7/30/2019 Obstruksif Jaundice

1/30

OBSTRUKSI JAUNDICE

PENDAHULUAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah

jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini

menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna

kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam

darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)

dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang

disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya

sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus

kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam

duodenum.

Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus

obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola

yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra

hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan

tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal

sehingga sering juga disebut sebagai surgical jaundice dimana morbiditas dan mortalitas

sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.1,4

1

7/30/2019 Obstruksif Jaundice

2/30

DEFINISI

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah

jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini

menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna

kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam

darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).1

ETIOLOGI

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra

luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu .

Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa kepustakaan

menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris.

Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus

koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.

Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan

saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan

yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika

fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale.

Pada beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh

keganasan. Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70%

oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma

kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus

obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.1

2

7/30/2019 Obstruksif Jaundice

3/30

ANATOMI

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat

dibawah lobus kanan hepar. Pada orang dewasa panjangnya sekitar 7-10 cm, yang berfungsi

untuk menyimpan empedu dengan kapasitas 45 ml. Empedu yang disekresi secara terus

menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hepar. Saluran empedu yang

kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan

bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus

hepatikus komunis.

Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus

koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus

membentuk ampulla Vateri (bagian duktus yang melebar pada tempat menyatu) sebelum

bermuara ke duodenum. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut

otot sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi.

A. Duktus Bilier Intrahepatik

Hujung atau bagian hulu dari biliaris intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil

yang disebut kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus

interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus.

Duktus hepatikus kiri mengaliri 3 segmen hepat kiri (segmen II, III, IV). Duktus hepatikus kiri

berasal dari hepar dan berakhir di duktus hepatikus kommunis. Setelah melakukan bifurkasio

pada duktus hepatikus kanan-kiri, duktus epatikus kiri akan turun ke fissure umbilikalis

sepanjang permukaan bawah segmen IVb di atas dan samping cabang kiri vena porta. Beberapa

cabang arteri kecil dari lobus quadratus (segmen IV) dan lobus kaudatus (segmen I) masuk ke

duktus kiri pada daerah ini. Duktus hepatikus kiri membentuk fissure umbilikalis oleh cabang

segmen III (lateral) dan bagian IVb (medial) duktus. Segmen II dan IVa membentuk cabang

setelah berjalan mengikuti fissure umbilicalis ventrikal ke arah bawah menuju ligamentum

falciform.

B. Duktus Bilier Ekstrahepatik

Sistem bilier ekstrahepatik berisi bifurkasi dari duktus hepatik kiri dan kanan, duktus

hepatik kommunis dan duktus bilier, duktus sistikus dan kantung empedu. Duktus hepatik kiri

dibentuk oleh drainase duktus segmen II, III dan IV dari hepar. Berjalan horizontal sepanjang

3

7/30/2019 Obstruksif Jaundice

4/30

basis segmen IV dengan panjang 2 cm atau lebih. Duktus hepatik kanan dibentuk oleh bagian

posterior kanan duktus hepatik (segmen VI dan VII) dan anterior kanan (segmen V dan VIII) dan

merupakan bagian ekstrahepatik yang terpendek. Duktus hepatik kommunis terletak di sebelah

anterior dari ligamentum ekstrahepatik dan gabungan duktus sistikus.

I. Duktus Biliaris Kommunis / Duktus Choledocus

Duktus biliaris kommunis memiliki panjang 5-9 cm, dan dibagi atas tiga segmen :

a. Segmen supra duodenal

Terletak pada tepi bebas ligamentum hepatoduodenal, sedikit di sebelah dextro-

anterior a. hepatica communis dan vena porta.

b. Segmen retroduodenal

Berada di sebelah dorsal pars superior duodeni, di luar ligamentum hepatoduodenale,

berjalan sejajar dengan vena portae dan tetap berada di sebelah dextra vena portae.

c. Segmen intrapankreatik

Terletak di bagian dorsal caput pankreas, di sebelah ventral vena renalis sinistra dan

vena cava inferior.

Duktus sistikus sebagai pintu masuk ke duktus hepatik kommunis menjadi awal dari

duktus biliaris kommunis, yang akan berjalan inferior ke arah duodenum pada tepi

bebas omentum ke sebelah kanan arteri hepatic dan anterior vena porta. Duktus

biliaris kommunis berjalan melewati samping dari bagian pertama duodenum.

Mukosanya berupa epitel kuboid, dan dindingnya dibentuk oleh jaringan fibrosa

dengan otot polos yang sedikit jumlahnya.

II. Duktus Sistikus

Merupakan lanjutan dari fesica fellea, terletak pada porta hepatic. Duktus sistikus

berasal dari infundibulum kandung empedu dan bejalan medial dan inferior dan

bergabung menjadi duktus hepatikus kommunis. Duktus sistikus mempunyai

diameter 1-3 mm dan panjang antara 1 mm sampai 6 mm. Duktus ini menghubungkan

kandung empedu dengan duktus biliaris kommunis dan katup berbentuk spiral Heiser

yang mensuplai aliran keluar.

4

7/30/2019 Obstruksif Jaundice

5/30

Kandung empedu divaskularisasi oleh arteri sistikus yang merupakan percabangan arteri

hepatik dekstra, sedangkan vena sistikus berasal dari permukaan hati melawati vesika vellea dan

masuk ke lobus quadratus. Sistem persarafan kandung empedu oleh sistem simpatis dan

parasimpatis yang keduanya melalui pleksus seliakus. Saraf simpatis preganglionik berasal dari

level T8 dan T9 sedangkan saraf parasimpatis postganglionik berada pada pleksus seliakus dan

berjalan sepanjang arteri hepatis dan vena porta menuju kandung empedu. Drainase limfatik

kendung empedu melewati nodus hepatikus melalui nodus sistikus dekat dengan kollum kandung

empedu dimana alirannya menuju limfonodus seliakus.2,4,6

FISIOLOGI METABOLISME

BILIRUBIN

5

7/30/2019 Obstruksif Jaundice

6/30

Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari

pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit

adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 250 mg

bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi

eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.

Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit

mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah dibebaskan

dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase.

Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini

akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen da