Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda Otonomik Fonksiyonun … · sonucu olarak kardiovaskuler...
Transcript of Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda Otonomik Fonksiyonun … · sonucu olarak kardiovaskuler...
Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda
Otonomik Fonksiyonun Değerlendirilmesi
Dr. Bengü Ertan Dr. Demet İlhan Algın Dr. Gönül Akdağ Çelik Dr. Gülnur Tekgöl Uzuner Dr. Oğuz Osman Erdinç
• Obstrüktif uyku apne sendromu’nun (OSAS) otonomik
sistem üzerinde olan etkisi, kardiyovasküler sistem
hastalıklarının patogenezi üzerinde önemli bir rol
oynamaktadır.
• Sık tekrarlayan apneler sonucunda oluşan hipoksemi ve
hiperkarbi, periferik ve santral kemoreseptörler
aracılığıyla sempatik aktivasyon artışına neden olmaktadır.
GİRİŞ
Otonomik sistemdeki değişiklik, elektrofizyolojik veya biyokimyasal
parametrelerle ölçülebilir sempatik ve parasempatik disfonksiyon olarak tanımlanır.
Otonomik değişiklik iki elektrofizyolojik testle değerlendirilebilir;
Sempatik deri yanıtı (SDY) ve R-R interval değişkenliği (RRIV)
AMAÇ
• .
Bu çalışmada orta ve ileri derecede OSAS hastalarında otonomik fonksiyonları
değerlendirmeyi amaçladık.
AMAÇ
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada; Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’na horlama, gündüz aşırı uyku hali, tanıklı apne şikayetleri ile başvuran, uyku laboratuvarında PSG ile OSAS tanısı konulan, American Academy of Sleep Medicine (AASM) uluslararası skorlamasına göre orta ya da ağır evre olarak evrelendirilen ve CPAP tedavisi endikasyonu bulunan OSAS hastaları incelenmiştir.
Çalışmaya
29 hasta ile 30 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu dahil edilmiştir.
Katılımcıların hepsinde
otonomik sinir sistemi fonksiyonlarını etkileyebilecek her türlü faktör ekarte edilmiştir.
Diyabet, Periferik damar hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik böbrek ve Karaciğer yetmezliği, Alkolizm, Polinöropati ve İlaç kullanımı (antikolinerjik, beta bloker vs.)
• Hastaların nöropatisinin ekarte edilmesi için hastalara tuzak
nöropati ve polinöropati protokolüne göre EMG yapılmıştır. Nöropatisi olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.
• Psikiyatrik hastalığı, demansı, ateş yüksekliği, enfeksiyonu olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.
OSS fonksiyonlarının elektrofizyolojik inceleme protokolü sempatik sinir sistemi için SDY, parasempatik sinir sistemi için hem istirahatte hem de hiperventilasyon (HV) sonrası hesaplanan RRIV ile yapılmıştır.
SEMPATİK DERİ YANITI
Otonom sinir sistemi (OSS) her organ ve sistem için spesifik etkileri olan kompleks bir yapıdır. Bu nedenle OSS bozukluğunun tanısını koymak zordur.
• Tanıda kullanılan methodlardan biri de sempatik deri yanıtıdır.
Sempatik deri yanıtı (SDY); derinin spontan yada uyarılmış, elektrik aktivitesinin ölçümü, sudomotor işlevlerinin değerlendirilmesinde kolay uygulanabilir bir tanı yöntemidir. Sempatik deri yanıtı, avuç içi ve ayak tabanındaki derinin elektrik potansiyelinde internal yada eksternal olarak verilen bir uyarana karşı uyandırılan anlık ve kalıcı olmayan değişikliktir.
Kucera P., Goldenberg Z., Kurca E..ympathetic skin response: review of the method and its clinical use Bratisl Lek Listy 105 (3):108-116; 2004
• Sempatik deri yanıtının değerlendirilmesi için literatürde ortak bir görüş yoktur.
• Bazı otörler kalitatif değerlendirmeyi önererek sadece sempatik deri yanıtının yokluğunu patolojik olarak kabul ederken, bazıları kantitatif değerlendirmeyi önermektedir.
Kucera P, Goldenberg Z, Kurca E. Sympathetic skin response: review of the method and its clinical use. Bratisl Lek Listy. 2004; 105: 108-16.
Kantitatif değerlendirmeyi
önerenlerin bir kısmı sadece
latans değişkenliğinin
değerlendirilmesini
önerirken, diğerleri de
sadece amplitüd değisiminin
incelenmesi gerektiğini
düşünmektedir.
• Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Nöroloji Kliniği’nde yürütülmüştür.
• Medtronic marka EMG cihazı ile hasta ve kontrol grubundaki katılımcıların her iki üst ekstremitesinden SDY değerleri incelenmiştir.
• SDY, her iki üst ekstremitede yapılmıştır. Aktif elektrod sağ el avuç içine, referans elektrod el sırtına yerleştirilmiştir.
• Uyarı sol el bileğinde median sinir üzerinden
20-100 mA şiddetinde verilmiştir. SDY latansı için stimulus artefaktının başlangıcından ilk defleksiyonun (genelde negatif) başlangıcına kadar olan süre ölçülmüştür.
R-R İNTERVAL DEĞİŞKENLİĞİ
• Bir EMG laboratuvarında EMG cihazını kullanarak, belki de yapılabilecek tek kardiyovasküler test, kalp atışı değişkenliğinin ölçülmesidir.
• Daha özel terim ile buna R-R interval değişkenliği (RRIV) adını veriyoruz.
RRIV kalbin otonom başlıca parasempatik fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan noninvaziv testlerden biridir . Kalp hızını, sempatik ve parasempatik denge, hümoral mekanizmalar ve kalbin iletimini sağlayan dokunun intrensek
ritmi sağlar.
Shields R. Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of cardiovagal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine vol 76 suppl 2, April 2009.
Kalp Hızı Değişkenliğinin Ölçümü • Günlük normal aktiviteler içinde kalbin bir vuruşundan
diğerine zamansal değişkenlikler olur. (R-R aralık uzunluğu)
( en uzun ve en kısa RR mesafeleri arasındaki farkın tüm tepeler arasındaki mesafelerin ortalamasına bölümünün yüzde olarak ifadesi)
Nogues M., Stalberg E. Automatic analysis of heart rate variation: II. Findings in patients attending an EMG laboratory. Muscle Nerve Dec; 12:1001-8; 1989
RR maksimum – RR minimum 100
RR ortalama
Ardışık atımlar arasındaki zaman farkı ölçülür ve cihazda bulunan özel bir
yazılım aracılığı ile 1 dakikalık zaman aralığındaki R-R interval değişimi şu
formülle hesaplanır:
İSTATİSTİK
İstatiksel analizler ‘SPSS for Windows 18’ programı kullanılarak yapıldı.
Kategorik değişkenler bakımından gruplar arası farklılık incelemesinde ki-kare testi uygulanmıştır.
Ölçümsel değişkenlerden normal dağılıma sahip olanlar ‘Student -T testi ‘normal dağılım göstermeyen değişkenler ‘Mann-Witney-U’ testleri kullanılarak gruplar arası ölçümleri karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi tüm testler için (p<0.05) olarak kabul edildi.
SONUÇ Hasta grubu 4 ( %14) kadın ve 25 ( %86) erkek olarak 29 bireyden Kontrol grubu 18 kadın (%60) ve 12 (%40) erkek olarak 30 bireyden oluşmuştur.
Hasta grubunun yaş ortalaması 46,6±10.2 Kontrol grubunun yaş ortalaması 43,5 ±12.2 ‘dir.
Hasta grubunda 12 (%42) hastada orta, 17 ( %58) hastada ağır OSAS mevcuttu.
HASTA KONTROL
4 KADIN ( %14)
25 ERKEK ( %86)
18 KADIN (%60)
12 ERKEK (%40)
12 HASTA ORTA (%42)
17 HASTA AĞIR ( %58)
Yaş ortalaması 46,6±10.2
Yaş ortalaması 43,5 ±12.2
29 30
Hasta ve Kontrol Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean, Hiperventilasyon
sonrası RRIV Mean Değerlerinin Karşılaştırılması
Hasta
Medyan (Q1-Q3)
Kontrol
Medyan (Q1-Q3)
P değeri
SDY latansı (ms) 1465 (1435-1633,7) 1520 (1313,7-1646,2) 0,71
RRIV (%) 791 (744,5-890,4) 839 (760-839) 0,73
Hiperventilasyon
sonrası RRIV (%)
837,5 (742,7-998-,4) 856 (817-984,7) 0,89
• SDY latans,
• RRIV ortalama,
• HV sonrası RRIV ortalama değerleri
Hasta ve kontrol grupları arasında karşılaştırıldığında ve OSAS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır
( p >0.05).
SDY LATANS
RRIV ORTALAMA
HV SONRASI
RRIV ORTALAMA
Hasta ve kontrol grupları arasında karşılaştırıldığında ve OSAS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ( p >0.05).
HASTA VE KONTROL GRUBU
Orta ve Ağır OSAS Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean,
Hiperventilasyon sonrası RRIV Mean Ortanca Değerlerinin
Karşılaştırılması
Orta OSAS
Medyan (Q1-Q3)
Ağır OSAS
Medyan (Q1-Q3)
P değeri
SDY latansı (ms) 1465 (1440-1653) 1465 (1434-1647,5) 0,9
RRIV (%) 833 (736,5-892,5) 733 (741-928,9) 0,8
Hiperventilasyon
sonrası RRIV (%)
784 (706-876,5) 848 (762-1339,5) 0,1
• SDY latans,
• RRIV mean,
• HV sonrası RRIV mean değerleri,
• Orta ve ağır OSAS gruplarında karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).
SDY LATANS
RRIV ORTALAMA
HV SONRASI
RRIV ORTALAMA
ORTA VE AĞIR OSAS
Orta ve ağır OSAS gruplarında karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).
TARTIŞMA
• OSAS’lılarda uykuda oluşan apneler nedeniyle havayolu obstrüksiyonu, arousal ve ventilasyonun yeniden sağlanması şeklinde yineleyen döngüler vardır.
• Bu sırada oluşan hipoksi, kapalı havayollarına karşı nefes alma çabası nedeniyle plevral basınç azalması ve sempatik aktivasyon oluşur.
Uyku Apne Döngüsü
Uyku
Bernardo S. Clin Chest Med 2010;31:203-20
Apne
Ventilasyon Arousal
Hipoksi
Plevral basınç ↓
Sempatik aktivasyon
Re-oksijenasyon
APNE
1. EVRE
2. EVRE
3. EVRE
Kan basıncı ve kalp hızı düşer
Oksijen satürasyonu azalır, plevral basınç dalgalanmaları artar, kalp hızı ve kan basıncı yükselir.
Apnenin üçüncü döneminde ise, apne sonlanırken kalp hızı daha da artar ve kan basıncı zirveye yükselir.
Tekrarlayıcı obstrüktif apnelerin
sonucu olarak kardiovaskuler
otonomik aktivite ve
hemodinamik degiskenlikler
apneik ve ventilatuar fazlara
eşlik edecek sekilde dalgalanır.
Kalp hızı ve kan basıncındaki
degisikliler tipik olarak apne
sonlanmasından 5-7 sn sonra
ortaya çıkar.
Üç fizyopatolojik degisiklik
OSAS da kardiovaskuler
dalgalanmaların ortaya
çıkmasını saglar.
Negatif intratorasik basınç hipoksi ve arousaldır.
Smith et al. 1998 Sleep Medicine Reviews
Location of
Fat Storage
Adipokines
e.g. leptin
Impaired
Glucose
Regulation Metabolic
Syndrome
Endothelial
Dysfunction
• Literatürde OSAS hastalarında OSS değişiklikleri üzerine yapılan çalışma sayısı fazla değildir.
• Ito ve ark., OSAS ve OSS arasındaki ilişkiyi göstermek amacıyla RRIV, düzeltilmiş QT aralığı ve kalp hızı değişkenliğini kullanarak yaptıkları çalışmada hem OSAS hastalarıyla sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu arasında yapılan incelemelerde anlamlı sonuçlar bulmuşlardır .
Ito R, Hamada H, Yokoyama A, Oshima M, Katayama H, Ohnishi H, Kadowaki T, Ishimaru S, Irifune K, Higaki J. Successful treatment ofobstructive sleep apnea syndrome improves autonomic nervous systemdysfunction. Clin Exp Hypertens. 27(2-3); 259-67; 2005
• Fakat Zakrzewska-Pniewska ve ark. tarafından, OSAS hastalarındaki OSS değişikliklerinin SDY ve RRIV testleri kullanılarak yapılan incelemesinde
Zakrzewska-Pniewska B, Nojszewska M, Przbylowski T. Clinical versus electrophysiological assessment of dysautonomia in obstructive sleep apnea syndrome. Journal of clinical neurophysiology, volume 21: 435-439; 2004
OSAS hastalarında SSR %44,RRIV %21 inde anormallik, kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Özellikle ağır dereceli OSAS hastalarında orta dereceli OSAS haslarına göre anlamlı sonuçlar bulunmuştur.lı korelasyon
• Biz çalışmamızda SDY bakıldığında hasta grubunda 3
hastadan yanıt elde edilemedi. Ancak hasta ve kontrol
grubu değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı
sonuçlar bulamadık.
• Aynı zamanda orta ve ağır OSAS grupları olarak
değerlendirilen hasta grupları arasında da anlamlı fark
bulunamadı.
• Çalışmamızda parasempatik fonksiyonları
değerlendirmek için RRIV testi kullanıldı. RRIV istirahat
ve derin solunum sırasındaki değerleri hasta grubu ve
kontrol grubu arasında ölçüldü.
• Çalışmamızda bu ölçümler arasında hasta ve kontrol
gruplarında anlamlı sonuçlar elde edilemedi. Aynı
zamanda orta ve ağır OSAS hasta gruplarında da
anlamlı fark bulunamamıştır.
Bizim çalışmamızda diğer çalışmalara göre anlamlı sonuçlar bulunmamış olup, hastalar arasında homojen dağılımın olduğu hasta sayısının artırılmasını amaçlıyoruz.
Sonuç olarak;
• OSAS hastalarında otonomik fonksiyon bozuklukları ortaya
çıkabildiği için otonomik fonksiyonların değerlendirmesi, düşük maliyeti ve kolay uygulanabilirliği nedenleriyle tercih edilmelidir.
• Böylece OSAS’ta otonomik disfonksiyona bağlı gelişebilecek morbidite ve mortalitenin önüne geçmek mümkün olacaktır.
TEŞEKKÜRLER