11

OBSTRUKSI SALURAN KEMIHOBSTRUKSI SALURAN KEMIH Merupakan keadaan emergensi dibidang Merupakan keadaan emergensi dibidang

urologi yang paling seringurologi yang paling sering

Harus segera ditanggulangi Harus segera ditanggulangi kerusakan pada kerusakan pada

struktur saluran kemih bag.proximalnya struktur saluran kemih bag.proximalnya

hydrouretero-nephrosis hydrouretero-nephrosis gagal ginjal gagal ginjal

Drainage urine merupakan tindakan prioritas Drainage urine merupakan tindakan prioritas

utama dan segerautama dan segera

Obstruksi bisa terjadi pada :Obstruksi bisa terjadi pada :1.1. Tr.Urinarius bagian atas : ureter-pyelum-celyoxeTr.Urinarius bagian atas : ureter-pyelum-celyoxe

2.2. Tr.Urinarius tengah : buli-buli-orif.urethra internaTr.Urinarius tengah : buli-buli-orif.urethra interna

3.3. Tr.Urinarius bag.bawah : urethra-preputiumTr.Urinarius bag.bawah : urethra-preputium

22

KLASIFIKASIKLASIFIKASI1.1. Menurut perlangsungannya : Menurut perlangsungannya :

Obtruksi akut : Obtruksi akut : Obtruksi khronis Obtruksi khronis BPH BPH

2.2. Menurut derajatnya : Menurut derajatnya : Obtruksi parsielObtruksi parsiel Obtruksi totalObtruksi total

3.3. Menurut kejadiannya :Menurut kejadiannya : Kelainan bawaan (congenital) : phymosisKelainan bawaan (congenital) : phymosis Kelainan yg didapat (Acquired) : tumorKelainan yg didapat (Acquired) : tumor

4.4. Menurut asalnya :Menurut asalnya : Intraluminer : batuIntraluminer : batu Intramural : striktur, tumorIntramural : striktur, tumor Extraluminer : ca.recti, ca.cervixe dan penyakit-Extraluminer : ca.recti, ca.cervixe dan penyakit-

penyakit infeksi sekitar uretra yang meransang penyakit infeksi sekitar uretra yang meransang sphincter urethra externum.sphincter urethra externum.

33

OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN BAWAHBAWAH Paling sering pada Paling sering pada ♂ : BPH/ca.prostat dan ♂ : BPH/ca.prostat dan

striktur urethrastriktur urethra Pada ♀ : striktur urethra, divertikel urethra, Pada ♀ : striktur urethra, divertikel urethra,

carunculacaruncula Pada anak : meatal stenosis, phymosis, Pada anak : meatal stenosis, phymosis,

valvula urethra anteriorvalvula urethra anterior Biasanya parsiel sampai totalBiasanya parsiel sampai total Gejala-gejala : LUTSGejala-gejala : LUTS Dalam stadium lanjut akan berdampak pada Dalam stadium lanjut akan berdampak pada

ginjal bilateral ginjal bilateral

44

PATOLOGI & PATOGENISISPATOLOGI & PATOGENISIS Obstruksi parsiel distal uretra Obstruksi parsiel distal uretra dilatasi dilatasi

bag.proksimal bag.proksimal infeksi infeksi epididimitis dan epididimitis dan orkitisorkitis

Bisa terjadi divertikel urethrae Bisa terjadi divertikel urethrae infeksi infeksi fistel uretra kutaneusfistel uretra kutaneus

Biasanya berlanjut ke buli-buli dan terjadi:Biasanya berlanjut ke buli-buli dan terjadi:Fase kompensasiFase kompensasi

Otot buli-buli (m.detrussor Otot buli-buli (m.detrussor hipertrofi hipertrofi kompensasikompensasi

TrabekulasiTrabekulasiSellusi Sellusi divertikel divertikel

Fase dekompensasi : dilatasi buli-buli Fase dekompensasi : dilatasi buli-buli incontinentia paradoxaincontinentia paradoxa

(Dikutip dari Smith Hal. 209)

66

Dampak ke ureter obstruksi saluran kemih Dampak ke ureter obstruksi saluran kemih

bagian bawah :bagian bawah : Hydrouretero bilateral Hydrouretero bilateral akibat dari: akibat dari:

Peninggian tekanan intra vesikal diteruskan ke Peninggian tekanan intra vesikal diteruskan ke ureterureter

Pada fase kompensasi otot detrussor hipertrofi Pada fase kompensasi otot detrussor hipertrofi obstruksi U.V. Junction (intramural) obstruksi U.V. Junction (intramural) hidroureterhidroureter

Pada fase dekompensasi reflux vesico-ureteralisPada fase dekompensasi reflux vesico-ureteralis Selanjutnya hydrouretero nefrosisSelanjutnya hydrouretero nefrosis

77

Obstruksi total uretra Obstruksi total uretra retensi urine total retensi urine total dibedakan pada obstruksi akut yang dibedakan pada obstruksi akut yang pertama kali :pertama kali :

Sakit hebat supra pubisSakit hebat supra pubis Ada penyebab yang mendahului :obat-obat, Ada penyebab yang mendahului :obat-obat,

kolik ginjal/ureterkolik ginjal/ureter Tak ada rasa mual-muntah sebelumnyaTak ada rasa mual-muntah sebelumnya Pembesaran buli-buli moderatPembesaran buli-buli moderat Dinding buli-buli tegang dan nyeri tekan yang Dinding buli-buli tegang dan nyeri tekan yang

hebat (kontraksi m.detrussor)hebat (kontraksi m.detrussor) Pada kateterisasi urine hanya Pada kateterisasi urine hanya ++ 500-600 500-600

88

Pada retensi akut dari retensi parsiel khronisPada retensi akut dari retensi parsiel khronis Rasa kurang enak supra pubisRasa kurang enak supra pubis Ada mual-muntah dan anorexia sebelumnyaAda mual-muntah dan anorexia sebelumnya Pembesaran buli-buli yang hebat sampai Pembesaran buli-buli yang hebat sampai

umbilikusumbilikus Dinding buli-buli kurang tegang (tak ada Dinding buli-buli kurang tegang (tak ada

kontraksi m.detrussor)kontraksi m.detrussor) Kateterisasi urine sampai 2000-3000Kateterisasi urine sampai 2000-3000 Mungkin ada inkontinensia parodoxaMungkin ada inkontinensia parodoxa

99

PENANGANANPENANGANAN Drainase urine :Drainase urine :

Pasang kateter per urethra Pasang kateter per urethra kalau gagal kalau gagal misalnya striktur urethra, kateter supra pubis misalnya striktur urethra, kateter supra pubis sistostomi sistostomi terbuka dengan opersi atau terbuka dengan opersi atau tertutup dengan troicartertutup dengan troicar

Batu ureter pars bulbosa/pars posterior Batu ureter pars bulbosa/pars posterior dorong dalam buli-buli, pasang kateter sampai dorong dalam buli-buli, pasang kateter sampai operasi batu buli-bulioperasi batu buli-buli

Batu uretra pars anterior ekstraksi melalui Batu uretra pars anterior ekstraksi melalui meatus urethra atau urethrolithotomymeatus urethra atau urethrolithotomy

Komplikasi post drainage :Komplikasi post drainage : Gross hematuriGross hematuri MegadiuresisMegadiuresis

1010

OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN TENGAHTENGAHDari dalam buli-buli atau orificium urethra Dari dalam buli-buli atau orificium urethra

internainternaDampaknya : Dampaknya :

Retensi urineRetensi urineObstruksi bilateral ureterObstruksi bilateral ureterObstruksi unilateral ureterObstruksi unilateral ureter

Gejala-gejala tergantung obstruksi dibagian Gejala-gejala tergantung obstruksi dibagian mana yang dominanmana yang dominan

Pada orificium bisa : contractur bladder, Pada orificium bisa : contractur bladder, BPH atau batuBPH atau batu

Yang menyumbat muara ureter : ca.buli-Yang menyumbat muara ureter : ca.buli-buli,batu buli-buli,neurogenic bladder, buli,batu buli-buli,neurogenic bladder, lanjutan obstruksi saluran kemih bagian lanjutan obstruksi saluran kemih bagian bawahbawah

1111

OBTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN ATASOBTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN ATAS

Klasifikasi Klasifikasi

Sama dengan obstruksi bagian bawahSama dengan obstruksi bagian bawah

Kejadiannya : kongenital-acquiredKejadiannya : kongenital-acquired

Perlangsungannya : akut-khronisPerlangsungannya : akut-khronis

Asalnya : intraluminer-intramural-extra muralAsalnya : intraluminer-intramural-extra mural

Derajatnya : parsiel-totalDerajatnya : parsiel-total

1212

Obstruksi bisa dari :Obstruksi bisa dari :Tr.urinarius bagain Tr.urinarius bagain

bawah : urethra/BPHbawah : urethra/BPHTr.urinarius bagian Tr.urinarius bagian

tengah : buli-tengah : buli-buli,bladder neckbuli,bladder neck

Tr.urinarius bagian Tr.urinarius bagian atas : ureter, atas : ureter, pyelum,calycespyelum,calyces

1313

Obstruksi lanjutan Obstruksi lanjutan tr.urinarius bagain tr.urinarius bagain bawah & tengah:bawah & tengah:Berdampak bilateralBerdampak bilateralBersifat parsielBersifat parsielTindakan ditujukan pada Tindakan ditujukan pada

obstruksi bagian obstruksi bagian bawah/tengahbawah/tengah

Obstruksi tr.urinarius Obstruksi tr.urinarius bagain atas :bagain atas :Ureter unilateralUreter unilateralUreter bilateralUreter bilateralUreter pada soliter Ureter pada soliter

KidneyKidneyPelvis renisPelvis renisCalyces : mayor - minorCalyces : mayor - minor

1414

OBSTRUKSI PARSIEL BAGIAN ATASOBSTRUKSI PARSIEL BAGIAN ATAS1.1. Lanjutan obstruksi bag.bawah Lanjutan obstruksi bag.bawah bilateral bilateral2.2. Obstruksi parsiel ureter unilateralObstruksi parsiel ureter unilateral3.3. Obstruksi parsiel ureter bilateralObstruksi parsiel ureter bilateral ↓↓akibatnyaakibatnya Fase kompensasi Fase kompensasi hipertrophy otot dinding ureter, hipertrophy otot dinding ureter, pengosongan baikpengosongan baik

↓ ↓ Fase dekompensasi Fase dekompensasi uretra melebar,dinding menipis uretra melebar,dinding menipis pengosongan kurangpengosongan kurang ↓ ↓ Hydroureter Hydroureter melebar & berkelok-kelok melebar & berkelok-kelok ↓ ↓ Hydrouretero-nefrosisHydrouretero-nefrosishebatnya hydronefrosis hebatnya hydronefrosis tergantung pyelum intra atau extra tergantung pyelum intra atau extra renalrenal

1616

Obstruksi makin kuat sampai totalObstruksi makin kuat sampai total

Terjadi arus balik urine :Terjadi arus balik urine :

1.1.Ke arah GlomerulusKe arah Glomerulus

2.2.Kearah PyelolimfatikKearah Pyelolimfatik

3.3.Kearah PyelovenousKearah Pyelovenous

4.4.Kearah Fornix ginjalKearah Fornix ginjal

1717

Obstruksi total ureterObstruksi total ureterTerjadi : Hydronefrosis progressifTerjadi : Hydronefrosis progressif

↓↓1-3 minggu1-3 minggu

Oedem :ginjal dan perinefrik & periureterOedem :ginjal dan perinefrik & periureter

Berat dan volume ginjal ↑↑Berat dan volume ginjal ↑↑

↓ ↓4-8 minggu4-8 minggu

Parenchym ginjal atrofiParenchym ginjal atrofi

Ginjal biru gelap,bercak-bercak nekrosis, Ginjal biru gelap,bercak-bercak nekrosis,

ischemia dan infarkischemia dan infark

1818

Filtrasi GlomerulusFiltrasi Glomerulus

Tergantung :Tergantung :

1. 1. Tekanan hydrostatik arteriel : Tekanan hydrostatik arteriel : ++ 60 mm hg 60 mm hg

2.2. Tekanan asmotik protein plasma capsula Tekanan asmotik protein plasma capsula

Bouwman : 25 mm HgBouwman : 25 mm Hg

3.3. Tekanan dalam tubulus proximalis Tekanan dalam tubulus proximalis ++ 10 mm 10 mm

HgHg

Filtrasi terjadi dari tekanan 60-(25+10) : Filtrasi terjadi dari tekanan 60-(25+10) : ++ 25 25

mm Hgmm Hg

2020

ARUS BALIK KE GLOMERULUSARUS BALIK KE GLOMERULUS

1. 1. PelviokeliektasisPelviokeliektasis 1-3 hari1-3 hari papila rata papila rata dilatasi nefron distal/collecting tubulidilatasi nefron distal/collecting tubuli

↓↓4-6 hari4-6 hari2. Tubuli distalis mulai melebar2. Tubuli distalis mulai melebar

↓ ↓7 hari7 hari3. Colleting tubuli mulai nekrosis & atrofi3. Colleting tubuli mulai nekrosis & atrofi

↓ ↓14 hari14 hari4. Collecting tubuli melebar sekali dillatasi sampai 4. Collecting tubuli melebar sekali dillatasi sampai lis of Henle & tubuli proximalislis of Henle & tubuli proximalis ↓ ↓28 hari28 hari 5. 50% medulla menipis & atrofi,cortex mulai menipis5. 50% medulla menipis & atrofi,cortex mulai menipis & atrofi,pelebar sampai tubuli proximalis glomerulus mulai & atrofi,pelebar sampai tubuli proximalis glomerulus mulai

masukmasuk ↓ ↓

6. Parenchym tipis 6. Parenchym tipis ++ 1 cm 1 cm jaringan ikat jaringan ikat ginjal merupakan ginjal merupakan kantong airkantong air

2222

ARUS BALIK PYELOLIMFATIKARUS BALIK PYELOLIMFATIK

Pelvio caliectasis Pelvio caliectasis urine urine pembuluh limfe pembuluh limfe masuk masuk sel interstisial sel interstisial oedem ginjal, oedem ginjal, perinefrik dan periureterperinefrik dan periureter

↓↓ Tekanan pelvis calyces Tekanan pelvis calyces ↓↓↓↓

↓↓ Terjadi filtrasi glomerulusTerjadi filtrasi glomerulus

2323

ARUS BALIK PELVIOVENOUSARUS BALIK PELVIOVENOUS

Pelvio caliectasis + cairan filtrasi di glomerulusPelvio caliectasis + cairan filtrasi di glomerulus

↓ ↓ tekanan ↑↑tekanan ↑↑ Pelebaran sampai colecting tubuli dan tubulus Pelebaran sampai colecting tubuli dan tubulus

necrosisnecrosis

↓↓ Cairan/urine masuk dalam vena-venaCairan/urine masuk dalam vena-vena

↓↓Urine masuk dalam sirkulasiUrine masuk dalam sirkulasi

2424

ARUS BALIK KE FORNIX GINJALARUS BALIK KE FORNIX GINJAL

Pelviocaliectasis + cairan filtrasi di glomerulusPelviocaliectasis + cairan filtrasi di glomerulus

↓ ↓ Tekanan ↑↑Tekanan ↑↑Extravasasi urine di Fornix ginjalExtravasasi urine di Fornix ginjal

↓ ↓ Urine tertimbun di :Urine tertimbun di :Perinefrik/retroperitoneal (urinoma)Perinefrik/retroperitoneal (urinoma)

lewat diafragma lewat peritoneumlewat diafragma lewat peritoneum

hydrothorax urine ascites urinehydrothorax urine ascites urine

2525

TEST ASCITES & HYDROTHORAX URINETEST ASCITES & HYDROTHORAX URINE

Periksa ratio creatinen urine (CU) : Periksa ratio creatinen urine (CU) : Creatinin plasma darah (CPD)Creatinin plasma darah (CPD)

Normal : 30 – 100 : 1Normal : 30 – 100 : 1Creatinin cairan ascites/hydrothoraks Creatinin cairan ascites/hydrothoraks

biasa : CPD = 1 : 1biasa : CPD = 1 : 1Creatinin cairan ascites/hydrothoraks urine Creatinin cairan ascites/hydrothoraks urine

: CPD = 3 : 1: CPD = 3 : 1

2626

Lamanya obstruksi yang masih reversibleLamanya obstruksi yang masih reversibleBervariasi, tergantung :Bervariasi, tergantung :

LamanyaLamanya InfeksiInfeksiTotal/parsielTotal/parsielUni-/bilateralUni-/bilateralPelvis renisPelvis renis

IntrarenalIntrarenalExtrarenalExtrarenal

Derajat arus balikDerajat arus balikPyelolimfatikPyelolimfatikPyelovenousPyelovenousKe fornix ginjalKe fornix ginjal

Yang paling lama :Yang paling lama :Reisman (1957) : 33 hariReisman (1957) : 33 hariGraham (1962) : 56 hariGraham (1962) : 56 hariLewis & Price (1962) : 69 hariLewis & Price (1962) : 69 hari

2727

POST RELEASE OBSTRUCTIONPOST RELEASE OBSTRUCTION Setelah obstruksi dihilangkan Setelah obstruksi dihilangkan Glomerulus Glomerulus

langsung berfungsi langsung berfungsi filtrasi air + garam. filtrasi air + garam. Pengeluaran urea, glukosa, eliktrolit Pengeluaran urea, glukosa, eliktrolit menarik menarik airair

Tubulus biasanya sesudah Tubulus biasanya sesudah ++ 2 minggu baru 2 minggu baru berfungsi baikberfungsi baik

↓↓ akibatnyaakibatnya Mega diuresis post obstruksi (sampai berliter-Mega diuresis post obstruksi (sampai berliter-

liter). Pernah ada penderita sampai 14 liter liter). Pernah ada penderita sampai 14 liter (ditemukan terutama pada bilateral obstruksi (ditemukan terutama pada bilateral obstruksi total)total)

Normal filtrasi air Normal filtrasi air ++ 120 ml/menit atau 120 ml/menit atau ++ 180 180 liter/24 jamliter/24 jam

2828

PENANGANAN OBSTRUKSI BAGIAN ATASPENANGANAN OBSTRUKSI BAGIAN ATAS Perlu anamnesis dan pemeriksaan untuk Perlu anamnesis dan pemeriksaan untuk

menetapkan obstruksimenetapkan obstruksi Gambaran klinik :Gambaran klinik :

Anamnesis :Anamnesis :Sakit pinggang, kolik, unilateral/bilateralSakit pinggang, kolik, unilateral/bilateralGejala-gejala obstruksi saluran kemih distalGejala-gejala obstruksi saluran kemih distalGejala-gejala sistitisGejala-gejala sistitisHematuri/pyuriHematuri/pyuriAnuri/oliguriAnuri/oliguri

Pemeriksaan fisis :Pemeriksaan fisis :Status generalis & fungsi vitalStatus generalis & fungsi vitalStatus urologik : RCV, supra pubis, genetalia externa, RTStatus urologik : RCV, supra pubis, genetalia externa, RT

2929

Pemeriksaan tambahan : seperlunyaPemeriksaan tambahan : seperlunyaLaboratorium : Laboratorium :

darah rutindarah rutin

UrinalysisUrinalysis

Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin ClearenceFungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin Clearence

Radiologik : BNO – IVP/RPG, USGRadiologik : BNO – IVP/RPG, USG

3030

TINDAKANTINDAKAN Kolik pinggang unilateral (kiri atau kanan) Kolik pinggang unilateral (kiri atau kanan) obstruksi obstruksi

unilateral unilateral tindakan boleh di tunda sampai diagnosa tindakan boleh di tunda sampai diagnosa ditegakkan ditegakkan tindakan definitif. Beri Th./simptomatis tindakan definitif. Beri Th./simptomatis

Obtruksi bilateral/soliter kidney Obtruksi bilateral/soliter kidney anuri anuri diketahui diketahui dengan kateterisasi dengan kateterisasi harus segera ditindaki : harus segera ditindaki : Kateterisasi ureter/pasang double J.Stent melewati obstuksi/batuKateterisasi ureter/pasang double J.Stent melewati obstuksi/batu Kalau tidak berhasil dilakukan diversi urine. Dalam keadaan Kalau tidak berhasil dilakukan diversi urine. Dalam keadaan

emergency biasanya dilakukan :emergency biasanya dilakukan :

Nefrostomi :Nefrostomi :Punksi Punksi dengan jarum lumbal dengan jarum lumbalTroicar Troicar dituntun USG/Floroscopy dituntun USG/FloroscopyOpen nefrostomiOpen nefrostomi

Kalau KU jelek Kalau KU jelek Hemodialyse dulu Hemodialyse dulu

Penanganan selanjutnya tergantung penyebab obstruksiPenanganan selanjutnya tergantung penyebab obstruksi