Obiettivi e indicatoridi Gestione del Rischio Clinico: anno riferimento 2014Versione 1 – 17 dicembre 2013

rischio.clinico@regione.toscana.it

Obiettivo Controllo della sinistrosità dovuta ad eventi avversi nel SSRIndicatore C6.1 Controllo dei sinistri

Peso 15% (ogni sottoindicatore ha peso 3%)Ambito di applicazione Azienda sanitariaDefinizione E’ una misura diretta della litigiosità tra i pazienti e le strutture sanitarie e della

capacità delle aziende di gestire i sinistri; è una misura indiretta e parziale della frequenza di eventi avversi.

Standard vedi specifiche per ciascun sottoindicatore

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento – eventi in strutture ospedaliere

Modalità di calcolo (Richieste di risarcimento ricevute anno n/numero di ricoveri anno n)*10000Fonte informativa Sistema Regionale di Gestione dei Sinistri (SRGS)Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le richieste di risarcimento per lesioni personali e/o decesso

correlato a prestazioni ospedaliere giunte in un anno solare (n) relative ad eventi occorsi nello stesso anno (n) – copertura stimata 40%

Standard Media regionale

Sottoindicatore C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento – eventi in strutture territorialiModalità di calcolo (Richieste di risarcimento ricevute anno n/ popolazione residente anno n)*10000

Fonte informativa Sistema Regionale di Gestione dei Sinistri (SGRS)Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le richieste di risarcimento per lesioni personali e/o decesso

correlato a prestazioni territoriali giunte in un anno solare (n) relative ad eventi occorsi nello stesso anno (n) – copertura stimata 40%

Standard Media regionale

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Obiettivo Controllo della sinistrosità dovuta ad eventi avversi nel SSRSottoindicatore C6.1.3 Efficienza del Comitato Gestione Sinistri (CGS)

Modalità di calcolo (Nr. rich. risarcimento in gestione diretta liquidate + respinte + chiuse senza seguito + con III valutazione / nr. rich. Risarcimento in gestione diretta) X 100Viene calcolato per anno, ma si considera come periodo di riferimento l’ultimo semestre dell’anno precedente più i primi sei mesi dell’anno.

Fonte informativa Sistema Regionale di Gestione dei Sinistri (SRGS)

Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le richieste di risarcimento per lesioni personali e/o decesso correlato a prestazioni ospedaliere giunte in un anno solare relative ad eventi occorsi nello stesso anno

Standard 60%Sottoindicatore C6.1.4 Indice di sinistrosità – eventi in strutture ospedaliereModalità di calcolo (Richieste di risarcimento anno n/numero di ricoveri anno n)*10000Fonte informativa Sistema Regionale di Gestione dei Sinistri (SRGS)Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le richieste di risarcimento per lesioni personali e/o decesso correlato a

prestazioni ospedaliere riferite ad eventi occorsi in un anno solare di riferimento (n) e giunte entro i due anni successivi (n+1, n+2) – copertura stimata 90%

Standard Media regionale

Sottoindicatore C6.1.5 Indice di sinistrosità – eventi in strutture territoriali

Modalità di calcolo (Richieste di risarcimento anno n/ popolazione residente anno n)*10000Fonte informativa Sistema Regionale di Gestione dei Sinistri (SGRS)Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le richieste di risarcimento per lesioni personali e/o decesso correlato a

prestazioni territoriali giunte in un anno solare riferite ad eventi occorsi in un anno solare di riferimento (n) e giunte entro i due anni successivi (n+1, n+2) copertura stimata 90%

Standard Media regionale

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Obiettivo Aumentare la sicurezza dei pazienti mediante l’apprendimento continuo dagli eventi avversi e dai mancati incidenti

Indicatore C6.2 Sviluppo del reporting and learning system

Peso 25% (ogni sottoindicatore in valutazione ha peso 6,25%)

Ambito di applicazione Struttura operativa dotata di autonomia funzionale (struttura complessa o semplice con funzioni dipartimentali)

Definizione E’ una misura della sensibilità degli operatori per gli eventi avversi e mancati incidenti, quindi indirettamente della cultura della sicurezza.

Standard Trend aziendale Audit GRC e M&M (aggiustato su classifica anno precedente):•per aziende che hanno raggiunto 6 MeM e 3 audit per struttura nell’anno precedente lo standard è il valore di riferimento + o – 5%•per aziende che hanno raggiunto 6 MeM e 3 audit per struttura nell’anno precedente lo standard è + 5%

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore Qualità e quantità degli Audit Sottoindicatore C6.2.1 Indice di diffusione degli Audit GRC in strutture ospedaliere (H)Modalità di calcolo Numero complessivo annuale audit GRC H /

Numero di dirigenti di struttura complessa H e a responsabilità sanitaria (aggiustato su numero di operatori sanitari H complessivo)

Fonte informativa Software RLS – modulo eventi senza danno o con danno lieveCriteri di inclusione/esclusione Sono inclusi gli audit con alert report completi che sono attribuiti con

punteggio 1 ad un massimo di 2 dirigenti di struttura H. Sono esclusi gli audit con alert report che non riguardano eventi significativi o processi critici.

Standard Numero complessivo aziendale audit H anno precedente

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore Qualità e quantità degli Audit

Sottoindicatore C6.2.2 Indice di diffusione degli Audit GRC in strutture territoriali (T)Modalità di calcolo Numero complessivo annuale audit GRC T/

Numero di dirigenti di struttura complessa T e a responsabilità sanitaria (aggiustato su numero di operatori sanitari T complessivo)

Fonte informativa Software RLS – modulo eventi senza danno o con danno lieveCriteri di inclusione/esclusione Sono inclusi gli audit con alert report completi che sono attribuiti con

punteggio 1 ad un massimo di 2 dirigenti di struttura T. Sono esclusi gli audit con alert report che non riguardano eventi significativi o processi critici.

Standard Numero complessivo aziendale audit T anno precedente

Sottoindicatore Qualità e quantità rassegne di Mortalità e Morbilità

Sottoindicatore C6.2.3 Indice di diffusione delle MeM in strutture ospedaliere (H)

Modalità di calcolo Numero complessivo annuale MeM H/Numero di dirigenti di struttura di complessa H e a responsabilità sanitaria o numero di operatori sanitari H complessivo

Fonte informativa Software RLS – modulo eventi senza danno o con danno lieve

Criteri di inclusione/esclusione Sono inclusi i MeM report completi che sono attribuiti con punteggio 1 al dirigente della struttura H che organizza la MeM ed eventualmente ad un secondo dirigente di struttura partecipante con punteggio 0,5.

Standard Numero complessivo aziendale MeM H anno precedente

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore Qualità e quantità rassegne di Mortalità e Morbilità

Sottoindicatore C6.2.4 Indice di diffusione delle MeM in strutture territoriali (T)

Modalità di calcolo Numero complessivo annuale MeM T/Numero di dirigenti di struttura di complessa T e a responsabilità sanitaria o numero di operatori sanitari T complessivo

Fonte informativa Software RLS – modulo eventi senza danno o con danno lieve

Criteri di inclusione/esclusione Sono inclusi i MeM report completi che sono attribuiti con punteggio 1 al dirigente della struttura T che organizza la MeM ed eventualmente ad un secondo dirigente di struttura partecipante con punteggio 0,5.

Standard Numero complessivo aziendale MeM T anno precedente

Obiettivi e indicatori GRC 2014Sottoindicatore Qualità e quantità rassegne di Mortalità e MorbilitàSottoindicatore C6.2.5 Qualità degli Audit – osservazione Modalità di calcolo Percentuale di audit con Alert Report completi che raggiungono un

punteggio di 6 in termini di qualità e completezza in una scala di valutazione da 1 a 10

Fonte informativa Indagine Qualità Audit e M&M condotta dal Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione Sono inclusi gli audit completi. Sono esclusi gli audit che non reintrano nella definizione della scheda tecnica RLS

Standard 80%

Sottoindicatore Qualità e quantità rassegne di Mortalità e MorbilitàSottoindicatore C6.2.6 Qualità di MeM– osservazioneModalità di calcolo Percentuale di MeM con Report completi che raggiungono un punteggio di

6 in termini di qualità e completezza in una scala di valutazione da 1 a 10

Fonte informativa Indagine Qualità Audit e M&M condotta dal Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione Sono inclusi i MeM completi. Sono esclusi i MeM che non reintrano nella definizione della scheda tecnica RLS.

Standard 80%

Obiettivo Promuovere la qualità e la sicurezza nelle pratiche clinico-assistenziale

Indicatore C6.5 Adesione alle pratiche per la sicurezza del paziente

Peso 25% (ogni sottoindicatore in valutazione ha peso 5%)

Ambito di applicazione Azienda sanitaria

Definizione Misura l’adesione delle pratiche per la sicurezza del paziente nelle aziende sanitarie, tenendo conto dei bundle riferiti a specifici setting assistenziali o tipologie di rischio

Standard Vedi ciascun sottoindicatore

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore Adesione pratiche SP aree tematiche

Sottoindicatore C6.5.1 Indice di adesione pratiche per SP aree tematiche specifiche – prevenzione delle infezioni (H)

Modalità di calcolo (numero pratiche per la sicurezza del paziente per la prevenzione delle infezioni attestate dalle UU.OO. su ogni percorso specificato/numero strutture H interessate) x 100

Fonte informativa Applicativo sistema di accreditamento istituzionale RT- Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le pratiche SP: Antibiotico, CVC, mani pulite, rete microbiologica, VAPE’ escluso il percorso screening

Standard Percentuale di SOF interessate che attestano il 85% delle PSP per la prevenzione delle infezioni

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore C6.5.2 Indice di adesione pratiche per SP aree tematiche specifiche – errori di terapia (H)

Modalità di calcolo (numero pratiche per la sicurezza del paziente per la prevenzione degli errori di terapia attestate dalle UU.OO. su ogni percorso specificato/numero strutture H interessate) x 100

Fonte informativa Applicativo sistema di accreditamento istituzionale RT- Centro GRCCriteri di inclusione/esclusione Sono incluse le pratiche SP: STU, Sorveglianza delle antibioticoresistenze, Antibiotico giusto al

momento giustoStandard Percentuale di SOF interessate che attestano il 85% delle PSP per errori di terapia

Obiettivi e indicatori GRC 2014 Sottoindicatore C6.5.3 Indice di adesione pratiche SP aree tematiche specifiche – valutazione

multidimensionale in HModalità di calcolo (numero pratiche per la sicurezza del paziente per la valutazione multidimensionale attestate

dalle UU.OO. su ogni percorso specificato/ numero strutture H interessate) x 100

Fonte informativa Applicativo sistema di accreditamento istituzionale RT- Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse le pratiche SP: Cadute, Rischio nutrizionale, UdP, Dolore

Standard Percentuale di SOF interessate che attestano il 75% delle PSP per la valutazione multidimensionale

Sottoindicatore C6.5.4 Indice di adesione pratiche SP aree tematiche specifiche – sicurezza in chirurgia in H

Modalità di calcolo (numero pratiche per la sicurezza del paziente per la sicurezza in chirurgia in ospedale attestate dalle UU.OO. su ogni percorso specificato/numero strutture H interessate) x 100

Fonte informativa Applicativo sistema di accreditamento istituzionale RT- Centro GRCCriteri di inclusione/esclusione Si considerano solo percorso ortopedico e chirurgico. Si includono le seguenti pratiche:

Checklist di sala operatoriaCorretta identificazione del pazientePrevenzione del Tromboembolismo Venoso in Ortopedia e Traumatologia (TVP)Prevenzione errori AB0

Standard Percentuale di SOF interessate che attestano il 70% delle PSP per la sicurezza in chirurgia

Sottoindicatore C 6.5.5 indice di adesione pratiche SP aree tematiche specifiche – sicurezzain oncologia in H

Modalità di calcolo (numero pratiche per la sicurezza in oncologia in ospedale attestate dalle UU.OO. su ogni percorso specificato/numero strutture H interessate) x 100

Fonte informativa Applicativo sistema di accreditamento istituzionale RT- Centro GRCCriteri di inclusione/esclusione

Sono incluse le pratiche SP: CTA, STU. Si considera solo il percorso oncologico

Standard Percentuale di SOF interessate che attestano il 90% delle PSP per la sicurezza in oncologia

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore C6.5.8 Adesione PSP II° livello per bunlde sicurezza in chirurgia – in osservazioneModalità di calcolo Numero di certificati rilasciati per bundle sicurezza in chirurgia/Numero di SOF di pertinenzaFonte informativa Applicativo accreditamento istituzionale RT - email richieste visite al Centro GRCCriteri di inclusione/esclusione

Priorità per il 2014 bundle sicurezza in chirurgia e infezioni ospedaliere

Standard Raccolta del dato

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Sottoindicatore C6.5.8 Adesione PSP II° livello per bundle infezioni ospedaliere – in osservazione

Numeratore Numero di certificati rilasciati per bundle infezioni ospedaliere/Numero di SOF di pertinenza

Fonte informativa Applicativo accreditamento istituzionale RT - email richieste visite al Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione

Priorità per il 2014 bundle sicurezza in chirurgia e infezioni ospedaliere.

Standard Raccolta del dato

C6.5.6 Qualità autovalutazione pratiche per la sicurezza – in osservazioneModalità di calcolo Percentuale di pratiche confermate rispetto a quelle autocertificate per SOFFonte informativa Applicativo accreditamento istituzionale RT - email richieste visite al Centro GRCCriteri di inclusione/esclusione

Si considerano solo le pratiche che sono state valutate in ambito di visita del gruppo dei valutatori regionale

Standard Raccolta del dato

Obiettivo La prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati

Indicatore C6.6 Capacità di controllo delle cadute

Peso 10%

Ambito di applicazione Azienda sanitaria

Definizione Misura la capacità dell’azienda di controllare le cadute senza esito o con conseguenze lievi anticipando gli eventi con esito grave che danno luogo a conseguenze significative per il paziente

Standard Benchmark regionale, con riferimento alla media, al trend ed alla posizione dell’azienda l’anno precedente

Indicatore Rapporto tra cadute segnalate e analizzate mediante RLS e cadute oggetto di richiesta di risarcimento

Modalità di calcolo Numero totale cadute segnalate con RLS/numero cadute oggetto di richiesta di risarcimento e cadute con lesione segnalate con RLS

Fonte informativa Fogli excel RLS e modulo cadute RLS

Criteri di inclusione/esclusione Sono incluse tutte le cadute dei pazienti che accadono negli ambienti gestiti dall’azienda sanitaria. Sono escluse le cadute dei visitatori e degli operatori sanitari.

Obiettivi e indicatori GRC 2014

Obiettivo Adempiere agli obblighi previsti dal SIMES e monitorare la gestione degli eventi sentinella

Indicatore C6.7 Segnalazione e gestione eventi sentinellaPeso 15%Ambito di applicazione Azienda sanitariaDefinizione E’ una misura diretta della tempestività nella gestione degli eventi sentinella. E’

una misura indiretta dell’efficacia e credibilità della gestione del rischio clinico aziendale.

Standard 1Indicatore Rapporto tra eventi sentinella segnalati e analizzati nei tempi previsti dal SIMES

e totale eventi sentinella segnalati.Modalità di calcolo (Numero ES segnalati entro 5 giorni,analizzati entro 45 giorni dal verificarsi

dell’evento/numero eventi sentinella segnalati) e con azioni di miglioramento nei tempi dovuti

Fonte informativa Schede A, B e follow-up eventi sentinella inviate per email al Centro GRC

Criteri di inclusione/esclusione Sono inclusi gli eventi sentinella raccolti mediante il sistema di gestione dei sinistri. In questo caso i termini di 5 e 45 giorni sono da considerarsi a partire dalla data di ricezione della richiesta di risarcimento. Sono esclusi gli eventi segnalati che poi al termine dell’analisi vengono giudicati come near miss o complicanze. Per le azioni di miglioramento si considerano i casi occorsi dall’1 giugno dell’anno precedente al 31 maggio dell’anno in corso, visti i tempi previsti di 6 mesi per il follow-up

Obiettivi e indicatori GRC 2014