OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR EN NIÑOS Y LACTANTES DR. OSMAN AYALA ORL.
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OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOREN NIÑOS Y LACTANTES
DR. OSMAN AYALA
ORL
OVAS
ASPECTOS GENERALES
La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) emergencia médica que requiere actuación inmediata, puede conducir a una asfixia y rápidamente a hipoxia y la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes.
GENERALIDADES ANATOMICAS
En lactantes y niños más frecuente que en el adulto por mayor número de procesos que conducen a esto.
propias características de las estructuras anatómicas.
un diámetro subglótico pequeño .
epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes.
El diámetro pequeño de la vía aérea superior la hace particularmente peligrosa.
El diámetro anteroposterior de 4,5 mm con un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30% Esto hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor turbulencia incremente la resistencia al mismo.
Esto hace que el niño no pueda tolerar lesiones que en adulto apenas producen clínica.
CAUSAS
se clasifican en : SUPRAGLOTICOS (epiglotitis, abcesos
de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras). SUBGLOTICOS (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Traumatismos de la vía aérea y las lesiones por quemadura , afectan la zona supraglótica como la subglótica.
VALORACION, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA DE INICIO
-El Manejo debe ser rápido, adecuado. No cometer errores que complican la clínica en lugar de mejorarla y tener el riesgo de ParoCardiorrespiratorio.
-Debe existir plan de actuación extra como intrahospitalario con personal experto(médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc).
-Exploración realizarla en presencia del personal experto en vía aérea, puede requerirse ventilación con bolsa, intubación o punción traqueal y traqueotomía.
MANEJO
· Molestar lo menos posible al niño y en un ambiente de tranquilidad evitar separarlo de la familia .
· O2 humidificado de forma que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres).
· El pulsioxímetro la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.
GENERALIDADES
· El grado de obstrucción se cuantifica igual que el Crup Vírico. ayuda para la evaluación posterior del paciente.
Junto a signos inespecíficos del grado de obstrucción hay signos específicos de la patología productora de la OVAS.
· los estudios dependen de: la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc.
El equilibrio ácido-base no es de valor se afecta
cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio.
GRADOS DE SEVERIDAD
· Las decisiones terapéuticas dependerá del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica:
- En grave compromiso respiratorio con riesgo de paro cardiorrespiratoria O2 a alta concentración con bolsa y máscara, proceder a intubación endotraqueal, y si no es posible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía.
- En distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y ningún tipo de exploración especial solo con personal experto en manejo de vía aérea. Si debe intubarse y es difícil intubar rápido usar anestesia inhatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de paro cardiorrespiratoria.
- Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente O2 humidificado si lo tolera, en presencia de la familia y luego pruebas diagnósticas precisas.
CRUP VIRICO
(laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis) “Crup” sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis
o Laringotraqueobronquitis.
Etiología vírica, más frecuente el virus parainfluenzae tipos 1 y 3, adenovirus y otros virus.
Sintomas: tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de diferente grado por inflamación subglótica, o todo el árbol bronquial.
Ocasiona incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.
CRUP
Gran incidencia en niñosCausa comun de OVAS en
pediatriaAfecta menores de 6 añosFrecuencia alta de 6 meses a 3
añosMas frecuente en varonesFrecuencia en invierno
CLINICA DE CRUP
Síntomas bifásicos
Cuadro catarral de 2-3 días inicial
Aparece gradual o forma brusca
Triada típica: tos perruna, afonía y estridor inspiratorio y no modifica al cambio de posición.
Fiebre sin signos de toxicidad
Puede haber sibilancias si bronquios están afectados.
SEVERIDAD DEL GRUP
ESCORES DE TAUSSING
Sistema clinico de puntuaccion
GRADO LEVE: < de 6 puntos
GRADO MODERADO: 7-8 puntos
GRADO SEVERO: > de 9 puntos
5-20% son severos
SCORE DE TOUSSING
Puntuación
Grados 0 1 2 3
Estridor no leve mod. Severo
sin aire
Retracción no leve mod. Severo
Entrada aire NL. + ++ +++
Cianosis no no no si
Conciencia NL agitado-ancioso- deprimid
si se agitado molesta
letárgico
DIAGNOSTICO DEL CRUP
Historia clínicaExamen físicoPuede confundirse con epiglotis o traqueítis
de origen bacterianoExploración junto a padres y ambiente
tranquiloExámenes complementario Rx perfil de
cuello para partes blandas en hiperextenciòn: puede descartar Cx. Ex., disminución diam. AP
ORDENES Y TRATAMIENTO
MODERADO
IngresarOxigeno humidificadoAerosol budesonida(budena) 2 mcg. 1 puffAlta si mejora con 1 dosis de dexametazonaSi persiste igual o empeora:Adrenalina 1000mcg/ml 2.5-5 ml.diluido en 10 ml.
fisiológico para solución de aerosolEsperar 3–4 horas si mejora alta.
SEVERO
Mantener ingresado en observación si Mejora y persiste
distres, toxicidad o padres no fiables
Si empeora
Repetir lo anterior mas Intubación en UCI
Si persiste O2 + Helio (70-80%)
Continuar con dexametazona I.V.
Líquidos I:V:
Usual 48-72 Hs. La presiòn H2O baja o el aire sale alrededor del tubo extubar.
TRAQUEITIS BACTERIANA
Membranosa o NecrotizantePaciente no mejora, toxico con distresRx. Perfil de cuello en hiperextenciòn partes
blandas+ broncoscopìa + cultivo
EtiologíaStafilococus Aureus, H. Influezae. Str. PneumoniaeTx. Antibióticos según cultivoAspiración constante de secreciones
EPIGLOTITIS
Proceso infeccioso de la supraglotisVulnerable por su tamaño < que adultoCausa bacteriana Hp. InfluenzaeVacunación < frecuente.2 a 5 años, graveSíntomas: inicio subito, fiebre alta, odinofàgia,
disfagia, babeo, posición semisentado con cuello extendido y brazos atrás, estridor leve, lengua afuera.
EPIGLOTITIS
Diagnostico: Rx. ClínicoManejo: paciente grave,O2 100% si no mejora o difícil manejoIntubación si no se puede tricotomía o
traqueotomía con oxigeno a presión dexametazona, líquidos I.V. Cefalosporina de III cefotaxima 150 mg/kg./dia
o ceftriaxona 100 mg/Kg/dia
ABSCESOS DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO
Submandibular periamigdalino
Parafaringeo Retrofaringeo
ABSCESORETROFARINGEO
El mas frecuente
Entre orofaríngea y la fascia prevertebral
Niños de 3 a 6 años
Polibacteriana: Staf. Aureus, St grupo A, Hp. Influenzae tipo B, Bacteriodes fragilis
Síntomas inespecíficos al inicio, posterior
Fiebre, odinofagia, disfagia, dolor en cuello a la extencion y rigidez, 10% OVAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Rx. Perfil de cuello:
Perdida de lordosis normal
Aumento de volumen en retrofaringe y gas espacio prevertebral. TAC.
Cefalosporina de III
Amoxicilina + ac- clavulanico + clindamicina
ASPIRACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
85% en niños de 3 años
Niños entre 6 mes y 5 años
Mas muerte que epiglotitis y crup juntas
Alimentos como semillas, frutos secas, pequeños juguetes,
Desde faringe hasta ¾ en bronquios
Inicio brusco de atragantamiento, tos seca asfixia y cianosis
CASOS TÓRPIDOSDE CUERPOS EXTRAÑOS
Niño con tos persistenteSibilancias localizadasNeumonías recurrentesEs cuerpo extraño de larga evolucion
Diagnostico: Historia clínica 40-80%Rx. Videoendoscopìa laríngea, broncoscopia.
MANEJO
Si la obstrucción incompleta:
CON ESTRIDOR INSPIRATORIO Y TOS No realizar maniobras para desobstruir
O2, Rx de tórax AP y lateral avisar a ORL, o neumólogo con video endoscopìa NF o
broncoscopìa para su extracción
OBSTRUCCIÓN COMPLETA
ASFIXIA, CIANOSIS, PCR, MUERTE
Desobstrucción rápida en el lugar
Lactantes: golpes interescapulares y
torácicos
Niños mayores Maniobra de Heimlich
Una mano en puño con pulgar orientado a epigastrio
con la otra rodeando el puño
Presionar 5 veces repetidas dirigidas atrás y hacia
arriba. Repetir cuanto sea.
• · Maniobra de expulsión de cuerpo extraño en niños (Maniobra de Heimlich)
ALGORITMO EN OVAS POR CUERPO EXTRAÑOS.
• · Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes
Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes
OVAS POST EXTUBACIONEstridor post extubacion
Causa edema de laringe
Comun en niños
Grado de obstrucion depende del tamaño y edema de la laringe.
5-15%, comun en Sd. Dawn.
CLÍNICA
Además del estridor, aleteo nasal, tirajes intercostales, cianosis deterioro del sensorio, baja sat. O2.
Hasta 3 Hrs. Después.Estudios:Rx cuello,videoendoscopia,
broncoscopiaTx: adrenalina racemica o
nebulización dexametazona, oxigeno, hidratación
OVAS POR QUEMADURA
Por fuego, gases, químicos afectan nasofaringe hasta laringe y bronquios
Se sospecha en presencia de chamuscado del pelo, hollín en nariz o esputo, estridor laríngeo, en ocasiones tardío.
El manejo es igualIntubar solo en casos extremos por el riego
tanto durante o en extubacion.
OVAS POR TRAUMATISMO DE LAS VIAS
Traumatismos orales y faciales por edema y hemorragia, puede ocurrir hrs. Después
Rx, videoendoscopia, nasofibroscopia son útiles en caso de asistir la intubación
Traumatismos de laringe y tráquea causado por traumas contusos o cortantes.
Clínica: disfonías, odinofagìa, enfisema sub.La traqueotomía es lo usual por cirugía en el área
ANGIOEDEMA GLOTICOO ANGIONEUROTICO
Secundario a reacción anafilácticaAfecta parpados, labios, y trato superiorTambién obstrucción laríngea y shock.Secundaria alimentos, alimentos, insectos, anestésicos
local o general.Manejo: O2 a altas presiones, adrenalina nebulizada
1/1000 en 3-4 ml fisiológico,Adrenalina i.m. o subcut. amp-0.1ml/kg.(1/10000)
diluida en 9ml sol. fisio.Dexametazona, difenhidramina 1-2mg/K/c/4h.