OBSERVATORIOSALUDASTURIASdeterminantes de salud

Rafa CofiñoI Jornada de Gestión ClínicaAsturias, 17 de mayo 2012

OBSERVATORIOSALUDASTURIASdeterminantes de salud

Mario Margolles. Federico F. Noval. Jose TatoLuis M. López. Camino GontánMercedes García. Sergio PalacioPatrick Remington. Javier NietoRafa Cofiño.

Agradecimiento:

A todos los compañeros y compañeras de la Dirección General de Salud Pública que colaboran, directa o indirectamente, en el desarrollo del proyecto.

A todas las personas que desde diferentes organismos, asociaciones e instituciones trabajan en la parte de información y acción del proyecto.

Proyecto APXII: “El centro de salud no es el centro de la salud”

Autores:Carles BalsellsClara BenedictoRafa CofiñoMaria Teruchi FernándezFernando FormosoValentín PérezCarmina Poblet

Actores:Maria Engràcia Olivé (María), Ana Iaquinandi (Carmen), Gilmar Pugnet (médico escenario 1), Guille y Martina (nieto y nieta de María), Dolores Arboledas (madre de María), David Joanpere (hijo de María), Miguel Beltrán (amigo del hijo de María), Tina Blázquez y María Martínez (vecinas de María), Carmina Poblet (médica escenario 2)

•Historia de María

•El peso de la enfermedad

•Determinantes de la salud

•Observatorio de Salud en Asturias

•Retos y oportunidades

la historia de MaríaI

unas adenopatias que eran una enfermedad de hodgkin; un hombre con un bulto en una mama con ecografia normal que parecia una reacción secundaria a un medicamento; una conjuntivitis probablemente alergica; un dedo con dolor de etiologia no filiada; ocho lumbalgias; una meralgia parestesica; una cefalea pulsátil de inicio brusco en un paciente hipertenso, obeso, con dislipemia mal controlada y antecedentes de angor; un buen estudiante de 14 años que ha dejado de ser estudiante, ha engordado muchísimo y quiere dejar de ir al colegio en el ultimo mes; una intolerancia a IRSS en una paciente con un cuadro adaptativo: una mujer mayor con mucho dinero, que vive sola y a la que su hija ha dejado querer; una joven que no encuentra su lugar en el mundo y tiene una enfermedad que le duele por todo el cuerpo y a la que desde hace unos años han llamado fibromialgia; cinco dermatitis de etiologia no filiada; varias rinitis alergicas; una hombre raro que se encuentra muy cansado y con pocas ganas de trabajar; ocho EPOC agudizados; un hombre con dolor precordial que era un hallazgo casual de extrasistoles ventriculares; varias mujeres con artrosis y dolores generalizados de huesos; cinco faringitis; dos ancianas que no se quieren morir y siguen empeñadas en controlarse el colesterol cada seis meses; una mujer estudiada por aumento del hierro y de la ferritina enfadada por el especialista que casi la llamó alcoholica; un dolor en piernas de probable origen músculo esquelético; siete infecciones de orina; dos candidiasis, una mujer, madre de familiar, pobre que empezó un problema de consumo de drogas a raiz de la muerte de su hijo de diecisiete años; una mujer joven con disfunción familiar, depresión reactiva, historia previa de consumo a drogas, dolor de espalda, de cuello, de hombros, de codos, mareos, rinitis alergica y un hijo de tres años; una mujer anciana que vivia en andalucia y desde que llegó hace tres meses a la felguera tiene el síndrome de Ulises: esta mareada, triste y apenas come; un diagnostico reciente de VIH; una mujer con una masa abdominal a estudio; una mujer con una adenopatia de hallazgo casual vecina de la mujer del principio y que tiene miedo de que sea lo mismo; un estudio de contactos de un caso de tuberculosis

unas adenopatias que eran una enfermedad de hodgkin; un hombre con un bulto en una mama con ecografia normal que parecia una reacción secundaria a un medicamento; una conjuntivitis probablemente alergica; un dedo con dolor de etiologia no filiada; ocho cinco lumbalgias; una meralgia parestesica; una cefalea pulsátil de inicio brusco en un paciente hipertenso, obeso, con dislipemia mal controlada y antecedentes de angor; un buen estudiante de 14 años que ha dejado de ser estudiante, ha engordado muchísimo y quiere dejar de ir al colegio en el ultimo mes; una intolerancia a IRSS en una paciente con un cuadro adaptativo: una mujer mayor con mucho dinero, que vive sola y a la que su hija ha dejado querer; una joven que no encuentra su lugar en el mundo y tiene una enfermedad que le duele por todo el cuerpo y a la que desde hace unos años han llamado fibromialgia; cinco dermatitis de etiologia no filiada; varias rinitis alergicas; una hombre raro que se encuentra muy cansado y con pocas ganas de trabajar; ocho EPOC agudizados; un hombre con dolor precordial que era un hallazgo casual de extrasistoles ventriculares; varias mujeres con artrosis y dolores generalizados de huesos; cinco faringitis; dos ancianas que no se quieren morir y siguen empeñadas en controlarse el colesterol cada seis meses; una mujer estudiada por aumento del hierro y de la ferritina enfadada por el especialista que casi la llamó alcoholica; un dolor en piernas de probable origen músculo esquelético; siete infecciones de orina; dos candidiasis, una mujer, madre de familiar, pobre que empezó un problema de consumo de drogas a raiz de la muerte de su hijo de diecisiete años; una mujer joven con disfunción familiar, depresión reactiva, historia previa de consumo a drogas, dolor de espalda, de cuello, de hombros, de codos, mareos, rinitis alergica y un hijo de tres años; una mujer anciana que vivia en andalucia y desde que llegó hace tres meses a la felguera tiene el síndrome de Ulises: esta mareada, triste y apenas come; un diagnostico reciente de VIH; una mujer con una masa abdominal a estudio; una mujer con una adenopatia de hallazgo casual vecina de la mujer del principio y que tiene miedo de que sea lo mismo; un estudio de contactos de un caso de tuberculosis

el peso de la saludI I

Evolución de la prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en Euskadi

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

determinantes III

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

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Feinstein L. Inequality in early cognitive development of British Children in the 1970 Cohort. Economica (2003) 70, 73-97

“Los hallazgos sugieren que la desigualdad de ingresos no tiene un efecto instantáneo en el riesgo individual de mortalidad pero comienza a producir su influencia a partir de los 5 años...”

Un viaje en tren por las desigualdades en mortalidad de la Comunidad de Madrid. Por Javier Segura

Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

Estos resultados señalan que la influencia de las relaciones sociales con el riesgo de muerte son comparables con factores bien establecidos de mortalidad tales como el consumo de tabaco y alcohol y que superan la influencia de otros factores de riesgo como la inactividad física y la obesidad.

Tras la revisión de 148 estudios en el metanálisis la OR de 1,5 señala que las personas con redes sociales más fuertes tienen un 50% más de probabilidad de supervivencia que aquellos con redes sociales más débiles

Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Valores (0-100)

50 60 70 80

Asturias67,4

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Valores (0-100)

50 60 70 80

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Niños67,6

Niñas67,3

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Valores (0-100)

50 60 70 80

Asturias67,4

Niños67,6

Niñas67,3

Zona rural62

Cuencas mineras

70

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Valores (0-100)

50 60 70 80

Asturias67,4

Estud.Universitarios

80

Niños67,6

Niñas67,3

Zona rural62

Estud.primarios

57

Cuencas mineras

70

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Valores (0-100)

50 60 70 80

Asturias67,4

Clase social I80

Estud.Universitarios

80

Niños67,6

Niñas67,3

Clase social V60

Zona rural62

Estud.primarios

57

Cuencas mineras

70

....Comprar el pan, la leche, las galletas del desayuno, el café, el aceite, azúcar, sal, el resto de la comida, algún regalo para los nietos, pagar la luz, el agua, el alquiler, ayudar algo a su hija, algo para las navidades, la ropa, las zapatillas, revisar las gafas, arreglar la dentadura, tomar el autobús para ir a las revisiones en el hospital, aprender a hacer la dieta y caminar algo todos los días, controlar la tensión, cuidar las piernas, una crema para los pies, arreglar las uñas, no conseguir el recambio para las audioprótesis, hacer la limpieza de la casa, sacar a pasear a su madre por el barrio en la silla de ruedas, manejar este dolor de espalda y los problemas para dormir y descansar por las noches y vivir casi sola. Y con 418 euros de pensión mínima de viudedad....

http://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/

...Comprar cereales con fibra, leche de soja, verduras, vino, reservar para cenar el viernes, frutas exóticas para el plato que proponía el suplemento del domingo, llevar tres años sin fumar, haber vuelto a practicar deporte, algo de gimnasio, yoga y natación, pasar unos días de vacaciones en algún lugar tranquilo, preparar los regalos de navidades, pagar los estudios de mi hijo en el extranjero, comprar varios libros al cabo del mes, pertenecer a distintos colectivos, tener influencia y asumir cierto prestigio profesional, quitar la sal de las comidas y tener cuidado con el LDL, plantearme las pruebas de cribado que se recomiendan, cuestionarme si todo lo anterior realmente tiene un peso importante en mi salud, cambiar las ruedas del coche, pintar la casa, ir a varios conciertos y no vivir casi solo. Y con 6.180 euros de mi puesto de alto cargo directivo en una empresa de banca rescatada recientemente con fondos públicos...

http://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/

“En lo que concierne a nuestra salud es más importante el código postal que el código genético”

Robert Wood Johson Foundation

Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que leyeron e ideología política United States, 2007.

Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que leyeron e ideología política United States, 2007.

Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que leyeron e ideología política United States, 2007.

Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

Grado de acuerdo con la frase “Las personas con diabetes desarrollan su enfermedad debido a las circunstancias económicas y sociales donde viven” por tipo de artículo que leyeron e ideología política United States, 2007.

Sarah E. Gollust, Paula M. Lantz, Peter A. Ubel, Feinstein The Polarizing Effect of News Media Messages About the Social Determinants of Health. Am J Public Health. 2009 December; 99(12): 2160–2167.

Grado de apoyo al desarrollo de políticas de salud pública después de exposición a diferentes artículos informativos sobre diabetes tipo 2, por orientación del artículo e ideología política United States, 2007.

Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper [Internet]. 2010 Feb; Available from: http://goo.gl/OQCqn

Socioeconómicos 40%

Conductas saludables 40%

Entorno ambiental 10%

Calidad sistema sanitario 10%

Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to Determinants of Health. Country Health Rankings. Working Paper [Internet]. 2010 Feb; Available from: http://goo.gl/OQCqn

¿qué hacer?III

Enfermedad Cardiovascular

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Ruido

Contaminación del aire

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Clase Social

Ruido

Contaminación del aire

Educación

Normas/Oportunidades

sociales

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Entorno socioeconómico

Ingresos

Redes sociales: apoyo y cohesión

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Pre

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0

5

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15

20

25

Focus on !high risk" individuals •! Screening

•! Lipid lowering Rx for > cholesterol subjects

Clinical Preventive Medicine

Serum cholesterol (mmo/l)

4 5 6 7

J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

Serum cholesterol (mmo/l)

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4 5 6 7

0

5

10

15

20

25

Population-Based Prevention

•! Shifting the distribution of cholesterol in the population

J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

Serum cholesterol (mmo/l)

CH

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Proportion of CHD cases attributable to elevated cholesterol within each cholesterol level category

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Only 17% of the cases!

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250 mg= 6,45 mmlo/lJ. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Clase Social

Ruido

Contaminación del aire

Educación

Normas/Oportunidades

sociales

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Entorno socioeconómico

Ingresos

Redes sociales: apoyo y cohesión

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Clase Social

Ruido

Contaminación del aire

Educación

Normas/Oportunidades

sociales

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Entorno socioeconómico

Ingresos

Redes sociales: apoyo y cohesión

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Clase Social

Ruido

Contaminación del aire

Educación

Normas/Oportunidades

sociales

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Entorno socioeconómico

Ingresos

Redes sociales: apoyo y cohesión

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

•Estratificación de la población•Intervención de prevención y promoción sobre los principales factores de riesgo•Autocuidado y educación del paciente•Apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos•Historia clínica unificada•Atención clínica integrada•Desarrollo de hospitales de subagudos•Definición e implementación de competencias avanzadas de enfermería•Colaboración sociosanitaria•Financiación y contratación•Centro de servicios de salud multicanal•Desarrollo de la farmacia y la receta electrónica•Creación del centro de investigación para la cronicidad•Innovación desde los profesionales clínicos

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

•Estratificación de la población•Intervención de prevención y promoción sobre los principales factores de riesgo•Autocuidado y educación del paciente•Apoyo a las asociaciones de pacientes crónicos•Historia clínica unificada•Atención clínica integrada•Desarrollo de hospitales de subagudos•Definición e implementación de competencias avanzadas de enfermería•Colaboración sociosanitaria•Financiación y contratación•Centro de servicios de salud multicanal•Desarrollo de la farmacia y la receta electrónica•Creación del centro de investigación para la cronicidad•Innovación desde los profesionales clínicos

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Julio 2010

“Cuando aplicamos las guías europeas, la mitad de la población de 24 años está considera de riesgo.A la edad de 49 esta proporción aumenta, y algo más del 76% de la población adulta se etiqueta de “riesgo aumentado”. Mientras tanto la esperanza de vida en Noruega es de 78,9 años, la hace una de las poblaciones más longevas que nunca ha existido”

Iona Heath. Prevention in the medical encounter

Hiperestratificación e hiperetiquetado de la población

"La promoción de la salud implica a la población de forma global en su vida cotidiana, más que focalizarse en personas en riesgo para enfermedades específicas; se dirige a la acción a través de los determinantes o las causas de la salud; combina diversas, pero estrategias complementarias; señala técnicas concretas y efectivas de participación comunitaria. Los profesionales de la salud tienen un papel importante en alimentar y facilitar la promoción de la salud”

Lidström and Eriksson. The Hitchhiker´s guide to Salutogenesis.

Medicalización de la promoción de la salud

Mental Social

Físico

DETERMINANTES INDIVIDUALES DE LA SALUD

HEALTHSTATUS

DETERMINANTES DE LA SALUDEN EL ENTORNO

RECURSOSFACTORES DE

RIESGO

SALUD POSITIVA ENFERMEDAD

Prom

oció

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la s

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Protección de la salud

Prevention

tar

Atención Sanitaria

ANALITICAL PERSPECTIVES ONDEVELOPMENT OF HEALTH

SALUTOGENESIS PATHOGENESIS

Situating Salutogénesis: health development model. Bauer et al. The Health Promotion International 2006

cancamusa.

1. f. coloq. desus. Dicho o hecho con que se pretende desorientar a alguien para que no advierta el engaño de que va a ser objeto.

la cancamusa 2.0 y de la ehealth

¿Abuelas de 80 años, con 450 euros depensión, telemonitorizados con

smartphones, controles periódicos designos vitales, sin ley de dependencia, con

el 50% de sus hijos y nietos en paro,y tomando condroprotectores y prazoles de

novísima generación?

Sistema Sanitario Público

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras Gubernamentales y

Municipales

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras y profesionales de Salud

Pública

Estructuras Gubernamentales y

Municipales

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras y profesionales de Salud

Pública y Educación

Sector académico: investigación,

sociedades científicas

Estructuras Gubernamentales y

Municipales

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras y profesionales de Salud

Pública y Educación

Sector académico: investigación,

sociedades científicas

Medios deComunicación

Estructuras Gubernamentales y

Municipales

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras y profesionales de Salud

Pública y Educación

Sector Laboral y Empresas

Sector académico: investigación,

sociedades científicas

Medios deComunicación

Estructuras Gubernamentales y

Municipales

Comunidad: Ciudadanía Sistema

Sanitario Público

Estructuras y profesionales de Salud

Pública y Educación

Sector Laboral y Empresas

Sector académico: investigación,

sociedades científicas

Medios deComunicación

Estructuras Gubernamentales y

MunicipalesEstructura deSalud Pública

y Salud Comunitaria

impacto de sistemas políticos

en las desigualdades

1. Transición a una economía capitalista

2. Restructuración neoliberal

3. Estados de bienestar

4. Incorporación política de grupos raciales/étnicos subordinados y perspectiva de género

Enfermedad Cardiovascular

Tensión ArterialIndice de Masa Corporal

DiabetesDislipemias

Respuesta al stressOtras...

Reacción inflamatoriaDaño endotelial

Alteración frecuencia cardiaca

Actividad física

Alteración del sueño

Stress y factores psicosociales

Stress y factores psicosociales

Alimentación

Tabaco

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Entorno físico

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Clase Social

Ruido

Contaminación del aire

Educación

Normas/Oportunidades

sociales

Diseño urbanístico

Estética del entorno

Entorno libre de humos

Control publicidad

Regulación de alimentación saludable

Entorno socioeconómico

Ingresos

Redes sociales: apoyo y cohesión

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

IV

(continuará..)