Macam-Macam Penyebab Obstruksi Usus Halus serta Penatalaksanaannya

Yandri Apriansyah112014333

dr. Pembimbing : dr. wendy SpOT

Pendahuluan

Kegawatan abdomen yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama sering

didapatkan di IGD. Ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah,

misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna.

Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkanperforasi yang mengakibatkan

kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadi peritonitis.

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus par-

alitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik

usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Di indonesia ileus obstruksi pal-

ing sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik disebabkan oleh peritonitis.

Keduanya membutuhkan tindakan operatif.

Anatomi dan fisiologi saluran cerna

Usus halus merupakan tabunng, berlipat-lipat membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pan-

jang usus halus pada manusia sekitar 12 kaki. usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen.

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Pembagian ini didasarkan perbedaan

fungsi. Pemisahan duodenum dengan jejunum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita

muskulofibrosa berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira dua per lima

dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga per lima terminalnya adalah ileum. Jejunum terletak di

regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum, cenderung terletak di regio abdominalis

bawah kanan. Mukosa usus halus berupa plica circularies biasanya kebanyakan di distal duodenum

dan jejunum.

Lekukan-lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan

lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Usus di-

tunjang dengan kaya vaskularisasi, liymphe dan saraf melewati messenterica. Duodenum, pancreas,

ileum dan jejunum di perdarahi oleh a. superior messenterica. Persarafan saluran cerna dipersarafi

oleh saraf otonom. Serat parasimpatis berasal dari nervus vagus yang berefek sebagai sekresi, motil-

itas bahkan semua aktivitas saluran cerna. Persarafan simpatis berasal dari tiga set nervus splancni-

cus dan memiiki cel ganglionnya tersendiri berada di sekita dasar dari arteri superior messentericus

Gambar 1.

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m yang terbentang

dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus halus.

Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), makin dekat anus semakin kecil.1

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosecal dan ap-

pendiks yang melekat pada ujung sekum. Katup ileosecal mengontrol aliran kimus dari ileum ke

sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, transversum, descenden dan sigmoid.1

Gambar 1. usus halus (Jejunum,ileum), usus besar

Cairan dan elektrolit

Makanan yang kita makan dan minum, masuk mula-mula bercampur dengan air liur, kemudian

cairan lambung, empedu, sekret pankreas, dan cairan usus halus membentuk cairan saluran cerna

dengan volume 6 - 8 liter Gambar 1. Semua cairan ini akan diserap kembali sebelum isi usus mele-

wati katup ileosekal sehingga hanya kira-kira setengah liter cairan yang akan diteruskan ke kolon.

Proses keluar masuknya cairan melalui sel ini terjadi dengan cara difusi, osmosis, atau dibawah

pengaruh tekanan hidrostatik.2

Tabel 1. Sekresi cairan gastrointestinal

Peristalsis, digesti, dan absorpsi

Fungsi usus halus terdiri atas transportasi dan pencernaan makanan, serta absorpsi cairan, elektrolit

dan unsur makanan Tabel 1.

Tabel 1. Kadar rata-rata elektrolit cairan gastrointestinal

Na (+) K (+) Cl (-) HCO (-)

Liur 182 5 40 80

Cairan lambung 140 6 120 25

Sekret pankreas 160 5 30 120

Empedu 145 5 40 50

Catatan : Kehilangan ludah berarti kehilangan Na +

Kehilangan cairan lambung berart kehilangan HCl

Kehilangan cairan pankreas berarti kehilangan basa.

Setiap hari, beberapa liter cairan dan puluha garam makanan yang terdiri atas karbohidrat, lemak,

dan protein akan berlalu di usus halus, dan setelah dicerna, akan masuk kedalam aliran darah.

Proses ini sangat efisien karena hampir seluruh makanan terserap, kecuali bila terlindung oleh selu-

losa yang tidak dapat dicerna. Selulosa atau diet serat tinggi memberi volume ke feses sehingga laju

makanan di saluran cerna berlangsung lebih cepat. Hampir semua bahan makanan di absorpsi di je-

junum, kecuali vitamin B12 dan asam empedu yang diserap dalam ileum terminale.

Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental, dan longitu-

dinal. Gerakan intestinal ini diatur oleh sistem saraf otonom dan hormon.2

Hambatan pasase usus (Ileus)

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristalsis.

obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan

di dalam lumen usus. Ileus dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme. Ileus

adinamik disebut juga ileus paralytic dapat disebabkan oleh paralisis pada peritonitis umum.

Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi seder-

hana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh

darah terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang di-

tandai dengan gejala umum berat disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi

memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.2

Bermacam penyebab ileus obstruksi usus halus dapat dilihat di Gambar 2.

Gambar 2.

bermacam penyebab ileus ob-

struksi usus halus

Penyebab obstruksi usus

halus (ileus letak tinggi)

Penyebab obstruksi di usus

halus dapat dibagi menjadi tiga categori :

1. Obstruksi muncul dari extraluminal ( adhesi, hernia, carcinoma, dan abscess)

2. Obstruksi muncul intrinsic di dinding usus ( Primary tumor, inflammatory)

3. Obstruksi intraluminal ( batu empedu, enterolith, foreign bodies, bezoars).

Gambar 3 menggambarkan penyebab mekanik obstruksi mekanik usus halus

Pathopysiologi

Awal perjalanan obstruksi, gerakan usus dan activitas kontraksi meningkat. Ini merupakan suatu

kompensasi usus dalam usaha untuk mendorng isi usus melewati tempat obstruksi. Peningkatan

peristalsis terjadi pada awal obstruksi usus baik di proxymal maupun di distal dari tempat fokus ob-

struksi. Penilaian diarhe yang berhubungan dengan obstruksi parsial perlu ditelusuri sebelumnya

dari riwayat penyakit untuk menentukan obstruksi total dan partial. Manifestasi selanjutnya dari ob-

struksi, usus menjadi fatigue dan dilatasi, dengan kontraksi menjadi kurang dan kurang intense.

Usus yang berdilatasi, membuat air dan electrolit terakumulasi di dalam lumen usus dan di dinding

usus itu sendiri. Cairan yang tertahan ini menimbulkan dehydration dan hypovolemia. Effect meta-

bolic dari kehilangan cairan tergantung dari tempat dan durasi dari obstruksi. Obstruksi proximal,

dehidrasi mungkin dihubungkan dengan hypochloremia, hypokalemia, dan metabolik alkalosis aki-

bat cairan yang keluar melalui mulut (muntah). Obstruksi di bagian distal usus mengakibatkan per-

pindahan cairan usus dengan jumlah besar ke usus besar, akan tetapi, pada pemeriksaan lab didap-

atkan nilai electrolit rendah secara dramatis. Oliguria, azotemia (peningkatan blood urea nitrogen

dan kreatinin), dan hemoconcentrasi merupakan tanda dari dehydrasi. Hypotensi dan shock dapat

terjadi. Konsekuensi lainnya dari obstruksi usus mencakup peningkatan tekanan intra abdominal,

penurunan venous return, peningkatan dari diaphragma, dapat menimbulkan gangguan pernafasan.

Hal ini dapat berpotensi akibat hypovolemi berkelanjutan.

Obstruksi yang terjadi dapat meningkatkan tekanan intraluminal usus, hal ini mengakibatkan penu-

runan aliran darah mucosa, keadaan ini biasanya pada pasien closed loop obstruksi. Closed loop ob-

struksi seperti pemutaran usus atau volvulus, bisa menimbulkan oklusi arteri dan iskemia jika tidak

diobati, dan mungkin berpotensi terjadinya perforasi dan peritonitis.

Usus yang tidak terobstruksi, jejunum dan proksimal ileum bersifat hampir steril. Dengan obstruksi,

flora usus normal ( paling sering E.coli, S. faecalis, dan klensiela), meningkat dalam kuantitas men-

capai 109 to 1010/ml.3

Pemeriksaan fisik

Pasien dengan obstruksi usus halus mungkin datan dengan takikardi dan hipotensi, hal ini

menggambarkan keadaan dehydrasi berat. Demam curiga adanya obstruksi strangulasi. Pemerik-

saan fisik abdomen terdapat distensi abdomen dan ini tergantung dari seberapa berat obstruksi yang

terjadi. Inspeksi pada abdomen apakah terdapat luka bekas operasi, dan ini harus diperhatikan,

karena mungkin obstruksi diesebabkan adhesi pasca operasi yang mana kejadian ini paling sering

pada obstruksi usus halus. Pada awal perjalanan obstruksi, pergerakan peristaltik dapat terlihat,

terutama pada pasien kurus. Auskultasi menunjukkan peningkatan bising usus (borborygmi). Pada

perjalanan penyakit lebih lanjut, auskultasi menunjukkan minimal atau tidak terdapat bising usus.

Nyeri perut ringan mungkin ada, dengan atau tanpa massa pada saat palpasi. Akan tetapi jika terda-

pat nyeri tekan local, rebound (membal) dan guarding curiga peritonitis dan mungkin ini obsruksi

strangulasi. Pemeriksaan dengan teliti untuk menyingkirkan hernia incarcerata pada scrotum,

femoral triangle, dan foramen obturator. Pemeriksaan rectal perlu dilakukan untuk menilai massa

intraluminal dan untuk memeriksa feses apakah bercampur darah, lendir, yang menandakan adanya

malignancy, intususepsi atau infarcsi.3&4

Pemeriksaan penunjang

Gambaran radiografi biasanya untuk mengkonfirmasi tempat obstruksi yang terjadi. Akurasi ab-

domen radiografi kira-kira 60%. Penemuan khas pada supine radiograph adalah loop dilated dari

usus halus, tanpa bukti distensi colon. Posisi tegak memperlihatkan multiple air-fluid level, yang

sering disebut gambaran anak tangga Gambar 4. Pada pasien yang tidak jelas diagnosis obstruksi,

CT scan dapat digunakan. CT scan terutama sensitive dalam mendiagnosis complete atau high

grade obstruction dari usus halus dan untuk menentukan lokasi dan penyebab obstruksi. Namun CT

scan kurang sensitive pada obstruksi partial usus halus. Tambahan lainnya, CT scan sangat mem-

bantu dalam menjelaskan penyebab obstruksi usus halus extrinsic seperti tumor abdomen, inflam-

matory disease atau abses. CT scan juga dapat digunakan untuk mengetahui adanya strangulasi.

Sayangnya, penemuan ct scan terhadap strangulasi dalam keadaan yang sudah irreversible ischemia

dan necrosis.

Gambar 4. Gambaran radiografi pada pasien dengan complete obstruksi. A. posisi supine memper-

lihatkan dilatasi loop dari usus halus, tanpa adanya obstruksi kolon. B. Posisi tegak memperlihatkan

gambaran anak tangga.

Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu dalam hal mendiagnosis obstruksi usus. Pe-

meriksaan lab sangat berguna untuk menilai akibat dari obstruksi, seperti dehydrasi. Penilaian

serum sodium, potassium, chloride dan creatinin level harus dilakukan untuk menilai derajat de-

hidrasi. Pemeriksaan serial dari pemeriksaan lab diatas dilakukan untuk menilai kesuksesan dari re-

susitasi cairan. Dehidrasi mungkin mengakibatkan hemoconcentrasi, yang ditandai dengan pen-

ingkatan hematokrit. Hematokrit perlu dinilai karena resusitasi cairan menurunkan hematokrit.

Gambar 3 faktor penyebab obstruksi

mekanik usus halus

Peni- lai sel darah putih juga wajib

diperiksa. Leukocytosis biasanya ter-

dapat pada obstruksi strangulasi. Akan tetapi

leukocyt normal tidak mengeliminasi terjadinya strangulasi.3

Manifestasi klinis dan diagnosis

Riwayat penyakit menyeluruh dan pemeriksaan fisik merupakan point penting dalam menunjang di-

agnosis dan pengobatan pada pasien dengan obstruksi intestinal. Gambaran foto rontgen dibutuhkan

sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya.4

Riwayat perjalanan penyakit

Gejala utama dari obstruksi usus halus mencakup nyeri kolik abdomen, mual, muntah, distensi ab-

domen, dan susah bab bahkan mengeluarkan flattus (obstipation). Gejala ini mungkin bervariasi ter-

gantung dari tempat dan durasi obstruksi yang terjadi. Tanda khas obstruksi usus halus adalah dis-

tensi abdomen dan frekuensi bising usus meningkat. Nyeri keram abdomen dihubungkan dengan

obstruksi usus pada bagian poxymal dari tempat obstruksi di usus. Mual dan muntah paling sering

dengan obstruksi lebih tinggi dan mungkin hanya gejala pada pasien dengan obstruksi pada pilorus

atau duodenum. Obstruksi usus di bagian distal biasnya tidak mengalami rasa mual, gejala yang pal-

ing meninjol biasanya keram perut. Distensi abdomen terjadi akibat progressi obstruksi dan bagian

usus proksimal menjadi sangat dilatasi. Obstipasi dapat berkembang, dan ini perlu ditanyakan kem-

bali terutama pada awal obstruksi usus, mungkin berhubungan dengan diare yang merupakan

sekunder terhadap peningkatan gerak peristalsis.3

Obstruksi simple versus strangulasi

Kebanyakan pasien dengan obstruksi usus halus diklasifikasikan memiliki obstruksi simpel terkait

hambatan mekanik dari aliran isi usus tanpa gangguan dari dinding usus. Sebaliknya, obstruksi

strangulasi merupakan closed loop obstruksi dengan gangguan suply vascular terhadap segmen usus

dan dapat menimbulkan infark usus. Obstruksi strangulasi resiko morbidity dan mortality sangat

tinggi, oleh karena itu diagnosis dini terhadap obstruksi strangulasi sangat penting. Tanda classic

dari strangulasi biasanya terdiri dari ; tachycardi, demam, leukocytosis, nyeri perut yang constant.

Akan tetapi berdasarkan penelitian sulit untuk mendiagnosis strangulasi dengan pemeriksaan labo-

ratory dalam semua kasus. Pemeriksaan penunjang apapun sangat sulit untuk mendiagnosis is-

chemic usus dan strangulasi dalam semua kasus.3

Adhesi. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari

rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adhesi dapat

berupa perlengkatan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multipel baik setempat maupun luas.

Sering juga ditemukan bentuk pita. Pada penatalaksanaanya , perlengketan dilepaskan dan pita

dipotong agar pasase usus pulih kembali.

Adhesi yang kambuh mungkin menjadi masalah besar. Setelah berulang kali, resiko kambuhnya

menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pendekatan konservatif karena walaupun pembeda-

han memperbaiki pasase usus, obstruksi kemungkinan besar akan kambuh lagi dalam waktu

singkat.2

Hernia Inkarserata. Di indonesia hernia merupakan faktor penyebab gangguan pasase usus paling

banyak di indonesia. Hernia inkarserata merupakan hernia irreponible yang dapat mengganggu

pasase usus. Pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tredelenburg Gambar 5.

Jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus dilakukan herniotomi

segera.2

Gambar 5. Posisi tredelenburg pada

anak.

Askariasis. Kebanyakan cacing

askariasi hidup di usus halus

bagian je- junum, jumlahnya bi-

asanya mencapai puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi dapat terjadi di berbagia tempat di usus

halus, tetapi biasanya di ileum terminale yang lumennya paling sempit Gambar 2F. Cacing menye-

babkan terjadinya kontraksi lokal dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang

tampak di permukaan peritoneum.

Obstruksi usus halus oleh cacing biasa ditemukan pada anak kecil karena hygien kurang sehingga

infestasi cacing terjadi berulang. Lumen usus halus pada anak lebih kecil dibandingkan dengan

orang dewasa sedangkan ukuran cacing sama besar sehingga sangat signifikan menimbulkan ob-

stuksi. Obstruksi biasanya dikarenakan gumpalan dari sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang

mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.

Keadaan umum penderita mungkin tidak terlalu berat, tetapi anaka dapat menderita serangan kolik

tanpa henti jika obstruksinya total. Terjadi mntah sewaktu kolik, dan kadang keluar cacing melalui

anus bahkan mulut. Perut kembung, gerak peristalsis terlihat pada saat serangan kolik. Umumnya

penderita mengalami demam.

Pada pemeriksaan fisik perut, dapat teraba massa tumor yang berupa gumpalan cacing; massa ini

tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan. Teraba seperti kantung yang penuh cacing. Pen-

derita biasanya mengeluh nyeri perut, yang nyeri apabila ditekan.

Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing, pncahaar, demam, sran-

gan kolik, muntah dan cacing keluar mulut dan anus. Muntah cacing atau pengeluaran cacing per

anum tidak membuktikan adanya obstruksi oleh cacing askaris, tetapi hal ini harus diperhatikan

karena dapat menimbulkan acute abdomen. Adapun perbedaan obstruksi parsial dan lengkap oleh

askaris dapa dilihat pada Gambar 6.

Gambar 6. Perbedaan obstruksi total dan parsial oleh askariasis

Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi mengalami volvulus, strangulasi, dan per-

forasi.

Massa diperut juga dapat disebabkan oleh invaginasi, volvulus, atau appendisitis. Pada invaginasi,

massa invaginatum lebih berbatas jelas dan memanjang seperti sosis, disertai pengeluaran lendir

yang bercampur darah per rectum. Obstruksi askaris lengkap harus dibedakan dengan invaginasi

atau volvulus. Obstruksi lengkap perlu pembedahan segera karena terancam menjadi volvulus,

strangulasi, dan perforasi.

Pada massa appendiks yang menyebabkan obstruksi, massa tidak dapat digerakkan, nyeri timbul

sekonyong-konyong, demam naik turun, sedangkan penderita tampak sakit berat dan toksik. Per-

darah melalui rektum pada anak mungkin menunjukkan adanya strangulasi dan/atau invaginasi.

Pengelolaan konservatif yang dianjurkan pada obstruksi parsial terdiri atas memuasakan penderita

kemudian memberikan cairan intravena serta antihelmentik setelah tanda dan gejala obstruksi hi-

lang. Dianjurkan tidak memberikan antihelmentik atau obat pencahar selama 48 - 72 jam pertama

atau selam gejala obstruksi hilang. Dengan antihelmentik, cacing menjadi lumpuh dan dapat

menimbulkan obstruksi parsial berubah menjadi obstruksi total. Selain merangsang gerakan usus,

pencahar dapat memicu terjadinya volvulus atau invaginasi. Selama ini, dapat diberikan sediaan se-

datif atau pelemas otot, dan pendrita dipuasakan. Penderita harus dipantau ketat.

Setelah tanda dan gejala obstruksi hilang dan massa cacing perut tidak dapat diraba lagi, dapat

diberikan obat cacing sehingga cacing dapat keluar per anum. Jika ada obstruksi lengkap, atau jika

pengobatan konservatif tidak berhasil, dilakukan operasi.2

Invaginasi. Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang

muda dan dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penye-

babnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2 - 12 bulan, dan lebih banyak pada anak

lelaki. Serangan rinitis atau infeksi saluran nafas sering kali mendahului terjadinya invaginasi. In-

vaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta

mungkin terus sampai keluar dari rektum. Invaginasi dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada

bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis.

Invaginasi pada dewasa jarang sekali bersifat idiopatik. Umumnya, ujung invaginatum pada orang

dewasa merupakan polip atau tumor lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus di-

vetikulum meckel yang terbalik masuk lumen usus, duplikasi usus, kelainan vaskular atau limfoma.

Gejalanya sama dengan gejala dan tanda obstruksi usus, bergantung pada letak ujung invaginasi.

Terapi reposisi hidrostatik umumnya tidak mungkin dilakukan karena invaginasi pada golongan

usia ini jarang merupakan invagiasi ileosekal sehingga invaginatum tidak masuk ke dalam kolon.

Penyebab polip dan tumor lain juga tidak dapat dihilangkan.5

Volvulus. Volvulus agak jarang ditemukan. Bisanya volvulus terjadi pada organ intraperitoneum

seperti secum dan sigmoid. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum, didarahi arteri

ileosekalis, dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya merupakan gambaran ileus ob-

struksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.5

Kelainan kongenital. Gangguan pasase usus yang bersifat kongenital dapat terbentuk stenosis dan

atresia. Setiap cacat bawaan berupa stenosis atau atresia sebagian akan menyebabkan obstruksi sete-

lah bayi mulai meyusui. Stenosis juga dapat terjadi akibat penekanan, misalnya oleh pankreas anu-

lare atau oleh atresia jenis membran dengan lubang ditengahnya. Hampir semua bayi yang

menderita obstruksi usus akan mengalami muntah; muntahan berwarna hijau bila obstruksi terletak

distal dari ampula vater. Umumnya makin tinggi letak obstruksi, makin dini gejala muntah akan

timbul. Umumnya tidak dijumpai mekonium; kalaupun ada, hanya berupa massa hijau atau pucat

yang melelh keluar dari anus tanpa dorongan udara. Suhu badan bayi akan naik bila terjadi de-

hidrasi atau terjadi infeksi sekunder.5

Inflammatory disease (radang kronik)

Crohn disease merupakan penyakit kronik, transmural inflammatory disease dari traktus gastroin-

testinal yang masih belum tau penyebabnya. Crohn disease bisa mengenai bagian digestive dari mu-

lut sampai anus namun yang paling sering kena di usus halus dan kolon. Manifestasi klinis yang

paling sering adalah nyeri perut, diarrhea, dan penurunan berat badan. Obstruksi pada crohn disease

bisa akibat acut exacerbasi atau sebagai hasil dari lesi fibrosis crhonic. Crohn disease dapat menim-

bulkan komplikasi berupa obstruksi usus halus atau perforasi lokal dengan membentuk fistula. Pen-

gobatan medical dan surgical bersifat paliative; akan tetapi, operasi memberikan therapi jangka pan-

jang dan menguntungkan.

Crohn disease terutama menyerang dewasa muda decade dua dan tiga kehidupan. Namun sering

juga ditemukan pada usia 60 tahun. Resiko meningkat pada perokok dibandingkan yang tidak.

Penyebab dari crohn disease masih belum diketahui. Sejumlah faktor penyebab yang sangat

mungkin adalah infection, immunologic dan genetic. Kehidupan sosial juga memengaruhi penyebab

dari crohn disease seperti faktor diet, merokok, dll.

Meskipun sejumlah agen infeksi dapat menjadi penyebab potential dari crohn disease, dua agen

yang telah diketahu berdasarkan base evidence diantaranya mycobacterial paratuberculosis dan

measles virus. Atypical mycobacteria sebagai penyebab drohn disease di laporkan oleh dalziel.

Penelitian subsequent menggunakan PCR mengkonfirmasi kehadiran mycobateria pada sample usus

pasien croh disease. Akan tetapi pada penatalaksanaannya antimicrobial therapy terhadap mycobac-

terium tidak memberikan perbaikan dalam proses penyakit.

Setiap radang kronik, terutama morbus crohn, dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi

dan fibrosis yang biasanya terjadi karena penyakit kronik Gambar 7. Dengan tindakan konservatif

seperti konsumsi makanan tertentu biasanya obstruksi dapat dihindari. Jika diperlukan pembedahan,

umumnya dapat dilakukan reseksi bagian usus yang sakit. Selalu harus diingat bahwa ada kemungk-

inan besar terjadi kekambuhan penyakit di sekitar anstomosis atau di tempat lain di usus. Crohn dis-

ease ditandai sebagai sustained inflammation. Contohnya kehadiran lokus pada chromosome 16

(dikenal sebagai IBD 1 locus) diketahui sebagai penyebab crohn disease.

Crohn disease ditandai dengan ulcerasi aphthous, ulcerasi superficial sekitar 3mm diameternya

dikelilingi oleh gambaran halo kemerahan. Pada usus halus, aphthous ulcer khas muncul dari aggre-

gate lymphoid. Granuloma juga ditemukan pada crohn disease sekitar 70% pada specimen usus

pada saat surgical resection. Dengan berkembangnya penyakit, inflamasi bisa diteruskan sampai

transmural. Inflamasi transmural juga bisa hasil dari fibrosis, dengan gambaran stricture, abscess in-

traabdominal, fistule, dan lebih jarang perforasi. Inflamasi crohn disease gambaran lesinya seperti

diskontinuitas, lesi crohn diselingi dengan jaringan yang normal.

Penatalaksanaan pada crohn disease bersifat palliative baik surgical maupun obat-obatan. Penata-

laksanaan dengan obat-obatan yang terbukti efektif dalam menginduksi dan maintenance remisi

mencakup aminosalicylate ( sulfasalazine, fasalazine), corticosteroid, immunosupressive agent

( Azatiophrine, methotrexate), antibiotic.6

Gam- bar 7

Gam- baran

gross

patho- logic

pada crohn

dis- ease.

A. Gam-

bar me-

nun-

jukkan

lapisan serosa inflamasi. B. Reseksi usus halus menggambarkan fibrosis dan menimbulkan strictur

infalamasi segmental usus.

Radang kronik Enteritis TBC.

Enteritis tuberkulosis disebabkan oleh infeksi M.tuberculosis jenis bovin yang mencemari susu ter-

nak, atau merupakan infeksi sekunder pada penderita tuberkulosis paru terbuka yang menelan spu-

tumnya sendiri

Enteritis tuberkulosis biasanya bersarang di ileum terminale dalam bentuk radang kronik

hipertrofik. Biasanya terjadi kontraksi dan spasme setempat akibat rangsangan peradangan mukosa.

Kemudian dapat terjadi tukak tuberkulosis multipel dan stenosis.

Gambaran klinis menunjukkan obstipasi atau diare yang disertai serangan nyeri perut berkala

karena kolik. Pada pemeriksaan perut, mungkin teraba massa, seperti yang mungkin ditemukan atau

massa appendisitas. walaupun jarang, dapat menimbulkan obstruksi, perforasi, dan perdarahan.

Pengolalaan terdiri dari atas perawatan penderita seperti umumnya pada penderita dengan enteritis

hipertrofik yang cenderung menyebabkan obstruksi. Pengobatan juga diberikan untuk menghi-

langka kuman penyebab.

Tindak bedah jarang diperlukan, kecuali jika pengobatan konservatif tidak berhasil mengatasi kom-

plikasi.3

Tumor.

Lebih dari separuh tumor jinak ditemukan di ileum; sisanya di duodenum dan jejunum. Polip ade-

nomatosa menduduki tempat nomor satu, disusul oleh lipoma, leiomioma, dan hemangioma. Tumor

jinak yang sering memberi gejala biasanya adalah leiomioma.

Kebanyakan tumor jinak di usus halus tidak menimbulkan gangguan yang beratrti. Kadang ge-

jalanya tidak jelas atau tidak khas sehingga kelainan tidak terdeteksi, kecuali bila terjadi penyulit

berupa perdarahan, obstruksi, atau peritonitis akibat perforasi. Pada kasus demikian, tumor menjadi

invaginatum. Perforasi yang berakibat peritonitis, abses, atau fistel jarang terjadi.

Tumor usus halus jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika menimbulkan invaginasi. Proses

keganasan, terutama, karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus.

Obstruksi ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastase di peritoneum dan mesenterium yang

menekan usus. Bila pengelolaan konservatif tidak berhasil, dianjurkan operasi untuk tindakan pali-

atif. Insiden tumor usus halus bervariasi, dengan lesi jinak teridentifikasi lebih sering pada autopsi.

Sebaliknya, tumor ganas tercatat 75 % dari pasien yang mengalami gejala dan membutuhkan tin-

dakan operasi. Tumor jinak yang paling sering adalah gastrointestinal stromal tumor (GISTs), ade-

noma dan lipoma. GISTs tumor yang paling sering memberikan gejala klinis.3

Penatalaksanaan

Pasien pada obstruksi usus halus biasanya dapat terjadi dehydrasi dan penurunan serum natrium,

kalium, kloride, dan ini membutuhkan pemberian cairan secara aggresive dengan isotonis saline so-

lution seperti ringer lactate. Urin output harus dimonitor. Apabila urinenya sudah adekuat, pembe-

rian KCl dapat diberikan melalui infusan jika dibutuhkan. Penilaian serial electrolyte, hematocrit

dan hitung sel darah putih, dilakukan untuk menilai adekuat cairan yang diberikan. Karena kebu-

tuhan cairan yang besar, beberapa pasien, terutama pasien tua, mungkin membutuhkan penilaian

vena central, dan pada beberapa kasus, dapat dipasang swan-ganz catheter. Antbiotic broad spec-

trum prophylaxis dapat diberikan, berdasarkan penelitian terdapat translocasi bacteria meskipun

pada simple mechanical obstruction.

Penatalaksanaan penting lainnya yaitu dengan memasang nasogastric tube atau suction. Hal ini

bertujuan untuk mengosongkan isi lambung, mengurangi terjadinya aspirasi pulmonal dan memini-

malkan distensi usus dari penelanan udara. Penggunaan long intestinal tube tidak digunakan karena

tidak ada perbedaan signifikan terhadap kesukseksan penatalaksanaan dan lain sebagainya diband-

ingkan dengan nasogastric tube.

Patient dengan obstruksi usus partial mungkin dapat ditangani secara konservative dengan resusitasi

dan naso gastric tube (decompression). Sekitar 60 - 85 % pasien dengan obstruksi parsial berhasil

ditangani secara konservative. Akan tetapi meskipun terapi konservative pada pasien obstruksi par-

sial, ini harus diperhatikan apabila terdapat perburukan klinis atau peningkatan distensi usus halus

pada pemasangan NGT dalam rontgen abdomen, ini perlu intervensi operasi secepat mungkin.

Kelanjutan terapi pada pasien nonopertaive berdasarkan penilaian klinis untuk memastikan per-

jalanan klinis tidak berubah.3

Operative management. Secara umum, pasie dengan complete obstruksi usus halus membutuhkan

intervensi operasi. Tindakan nonoperative dapat dilakukan seperti terapi konservative, dan ada yang

beranggapan bahwa pada pasien obstruksi complete usus halus tertentu dapat diatasi dengan terapi

konservative. Penelitian retrospective menjelaskan menunda operasi selama 12 - 24 jam pada pasien

ini aman, akan tetapi insiden stragulasi dan komplikasi lainnya meningkat secara signifikan setelah

periode ini.

Tindakan operasi pada pasien obstruksi usus halus yang disebabkan adhesive harus dilakukan se-

cara cermat untuk menghindari trauma serosal dan mencegah dissecsi yang tidak diinginkan. Hernia

inkarserata dapat dilakukan dengan reduksi manual dan menutup defek pada hernia tersebut.

Pengobatan pada pasien dengan obstruksi oleh tumor dan apalagi kecurigaan ganas, merupakan tan-

tangan bagi surgeon. Obstruksi sekunder oleh crohn disease biasanya akan sembuh dengan manage-

ment konservative jika obstruksi akut. Jika terjadi stricture akibat jaringan fibrotic kronik, reseksi

usus atau strictureplasty mungkin dilakukan.

Pada pasien abses intra abdominal sulit dibedakan dengan pasien obstruksi usus mekanik. Pemerik-

saan CT scan sangat membantu dalam mendiagnosis penyebab obstruks; drainase percutaneous ab-

ses mungkin dapat menghilangkan obstruksi.

Beberapa penelitian mengevaluasi efektifitas laparaskopi management pada obstruksi usus halus

akut. Ini membuktikan bahwa laparaskopi sangat efektif dan efisien dalam hal penginapan pada be-

berapa pasien. Pasien yang cocok untuk dipertimbangkan laparakopi management mencakup per-

syaratan berikut :3&4

1. Distensi abdomen ringan yang dapat memberikan visualisasi adekuat

2. Obstruksi proximal

3. Obstruksi parsial

4. Obstruksi single.

Penatalaksanaan pada masalah spesifik

Obstruksi postoperative akut

Obstruksi intestin yang terjadi langsung pada periode postoperative merupakan masalah bagia sur-

geon. Diagnosis sering sulit karena gejala primer dari nyeri perut dan muntah atau emesis mungkin

merupakan tambahan terhadap postoperative ileus. Deficiency electrolyte, terutama hipokalemia,

bisa menjadi penyebab ileus dan harus dikoreksi. Rontgen abdomen biasanya tidak membantu

dalam membedakan ileus dari obstruksi. CT scan mungkin membantu dalam kasus ini, dibantu den-

gan pemberian barium enema (enteroclysis) apakah terdapat obstruksi atau tidak, jika ada, dapat

mengetahui di bagian mana obstruksi terjadi. Lebih dari 90% dari obstruksi postoperatif awal meru-

pakan obstruksi partial dan akan sembuh secara spontan. Konservative managemen seperti mengis-

tirahatkan usus, replacement electrolyte, dan nutrisi parentral, jika dibutuhkan pemeriksaan di-

lakukan secara rutin. Akan tetapi, perkembangan menjadi complete obstruksi atau tanda dari stran-

gulasi mewajibkan untuk dilakukan reoperative intervention. Obstruksi postopertaive usus setelah

laparaskopi lebih sering diakibatkan dengan definitive obstruction point seperti tempat terjadinya

hernia atau hernia internal, dan harus dilakukan interventis operative segera.3

Ileus

Ileus didefinisikan sebagai distensi intestin dan perlambatan atau ketidakhadiran passase dari isi

usus tanpa menggambarkan adanya obstruksi mekanik. Ileus bisa disebabkan oleh banyak penye-

bab, mencakup drug induce, metabolic, neurogenic, dan factor infeksi Tabel 2.

Tabel 2 Faktor penyebab ileus

After laparotomyMetabolic and electrolyte derangements (e.g., hypokalemia, hyponatremia, hypomagnesemia, ure-mia, diabetic coma)

Drugs (e.g., opiates, psychotropic agents, anticholinergic agents)Intra-abdominal inflammation

Retroperitoneal hemorrhage or

inflammation Intestinal ischemiaSystemic sepsis

Adapted from Turnage RH, Bergen PC: Intestinal obstruction and ileus. In Feldman M, Scharschmidt FG, Sleisenger MH (eds): Gastrointestinal and liver diseases: Pathophysiology, diagnosis, management, Phila-delphia, 1998, WB Saunders, pp 1799–1810.

Satu penyebab yang paling sering menyebabkan ileus pada obat-obatan dan biasanya keadaannya

pada saat operasi adalah opiate, seperti morphine atau meperidine. Penyebab metabolik paling ser-

ing menimbulkan ileus adalah hypokalemia, hyponatremia, dan hypomagnesemia. Penyebab

metabolik lainnya mencakup uremia, coma diabeticum, dan hypoparathyroidisme. Penyebab neuro-

genic dari ileus biasanya karena postoperative ileus, yang terjadi setelah operasi abdomen. Infeksi

dapat mengakibatkan ileus; penyebab paling sering agent infeksi adalah pneumonia, peritonitis, sep-

sis generelized dari sumber non-abdomen.

Gejala pasien pada ileus hampir sama dengan gejala obstruksi mekanik usus halus. Hanya saja pada

ileus nyeri perut tidak disertai kolik abdomen, gejala lainnya yang sama berupa distensi intestine.

Mual dan muntah mungkin terjadi bahkan juga tidak ada. Pasien dengan ileus mungkin berlanjut

menjadi flatus dan diarrhea, yang membantu membedakan denga obstruksi mekanik intestine.

Pengobatan ileus biasanya supportive menyeluruh, dengan nasogastric compression dan cairan IV.

Paling efektif dalam terapi untuk mengoreksi kondisi penyebab dasar adalah dengn pengobatan ter-

hadap sepsi secara aggresive, koreksi abnormalitas metabolik dan elektrolit, dan menstop pengob-

atan yang menginduce ileus. Pengobatan dengan obat-obatan telah banyak dilakukan namun tidak

efektif, seperti penggunaan obat yang memblok input sympathetic (guanethidine), atau menstimu-

lasi aktivitas parasymphatetic (bethanecol, neostigmin).3

Kesimpulan

Obstruksi usus halus disebabkan oleh banyak penyebab proses pathologic. Penyebab paling sering

obstruksi intestine pada negara industrial adalah postoperative adhesion 60%, diikuti dengan

keganasan, crohn disease dan hernia. Obstruksi dapat terjadi secar komplit atau partial, dan juga ob-

struksi dapat dibedakan apakah obstruksi simple atau strangulasi. Mual, muntah, diarhe, dapat dite-

mukan pada awal gejala. Konstipasi merupakan gejala lanjut dari obstruksi usus. Demam, takikardi,

nyeri perut merukan tanda khas dari ostruksi strangulasi. Penatalaksanaan obstruksi intestine dapat

dilakukan secara nonoperative dan operative tergantung dari perjalanan penyakit apakah keadaan

klinis bertambah buruk atau tidak.Pemeriksaan penunjang dapat membedakan obstruksi simple

complete dan stangulasi. Dehydrasi merupakan komplikasi dari obstruksi dan hal ini perlu penan-

ganan agresive, keterlambatan sedikit saja menimbulkan hal yang serius.

Daftar Pustaka

1. Hansen JT, Netter FH. Netter clinical anatomy. Ed.2. Philadelpia USA : Elsevier’s Health Sci-

ence, 2010.Hal 2 & 3

2. Sjamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah - de Jong. Ed. 3. Jakarta : EGC, 2010. Hal 3,4,9,12.

3. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery The bio-

logical basis of modern surgical practice. Ed. 19. Canada : Elsevier, 2010. Hal 6-9, 15 -18.

4. Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG. Schwartz manual of surgery. Ed. 8. USA : Mc-

GRAW-HILL, 2008. Hal 6-8, 17.

5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.5.

Jakarta : Interna Publishing, 2009. Hal 12

6. Hammer GD, Mcphee SJ. Pathopysiologi of disease. Ed. 7. USA : McGRAW HILL, 2014. 13-

14