Obstruksi Jaundice

Click here to load reader

  • date post

    16-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    2.883
  • download

    30

Embed Size (px)

Transcript of Obstruksi Jaundice

OBSTRUKSI JAUNDICE

OBSTRUKSI JAUNDICEPENDAHULUAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.

Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai surgical jaundice dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini dan tepat.

Case Ruangan XIV DICE WULANDARY

1

OBSTRUKSI JAUNDICE

DEFINISI

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

ETIOLOGI

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu . Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.

Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. Hatfield et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma. 2

Case Ruangan XIV DICE WULANDARY

OBSTRUKSI JAUNDICE

FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN

Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 250 mg bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati.

Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah dibebaskan dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase. Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini akan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen dan ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal sebagai bilirubin yang belum dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan reaksi diazo Van den Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi melalui urine.

Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam glukoronik dan dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonyugasi (bilirubin II) yang larut dalam air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung dengan diazo Van den Berg. Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonyugasi atau bilirubin II).

Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon. Oleh aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah menjadi mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar 3

Case Ruangan XIV DICE WULANDARY

OBSTRUKSI JAUNDICE

diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna feses. Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan urobilinogen dalam kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang terbentuk akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah kecil yang terlepas dari ekskresi hepar mencapai ginjal dan diekskresi melalui urine.

PATOGENESIS

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengandilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah. 2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya

sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu . Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 4

OBSTRUKSI JAUNDICE

menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).

KLASIFIKASI

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :

Tipe I : Obstruksi komplit. Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau sekunder.

Tipe II : Obstruksi intermiten. Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.

Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis. Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau Case Ruangan XIV DICE WULANDARY 5

OBSTRUKSI JAUNDICE

hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis ( kongenital, traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia. Tipe IV : Obstruksi segmental. Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

GAMBARAN KLINIS

1. ANAMNESIS

Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :

A. Bila kausa oleh karena batu. Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

Case Ruangan XIV DICE WULANDARY

6

O