik paru ditemukan medial ke garis mid-coronal (didefinisikan

sebagai garis yang membagi thorak menjadi sama antara setengah anterior dan setengah

posterior) dan anterolateral, jika terdapat pada garis ini. Rontgen dada dan pencitraan CT

spiral paru dinilai oleh radiolog yang dapat sama atau berbeda radiolog untuk setiap

pemeriksaan tergantung dari ketersediaan. Kriteria rontgen untuk diagnosis

pneumothorak adalah tidak adanya parenkim paru dan tanda tidak langsung tertentu

seperti tampilan dishomogen diafragma, garis pleura yang tidak kongruen, atau deep

sulcus sign. Tidak ada pembeda kuantitatif yang diberikan, hanya kriteria ya atau tidak

dan apakah pneumothorak tersebut hipertensif.

10

Page 11: Occult Pneumothorax

Gambar 5. Pencitraan USG normal pada M-mode (kiri) dan B-mode (kanan)

Penumothorak terlihat pada gambaran CT paru diklasifikasikan menurut Wolfman

dan kolega sebagai amat kecil, anterior, dan anterolateral. Pneumothorak yang amat kecil

didefinisikan sebagai pengumpulan udara tipis sampai ketebalan 1 cm pada irisan

terbesar dan tidak terlihat lagi pada empat gambar yang berdekatan. Pneumothorak

anterior dikategorikan sebagai pengumpulan udara pleura lebih dari 1 cm, berlokasi di

anterior, tidak meluas sampai garis mid-coronal, yang mungkin masih terlihat pada empat

atau lebih gambar yang berdekatan. Pneumothorak anterolateral didefinisikan sebagai

udara pleura yang meluas paling tidak sampai ke garis mid-coronal.

Ultrasonografi pada paru dapat mendeteksi 23 dari 25 pneumothorak dengan 2

negatif palsu. Hasil satu positif palsu didapatkan. Sensitivitas dan spesifisitas

ultrasonografi dada dalam mendeteksi pneumothorak adalah 92% dan 99,4%. PPV dan

NPV adalah 95,8% dan 98,9% dengan tingkat keakuratan 98,6% (LR positif 153,3; LR

negative 0,08). Rontgen dada supine menunjukkan sensitivitas 52% dan spesifisitas

100%.

11

Page 12: Occult Pneumothorax

Gambar 6. Atas, A: tanda batas pengumpulan retroparietal udara. Kiri bawah, B: anterior PTX pada CT scan dengan batas (panah). Kanan bawah, C: titik paru pada USG pada pasien yang sama. MCL pertengahan garis koronal.

Managemen

Para dokter sering mengalami kesulitan untuk memutuskan terapi yang tepat pada pasien

dengan occult pneumothorak. Pilihan antara observasi ketat atau memasang tube pada

intercostal masih menjadi perdebatan, dengan adanya laporan bahwa lebih banyak

komplikasi yang terjadi akibat pemasangan chest tube daripada komplikasi akibat

pneumothoraknya sendiri, selama tim kesehatan tetap waspada terhadap adanya

pneumothorak itu sendiri. Managemen konvensional dari sebagian besar kasus

pneumothorak paska trauma dapat ditentukan melalui keadaan klinis pasien atau melalui

12

Page 13: Occult Pneumothorax

rontgen polos dada, yang telah terpasang chest tube. Tube thoracostomi berhubungan

dengan 22% dari komplikasi utama. Hal ini meliputi masalah-masalah insertional (cedera

pada arteri intercostals atau pada intraparenkim paru), positional (memerlukan re-insersi),

dan ineffective (empyema atau infeksi luka). Algoritma yang disarankan untuk diagnosis

dan managemen dari occult pneumothorak telah dijelaskan oleh Ball, dkk. Algoritma ini

menggunakan pemeriksaan ultrasound thorak di awal untuk membatasi penggunaan CT

scan yang berlebih.

Pada beberapa pasien, opini dari beberapa ahli menyatakan bahwa dilakukannya

observasi ketat merupakan penanganan yang aman, dimana pasien tidak diventilasi secara

mekanik dan ukuran dari pneumothorak tidak membesar. Hal penting yang perlu

diperhatikan pada terapi ini adalah penggunaan ventilasi bertekanan positif lebih tepat

dilakukan pada pasien yang diintubasi, dimana mereka berada pada resiko tinggi untuk

terjadinya komplikasi. Namun, pada literatur tidak dijelaskan secara pasti mengenai

pembagian pasien yang mana harus mendapat ventilasi mekanik atau lebih aman untuk

menghindari tube thorakostomi.

Beberapa ahli percaya bahwa pneumothorak yang telah diketahui sebelumnya

dapat berubah secara progresif menjadi tension pneumothorak dan dilakukannya

pencegahan menggunakan chest tube pada pasien-pasien occult pneumothorak dengan

ventilasi bertekanan positif dirasa penting. Dan bila ukuran awal dari occult

pneumothorak tidak diprediksi bisa berkembang secara progresif menjadi tension

pneumothorak, maka hal itu tidak bisa digunakan sebagai penuntun untuk pemasangan

chest tube. Dengan adanya banyak argument mengenai hal ini, managemen yang tepat

untuk occult pneumothorak masih belum dapat dipastikan.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, CT scan thorak adalah gold standard untuk deteksi dini

pneumothorak dan sebagai pilihan modalitas imaging untuk pasien-pasien dengan trauma

tumpul yang serius. Pada pusat-pusat kesehatan yang menggunakan teknologi eFAST

untuk pasien-pasien trauma, pemeriksaan ini harus sebagai modalitas awal. Alat ini

memiliki sensitifitas yang tinggi mendekati 100%, dapat diletakkan di samping tempat

tidur tanpa perlu memindahkan pasien yang masih belum stabil, dan tingkat

13

Page 14: Occult Pneumothorax

radiokarsinogenik yang rendah membuat alat ini sangat ideal. Jika tidak memungkinkan,

lalu kita rekomendasikan untuk setiap pasien trauma yang dikirim ke UGD dengan gejala

distres nafas harus dirujuk untuk melakukan CT scan thorak walaupun pada rontgen

polos thorak tidak menunjukkan kelainan.

Ulasan ini membantu kita untuk menggambarkan dan lebih memahami apa yang

dimaksud dengan occult pneumothorak. Ulasan ini bersifat instruksif berdasarkan

beberapa alasan. Pertama, memaparkan secara garis besar pentingnya X-ray

diinterpretasikan oleh dua pihak yaitu radiologis yang berpengalaman dan dokter UGD

atau ICU untuk mencegah terlewatnya kasus pneumothorak. Kedua, menjelaskan

kemampuan untuk memprediksi pneumothorak pada kasus-kasus dengan operasi

emphisema, fraktur costa, atau lung contusion. Ketiga, ulasan ini menjabarkan tanda-

tanda yang berbeda pada rontgen thorak AP pada posisi pasien supinasi yang dapat

menimbulkan kecurigaan adanya pneumothorak bila tanda-tanda klasiknya tidak tampak.

Keempat, dapat menegaskan bagaimana keterlambatan dalam mendiagnosis

pneumothorak dapat menimbulkan dampak yang berbahaya terhadap hasil akhirnya, dan

kelima, menegaskan pentingnya dilakukan ultrasound thorak atau CT thorak setelah

mendapatkan hasil negative dari rontgen polos thorak AP pada pasien trauma dengan

tanda-tanda distres nafas khususnya bagi mereka yang akan mendapatkan ventilasi

bertekanan positif.

14