Obstruksif Jaundice

download Obstruksif Jaundice

of 30

  • date post

    14-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    229
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Obstruksif Jaundice

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    1/30

    OBSTRUKSI JAUNDICE

    PENDAHULUAN

    Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah

    jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini

    menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna

    kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam

    darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

    Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)

    dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang

    disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya

    sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus

    kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam

    duodenum.

    Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus

    obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola

    yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra

    hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan

    tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal

    sehingga sering juga disebut sebagai surgical jaundice dimana morbiditas dan mortalitas

    sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.1,4

    1

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    2/30

    DEFINISI

    Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah

    jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini

    menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna

    kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam

    darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).1

    ETIOLOGI

    Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra

    luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu .

    Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa kepustakaan

    menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris.

    Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus

    koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.

    Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan

    saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan

    yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika

    fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale.

    Pada beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh

    keganasan. Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70%

    oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma

    kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus

    obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.1

    2

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    3/30

    ANATOMI

    Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat

    dibawah lobus kanan hepar. Pada orang dewasa panjangnya sekitar 7-10 cm, yang berfungsi

    untuk menyimpan empedu dengan kapasitas 45 ml. Empedu yang disekresi secara terus

    menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hepar. Saluran empedu yang

    kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan

    bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus

    hepatikus komunis.

    Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus

    koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus

    membentuk ampulla Vateri (bagian duktus yang melebar pada tempat menyatu) sebelum

    bermuara ke duodenum. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut

    otot sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi.

    A. Duktus Bilier Intrahepatik

    Hujung atau bagian hulu dari biliaris intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil

    yang disebut kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus

    interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus.

    Duktus hepatikus kiri mengaliri 3 segmen hepat kiri (segmen II, III, IV). Duktus hepatikus kiri

    berasal dari hepar dan berakhir di duktus hepatikus kommunis. Setelah melakukan bifurkasio

    pada duktus hepatikus kanan-kiri, duktus epatikus kiri akan turun ke fissure umbilikalis

    sepanjang permukaan bawah segmen IVb di atas dan samping cabang kiri vena porta. Beberapa

    cabang arteri kecil dari lobus quadratus (segmen IV) dan lobus kaudatus (segmen I) masuk ke

    duktus kiri pada daerah ini. Duktus hepatikus kiri membentuk fissure umbilikalis oleh cabang

    segmen III (lateral) dan bagian IVb (medial) duktus. Segmen II dan IVa membentuk cabang

    setelah berjalan mengikuti fissure umbilicalis ventrikal ke arah bawah menuju ligamentum

    falciform.

    B. Duktus Bilier Ekstrahepatik

    Sistem bilier ekstrahepatik berisi bifurkasi dari duktus hepatik kiri dan kanan, duktus

    hepatik kommunis dan duktus bilier, duktus sistikus dan kantung empedu. Duktus hepatik kiri

    dibentuk oleh drainase duktus segmen II, III dan IV dari hepar. Berjalan horizontal sepanjang

    3

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    4/30

    basis segmen IV dengan panjang 2 cm atau lebih. Duktus hepatik kanan dibentuk oleh bagian

    posterior kanan duktus hepatik (segmen VI dan VII) dan anterior kanan (segmen V dan VIII) dan

    merupakan bagian ekstrahepatik yang terpendek. Duktus hepatik kommunis terletak di sebelah

    anterior dari ligamentum ekstrahepatik dan gabungan duktus sistikus.

    I. Duktus Biliaris Kommunis / Duktus Choledocus

    Duktus biliaris kommunis memiliki panjang 5-9 cm, dan dibagi atas tiga segmen :

    a. Segmen supra duodenal

    Terletak pada tepi bebas ligamentum hepatoduodenal, sedikit di sebelah dextro-

    anterior a. hepatica communis dan vena porta.

    b. Segmen retroduodenal

    Berada di sebelah dorsal pars superior duodeni, di luar ligamentum hepatoduodenale,

    berjalan sejajar dengan vena portae dan tetap berada di sebelah dextra vena portae.

    c. Segmen intrapankreatik

    Terletak di bagian dorsal caput pankreas, di sebelah ventral vena renalis sinistra dan

    vena cava inferior.

    Duktus sistikus sebagai pintu masuk ke duktus hepatik kommunis menjadi awal dari

    duktus biliaris kommunis, yang akan berjalan inferior ke arah duodenum pada tepi

    bebas omentum ke sebelah kanan arteri hepatic dan anterior vena porta. Duktus

    biliaris kommunis berjalan melewati samping dari bagian pertama duodenum.

    Mukosanya berupa epitel kuboid, dan dindingnya dibentuk oleh jaringan fibrosa

    dengan otot polos yang sedikit jumlahnya.

    II. Duktus Sistikus

    Merupakan lanjutan dari fesica fellea, terletak pada porta hepatic. Duktus sistikus

    berasal dari infundibulum kandung empedu dan bejalan medial dan inferior dan

    bergabung menjadi duktus hepatikus kommunis. Duktus sistikus mempunyai

    diameter 1-3 mm dan panjang antara 1 mm sampai 6 mm. Duktus ini menghubungkan

    kandung empedu dengan duktus biliaris kommunis dan katup berbentuk spiral Heiser

    yang mensuplai aliran keluar.

    4

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    5/30

    Kandung empedu divaskularisasi oleh arteri sistikus yang merupakan percabangan arteri

    hepatik dekstra, sedangkan vena sistikus berasal dari permukaan hati melawati vesika vellea dan

    masuk ke lobus quadratus. Sistem persarafan kandung empedu oleh sistem simpatis dan

    parasimpatis yang keduanya melalui pleksus seliakus. Saraf simpatis preganglionik berasal dari

    level T8 dan T9 sedangkan saraf parasimpatis postganglionik berada pada pleksus seliakus dan

    berjalan sepanjang arteri hepatis dan vena porta menuju kandung empedu. Drainase limfatik

    kendung empedu melewati nodus hepatikus melalui nodus sistikus dekat dengan kollum kandung

    empedu dimana alirannya menuju limfonodus seliakus.2,4,6

    FISIOLOGI METABOLISME

    BILIRUBIN

    5

  • 7/30/2019 Obstruksif Jaundice

    6/30

    Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari

    pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit

    adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 250 mg

    bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi

    eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.

    Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit

    mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah dibebaskan

    dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase.

    Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini

    akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen da