HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

MARACAY-EDO ARAGUA

Expositor: Dra. Lady Espinoza

Residente de 1er año

*Department of Orthopedics, Changzheng Hospital, Shanghai, China;

INTRODUCCION

Pseudoartrosis 14%

Osteonecrosis avascular 20-40%

Osteonecrosis de la Cabeza

Femoral postraumáticaIsquemia cabeza femoral

• Interrupción abrupta de las arterias retinaculares.

• Estancamiento del flujo de la microcirculación.

• Obstrucción de flujo venoso en el momento de la fractura y durante el tratamiento subsiguiente

Se postula que la tracción puede ser una de las principales causas

de ONFH después de una fractura del cuello del fémur

Tracción esquelética en pacientes con fracturas del cuello

femoral:

• El alivio del dolor

• La reducción anatómica provisional,

• Corrección de las perturbaciones en la

anatomía vascular

PACIENTES Y METODOS

Edad: 38-58 años

6

3

Numero de pacientes

Mujeres Hombres

54

FEMUR AFECTADO

Derecho Izquierdo

7

2

TIPO DE FRACTURA

Fractura subcapital Fractura Transcervicales

DSA fue realizada dentro de 2-23 días (promedio, 10,4 días) después de la

fractura.

TRACCIÓN CUTÁNEA CON CINTAS ADHESIVAS LATERALES.

Peso de 3 a 5kg.

SISTEMA DE ANGIOGRAFÍA SELECTIVO DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL.

- Catéter angiografico de 5 French en la arteria circunfleja medial/lateral

- Catéter 3F para la rama ascendente de la Art. Circunfleja Femoral y Art. Retinacular

en 3 pacientes.

- El sitio de entrada en 7 pacientes fue a través de la arteria femoral ipsilateral.

- En 2 fue por vía transcontraleteral

RX POSTEROANTERIOR EN ROTACION NEUTRA

PACIENTES Y METODOS

A todos los pacientes se les realizan los procedimientos el mismo día

- La angiografía se realizo dentro de 10 min después de la colocación de tracción y luego de 15 min de

reposo.

- Para las arterias circunflejas: Volumen total de 4-15 ml con una tasa de inyección de 1,5-5 ml / s

- Para la rama ascendente de la Art. Circunfleja femoral medial: Volumen total de 2-6 ml con una tasa de

inyección de 0,5-1,2 ml / s

- Para la arteria retinacular: Volumen total de 1-1,5 ml con una tasa de inyección de 0,3-0,5 ml / s

Sin tracción (Todos los pacientes)

Con 3kg de tracción: 7 pacientes

Con 5kg de tracción: 6 pacientes ( 4 con 3kg previos)

En el Fémur sano sin tracción.

PACIENTES Y METODOS

EL ESTADO DE LA CIRCULACIÓN DE LA CABEZA FEMORAL

Alimentación aportada por las arterias

Perfusión

Drenaje venoso

Microvasculatura

Tiempo de circulación

EL TIEMPO DE CIRCULACIÓN DE LA CABEZA FEMORAL se define

como el intervalo de tiempo de la exhibición de las ramas ascendentes de

las ACF a la visualización de la Vena Femoral Circunfleja (VCF).

Menos de 10 Seg: Normal

De 10 a 20 Seg: Prolongada.

Mayor a 20 Seg: Muy prolongada

RESULTADOS

Los resultados comparativos de los hallazgos de la DSA para ambas caderas intactas y fracturadas en 8 casos:

Los hallazgos angiográficos de los 7 casos de fractura de cadera, antes y durante 3kg de tracción:

RESULTADOS

El tiempo de circulación de las cabezas femorales intactas y fracturados con y sin tracción se comparan en la Tabla 4

RESULTADOS

En la DSA:

RESULTADOS

Los troncos de la rama ascendente de la Art. CFM se muestraclaramente en las angiografías de las caderas fracturadas delos 9 pacientes.

Sólo la parte inicial de la AR estuvo presente (posterior y / o RA inferior) en 2 casos; cada uno tenía una mala perfusión de la cabeza femoral.

Las RAs totales originarias de los CFAs medial y lateral eran menos de 5 en las caderas fracturadas

La vena retinacular, VCF lateral, VCF medial, y la vena femoral profunda estaban bien demostrada en las angiografías de los 9 pacientes.

Drenaje venoso obturador se demostró en 5 casos y el drenaje de la vena glútea en 4 casos

En 5 casos, la anastomosis entre la ACF medial y lateral se demostraron en la zona lateral superior de la base del cuello femoral.

Las anastomosis se muestra también con la arteria glútea en 4 de ellos, con la arteria pudenda medial en 1 caso.

El tiempo de circulación de la cabeza femoral fue 5.15 segundos.

Diferencias significativas en el tiempo de circulación en la cabeza entre 3 kg de tracción y sin tracción de las fracturas de cadera

Se encontraron diferencias significativas entre las caderas fracturadas con y sin 3 kg de tracción, con respecto a la perfusión de la cabeza femoral el número de arterias que alimentan, y el drenaje venoso

En angiografías posteroanterior de los 6 casos con 5 kg, se demostraron sólo las ramas proximales de ACF medial/lateral y el contraste de vuelta fluyo y la perfusión del eje femoral aumentó.

Tiempo de circulación de la cabeza femoral era de 18-25 segundos con 5 kg de tracción.

Después de la liberación de la tracción, el suministro de sangre de la cadera regresó al estado pretraccion.

El tiempo de circulación de la cabeza femoral fue 6.11 segundos.

En la DSA de las 8 caderas sanas sin tracción las ramas ascendentes de la ACF medial/lateral, la vena retinacular medial/lateral CFV, y perfusión de la cabeza femoral fueron todos bien demostrado

1. Esta demostrada la presencia de anastomosis entre la Art. CF lateral y medial y el

obturador o las arterias de los glúteos.

2. Fractura de la cabeza femoral altera la estructura de los vasos del retináculo y

reduce las Art. retinaculares totales a menos de 5 en las caderas que sufrieron

fractura del cuello femoral.

3. La DSA selectiva representa objetivamente y evalúa fl ujo sanguíneo de la cabeza

femoral morfológicamente, funcionalmente, arquitectónicamente, y

hemodinámicamente

4. El conocer el deterioro de la circulación posterior a la fractura del cuello femoral

puede guiar la toma de decisiones terapéuticas y proporcionar información pronostica

DISCUSION Y CONCLUSIONES

5. La naturaleza invasiva de DSA limita su aplicación práctica a todas las fracturas y, por

tanto, no se recomienda el uso rutinario de la DSA.6.

Fractura

Lesión de las arterias que

nutren la cabeza femoral

y venas de drenaje.

Perfusión inadecuada

Isquemia de la cabeza femoral.

7. La ASD representa con precisión las condiciones de daño de los vasos y la perturbación de flujo

sanguíneo en pacientes con ONFH.

8. CON RESPECTO A LA TRACCION:

- En 1991, Strange-Vognsen et al30 descubrió a través del estudio de cadáver que la tracción de

5 kg generaba reducción de la presión intra-articular de la cadera y llegaron a la conclusión de que la

tracción no aumentaría el riesgo de ONFH.

- En el años 2006, Tezeren demostro que el tratamiento de la luxación congénita de cadera en la

progresión podría ser más eficaz con menos complicaciones en pacientes sin tracción que en aquellos

con tracción preoperatoria.

- El Ya en 1980, la investigación llevo a cabo una investigación donde encontraron que la tracción

perturba el suministro de sangre de la cabeza al aumentar la presión intracapsular

- Todas las Arterias retinaculares excepto las ramas inferiores y el sistema circunflejo femoral

medial demostraron oclusión en diversos grados durante la tracción, la perfusión de la cabeza femoral

se deteriora o incluso perdido, y la venosa se retrasó, por lo cual podría ser una de las causas importantes

y ocultas de ONFH.

1. Los estudios futuros deben basarse en, investigaciones de imagen

apropiadas mecánicos, biológicos, así como demostrado con evidencia

clínica sólida.

2. Las siguientes preguntas permanecen: ¿La oclusión de estas asociaciones

regionales tienen como resultado ONFH? ¿Ocurre en cualquier tipo de

fractura, en todo período de fractura, y / o a cualquier edad?

RECOMENDACIONES