RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA
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Gostaríamos de recordar-lhe que esta apresentação é propriedade do autor.
É-lhe fornecida pela Sociedade Portuguesa de Nefrologia Pediátrica no contexto do Curso de Nefrologia Pediátrica, para seu uso pessoal, tal
como submetido pelo autor
© 2017 pelo autor
Hematúria
Hospital Senhora da Oliveira, Guimarães
Cláudia Tavares
O autor declara ausência de potenciais conflitos de interesses
(de acordo com o ponto 24. do documento UEMS 2012/30 “Accreditation of Live Educational Events by the EACCME”)
Achado comum, de etiologia variada, na maioria dos casos benigna e autolimitada. Aparece como achado ocasional numa análise ou como um episódio de hematúria macroscópica
Perante uma possível hematúria torna-se fundamental:
• Confirmar • Identificar as causas graves e potencialmente tratáveis que necessitam de um
estudo mais exaustivo, e as situações de carácter benigno, de forma a evitar exames desnecessários
• Informar e tranquilizar a família• Orientar o seguimento de acordo com a
etiologia e a evolução
Hematúria - Introdução
Guidelinesnão
consensuais
• Hematúria presente em 1,5-2% de todas as crianças e adolescentes J Pediatr. 1979;95:676-684
• Hematúria Macroscópica presente em 1.3/1000 criançasPediatr Nephrol.1989;3
• Prevalência de Hematúria microscópica presente em crianças em idade escolar em análise de rotina - 41/1000 (8954 crianças) Microhematúria > em ♀ (32-14/1000 amostra de 12 000 crianças)J Pediatr. 1976;88:327-347
• População geral : 4% e 13%Urol Clin North Am. 25: 1998; 661-676
Hematúria - Prevalência
• Alteração estrutural da integridade da menbrana glomerular causada por processos inflamatórios ou imunológicos
• Lesão tubular por tóxicos
• Lesão mecânica da superfície mucosa no tracto genitourinário
Hematúria - Patofisiologia
É a presença de glóbulos vermelhos na urina, proveniente do rim ou das vias urinárias, em quantidade superior ao normal
Hematúria - Definição
Segundo a quantidade de hemácias por campo:
Hematúria microscópica
ou
Microhematúria
A urina é NORMAL ao olho nu, só detetável mediante:
o Tira-teste urinária: leitura ≥ 1+ de sangue na urina. Esta alteração
deve ser SEMPRE confirmada por:
o Exame microscópico do sedimento urinário: ≥ 5 eritrócitos/campo
(400x) numa urina fresca centrifugada OU ≥ 5 eritrócitos/µL numa
urina fresca não centrifugada
o NOTA: Microhematúria clinicamente significativa - quando persiste
em ≥ 3 amostras de urina consecutivas e separadas entre elas por 2-
4 semanas
Hematúria macroscópica
Macrohematúria
A presença de sangue na urina é visível a olho nu (vermelha….).
Geralmente ocorre quando existe ≥1 ml de sangue/L de urina (>
5000 eritrócitos/μl)
Hematúria – Classificação
Segundo a sua sintomatologia:
Hematúria sintomática
Quando associada a clínica de origem sistémica ou nefro-urológica
Geralmente a hematúria macroscópica é sintomática
Hematúria assintomática Se não existir outra sintomatologia acompanhante
Segundo a associação
Hematúria isolada Sem outras alterações urinárias, sem queixas nefrourológicas
Hematúria não isolada
Associada a proteinúria ou outras alterações urinárias
Associada a queixas urinárias
Segundo a duração
Hematúria persistente Se persistir por > 6 meses após a primeira determinação
Hematúria isolada Episódio único
Hematúria transitória Quando observada numa amostra isolada ou se existir há < 6 meses
Segundo o seu aparecimento durante a micção: (se hematúria macroscópica)
Hematúria inicial
Quando é observada no princípio do jato miccional e depois aclara
Sugere origem uretral (ou prostático)
Hematúria terminal
Quando ocorre no final da micção (ás vezes como gotejo sanguinolento
mesmo no término da micção)
Sugere origem perto do colo vesical (p ex. uretra, tígono)
Hematúria total
Quando ocorre ao longo de toda a micção
Sugere origem no rim, ureter ou bexiga
Segundo a sua origem:
Hematúria glomerular A sua origem está no glomérulo renal
Hematúria
extraglomerular
Quando a sua origem se encontra fora do glomérulo: no rim
(intrarrenal) ou na via urinária (extrarrenal)
Efetuada através do seu do seu aspeto macroscópico e tira-teste urinária
Alterações macroscópicas
• Ampla gama de tonalidades avermelhadas a acastanhadas dependendo: - Intensidade
- Origem
- Tempo de contato da urina com a hemoglobina
• O aparecimento da cor da urina pode ser devido a outras causas – falsas hematúrias
Hematúria - Rastreio
Diagnóstico diferencial de “urina escura”
• Urina concentrada
• Rifampicina, Nitrofurantoína
Amarelo escuro ou laranja
• Metahemoglobina, Trosinemia
• Pigmentos biliares, melanina
• Sais ferrosos, sulfonamidas, metildopa, quinino, metronidazol
Castanho escuro ou preto
• Hematúria extraglomerular
• Hemoglobina, Mioglobina, ITU por Serratia
• Cloroquina, desferroxiamina, porfirina, uratos, Ibup
• Corantes alimentares, beterraba, amoras
Vermelho ou Rosa
• Hematúria glomerularCoca cola
Tira-teste urinária
• As limitações da técnica baseiam-se na presença:
– Falsos positivos:
• Presença de hemoglobinúria ou mioglobinúria
• Contaminação da urina com soluções antissépticas oxidantes
• Urina muito alcalina (pH> 9)
• Urina infetada (presença de peroxidases bacterianas)
– Falsos negativos: (raros)
• Urina concentrada
• Urina ácida (pH <5)
• Presença de proteinúria> 5 g/L
• Tratamento com captopril ou com vitamina C
Hematúria - Rastreio
Baseada na actividade da Peroxidase com a hemoglobina e mioglobinaÉ o teste de rastreio mais utilizado para o diagnóstico de hematúria
Deteta a presença de hemoglobina (livre ou intraeritrocitária) e de mioglobina
Pode detetar 5-10 hemácias/μl (0,2 mg/dl de hemoglobina) com uma sensibilidade de 91-100% e uma especificidade de 65-99%
Rastreio da hematúria
Estudo microscópico do sedimento urinário
• Atenção às condições ideais de colheita e manuseamento
– Colher preferencialmente a 1ª urina da manhã
– A amostra ideal é a recém-emitida (evita lise dos GR)
– Evitar cateterismo vesical e o exercício físico intenso pelo menos 48 horas antes da recolha,…..
– Não deve estar mais de uma hora a temperatura ambiente
A positividade da tira-teste urinária implica SEMPRE a confirmação por sedimento urinário
Hematúria - Confirmação
Sedimento urinário É o exame gold standard para a confirmação de hematúriaPermite observação do tipo de eritrócitos, cilindros,…
Eritrócitos eumórficos Eritrócitos dismórficos
Hematúria - Confirmação
Cilindros hemáticos – hemorragia glomerular
Esquizócitoshemólise intravascular
Hematúria - Confirmação
Baseada na actividade da Peroxidase com a hemoglobina e mioglobinaÉ o teste de rastreio mais utilizado para o diagnóstico de hematúria
Deteta a presença de hemoglobina (livre ou intraeritrocitária) e de mioglobina
Pode detetar 5-10 hemácias/μl (0,2 mg/dl de hemoglobina) com uma sensibilidade de 91-100% e uma especificidade de 65-99%
Rastreio da hematúria
Hematúria macroscópica – Habitualmente sintomática, exige geralmente tratamento/investigação
Hematúria microscópica - clinicamente significativa - quando persiste em ≥ 3 amostras de urina consecutivas e separadas entre elas por 2-4 semanas
Hematúria
O rastreio e confirmação de Hematúria é feito por:
Observação macroscópica , tira-teste urinária, sedimento urinário
HX+EO
Análise da urina
Hgb/GR AUSENTES
Outras casusas de urina vermelha
GR presente Hgb presente
Hemoglobinúria/
Mioglobinuria
Morfologia eritrocitaria
Glomerular Não-glomerular
Diferenças entre hematúria de origem glomerular e extraglomerular
GLOMERULAR EXTRAGLOMERULAR
Dados clínicos
Cor da urina (se macroscópica) escura-
(como chá, Cola cola®)
Indolor, edema, HTA, exanemas, artrite
Hemaúria total: uniforme, presente
em toda a micção
Cor da urina vermelha +/ – brilhante
Pode acompanhar-se de síndrome
miccional , massa ou dor abdominal
Não uniforme, pode ocorrer em toda
a micção, sendo + intensa no início
Morfologia eritrócitos > 30% Dismórficos Eumórficos
Acantócitos
Hemácias dismórficas muito
especificas PATOGMÓNICOS
de lesão glomerular
>5%
(sensibilidade 52% e especificidade 98%)
<5%
Cilindros hemáticos Geralmente presentes Ausentes
Coágulos Ausentes Podem estar presentes
Proteinúria
Frequente
Grau variável (≥ 100mg/dL ou ≥ 2 +)
> 500 mg/dL indica origem glomerular
Pouco frequente
Pode existir uma proteinuria leve
(<100 mg/dL ou < 2 +)
Trato urinário superior
AnatómicasHidronefroseDoença poliquisticaTumor (Wilms, angiolipoma…)Trauma
TubuloIntersticialPielonefriteNefrite intersticialNTANecrose papilarNefrocalcinose
Causas de Hematúria CristalúriaCálcio, Oxalato, Ac úrico
MedicamentosAINES, anticoagulantes
VascularTrombose arterial ou venosaMalformações (aneurismas)Síndrome NutcrackerHemoglobinopatia
Trato urinário inferior
Inflamação- infeciosa ou não infeciosa
Urolitiase
Trauma
Coagulopatia
Exercicio violento
Tumor da bexiga
Causas de Hematúria
Causas de Hematúria Glomerular
Infeciosas
Glomerulonefrite aguda pós-infeciosa
Endocardite bacteriana
Hepatite
HIV
Nefrite do shunt
Primárias
Nefropatia IgA
Glomerulosclerose segmentar focal
Glomerulonefrite proliferativa e mesangial
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulonefrite extracapilar
Sistémicas
Nefrite de PHS
Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Nefropatia diabética
Lupus eritematoso sistémico
Amiloidose
Poliarterite nodosa
Síndrome de Goodpasture
Com incidência familiar
Síndrome de Alport
Nefropatia por membrana basal fina
Outras nefropatias hereditárias
Causas de Hematúria Extraglomerular
Renal
Nefropatia intersticialInfeciosa (Pielonefrite aguda, TBC renal) Metabólica (cálcio, oxalato, ácido úrico) Tóxica (fármacos, outros…) Necrose tubular Nefropatia por anemia falciforme
Lesões quísticas renaisDoença renal poliquística …
Patologia vascularTrombose vasos renais Malformações vasculares
Extrarrenal
Hipercalciúria, hiperuricosúriaITUMalformações urináriasUropatia obstrutiva ; RVUFebre; Desidratação; QueimadurasFármacos: ciclofosfamida (cistite hemorrágica) CoagulopatíasMalformações vasculares (síndrome Nutcracker) MenstruaçãoCorpo estranho vesicalHematúria por exercício
Traumatismos
Tumores: Wilms, rabdomiossarcoma, angiomiolipoma, nefroma mesoblástico
Litíase
Trombose da veia renal (asfixia, desidratação, choque)Trombose da artéria renalDoença policistica ARTrauma, cateterização vesicalUropatia obstrutivaITUCoagulopatiaNecrose cortical (hipoxia, iatrogénica)Nefrocalcinose (Furosemida em PT)
Hematúria – Causas no RN
História clínica
• Início
• Apresentação
• Caracteristicas da urina
• Queixas urinárias
• Fator desencadeante
- traumatismo, exercício
• Processo infecioso anterior respiratório/dérmico/GI
• Uso de medicamentos: RAMP, Ibuprofeno, Metronidazol
• Uso de contrastes EV
• Sinais e sintomas associados sugestivos de doença sistémica
Exame objectivo
• Peso, Estatura
• Tensão arterial, temp
• Sinais de ICC
• Exantemas, rash, palidez
• Artrite, artralgia
• Edema face/membros/ascite
• Massa abdominal, renal
• Sopros abdominais
• Dor no flanco, suprapúbica
• Examinar genitais
• Alterações neurológicas
• Alt visuais: ulceras
• Faringite/amigdalite
• Características da hematúria (relação com a micção; coloração; presença ou não de coágulos,…)
• Sinais e sintomas acompanhantes (disúria, polaquiúria, dor lombar, febre, exantema,..)
• Queixas vesicais, incontinência, polaquiúria, disúria:ITU
• Espuma- Sugere proteinúria , doença glomerular
• Coagulos – Extraglomerular
• Timing: Inicial – uretra
• Terminal – bexiga (dor suprapubica, disturbio da micção
Hematúria – História clínicaCaracteristicas da urina
• Antec neonatais: trombose veia renal• Antec nefrourológicos: hematúria, ITU, litiase, D quistica• Antec Surdez, dermatite, coagulopatias• Hx de viagem a regiões tropicais (Shistosoma haematobium)• Hx de infecção recente
Sugestiva de Glomerulonefrite pós-infecciosa – Infeção cutânea 3-6 semanas antes – Infeção respiratória 1-2 semanas antes Sugestia de Nefropatia IgA– Infeção respiratória 1-2 dias antes ou em simultâneo Sugestiva de SHU, PHS Infecção GI
• Hemorragia de outros locais: Hemoptises no S Goodpasture• Hx cirurgia abdominal, abusos (Munchausen)• Hábitos: medicamentos, desporto, alimentares
Hematúria – Antecedentes pessoais
• Consanguinidade• Hematúria• Alterações da visão/audição: S Alport• Hx familiar de Doença renal glomerular: S Alport, D menbrana fina,
Nefropata IgA• Urolotiase, Hipercalciúria, Cistinúria, Oxalose• Hx de Doença genética/metabólica com atingimento renal: ARPKD• Hx familiar de HTA, DRC• Coagulopatias, Hemoglobinopatias
A história familiar deve completar-se sempre com um estudo urinário,mediante tira-teste urinária, de pais e irmãos e deve ser repetida emvárias ocasiões antes de assegurar a sua normalidade
Hematúria – Antecedentes familiares
• Hemograma: Hgb baixa em hemorragia, SHU, LES
• Leuc anormal: infecções, SHU
• PLT e estudo da coagulação: hemorragia, SHU
• Cel falciforme :Electroforese da Hb
• Quantificação da proteinúria (Pr/CrU ou em urina de 24h)
• Estudo da coagulação
• Se urocultura negativa com clínica sugestiva de infeção, solicitar a cultura para vírus ou parasita (shistosoma haematobium)
• Quantificação urinária de cálcio (índice Ca:Cr U ou em urina 24h)
• Estudo metabólico de risco litógeno (pesquisa de ácido úrico, citrato, oxalato) em urina 24h: exclusão de litíase renal
HematúriaInvestigação – Exames de imagem
• Ecografia – Malformações do trato urogenital (hidronefrose, megaureter), nefrocalcinose, urolitiase, doença parenquimatosa
• RX abdominal – litiase
• Ecodoppler dos vasos renais – trombose vasos renais
• UIV útil para detecção de lesões do trato superior (ureter e pelve), comocálculos e tumores.
• TAC – urolitiase, Tumor Wilms, traumatismo, Doença poliquistica
• Cistouretroscopias - ITU recorrentes, RVU, alterações da bexiga ou da uretra
• Exames radionucleares – Função renal, perfusão, obstrução…
• Angiografia
• RX torácico – cardiomegalia, edema pulmonar
HematúriaInvestigação – Exames de imagem
Hematúria GlomerularHemograma, PCRUreia, Creatinina, ionograma, CaAc úrico, Colesterol, IgPtotais/albumina /ColesterolC3/C4/ CH50/TASO/Anti-Dnase BANA, ANCA,Anti-DNA,Cullturas, Serologias hep B,C,HIVExsudado faríngeoUrina 24h: Clearence, proteinúriaAnálise urina (AU) famíliaEcografia renal e vesical
Hematúria ExtraglomerularCultura de urinaEcografia Análises pais e irmãosUrina - Ca, ac úrico,oxalatos..Hidronefrose: Cistografia,UroTACHemograma, PCRUreia, Creatinina, iono, Ca,Estudo da coagulaçãoQuantificação de proteinas U
Urina coca cola?
Proteinúria (>30mg/dl)?
Cilindros eritrocitários?
Sindrome nefrítico?SIM NÃO
• Hemograma e reagentes de fase aguda (PCR e VS)
• Bioquímica sanguínea: ureia, creatinina, ionograma, ác úrico
• Quantificação da proteinúria:PU/CrU ou PU de 24h
Hematúria
Estudo imunológico:ANA, anti-ADN, anti-MBG, ANCA, C3, C4, Serologias hepatite B, hepatite C, VIH, TASOExsudado faríngeoEcografia renal e vesical
Abordagem das hematúrias glomerulares
• Hemograma e reagentes de fase aguda (PCR e VS)
• Bioquímica sanguínea: ureia, creatinina, ionograma, ác úrico
• Quantificação da proteinúria:PU/CrU ou PU de 24h
Hematúria
UroculturaQuantificação urinária de cálcio CaU:Cr U calciúria em 24hEstudo metabólico de risco litógeno: pesquisa de ácido úrico, citrato, oxalato em urina 24h: exclusão de litíase renalExames de imagem: TAC, ECO, UIV, Cistoscopia
Abordagem das hematúrias extra-glomerulares
A abordagem da hematúria vai depender da sua forma de apresentação e da clínica associada, dividindo-se em 4 categorias
• Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica assintomática isolada
• Hematúria microscópica assintomática com proteinúria
• Hematúria microscópica associada a sintomas clínicos
HematúriaAbordagem diagnóstica
HematúriaHematúria macroscópica
• Achado pouco frequente (0,13%)
• Em mais de metade dos casos é efetuado o diagnóstico através da história, exame físico e testes adicionais simples (análise urinária com urocultura, relação Ca:Cr (U), hemograma, bioquímica e C3)
• Se creatinina elevada, hipertensão, proteinúria, ausência de diagnóstico ou suspeita de origem glomerular - referenciar para o nefrologista pediátrico
Baseado em:• história • antecedentes familiares• Exame objectivo• Resultados laboratoriais (morfologia GR ± proteinúria)
A avaliação inicial deve ser dirigida a
HematúriaHematúria macroscópica -abordagem inicial
causas Importantes e potencialmente fatais
Baseado em:• história • antecedentes familiares• Exame objectivo• Resultados laboratoriais (morfologia GR ± proteinúria)
A avaliação inicial deve ser dirigida a
HematúriaAbordagem inicial
causas importantes e potencialmente fatais
Procurar: Hipertensão, edema, oligúria, proteinúria significativa
ou cilindros eritrócitários
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiittttttt
HematúriaHematúria microscópica assintomática isolada
Constitui o grupo mais frequente (3-4%), 1/3 com hematúria persistente
Raramente têm uma causa clinicamente significativa
Raramente requerem um estudo exaustivo Causas menos comuns:- S Alport- GNPI- Traumatismo- Exercicio- Litiase- PHS
Causas rarasCoagulopathyUreteropelvic junction obstructionFocal segmental glomerulosclerosisMembranous glomerulonephritisMembranoproliferative glomerulonephritisLupus nephritisHydronephrosisPyelonephritisVascular malformationTuberculoseTumorDrogas e Toxinas
Causas comuns:
- Indeterminada
- Benigna familiar
- Hipercalciúria Idiopática
- Nefropatia IgA
- Trnasplante
HematúriaHematúria microscópica assintomática isolada
Deve comprovar-se a sua persistência, repetindo análise urinária em 2 amostras obtidas com um intervalo de 2 a 4 semanas
Se a hematúria resolver - não necessita de mais controlo -hematúria transitória (exercício, febre, traumatismos…)
Se a hematúria persistir - realizar uma urocultura: Se positiva - tratar e repetir análise urinária após tratamentoSe negativa - realizar seguimento cada 3-6 meses (exame físico, TA, estudo urinário e ecografia renal)
Se persistência por > 1 ano ou incidência familiar – referenciar
HematúriaHematúria microscópica sintomática
• As manifestações clínicas podem ser inespecíficas (febre, mau-estargeral, perda de peso), extrarrenais (rash, púrpura, artrite) ou relacionada com patologia renal (edema, hipertensão, disúria, oligúria)
• Testes adicionais serão realizados a partir de suspeita clínica
A avaliação é orientada com base nos sintomas e achados clínicos
HematúriaHematúria microscópica sintomática
• Apresentação clínica variada e ampla gama de possibilidades diagnósticas • Pacientes com hematúria por causa glomerular têm alto risco de
morbidade
• Hematúria microscópica com proteinúria substancial :Síndrome nefrótica de alteração mínima Nefropatia IgASíndrome de AlportGNMP Nefropatia membranosa GNSF
HematúriaHematúria microscópica assintomática com proteinúria
• Não é um achado frequente (<0,7%)
• Está associada a > risco de patologia renal significativa
• Efetuar a medição da creatinina sérica e quantificação da proteinúria
• Se desaparecer a hematúria e proteinuria – não necessita de mais seguimento
• Se persistir a microhematúria isolada – ver abordagem anterior
Necessita de estudo se:- Proteinúria significativa → Pr/Cr U> 0,2 mg ou proteinúria 24h >4 mg/m2/h - Proteinúria não significativa mas persistente em 2-3 amostras nas semanas
seguintes
– Hematúria associada a proteinúria nefrótica (UP:UC> 2 ou> 40mg/m2/h)
– Suspeita de LES ou outra patologia sistémica grave
– Evolução prolongada de uma hematúria microscópica persistente com proteinúria
– Hematúria macroscópica recorrente (suspeita de nefropatia IgA ou síndrome de Alport)
– Glomerulonefrite aguda com diminuição do C3, HTA e/ou IR com> 8 semanas de evolução
HematúriaBiópsia renal - indicações
– Hematúria isolada + história familiar de DRC - controverso
– Hematúria macroscópica sem etiologia definida pela investigação não invasiva
– Hematúria microscópica persistente com investigaçãonegativa após 2 anos de seguimento - controverso
– Deterioração da função renal, proteinúriapersistente/nefrótica, C3 baixo por mais de 2meses ou naausência de GNPI, sinais ou sintomas de doença sistêmica, AutoAc +
HematúriaBiópsia renal - indicações
• Alteração do estado geral ou estado hemodinâmico• Deterioração da função renal, HTA, edema, oligúria• Presença de síndrome nefrótico/nefrítico episódio inaugural• Hematúria macroscópica pós-traumática• Primeiro episódio de hematúria macroscópica não associado a ITU• Presença de artrite, dor abdominal, lombar severa ou cólica renal• Doença urológica grave• Intolerância digestiva ao tratamento• Dúvidas no cumprimento terapêutico• Angústia familiar
HematúriaCritérios de internamento hospitalar
• O diagnósto requer um conhecimento das patologias
associadas
• É importante efectuar uma Hx clínica e um exame objectivo
cuidados
• O único exame exigido a TODAS as crianças com hematúria ,
nas suas diversas formas de apresentação, é o Sedimento
urinário
• A restante avaliação é adaptada de acordo com a história, ex
obj e outras anormalidades na análise de urina
HematúriaConclusões
Hematúria Referências Bibliográficas
.
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USP. Pediatria (SP) 2001; 1: 88-94• Author: Sanjeev Gulati, MD, MBBS, DNB(Peds), DM, DNB(Neph), FIPN(Australia), FICN, FRCPC(Canada);
Chief Editor: Craig B Langman, MD more...Hematuria Follow-Up; Updated: Feb 07,2016
• Tratado de Pediatria – SBP.• Bereket G, Bozdogan G, Saribeyoglu E, Arapoglu M, Serteser M, Celiker A. Use of urinalysis as a
screening tool for asymptomatic infants. J Paediatr Child Health. 2013;49:458-61. • Cara GM, Peña A. Hematuria. An Pediatr Contin. 2009;7(2):61-9.• Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children. UpToDate. Review Jan
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Consensus statement on evaluation of hematuria Indian Pediatr. 2006;43(11):965-73.• Sekhar DL, Wang L, Hollenbeak CS, Widome MD, Paul IM. A cost-effectiveness analysis of
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edition. Philadelphia: Saunders, 2007. Section 2; Chapters 509-522. • Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria. En: Protocolos diagnósticos
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