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Obesidad y sus complicaciones: los nuevos

problemas en la infancia y la adolescencia

Complicaciones en el Aparato Digestivo

Dr. Claudio Iglesias MONTEVIDEO - URUGUAY

OBESIDAD

PIEL

Acné

Hirsutismo

Acantosis

Nigricans

Estrías

Inflamación,

Irritación

ORTOPÉDICAS

Dolores de MMII

Luxación cadera

Tibia en sable

NEUROLÓGICO Pseudotumor

cereblral

GASTROINTESTINAL

RGE – SII

Litiasis vesicular

NAFLD - NASH

CV HTA

RESPIRATORIO

Asma

TRASTORNOS

EMOCIONALES

Depresión

Ansiedad

Baja autoestima

Aislamiento

Apnea del sueño

ENDOCRINOLOGICO

DM tipo II

Hipotiroidismo Poliquistosis ovárica

Pubertad precoz

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

• DEFINICIÓN

– REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)es el

pasaje involuntario del contenido gástrico

hacia el esófago.

– ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO (ERGE) es definida

por los síntomas o complicaciones que causa

el RGE.

LACTANTES

• REGURGITACION Y VOMITO

• DESNUTRICION

• IRRITABILIDAD

• ALTE (apparent life-threatening event)

MENOS FRECUENTE

ESTRIDOR

ENF. VIAS RESPIRATORIAS

SINTOMAS NEUROCONDUCTUALES

Buena evolución en 12 - 18 meses

Orenstein S: Reflujo gastroesofágico. En Willie-Hyams : Gastroenterología Pediátrica Mc Graw-Hill, 2001, p 187

PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR

• ODINOFAGIA

• PIROSIS

• REURGITACIONES

• ESOFAGITIS (similar al adulto)

• TIENDE A SER PERSISTENTE

• 50 % EVOLUCION CRONICA CON

RECIDIVAS

Orenstein S: Reflujo gastroesofágico. En Willie-Hyams : Gastroenterología Pediátrica Mc Graw-Hill, 2001, p 187

Diagnóstico pHmetría

References Sample size Design Age Range Results

1. Stordal et al

(11)

Study group = 872

(asthmatics)

Controls = 264

Cross-sectional.

Questionnaire to

assess GERD

symptom score

7-16 years Higher prevalence of

GER symptoms in

overweight than in

normal-weight

children

2. Malaty et al

(12)

N=627

No control group

Retrospective study.

Chart review

2-17 years

21.4% of children

with GER are obese.

3. Pashankar et al (13) Study group = 236

(obese children )

Control group = 101

(non-obese)

Cross-sectional.

Questionnaire to

assess GERD

symptom score


GER symptoms in

obese children than

controls

Estudios que muestran relación entre obesidad y síntomas ERGE

JPGN 2015;60: 441-445

4. Teitelbaum et al (14) Study group = 757

(children seen at GI

practice)

Controls = 1691

Diagnosis based on clinical

history and school survey.


obesity in children with

GER compared to control

group

5. Quitadamo et al (15) N = 153 children Prospective.

Questionnaire to assess

reflux symptoms.

2-18 years Higher prevalence of GER

in obese than normal-

weight children.

Abdominal obesity is a risk

factor for GER.

6. Elitsur et al

(16)

N = 738 children Retrospective chart review

of endoscopy reports

>2 years Similar prevalence of

esophagitis in normal,

overweight and obese

children

7. Patel et al (17) N = 230 children Retrospective chart review

of endoscopy reports

2-20 years Similar prevalence of

esophagitis in normal and

overweight children

FISIOPATOLOGÍA BMI asoc. ERGE

• Aumento de la presión intrabdominal

• Aumento de la secreción ácida (estrógenos)

• Disminuye presión en el esfínter esofágico inferior (EII)

• Disfunción motora del esófago, bajo clearence

Aumento en la frecuencia de los episodios de reflujo a. Relajaciones transitorias del EEI b. Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) c. Alteraciones anatómicas del EEI d. Aumento de la presión gástrica e. Aumento del contenido gástrico

BMI

JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385

Conclusión

• Adultos asociación obesidad y síntomas ERGE

• BMI > 35, más de 6 veces > no obesos

• Mayor prevalencia esofagitis, Barret y adenocarcinoma

• Niños obesos mayor prevalencia síntomas

• Igual prevalencia esofagitis (69 % vs 68 %)

JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 Obes Rev ;2: 31-36 Metab Synd Relat Disord 210;55:211-214

Regurgitación Infantil

Síndrome Ruminación Infantil

Síndrome de Vómito Cíclico

Cólico Infantil

Dispepsia Funcional

Síndrome de Intestino Irritable

Dolor Abdominal Funcional

Migraña Abdominal

Trastornos Funcionales Gastrointestinales Criterios de Roma III

Aerofagia

Síndrome Ruminación Adolescente

Diarrea Funcional

Gastroenterology 2006;130:1527-37.

Disquesia Infantil Estreñimiento Funcional Incontinencia fecal no-

retentiva

≤4 años 1 mes con 2 de los siguientes ítems:

• Dos o menos defecaciones por semana. • Al menos un episodio a la semana de incontinencia

fecal después de haber adquirido hábitos higiénicos (expulsión involuntaria del contenido del colon).

• Historia de retención fecal excesiva. • Historia de defecación dolorosa o expulsión de heces

duras. • Presencia de una gran masa fecal en el recto. • Historia de heces grandes que pueden obstruir el

inodoro.

Gastroenterology 2006; 130: 1510-1518

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

Debe cumplir 2 de los siguientes en niños >4 años, por lo

menos 1 vez por semana 2 meses antes del diagnóstico, en

niños que no cumplen los criterios SII:

• <2 deposiciones a la semana

• 1 episodio incontinencia fecal/semana

• Historia de posturas retentivas o retención fecal

voluntaria

• Historia de movimientos intestinales dolorosos o

intensos

• Presencia de fecalomas en recto

• Historia de heces de gran tamaño

Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Obesidad y Estreñimiento Funcional

• Adultos no hay asoc. Entre BMI y Estreñimiento Funcional

• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y Estreñimiento Funcional

• Prevalencia 23 % obesos en pac. con EF

• Prevalencia 22,4 % en BMI

Prevalencia 11,7 % grupo control


References Sample size Design Age range Results

1. Fishman et al (21) Study group = 80

(obese children)

No control group

Cross-sectional.

Questionnaire to

assess constipation.


constipation in obese

children.

2. Pashankar et al (22) Study group = 719

(constipation)

Control group = 930

Retrospective chart

review


obesity in children

with constipation

than control group

3. Misra at al

(23)

Study group =101

(constipation )

Control group =100

Retrospective chart

review


overweight in

children with

constipation than

control group



practice)

Control group = 1691

Diagnosis based on

clinical history and

school survey.


obesity in children

with constipation

than control group

5. Phatak et al (24) Study group = 450

healthy children

Cross-sectional.

Questionnaire to

assess constipation


constipation in

obese/overweight

children than normal-

weight children

Estudios que muestran relación entre Obesidad y Estreñimiento funcional

1- Dispepsia funcional. Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Dolor persistente o recurrente, o disconfort centrado en el abdomen superior (sobre el ombligo) - El dolor no se alivia con la defecación ni se asocia a un cambio de frecuencia ni forma de las deposiciones. - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas. 2- Migraña abdominal. Al menos 2 episodios en los últimos 12 meses previos caracterizados por: - Episodio paroxístico de dolor agudo periumbilical, que dura al menos una hora - Periodo intercrisis asintomático que dura semanas a meses - El dolor interfiere con actividades habituales. - El dolor está asociado a 2 o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia y/o palidez - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

DOLOR ABDOMINAL CRONICO FUNCIONAL

DOLOR ABDOMINAL CRONICO FUNCIONAL

4- Dolor abdominal funcional de la infancia: Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Dolor abdominal episódico o continuo - Criterios insuficientes para diagnosticar otro trastorno gastrointestinal funcional - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas. 5- Síndrome de dolor abdominal de la infancia: Presencia de dolor abdominal funcional por lo menos un 25% del tiempo más uno o más de los siguientes criterios: - Alguna pérdida del la funcionalidad diaria - Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de extremidades o dificultad para dormir.

GASTROENTEROLOGY 2006;130:1527–1537

Obesidad y Dolor abdominal funcional

• Adultos no hay asoc. Entre BMI y Dolor Abdominal Funcional (DAF)

• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y DAF no se hicieron con criterios de Roma 33 vs. 22,5 % (significativa)

• Utilizando Criterios de Roma no hay asociación:

• Prevalencia sobrepeso/obesidad 6,8 %

• Prevalencia controles 5,8 %

JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 J Pediatr 2009;154:444-6 International Journal of Obesity (2011) 935, 517-521

References Sample size Design Age range Results

1. Malaty et al

(25)

Study group = 925

children

Cross-sectional. School

survey to assess

recurrent abdominal

pain

4-15 years Obese children had

more abdominal pain

than non-obese children



practice)

Controls = 1691

Diagnosis based on

clinical history and

school survey.

2-20 years No significant difference

in prevalence of obesity

in children with FAP as

compared to controls

3. Phatak et al

(24)

Study group = 450

healthy children

Cross-sectional.

Questionnaire to assess

FAP

4-17 years No significant difference

in prevalence of FAP in

obese children as

compared to normal

weight children

Estudios no muestran relación entre Obesidad y Dolor Abdominal Funcional

JPGN 2015;60: 441-445

Obesidad y Sindrome de Intestino Irritable

2- Síndrome de intestino irritable. Al menos una vez por semana y por al menos 2 meses previo al diagnóstico, la presencia de los siguientes síntomas: - Malestar abdominal (sensación incómoda no descrita como dolor) o dolor, asociada con 2 o más de las siguientes, al menos durante un 25% del tiempo: - Se alivia con la defecación - Su inicio se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones. - Su inicio se asocia a un cambio en la forma de las deposiciones. - Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

Obesidad y Sindrome de Intestino Irritable

• Adultos asociación controvertida entre BMI y Sindrome de Intestino Irritable (SII)

• Pacientes pediátricos si hay asociación BMI y SII

• Prevalencia sobrepeso/obesidad 16,1 %

• Prevalencia controles 6,9 %

JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 J Pediatr 2009;154:444-6 International Journal of Obesity (2011935, 517-521

FISIOPATOLOGÍA BMI y TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES

• Rol de la Dieta

• Presencia de neuropéptidos y hormonas (grelina, CCK, obestatina, GLP-1, PYY)

• Factores Psicosociales

• Microbiota

• Obesidad predictor peor pronóstico

JPGN 2015;60: 441-445 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385 International Journal of Obesity (2011) 935, 517-521

OBESIDAD ASOCIADA A ENF. CELIACA Y EII

Enfermedad Celíaca • Adultos al momento del diagnóstico 13 %

• Pediatría prevalencia sobrepeso/obesidad entre el 5 y 19 % al momento del diagnóstico.

• Dieta libre de gluten genera obesidad 15,8 % de los adultos. No tan claro en niños.

EII • Adultos y niños BMI

• 1/5 Crohn Obesos o Sobrepeso

• 1/3 CUC Obesos o Sobrepeso

JPGN 2015;60: 441-445

References Sample size Underweight at presentation Overweight/obese at presentation Effect of gluten-free diet

Norsa et al (28) 114 9.6% 14.1% Increase in BMI.

Increase in overweight/obesity to 19.4%

Reilly et al (29) 142 7% 19% Decrease in BMI z-score in 75%

Valletta et al (30) 149 5% 14% Increase in BMI z-score

Increase in overweight/obese to 25%

Brambilla et al (31) 150 16% 12 %

Decrease in overweight/obese to 9.4%

Venkatasubramani et al (32) 143 Not known 5% Decrease in overweight/obesity to 3%

OBESIDAD ASOCIADA A ENFERMEDAD CELÍACA

JPGN 2015;60: 441-445 JPGN 2011;53: 528-531

DEFINICIÓN

• Litiasis biliar se define como la presencia de material sólido, cristalino o amorfo, cálculos o barro biliar, en el interior de la vía biliar, accesoria o principal, extra o intra-hepática.

JPGN 40:477·480, 2005 Rev Chil 2007; 78(5):511-518 Jpn J Surg (1997) 27:71-75 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Escobar H et al,An Pediatr (Barc) 2004;60(2):170-4

COMPOSICION Y SINTESIS DE LA BILIS

COMPONENTES MAYORES • Agua (80 %) • Lípidos (lecitina, fosfolípidos,

colesterol no ester., grasas neutras) • Ácidos biliares (acido cólico 31 %,

quenodesoxicolico 45 %, ursodesoxicólico 3 %)

COMPONENTES MENORES • Bilirrubina conjugada (c. amarillo) • Mucus (protege de acción lítica) • Proteínas (estab. sales calcio y lipidos) • Electrolitos (osmolaridad) • Desechos metabólicos, medicamentos CONCENTRACION 4 gr/dl

DIFERENCIAS EN LA VESICULA BILIAR

• Reabsorción agua y bicarbonato • Ácidos biliares (80 %) • Lecitina (16 %) • Colesterol no ester. (4 %) • Componentes menores

CONCENTRACION 15 gr/dl

Dig Surg 2000; 17:459-467

Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194

LITOGÉNESIS

• Precipitación de los constituyentes insolubles de la bilis: + COLESTEROL

+ PIGMENTOS BILIARES

+ SALES DE CALCIO

National Institute of Health (NIH) de E.U.A. Rev Chil 2007; 78(5):511-518 Yonsei Med J 2003; 44(4): 561-570.) Rev Méd Chile 2003;131:37-45 Arruti C,Torres D. Colecistitis agudas y crónicas en el niño.Cir Uruguay; 45(5):417-20,1975.

COLESTEROL PIGMENTARIOS

NEGROS MARRONES

CÁLCULOS DE COLESTEROL

SOBRESATURACIÓN

• Aumento LDL y quilomicrones (dieta, ACO)

• Aumento act. HMG-CoA reductasa, aumento colesterol endógeno (obesidad, hipertrigliceridemia)

• Disminución actividad 7-α-hidroxilasa (edad)

• Menor transformación de colesterol en ésteres de colesterol por inhibición ACAT (progeterona, embarazo, med.)

Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194 JPGN 40: 477-480, 2005

JPGN 42:66-70, 2006

Pedriatr Surg Int (2000) 20:83-86

Pediatr Surg Int (2002) 18: 357-360

SOBRESATURACIÓN

COLESTEROL

CÁLCULO

COLESTEROL

ÉSTASIS

VESICULAR

NUCLEACIÓN

RÁPIDA

HIPERSECRECIÓN

MUCUS VESICULAR

EXCESO LECITINAS

ARAQUIDÓNILO

COLESTEROL - FACTORES DE RIESGO

• OBESIDAD (Aumento act. HMG-CoA reductasa, aumento colesterol endógeno)

• MENARCA PRECOZ, ACO, EMBARAZO

(estrógenos, progest.) SOBRESATUR.

• HIPERTLIGLICERIDEMIA , bajo HLD, DIABETES

• DIETA (grasas trans, red. HDL, aum. LDL) ?

• PREMATURIDAD (inmadurez, éstasis)

• NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (falta ingesta disminuye abs. sales biliares,

alt hormonales, éstasis biliar, formación barro biliar, )

• FÁRMACOS + OCTEOTRIDE (éstasis, alt. absorción vesícula) + CEFTRIAXONA (seg. Orina y 40% bilis 200 veces

más concentrada, sobresatura y forma con calcio sales insolubles, precipita. Barro - colecistitis) RESUME

+ CICLOSPORINA (hepatotoxicidad, conc. elev.)

• Enf. CROHN (ileal) (met. ácidos biliares, bilirrubina elev. bilis)

• CIRUGÍA ABDOMINAL (ileon)

• TRANSPLANTES (cardíaco) • FIBROSIS QUÍSTICA (malformaciones

vesícula y vía biliar, malabsorción ácidos biliares)

• DESHIDRATACIÓN • HELICOBACTER PYLORI ?

• Sind. DOWN ?

Surg Clin N Am 88 (2008) 1175-1194

JPGN 40: 477-480, 2005

JPGN 42:66-70, 2006

Turk Med Sci 2008;38 (4):381-382

World Journal of Surgical Oncology 2007; 5:94

Iran J Pediatr. Vol 18 (No 1); Mar 2008

Sao Paulo Med J. 2007; 125(6):329-32

The Turkish Journal of Pediatrics 2007; 49:404-407

J Clin Pathol 2003;:596-598

Fisiopatología y Riesgo

• Circunferencia abdominal independiente BMI

• Hiperinsulinemia

• Insulino-resistencia

• Hiperleptinemia

• Hiperlipidemia

• Dismotilidad vesicular

Riesgo litiasis

1,63 sobrepeso, 2,51 obeso

1,44 sobrepeso, 2,32 obesa


ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHOLICA

• NAFLD – (nonalcoholic fatty liver disease) Depósito de grasa hepática de causa no alcohólica + inflamación moderada

• Causa más común de enfermedad crónica hepática

• Asociada a factores de riesgo – Más importante OBESIDAD (Enf. Celíaca hepatitis C, diabetes tipo I, FQ, déficit α 1 antitripsina, galactosemia, etc)

• Debe sospecharse en todos los niños y adolescentes con sobrepeso u obesos > de 3 años, con circunferencia abdominal aumentada y AF de NAFLD

FACTORES DE RIESGO

• Mayores de 10 años , rápido incremento de peso

• Bajo peso al nacer con catch-up temprano se asocia a obesidad y NAFLD

• Consumo de bebidas ricas en fructosa

• Apnea obstructiva del sueño con insulino-resistencia

DIAGNÓSTICO

Ecografía, RMN, tests laboratorio, PBH


ESTEATOHEPATITIS HEPÁTICA NO ALCOHOLICA

• NASH - (nonalcoholic steatohepatitis)

• Esteatosis hepatocelular macrovesicular con Inflamación Portal con o sin fibrosis Portal

• Ausencia de balonamiento, degeneración celular y fibrosis perisinusoidal

FACTORES GENÉTICOS NAFLD – NASH - CIRROSIS

• Polimorfismos de un nucleótido en genes relacionados con la sensibilidad a la insulina, metabolismo lipídico, inflamación y fibrosis.

• Polimorfismos de un nucleótido en gen PNPLA3 asociado esteatosis

• Polimorfismos interleuquina 6 y TNF α, inflamación e insulino-resistencia

FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de absorción de ácidos grasos libres en el hígado, disminuye su β oxidación

y aumentando la lipogénesis de novo.

NAFLD NASH CIRROSIS JPGN 2012;54: 700-713

Ann. N.Y. Acad. Sci. 1311 (2014) 42-56 doi:10.1111/nyas.12385

CONCLUSIONES

OBESIDAD SE ASOCIA CON: • Síntomas de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico • Estreñimiento Funcional • Síndrome de Intestino Irritable • Litiasis Vesicular • NAFLD y NASH • Enfermedad Celíaca • Enfermedad Inflamatoria Intestinal

OBESIDAD NO SE ASOCIA: • Dolor Abdominal Funcional

MUCHAS GRACIAS !!!!

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