Oad mehmet sargın- 29.01.14
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Health & Medicine
-
view
158 -
download
1
Transcript of Oad mehmet sargın- 29.01.14
ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİ
Doç. Dr. Mehmet SargınDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği Kliniği ve Endokrinoloji-Diyabet Ünitesi
Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri
Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350300250200150100
50
InsulinDüzeyi
İnsulin Direnci
Beta-hücre Yetersizliği
250200150100
500
Rela
tif
beta
-hüc
refo
nksi
yonu
(%
)
AçlıkGlukozu
PostprandiyalGlukoz
Glu
koz
(mg/
dl)
TANI
KlinikBulgular
Makrovasküler Değişiklikler
Obezite IGT Diyabet Kontrolsüz hiperglisemi
Mikrovasküler Değişiklikler
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
İnsülin Rezistansı Erken faz insülin salınım bozukluğu
İnsülin eksikliği
Tip 2 Diabetes Mellitus
Hepatik glukoz çıkışının artması
+
-
-
PeriferikGlukozalımı
Hepatikglukozalımı
Pankreatikİnsülinsalımı
HepatikGlukozüretimi
T2DM’de Başlıca Patofizyolojik Defektler
BarsakKarbonhidratAtımı&emilimi
İnkretin etkisi
HİPERGLİSEMİ?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Diyabet gelişiminde β-Hücresinin önemi
yaş, yaşam tarzı, çevresel ve genetik faktörler
İnsülin direnci
Normal adacık fonksiyonu
NGT BGT / T2DM
Anormal adacık
fonksiyonu
BGT=bozulmuş glukoz toleransı; NGT=normal glukoz toleransı; T2DM=tip 2 diabetes mellitusAhrén B, et al. Diabetes Obes Metab. 2005; 7: 2–8 (uyarlanmıştır).
Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502
NORMAL TİP 2 DİYABET120
100
806040200–30 0 30 60 90 120
Zaman (dakika)–30 0 30 60 90 120
Zaman (dakika)
Plaz
ma
insu
lin
(µU
/ml)
120
100
806040200
20g glukoz
20gglukoz
Plaz
ma
insu
lin
(µU
/ml)
TİP 2 DİYABETTE ERKEN FAZ İNSÜLİN SALINIMI
0,00
33.4
66.8
100.2
133.6
167
-30 0 30 60 120 150 180 210 240Zaman (dakika)
Orta
lam
a in
sülin
(µUl
/ml)
FPG <144 mg/dlFPG <216 mg/dlFPG 216–270 mg/dlFPG >324 mg/dl
Normal olgular
Tip 2 diyabetli hastalar
1. Adapted from Coates PA, et al. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26: 177–87.
Tip 2 Diyabet — Yemekle İlişkili İnsülin Sekresyonunun Gerçekleşememesi1
0
10
20
30
40
50
60
0.Dakika 1.Dakika 3.Dakika 5.Dakika 10.DakikaSüre
mU
/ml
BAGBAG+BGT
*
* *
*p<0.05
Bozulmuş Açlık Glisemisi (BAG) ve Kombine Glukoz Tolerans Bozukluğu (BAG+BGT) Vakalarının IVGTT I. Faz İnsülin Yanıtının Karşılaştırılması
Sargın M, et al., Endocrine Journal, 2005, 52:531-6
48 yaşında Yakınması yok MI öyküsü yok, HT (+)
12 Yıl Sonra
Ağırlık: 89.5 kg, BKİ: 29.1 kg/m2 KB: 140/90 mmHg
Laboratuar A/TKŞ : 132 / 216 mg/dl T.Kolesterol : 234 mg/dl Trigliserid : 284 mg/dl HDL : 41 mg/dl HbA1c : % 6.7 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Normal
Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri
Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350300250200150100
50
InsulinDüzeyi
İnsulin Direnci
Beta-hücre Yetersizliği
250200150100
500
Rela
tif
beta
-hüc
refo
nksi
yonu
(%
)
AçlıkGlukozu
Glu
koz
(mg/
dl)
TANI
KlinikBulgular
Makrovasküler Değişiklikler
Mikrovasküler Değişiklikler
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
İnsulin BGT Diyabet Kontrolü Zor Direnci Diyabet
İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet
PostprandiyalGlukoz
DİYABET TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ
Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü Akut metabolik komplikasyonların (NKHHK, ağır
hipoglisemi, vb.) riskini azaltmak Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite,
hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek
Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar
• % 15-20 Diyabetik Retinopati• % 10-20 Mikroalbüminüri • % 40-60 Hipertansiyon• % 50–80 Dislipidemi• % 80–100 Vasküler disfonksiyon
Yeni Tanı Koyduğum Tip 2 Diyabetli
Hastamda Takip Planım ve Tedavi
Hedeflerim Nedir?
??
DİYABET TANI VE TEDAVİ REHBERLERİ
STANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013
1Diabetes Care January 2013vol. 36 no. Supplement 1 S11-S61
GLİSEMİK HEDEFLER
<180 <140
Glisemi Parametresi ADA1 TEMD2HbA1C %FPG mg/dlPPG mg/dl
7.0 6.5
70-130 70-120
2TEMD Kılavuzu 2011
Tip 2 Diyabet ve SMBG
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTİHİPERGLİSEMİK TEDAVİ• Glisemik Hedefler
- HbA1c < 7.0% (ortalama PG 150-160 mg/dl
- Pre-prandiyal PG <130 mg/dl
- Post-prandiyal PG <180 mg/dl
- Kişiselleştirmek şarttır:
Daha sıkı hedefler (6.0 - 6.5%) – daha genç, daha sağlıklı kişilerde
Daha gevşek hedefler (7.5 - 8.0%+) – daha yaşlı, komorbiditesi olan, hipoglisemiye yatkın vs. kişilerde
- Hipoglisemiden kaçınılmasıPG = plazma glukozu Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Ortalama Glukoz – HbA1c ilişkisi
Ort. Glukoz (mg/dl): (28.7 x HbA1c) – 46.7
A1c % Ort. Glukoz mg/dl5 976 1267 1548 1839 21210 240
Diabetes Care 2008, 31:1-6.
• Gün içindeki, PPH ya da hipoglisemi gibi kısa süreli glisemik olayları belirleyemez.1,37
• GD’nin derecesini gösteremez.1,16
Tek başına HbA1c glisemik kontrolün tam resminin yeterli bir değerlendirmesini sağlayamaz.
HbA1c
• Uzun dönem glisemik kontrolü ölçer.37
1. Dailey 16. Jeffcoate 37. Gonen et al.
Tip 2 DM ve SMBG
300
250
200
150
100
50
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği Gece Boyunca
HbA1c = 7.8
mg/dL
mg/dL300
250
200
150
100
50 Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği Gece Boyunca
HbA1c = 7.8
Tip 2 DM ve SMBG
Aynı HbA1c değerleri aynı glisemik profil anlamına gelmeyebilir.
Patie
nt P
erce
ntag
e (%
)
36
22,926,2
14,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A1c <7% 7<A1c<7.9 8<A1c<10 A1c>10%
İnsülin kullananlarda A1c <%7 : %26.4
N:2358
Turk Jem 2008;12:50-4
Türkiye’de Glisemik Kontrol
BESLENMETEDAVİSİ EGZERSİZ İLAÇEĞİTİM
DİYABET TEDAVİ PLANI
Ulusal Diyabet Kongresi Konsensus Grubu Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2013
Tip 2 Diyabette Hiperglisemi Tedavisi : Hasta Odaklı Yaklaşım
Amerikan Diyabet Topluluğu ( ADA ) ve Avrupa Diyabet Çalışması Topluluğu ( EASD) Durum Bildirisi
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
1. Hasta Odaklı Yaklaşım“...her hastanın tercihlerine, gereksinimlerine ve değerlerine saygılı olan ve karşılık veren –tüm klinik kararları hasta değerlerinin yönlendirdiğini garanti eden bir tedavi sağlamaktır.’’
• Hastanın tercih ettiği katılım düzeyini sapta.
• Mümkün olduğunda, terapötik seçenekleri araştır.
• Karara yardımcı unsurları kullan.
• Karar almanın paylaşılması – son karar: yaşam tarzı seçimleri sonuçta hastaya bağlıdır.
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
UKPDS 45, Diabet Med 2000;17(7):518-23
1.7 4.4 53 1.8 1.9 3.0 3.0 0.4 0.2
Kadın n=1215
Yeni Tanı Konulmuş Tip 2 Diyabetiklerde 3 Aylık MBT’nin Etkileri
Beden Kitle İndeksi (kg/m2)Ağırlık (kg)
Açlık kan şekeri (mg/dL)
HbA1c (%)Açlık plazma insulin (mU/L)
Total kolesterol (mg/dL)LDL kolesterol (mg/dL)HDL kolesterol (mg/dL)
Trigliserid (mmol/L)
1.5 4.6 54 2.0 2.0 11 9.0 1.0 0.4
Erkek n=1691
1 dilim ekmek (25 gr) değişimi
1 kase çorba2 kaşık pilav2 kaşık makarna1 orta boy patates4 adet diyet bisküvi¼ simit2 adet kestane4 kaşık baklagil
Orta Yüksek Düzey Form İçin Gerekli Olan Fiziksel Aktivite
Erkekler– 525-1650 kcal/hafta:
130-138 dk tempolu yürüyüş/hf
Kadınlar– 420-1260 kcal/hafta:
148-167 dk tempolu yürüyüş/hf
Stofan JR. Am J Public Health 1998;88:1807-1813.
Egzersiz ve DiyabetKontrendikasyonlar
• Glisemi düzeylerinin ayarsız olması
• Duyu kaybına yol açan nöropati
• KVH
• Proliferatif retinopati
• Hipoglisemiden habersizlik
TEMD Diyabet Çalışma Grubu Klavuzu 2011
Monoterapilerde Hedef Noktaları
Sulfonilüreler
Glinidler
İnsulinetkisinde
azalma
Glukagonun yetersiz
baskılanması(-hücre
disfonksiyonu)
GI traktustan glukoz geçişi
α-Glukozidazinhibitorleri
Metformin
TZD’ler
Kronikβ-hücreazalması
Plazma glukozu
Akutβ-hücre
disfonksiyonu
DPP-IV İnh. ???
TZD= thiazolidinedione; T2DM= Tip 2 Diabetes mellitusDeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTİHİPERGLİSEMİK TEDAVİ
• Terapötik seçanakler: Oral ajanlar & insülin dışı enjektabl ajanlar
- Metformin- Sülfonilüreler- Tiazolidinedionlar- DPP-4 inhibitörleri- GLP-1 reseptör agonistleri
- Meglitinidler
- -glukozidaz inhibitörleri- Safra aside sekestranları- Dopamine-2 agonistleri- Amilin mimetikleri
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
TEMD Klavuzu 2013
Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri1. basamak 2. basamak 3. basamak
Yaşam Tarzı Değişikliği
+Metformin
Metformin+
İnsülinsekretagogu
Metformin+
Bazal İnsülin+
Sülfonilüre
Metformin+
Hazır karışımİnsülin/ÇokluDoz insülin
Yeni Tedavi Protokolleri
Metformin+
Pioglitazon
Metformin+
Sülfonilüre+
Pioglitazon
Metformin+
İnkretinetkili ilaçlar
(GLP 1Analogları
DPP4antogonistleri
Metformin+
Sülfonilüre+
İnkretinetkili ilaçlar
Metformin+
Pioglitazon+İnkretin
etkili ilaçlarULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ -2011
Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması
HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c > 11
1. BasamakTedavi Protokolü
2a. BasamakTedavi Protokolü
2a,2b. BasamakTedavi Protokolü
HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra
2a. BasamakTedavi Protokolü
2b. BasamakTedavi Protokolü
3. BasamakTedavi Protokolü
HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra
2b. BasamakTedavi Protokolü
3. BasamakTedavi Protokolü
HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra
3. BasamakTedavi Protokolü
ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ -2011
Metformin
Galega officinalis (Fransız leylağı/Sedef otu) bitkisinden elde edilmiştir.
İlk kez 1920’lerde kan şekeri düşürücü etkisi fark edilmiş. İnsülin keşfi, savaş→Metformin unutulmuş
İlk kez 1957’de Fransız Dr. Jean Sterne metforminin kan şekeri düşürücü etkisini ortaya koyan klinik araştırmasını yayınladı. 1958 İngiltere, 1972 Kanada, 1995 ABD de kullanıma girdi.
En yaygın kullanılan antidiyabetik yıllık >100 milyon reçete
Bailey CJ, Turner RC.Metformin. N Engl.J Med 1996
Metformin
Obez hastalarda çalışmalar 1960’lı yılların başlangıcında kullanımı artmaya başladı
1980’li yıllarda deneysel çalışmalar yoğunlaştı 1990’lı yılların sonlarında: “Metformin Rönesansı”
Bailey C, Turner RC. N Engl J Med 1996; 334 (9); 574-9.
Metforminin Etkileri:• Hepatik Glukoneogenezi azaltır
• Kas ve yağ dokusunda insulin sesitivitesini artırır
• Periferik dokularda glukoz alımını artırır.
• Kardiovasküler sistemde faydalı etkiler: PAI-1 ve CRP’de azalma
• Tam etki mekanizması bilinmiyor
• AMPK yolağı üzerine etkisi biliniyor
• Diğer OAD’ler ve insülinlerle kombine edilebilir.
Metformin –Karaciğer Hücresindeki Antihiperglisemik Etkisi
Diabetologia (2013) 56:1898–1906
Karaciğer:FFA, Kolesterol sentezi azalırLipid oksidasyonu artarGlukoneogenez azalır
İskelet Kası:Lipoliz ve lipogenez artıyor
Adipoz dokuda:Lipoliz ve lipogenez azalıyor
Vasküler Endotel:Nitrik Oksit artar
Kalp:FFA alımı ve oksidasyonu artıyorGlukoz alımı ve glikoliz artar.
Kilo kaybı
İnsulin sensitivitesi artar
KŞ düşer
Lipid profili iyileşir
KVS fonksiyonları düzelir
AMPK
METFORMİN
Metformin’in Farmakokinetiği
İnce barsaklardan absorbe edilirBioyararlılığı % 50-60’dır2 saat sonra plazma peak düzeyine
ulaşırPlazma proteinlerine bağlanmaz12 saat içinde %90’ı idrarla atılmış
olurEtkinlik A1C %1 – 2 azalırGünde Maks 2550 mg 2-3 bölünmüş
doz
Metforminin Kontrendikasyonları
• Tip 1 Diyabet• Renal yetersizlik (Kreatinin>1.4 mg/dl) Ketoz-Ketoasidoz Akut Komplikasyonlar (Ağır İnf., Major Op. ve
Travma) İleri Yaş > 80 yaş (Biyolojik yaş önemli !) İVP ve Aortografi Öncesi Hepatik Fonksiyon Bozukluğu Ağır Kardiyovasküler ve Respiratuar Yetersizlik Gebelik Alkolizm Genel Durum Kötülüğü (Malnütrisyon,
Dehidratasyon)
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Yaş• Kilo• Cinsiyet/ırk/etnik özellik/genetik farkları• Komorbiditeler
-Koroner arter hastalığı-Kalp yetersizliği-Kronik böbrek hastalığı-Karaciğer disfonksiyonu-Hipoglisemi
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Kilo
-T2DM hastalarının büyük kısmı aşırı kilolu / obez-İntensif yaşam tarzı program-Metformin-GLP-1 reseptör agonistleri-? Bariyatrik cerrahi-Zayıf hastalarda LADA’yı düşünün
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
TZD’ ler
Metformin + TZD
Metformin + SU
Meglitinidler
SÜ’ ler
Metformin1–3
Kilo değişimi(kg)OAD Ajanlar
Diyabet tedavisinde kilo alımı sık görülen bir yan etkidir
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
-3.8–0.5
-0.4–1.7
0.9–4.6
0.3–3.0
-0.3–1.9
0.8–2.1
Malone M. Medications associated with weight gain. Ann Pharmacother. 2005; 39: 2046–2055
Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyet
Biguanid •AMP kinazı aktive eder• Hepatik glukoz üretimi
• Yaygın deneyim• Hipoglisemi yok• Kilo nötral• ? KVH
• Gastrointestinal• Laktik asidoz• B-12 yetmezliği•Kontraendikasyonlar
Düşük
SU/ Meglitinid •KATP kanallarını kapatır• İnsülin sekresyonu
• Yaygın deneyim• Mikrovask risk
• Hipoglisemi• Kilo artışı• Kısa süre etkili• ? İskemik preconditioning
Düşük
TZD • PPAR-g aktivatörü• İnsülin duyarılığı
• Hipoglisemi yok• Uzun süre etkili• TG, HDL-K • ? KVH (pio)
• Kilo artışı•Ödem / kalp yetersizliği• Kemik fraktürü• ? MI (rozi)• ? Mesane ca (pio)
Yüksek
-GI • Alfa glukodaz inhibitörü• Karbonhidrat emilimini yavaşlatır
• Hipoglisemi yok• Sistemik değil• Postprandiyal glukoz• ? KVH olayları
• Gastrointestinal• Sık doz aralığı• Orta derecede A1c düşüşü
Orta
Tablo 1. Antihiperglisemik ajanların özellikleri Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj MaliyetDPP-4 inhibitörleri
•DPP-4’ü inhibe eder•GLP-1, GİP’i arttırır
• Hipoglisemi yok • İyi tolere edilir
•Orta düzeydeA1c düşüşü • ? Pankreatit• Ürtiker
Yüksek
GLP-1 reseptör agonistleri
•GLP-1 R’yi aktive eder• İnsülin, glukagon• mide boşalması• tokluk
• Kilo kaybı• Hipoglisemi yok• ? Beta hücre kütlesi• ? KV koruma
• Gİ• ? Pankreatit• Medüller ca• Enjektabl
Yüksek
Amilin mimetikleri
• Amilin reseptörünü aktive eder• glukagon• mide boşalması• tokluk
• Kilo kaybı• PPG
• Gi•Orta düzeyde A1c düşüşü•Enjektabl•İnsulinle birlikte hipoglisemi•Sık doz frekansı
Yüksek
Safra asidi sekestranları
• Safra asitlerine bağlanır• Hepatik glukoz üretimi
• Hipoglisemi yok• Nonsistemik• Post-prandiyal glukoz• KVH olayları
• Gİ• Orta düzeyde A1c düşüşü• Sık doz frekansı
Yüksek
Dopamin-2agonistleri
•DA reseptörünü aktive eder• Hipotalamik metabolizma kontrolünü düzenler• insulin Duyarlılığı
• Hipoglisemi yok• ? KVH events
• Orta düzeyde A1c düşüşü•Sersemlik/senkop• Bulantı• Halsizlik
Yüksek
Sınıf Mekanizma Avantaj Dezavantaj Maliyetİnsülin • İnsülin reseptörünü
aktive eder• Periferik glukoz alımı
• Evrensel etkin• Sınırsız etkinlik• Mikrovasküler risk
• Hipoglisemi• Kilo artışı• ? Mitojenlik• Enjektabl• Eğitim gereksinim• “Stigma”
Değişken
Tablo1. Antihiperglisemik ajanların özellikleri Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
GLP-1 ve GIP metabolitleri
DPP-4 enzimi
AktifGLP-1 ve GIP
İncretin bağırsak
hormonları salınımı
Pancreas
Daha stabil glukoz kontrolu
GI trakt
Glukagon (alfa hc) (GLP-1)
Glukoza bağımlı
KC’den kana glukoz salınımı
Alpha cells
Glukoz
uptake ve
depolanması
Glukoza bağımlı Insulin (beta hc)
(GLP-1 and GIP)
Beta cells
Gıda alımı
Glukoz Kontrolunun İyileştirilmesindeDPP-4 İnhibisyonunun Rolü
Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
XDPP-4 Inhibitor
GLP-1 ve GIP metabolitleri
DPP-4 enzimi
AktifGLP-1 ve GIP
İncretin bağırsak
hormonları salınımı
Pancreas
Daha stabil glukoz kontrolu
GI trakt
Glukagon (alfa hc) (GLP-1)
Glukoza bağımlı
KC’den kana glukoz salınımı
Alpha cells
Glukoza bağımlı Insulin (beta hc)
(GLP-1 and GIP)
Beta cells
Gıda alımı
Glukoz Kontrolunun İyileştirilmesindeDPP-4 İnhibisyonunun Rolü
Brubaker PL et al. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87–100; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG et al. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
Glukoz
uptake ve
depolanması
Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır
β hücreleri:Glukoza bağımlı insülin
salgılanması artar
Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik
glukoz çıkışını azaltır
α hücreleri: Postprandial
glucagon salgılanmasını azaltır
Mide: Gastrik boşalmayı
yavaşlatır
GLP-1 yiyecek alımı ilebağırsaklardan salgılanır
Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520Nauck MA The American Journal of Medicine (2011) 124, S3–S18C. F. Deacon, E. Mannucci, B. Ahren. Diab Obes Metab. 2012
İNKRETİNLER
DPP-IV İnhibitörleri
Sitagliptin (Januvia™)
Vildagliptin (Galvus™)
Saksagliptin (Onglyza™)
Linagliptine
Alogliptin
Denagliptin
FDA onayı Ekim 2006
EMEA onayı Ocak 2008
FDA ve EMEA onayı 2009H2N NO CNHO
FDA ve EMEA onayı 2011
Japonya 2010
Sonuçlar
– Metformin+DPP-4 İnhibitör tedavisi vs Metformin+SU benzer HbA1c düşüşü, ama Met+DPP-4 İnhibitör tedavisinde kilo değişimi yok, hipoglisemi riski düşük
– DPP-4 inhibitör tedavisi metformin sonrası ikinci basamak tedavisi olabilir. Uzun dönem güvenlik ??
Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR. BMJ 2012;344:e1369
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbiditeler
-Koroner arter hastalığı-Kalp yetersizliği-Kronik böbrek hastalığı-Karaciğer disfonksiyonu-Hipoglisemi
Metformin: KVH yararı (UKPDS)
Hipoglisemiden kaçının ? SU’ler & iskemik
preconditioning ? Pioglitazon & KVH
olayları ? İnkretin bazlı tedavilerin
etkileri
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbitideler
-Koroner arter hastalığı-Kalp yetersizliği-Kronik böbrek hastalığı-Karaciğer disfonksiyonu-Hipoglisemi
Metformin: Durum anstabil veya ciddi olmadıkça kullanılabilir
TZD’lerden kaçının ? İnkretin bazlı tedavilerin
etkileri
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. DİKKATE ALINACAK DİĞER HUSUSLAR• Komorbiditeler
-Koroner arter hastalığı-Kalp yetersizliği-Kronik böbrek hastalığı-Karaciğer disfonksiyonu-Hipoglisemi
Artmış hipoglisemi riski Metformin & laktik asidoz
ABD: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 kadınlarda)
İngiltere: doz @GFR <45 & stop @GFR <30 SU’lere dikkat edin (örn.
gliburid) DPP-4-i’ler – doz
ayarlayınGFR <30 ise eksenatid’den
kaçınınDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
54 yaşında Halsizlik, ellerde ve ayaklarda yanma, karıncalanma
yakınması var Düzenli muayene ve lab. tetkiklerini yaptırmıyor.
Evde kan şekeri ve kan basıncı takibi yapmıyor Diyabet süresi: 6 yıl HT (+)
18 Yıl Sonra
Ağırlık: 89.5 kg KB: 140/90 mmHg
Laboratuar A/TKŞ : 142 / 175 mg/dl T.Kolesterol : 170 mg/dl Trigliserid : 215 mg/dl HDL : 33 mg/dl LDL : 94 mg/dl HbA1c : % 7.8 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Sol vent. hipertrofisi bulguları
Antidiyabetik tedavi
Metformin 1000 mg 2X1
Vakada hedef HbA1c ulaşılabilmiş mi ?
UKPDS Gözlemsel Çalışma: HbA1cdeki Azalma Diyabet ile İlişkili Komplikasyonları Azaltır
HbA1c’de Her %1 azalma
AZALAN RİSK*
%1
Hastalıkla ilişkili ölümler
Miyokard infarktüsü
Mikrovasküler komplikasyonlar
Periferik vasküler hastalık
%21
%14
%37
%43
UKPDS = UK Prospective Diabetes Study (İngiltere Prospektif Diyabet Çalışması)*p<0.0001.Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.
Antidiyabetik tedavi
Metformin 1000 mg 2X1Tedaviye hangi seçeneği eklersiniz?1) Sülfonilüre2) Glinid3) Bazal insülin4) Glitazon5) DPP-IV inhibitörü6) Akarboz
57 yaşında
Diyabet süresi: 9 yıl HT (+) Efor dispnesi, öksürük Eko: Sol vent. hipertrofisi, LVEF %40 Pretibial ödem Sigara: 1 pk/gün/39 yıl Alkol: 1 yıldır içmiyor.
21 Yıl Sonra
Ağırlık: 91.5 kg, BKİ: 30.2 kg/m2 KB: 120/80 mmHg
Laboratuar
A/TKŞ : 128 / 158 mg/dl T.Kolesterol : 174 mg/dl Trigliserid : 165 mg/dl HDL : 36 mg/dl HbA1c : % 6.9 İdrar tetkiki : Özellik yok EKG : Normal
Antidiyabetik tedavi
Metformin 1000 mg 2X1Pioglitazone 30 mg 1x1
Soru : Antidiyabetik tedaviyi değiştirelim mi?
1) Evet2) Hayır
Antidiyabetik tedavi:
Metformin 1000 mg 2X1Pioglitazon 30 mg 1x1
ADA Önerisi
Diyabet + KKY vakalarında glitazone kullanımı kontrendikedir.
Diabetes Care 2014, suppl 1:32
GLİTAZONLARIN YAN ETKİLERİ
Hepatotoksisite Periferik ödem Konjestif kalp yetersizliği Kilo artışı Anemi (çok nadir) LDL Kol. düzeylerinde yükselme (Roziglitazon) Kemik kırıkları ? MI riskinde artış ? (Roziglitazon)
60 yaşındaDiyabet süresi: 12 yılHalsizlik, ağız kuruluğu, bacaklarda kramplar,
bulanık görme, kilo kaybı yakınmalarıDispne sınıf IIKAH (geçirilmiş Mİ) +HTEko: LVEF %35
24 Yıl Sonra
Boy: 1.74, Ağırlık: 75.5 kg, KB: 125/75 mmHg
Laboratuar A/TKŞ : 215/286 mg/dl T.Kolesterol : 162 mg/dl Trigliserid : 160 mg/dl HDL : 34 mg/dl HbA1c : % 9.4 İdrar tetkiki : Glukozüri, eser
proteinüri EKG : Normal Kreatinine : 1.1 mg/dl
TİP 2 DİABETTE İNSÜLİN TEDAVİ ENDİKASYONU
I. RELATİF İNSULİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid var ) (Kısa/Uzun Süreli İnsülin Kullanımı) a. İnsülin Sekresyon Azalması OAD Sekonder Yanıtsızlık (Max doz SU ve/veya MET/GLİT ile HbA1C: % 8 üstü olması) b. İnsülin İhtiyacının Artması Enfeksiyon Akut Hastalık ( Mİ,SVA,Pleji vb) Cerrahi Müdahale,Travma
Oral kortikostreoid başlanması
II. MUTLAK İNSÜLİN EKSİKLİĞİ ( C Peptid Yok ) ( Sürekli İnsülin Kullanımı)
Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350300250200150100
50
InsulinDüzeyi
İnsulin Direnci
Beta-hücre Yetersizliği
250200150100
500
Rela
tif
beta
-hüc
refo
nksi
yonu
(%
)
AçlıkGlukozu
PostprandiyalGlukoz
Glu
koz
(mg/
dl)
KlinikBulgular
Makrovasküler Değişiklikler
Mikrovasküler Değişiklikler
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet
Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri
TÜRKİYE’DE TİP 2 DİYABET KOMPLİKASYONLARININ MALİYETİ
Diyabetin kamuya yıllık maliyeti
~ 13 milyar TL
Malhan S ve ark. IDF kongresi 2011
Diyabetin kamuya yıllık maliyeti
~ 13 milyar TL
SGK’nun yıllık tüm ilaç tüketimi için ayırdığı global bütçe ~ 16 milyar TL
TÜRKİYE’DE TİP 2 DİYABET KOMPLİKASYONLARININ MALİYETİ
KOMPLİKASYONLAR Kardiyovasküler % 32.7 Böbrek % 25.1 Göz % 6.4 Nöroloji % 6
DİYABET İLAÇLARI %10.5 Oral antidiyabetikler % 5.5 İnsülin % 5
Malhan S ve ark. IDF kongresi 2011
Türkiye’de Yıllara Göre Diyabet İlişkili Maliyetler (SGK) 2008 2009 2010 2011 2012
Toplam Kişi 2.514.842 3.528.078 4.289.500 4.787.030 5.217.709
Erkek 940.573 1.329.685 1.611.435 1.795.871 1.947.991
Kadın 1.574.269 2.198.393 2.678.065 2.991.159 3.269.718(Milyon TL)*
Tedavi Maliyetleri 2.028,59 3.035,12 3.893,48 4.867,88 5.865,98
Doğrudan 598,3 1 907,11 1.129,01 1.310,80 1.557,78
Diğer 1.430,29 2.128,01 2.764,47 3.557,09 4.308,20
İlaç Maliyetleri 2.502,39 3.915,38 4.143,46 4.293,31 4.126,90
Doğrudan 786,02 1.001,99 1.052,44 1.035,10 1.084,94
Diğer 1.716,37 2.913,39 3.091,02 3.258,21 3.041,97
Toplam Maliyet 4.530,98 6.950,51 8.036,94 9.161,19 9.992,88
Top. Doğrudan Maliyet
1.384,33 1.909,10 2.181,45 2.345,90 2.642,72
Top. Kompl. Maliyeti 3.146,65 5.041,40 5.855,49 6.815,30 7.350,16
Top. Sağlık Harcaması
27.650,27 31.770,40 34.357,36 38.265,92 44.150,59
Diyabet HarcamalarınınToplam İcindeki Payı
%16.4 %21.9 %23.4 %24.0 %22.6
ATC-4 Seviyesinde Diyabete Bağlı Direkt İlaç Maiyetleri
SONUÇ 1 :
DİYABET TEDAVİSİNDEKİ TEMEL SORUNLAR
Diyabeti önlemedeki başarısızlık Tanı konmamış diyabetliler Diyabet tanısı konmuş kişilerin tedavi altına
alınamaması Tedavi gören diyabetlilerin optimal tedavi
hedeflerinden uzak olması İnsülin tedavisine geçişteki direnç
SONUÇ II:
DİYABET TEDAVİSİNDE I. BASAMAK SAĞLIK SAĞLIK HİZMETİNİN YERİ
Prediyabet ve diyabet toplumda yaklaşık 12-19 milyon bireyi kapsayan önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Diyabet ile ilgili temel sorunlar, Aile Hekimliği bu konuda etkin konuma getirilmeden çözülemez.
TEŞEKKÜR EDERİM