Obstrucción IntestinalEstrada Vázquez Carlos Raziel

La alteración del paso distal del contenido intestinal puede deberse a una obstrucción mecánica o a una insuficiencia de la motilidad intestinal.

La obstrucción intestinal se puede clasificar según el grado:

Parcial cuando el quimo y el gas pueden atravesar la obstrucción, y completa cuando no.

Obstrucción en dos puntos se presenta obstrucción de asa cerrada.

Cuando se compromete el aporte sanguíneo al segmento distal se considera estrangulamiento.

Si ocurre oclusión venosa, la pared intestinal edematizada condiciona la trasudación de liquido a la cavidad abdominal.

Asa Cerrada Estrangulamiento

Obstrucción del intestino delgado

Etiología

Etiología Las tres causas mas importantes de OID son adherencias intrabdominales postoperatorias, hernias y neoplasias. Adherencias intrabdominales: Después de una laparotomía, estas adherencias son responsables de entre la mitad y las ¾ partes de todos los casos.

La OI causada por adherencias puede ocurrir después de cualquier procedimiento quirúrgico abdominal (ginecológica, colon e intestino delgado). Media de 1-2 años después de la cx aunque hay casos donde se desarolla después de los 30 años.

Etiología Hernias: Suponen la cuarta parte de todos los casos, puede estar producida por hernias internas (paraduodenales, obturadoras e intermesentericas), y externas (inguinales, femorales y umbilicales).

Tienen un riesgo elevado de estrangulación, ausencia de resolución espontanea y recaída si no se trata qx.

Se presenta mayormente en adultos de 70 años. Incidencia de 3% de herniación interna después de la deriva gástrica para la perdida de peso.

Etiología Neoplasias: Son una causa relativamente poco frecuente del 5 – 10% de los casos. La mayoría de veces el intestino delgado esta obstruido por compresión extrínseca, por invasión local o ambas por neoplasias malignas digestivas.

Las dos neoplasias malignas que produjeron OID fueron adenocarcinomas colorrectal y ovárico (41 y 28%).

Un gran porcentaje de px que presentaron un OID después de operación de CA colorrectal tenia adherencias peritoneales como causa.

Fisiopatología La mucosa intestinal es un punto de lesión importante, datos microscópicos a las 4-6 hrs. Progresa a necrosis epitelial focal.

La obstrucción intestinal produce acumulación de liquido y del aire deglutido en el interior de la luz proximal a la obstrucción.

Fisiopatología El deterioro de la absorción del agua y electrolitos producen movimiento de liquido isotónico desde el espacio intravascular hasta la luz intestinal.

La acumulación del aire deglutido, H, CO2 y metano generado por sobrecrecimiento bacteriano da dilatación intestinal.

Fisiopatología La ausencia de la motilidad intestinal permite el sobrecrecimiento bacteriano, se asocia a la translocación de las bacterias a los ganglios linfáticos mesentéricos, que contribuyen a las infecciones sistémicas y consecuencias sépticas de la OID.

Las manifestaciones sistémicas se relacionan con la hipovolemia.

Anamnesis Dolor medioabdominal tipo cólico de inicio agudo, vomito, estreñimiento y distensión abdominal (síntomas dependen de la obstrucción completa o parcial).

Paroxismos de dolor periumbilical que se producen a intervalos de 4-5 min en obstrucción proximal y con menor frecuencia en las distales.

Dolor cólico disminuye a medida que se inhibe la motilidad del intestino, con la aparición de un dolor intenso y continuo

Exploración Física Auscultación hay periodos de aumento de los ruidos intestinales separados por periodos de tranquilidad, se pueden oir borborigmos en los paroxismos.

La hipersensibilidad abdominal con defensa indica una obstrucción por estrangulación..

Las manifestaciones sistémicas mas frecuentes se relaciona con la hipovolemia, incluyen taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental, oligura e hipotensión.

Radiografía de abdomenPacientes en posición decúbito supino y en posición erguida, pueden:1. Confirmar el dx de oclusión.2. Localizar la obstrucción en ID o colon.3. Aportar datos sobre el grado de obstrucción.Presencia de niveles hidroaéreos es insuficiente para distinguir OID parcial de la completa.

Estudios con Contraste Se han utilizado cuando las manifestaciones son atípicas y las Rx simples no son diagnosticas, dan información útil (Dx definitivo, grado de obstrucción) en 50-80% de los casos.

Contraindicado en px con OID completa o de alto grado y con datos clínicos de estrangulación o perforación.

Tomografía Computarizada Mas exacta que Rx simple. Se usa contraste enteral Signo de las heces en intestino delgado: presencia de material en forma de partículas mezclado con gas en el interior de la luz intestinal dilatado en proximal y colapsado en distal, tiene especificidad elevada para OID subaguda.

Sensibilidad 95% y especificidad 96%.

Estudios de Laboratorio El hemograma suele mostrar leucocitosis, o neutrofilia en obstrucción por estrangulación.

Vomito y perdida de liquido puede alterar electrolitos y pueden producir alteración en la función renal.

Tratamiento Primer paso es la restauración del volumen intravascular por liquidos isotonicos, puede llegar a ser necesario un catéter central.

Se debe colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estomago y reducir la distensión abdominal.

Decision se basa en si la obstrucción es completa o parcial.

Obstrucción completa Precisa una laparotomía temprana. Debido a:1. Baja probabilidad de resolución con Tx no Qx.2. Riesgo elevado de estrangulación por OID completa. Preoperatorio con AB de amplio espectro. La incidencia de estrangulación va del 8-22%, este aumenta en Px con hernia.

Datos por estrangulación: leucocitosis, taquicardia, sensibilidad abdominal localizada y fiebre. Esto podría conducir a gangrena intestinal.

Obstrucción Parcial Se puede tratar sin Cx a Px con obstrucción por adherencias intrabdominales, siempre que haya una mejoría significativa en las 24-48 hrs desde el inicio de síntomas y no haya datos clínicos de gangrena intestinal..

Administrar liquidos IV con reposicion de electrolitos y descompresión gástrica.

En otros casos realizar laparotomía urgente. Estudios aalizan la probabilidad de mejora con el uso de DIATRIZOATO vo

Obstrucción Colónica

EtiologíaLas causas mas frecuentes de obstrucción colonica son neoplasias malignas, vólvulos y estenosis secundarias a diverticulitis. Estas tres corresponden al 90% de casos de obstrucción colorrectal.

Adenocarcinoma: producen 50% casos de obstrucción, ¾ de ellos son ditales al angulo esplénico.

Los del colon I aparece un tumor escirro que produce estenosis luminal progresiva.

Los del colon D crecen como masas polipoideas o fungoides.

Etiología Volvulo: “enrollar o girar” es la torcion axial del colon sobre su pediculo vascular.

Tipicamente se produce una obstrucción de asa cerrada, con isquemia por la torsión del pediculo vascular. 10-15% de las obstrucciones.

El sigmoide y el ciego son las localizaciones mas frecuentes del vólvulo colonico y suponen el 75 y 22%.

Etiología Diverticulitis: Estenosis colonicas benignas a causa de diverticulitis, aparecen en menos del 10% de casos de obstrucción.

Fisiopatología La competencia de la válvula ileocecal juega un papel importante, cuando la válvula es competente, el ciego no puede descomprimir liquido y gas hacia el intestino delgado.

Produciendo una obstrucción de asa cerrada y por lo tanto isquemia de la pared colonica.

En presencia de obstrucción colonica, el ciego es el mas susceptible a la isquemia debido a la relación entre la tensión parietal y el radio de una esfera.

Dilatación de 10 cm probable isquemia y 13 cm perforación inminente.

Características clínicas Dolor periumbilical e hipogástrico y la distensión abdominal son los mas frecuentes.

El dolor intenso y continuo indica gangrena intestinal y obliga a una laparotomía urgente.

Pueden tener diarrea o estreñimiento dependiendo el sitio de la lesión.

Caracteristicas ClinicasEstenosis colonica benigna y maligna Tumores del lado I habran notado modificación en calibre de las heces.

Presencia de sangre o anemia es muy indicativa de carcinoma asi como PP y anorexia.Volvulo Colonico Distension abdominal característica mas frecuente, pueden presentar nausea, vomito y estreñimiento.

Características clínicas Los px con vólvulo sigmoide con frecuencia están en la 6°-8° década de la vida, mas frecuente en hombres así como el estreñimiento crónico, abuso de laxantes y enfermedad mental.

Los signos de peritonitis indican necrosis colonica y perforación inminente o real.

DiagnosticoEstenosis colonica benigna y maligna Rx simple de abdomen en decúbito supino y bipedestación, la distensión del ID puede ser evidente dependiendo la competencia de la válvula ileocecal.

Realizacion de mas estudios esta indicado con presencia o ausencia de peritonitis (Cx) asi como grado de obstrucción.

Datos de estrangulación intestinal se debe realizar enema con contraste hidrosoluble para confirmar la obstrucción.

DiagnosticoVolvulo colonico Se llega a observar una dilatación del colon sigmoide y del colon proximal y minima cantidad de gas en el recto,

Aspecto clásico de tubo interno curvado (sin austras).1. Dilatación masiva del ciego en epigastrio.2. Aspecto en grano de café en el ciego distendido.3. Asas de intestino delgado distendidas. Cuando sale Rx equivoca se puede usar enema con contraste y se ve el patrón de “pico de pájaro”.

TratamientoEstenosis colonica benigna y maligna Reposicion de liquido intravascular, correcion electrolítica y aspiración nasogástrica.

Objetivos del Tx Qx:1. Descomprimir rápidamente el colon obstruido2. Tratar de manera definitiva la lesión obstructiva3. Establecer continuidad intestinal.

Tratamiento•Px con estenosis benigna o maligna parcial y sin datos de peritonitis se puede realizar una resección semiprogramada de la estenosis, después de la reanimación.

•Conversión de una operación de urgencia en una intervención semiprogramada permite la preparación posterior del colon para una anastomosis primaria y, reduce el riesgo quirúrgico. La ausencia de mejoría clínica en las primeras 24 horas obliga a hacer una descompresión urgente del colon obstruido, mediante cirugía o, cuando sea posible, mediante la colocación endoscópica de una prótesis endocolónica. La obstrucción colónica completa precisa la descompresión quirúrgica de urgencia.

Tratamiento•Los pacientes en buena situación con tumores relativamente pequeños del colon izquierdo o del sigmoide pueden ser sometidos a una colectomía izquierda o sigmoidea con colostomía terminal y cierre del intestino distal. Las ventajas: 1) resección inmediata del tumor o de la masa inflamatoria, que puede favorecer una convalecencia más rápida, y 2) se evita una anastomosis en un colon izquierdo no preparado, lo que reduce las complicaciones postoperatorias (dehiscencia anastomótica y la sepsis). La desventaja de este abordaje es que precisa una laparotomía posterior para restaurar la continuidad intestinal.

Tratamiento Vólvulo colonico• Sin datos de peritonitis es la descompresión proctoscopica y la colocación de una sonda rectal en el intestino obstruido.

• La colocación de una sonda rectal durante 48 horas puede reducir al mínimo la posibilidad de recidiva temprana.

• La reducción endoscópica del vólvulo sigmoide se asocia a una tasa de recidiva del 25%. Por tanto, después de la descompresión proctoscópica y la preparación mecánica del intestino se debe realizar la resección electiva del sigmoide con coloproctostomía.

Tratamiento• En conjunto, la mortalidad de los pacientes con vólvulo colónico es aproximadamente del 8% al 14%, y la presencia de gangrena intestinal es el principal factor predictivo de muerte; la pared colónica está gangrenosa en el 15% al 20% de los pacientes con vólvulo cecal o sigmoide.