OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL

A. Definisi

Obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan duktus nasolakrimalis (saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke hidung). Duktus nasolakrimalis termasuk dalam system lakrimalis sebagai komponen dari system ekskresi/drainase air mata.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandula lakrimalis aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan duktusnasolakrimalis. 

Gambar anatomi system lakrimalis

1Secara embriologis, glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis assessorius berkembang dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang berupa kanalikuli, sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga merupakan turunan ectoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam diantara prosessus maksilaris dan nasalis dari struktur-struktur muka yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir.

2Duktus nasolakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia 8 bulan usia janin, tapi pada umumnya penundaan dalam proses perkembangan yang dapat mengakibatkan sisa jaringan membran atau stenosis pada setiap tingkat dalam sistem nasolakrimal - dari kanalikuli ke ujung dari duktus nasolacrimal bawah. Persistent membran di bagian bawah duktus nasolakrimal terjadi di hingga 70% dari neonatus (dacryostenosis). Namun, hanya 2-4% dari bayi yang baru lahir menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nasolakrimal.3

1.Sistem Sekresi Air Mata

Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal air mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir  berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunyai peranan penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama yang menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks superior. Sel goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis ditepian palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal (Sullivan,1996 dan Kanski, 2003).

Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :

1.Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis disegmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebraoleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra.

2.Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dariforniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuaramelalui kira-kira 10 lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva superior.Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.Glandula lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring) terletak didalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.

2. Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting – mulai dilateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali mengedip, muskulusorbicularis okuli akan menekan ampula sehingga memendekkan kanalikulihorizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi.Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan masuk ke punkta sebagian karenahisapan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan,  palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingisakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanannegatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus,yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis – karena pengaruh gaya beratdan elastisitas jaringan – ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip-katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata danudara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah “katup” Hasner di ujungdistal duktus nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari sistemekskresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulusorbikularis okuli dan sistem lakrimal inferior (Wagner, 2006).

Gambar Sistem Ekskresi Lakrimalis

3.Air Mata

Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra sertakonjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air mata ataufilm prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa konsentrasigaram didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah.

Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yangmemiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria( Encyclopædia Britannica, 2007). Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini tidak dianggap sebagaiantimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air matalebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme tersebutdan produk-produk yang dihasilkannya.K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air matadari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea(0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahankonsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski adavariasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mataadalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L(Whitcher, 2000). Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalamkomposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Gambar Komposisi Air Mata

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagaistimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva,mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk danmenguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal inidapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkaneferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yangmemberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresisedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunansekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagairespon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalusempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata(Encyclopædia Britannica, 2007).

Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior daninferior dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan bermuara kedalam meatus inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke dalam pungtumoleh isapan kapiler , gaya berat, dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan kerja memompa dari otot Horner yangmerupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakkuslakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah melalui duktusnasolakrimalis ke dalam hidung.

C.Etiologi

Dalam keadaan normal, air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalamhidung melalui duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan menumpuk dan mengalir secara berlebihan ke pipi. Penyumbatan bisa bersifat parsial (sebagian) atau total.Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat:

1.Gangguan perkembangan sistem nasolakrimalis pada saat lahir (ODNLK)

2.Infeksi hidung menahun

3.Infeksi mata yang berat atau berulang

4.Patah tulang ( fraktur ) hidung atau wajah

5.Tumor 

Obstruksi duktus nasolakrimal congenital (ODNLK) merupakan gangguan system lakrimal yang paling lazim, terjadi pada sampai 5% bayi baru lahir.Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengkap duktus nasolakrimalis denganmembrane sisa pada ujung bawah duktus nasolakrimalis, dimana duktus ini masuk rongga hidung.

D.Gejala

Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernapasan atas atau karena pemajanan atas suhu dingin atau angin. Manifestasi obstruksi nasolakrimalis yang paling lazim adalah ‘berair mata’ (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah(peningkatan di cekungan air mata, ‘penimbunan’ atau ‘kubangan’) sampai banjir air mata yang jelas (epifora), penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen (seringdigambarkan oleh orang tua sebagai ‘nanah’), dan kerak. Mungkin ada eritema ataumaserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh tetes-tetes air matadan cairan.Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem nasolakrimalis biasanyamenyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epifora) dari salah satuataupun kedua mata (lebih jarang) pada bayi berumur 3-12 minggu.Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6 bulan, sejalan dengan perkembangan sistem nasolakrimalis.

E.Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:

1.Pewarnaan mata dengan zat fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata

Uji pewarna hilangnya Fluorescein mungkin berguna - setetes pewarna ditanamkan ke dalam kedua matanya dan biasanya akan menghilang selama 5 menit jika saluran yang paten, dan selanjutnya dapat terlihat dalam lubang hidung menggunakan cahaya biru.

2.Probing dan Irigasi (Tes Anel) Lakukan probing yang mula-mula dimasukan vertical ke dalam pungtumlakrimal, kemudian horizontal, ke dalam kanalikuli lakrimal, sampaiujungnya menyentuh dinding dari sakus lakrimal, tariklah sedikit keluar,lalu sonde diputar 90 derajat ke atas dengan hati-hati. Kalo sonde ini telah berhasil, disusul dengan tes Anel. Dengan menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam fisiologis.Tes Anel (+), bila terasa asin di tenggorokan, berarti salurannya berfungsi baik.Tes Anel (-), bila tidak terasa asin, berarti ada kelainan di dalam saluranekskresi tersebut. Bila cairan keluar lagi dari pungtum lakrimal superior, berarti ada obstruksi di duktus nasolakrimalis. Kalau cairan kembali melalui pungtum lakrimal inferior, berarti obstruksi terdapat di ujung nasal kanalikuli lakrimal inferior.

Gambar Tes IrigasiGambar Tes Irigasi

Gambar Tes Probing

3.Tes warna Jones Tes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien dengansuspek obstruksi partial dari system drainase. Pasein-pasien denganmanifestasi epifora, tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe.Tes ini tidak bernilai pada obstruksi yang total.a.Tes Primer, memperbedakan obstruksi partial saluran lakrimal darihipersekresi primer air mata. Pertama, setetes fluorecein 2% dimasukan dalam sakus conjunctiva. Setelah sekitar 5 menit, ujungcotton bud yang telah dibahasi dengan local anastesi dimasukandibawah aliran inferior dari duktus nasolakrimalis. Interpretasi hasil :

Positif : terdapatnya fluorecein dari hidung mengindikasikan patensi dari system drainase.

• Negatif : tidak terdapatnya warna dari hidung mengindikasikan obstruksi partial atau kegagalan dari mekanisme pompa lakrimal. Pada hasil ini tes warna sekunder diperlukan.  •

 

 

b.Tes Sekunder (irigasi), mengindikasikan kemungkinan letak obstrukasi partial. Anestesi topical dimasukan dan beberapa sisafluorecein dikeluarkan. System drainase di irigasi dengan larutansalin.

•Positif : terdapatnnya campuran cairan saline fluorecein dari hidung mengindikasikan bahwa fluorecein masuk ke dalamsakus lakrimalis, sehingga terdapat obstruksi partial dariduktus nasolakrimalis.

 

• Negatif : tidak terdapatnya cairan saline dari hidungmengindikasikan tidak masuknya fluorecein ke dalam sakuslakrimalis. Ini berarti obstruksi partial dari pungtum,kanalikuli atau kanalikuli komunis, atau tidak sempurnanya mekanisme pompa lakrimalis.

4.Radiografi kontras khusus untuk menilai duktus nasolakrimalis (Digital Subtraction Dacryocystography

 

Gambar Digital Substraction Dacryocystography

5.Nuclear Lacrimal Scintigraphy Scintigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan drainase air matalebih kondisi psikologis dari pada dacryocystography. Sehingga tidak memperlihatkan visualisasi anatomi secara detil. Tes ini menggunakan radionukleid teknium-99.

6.Lakrimal endoskopiVisualisasi secara langsung mukosa membrane dari system lakrimalinferior. Sampai saat ini, endoskopi system lakrimal inferior bukan prosedur rutin.

F. Penatalaksanaan

Dibedakan penanganan pada anak-anak dengan penanganan pada orang dewasa. Epifora yang disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan nasolakrimal.Perkembangan sistim ekskresi lakrimal, khususnya duktus nasolakrimalis bervariasi pada anak-anak yang mengalami kelainan pembukaan Membrana Hassner.Timbulnya epifora bersamaan dengan berfungsinya glandula lakrimalis sebagaisistim sekresi. Orang tua pada umumnya lebih menyukai cara yang tidak menyakitianak. Sondage vertikal sebaiknya dihindari karena kemungkinan false route sangat besar. Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama. Massage dengan tekanan pada pangkal hidung ke arah inferior dilakukan satu-dua menit tiap hari. Bila dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi berulangmerupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia 1(satu) tahun.Batas usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada maka irigasi dapatdilanjutkan sampai anak berusia dua tahun.Suatu tindakan yang lebih agresif berupa intubasi tabung silikon dariJackson dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan pembiusan umum.Sumbatan nasolakrimal pada orang dewasa pada umumnya merupakan

indikasisuatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi. Pembedahan ini dilakukan pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut.

Gambar Dacryocystorhinostomy

 Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan obstruksiduktus nasolakrimalis congenital dan pada dewasa dengan obstruksi duktusnasolakrimalis partial.Jika terjadi peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis) diberikan obattetes mata yang mengandung antibiotik.

G.Pencegahan

Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi hidung dan mata bisa mengurangiresiko terjadinya dakriostenosis (obstruksi nasolakrimalis)

 

DAFTAR PUSTAKA

1.Kanski, Jack J. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology sixthedition. 2007

2.Ilyas, Sidarta, Prof. dr. Stenosis dan Obstruksi Duktus Nasolakrimal.Penuntun Ilmu Penyakit Anak edisi kedua. FKUI. 2003.

3.Wijana, Nana dr. Sp.M. Dakriostenosis. Ilmu Penyakit Mata.

4.Sastrosatomo, et all. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal.FKUI: RSCM. 1993

5.http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm

6.http://attonk.blogspot.com/2009/03/dakriosistitis.html